慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南

慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會【摘要】《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》是由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會經(jīng)過多次專題會議討論及問卷調(diào)查而制定,主要內(nèi)容為慢性腎衰竭的概念與分期、西醫(yī)診治原則、中醫(yī)基本證型、中醫(yī)常見復(fù)合證型及其治療原則，旨在為廣大中西醫(yī)結(jié)合腎病工作者在臨床和科研工作中提供依據(jù).【期刊名稱】《河北中醫(yī)》【年(卷)，期】2016(038)002【總頁數(shù)】5頁(P313-317)【關(guān)鍵詞】腎功能衰竭，慢性;中西醫(yī)結(jié)合;指南【作者】中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會【作者單位】【正文語種】中文【中圖分類】R692.5;R-62慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)具有患病率高、預(yù)后差和醫(yī)療費用高的特點，現(xiàn)已成為危害人類健康的重要疾病。慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是CKD發(fā)展到后期的一種臨床綜合征，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。因此，如何延緩CRF的進(jìn)展、減輕并發(fā)癥的危害、減少尿毒癥的發(fā)生和提高患者的生活質(zhì)量，具有重要的學(xué)術(shù)價值和社會意義。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治CRF取得了很大的進(jìn)展，但是中醫(yī)藥治療腎病具有悠久的歷史和較好的療效。針對CKD和CRF均有一些西醫(yī)和中醫(yī)的診療指南或?qū)＜夜沧R，但各自均有一定的局限性。長期以來，很多西醫(yī)醫(yī)師在臨床中廣泛使用中成藥，但不了解患者的中醫(yī)證候證型和中成藥的功能主治；而一些中醫(yī)師面對日新月異的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展和新藥的選用，缺乏足夠的認(rèn)識。辨證論治是中醫(yī)的核心和精髓，但缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)、可重復(fù)性差，是限制其發(fā)展和開展國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流的瓶頸。中西醫(yī)結(jié)合可以取長補短、優(yōu)化診療方案、提高診療效果，更好地延緩疾病的進(jìn)展。本指南以成人CRF患者為對象，從臨床診療的實際出發(fā)，堅持科學(xué)、實用的原則，提出中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師易懂、適用的CRF中西醫(yī)相關(guān)概念、西醫(yī)診斷與治療、中醫(yī)基本辨證分型及治法方案，力求突出中西醫(yī)結(jié)合診療CRF的特色。在本指南的形成過程中，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會，先后多次組織全體委員和專家開展專題會議討論及問卷調(diào)查，最終形成目前的《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》，推薦給廣大中西醫(yī)結(jié)合腎病工作者在臨床和科研工作中應(yīng)用。CRF是在各種CKD基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征。臨床上以腎小球濾過率下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)。屬中醫(yī)學(xué)〃溺毒”〃癃閉”〃關(guān)格”“腎勞”“虛勞”等疾病的范疇。關(guān)于慢性腎衰竭的分期，我國多采用1992年的黃山會議紀(jì)要建議，即將CRF分為4個階段：腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期、腎功能衰竭期（尿毒癥前期）和尿毒癥期。近年來，美國KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative（K/DOQ【）工作組和KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）T作組分別提出CKD的概念及分期。2012年KDIGO對CKD定義為對健康產(chǎn)生影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個月［1］，包括：（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常），可表現(xiàn)為以下任何一條：白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g（＞3mg/mmol）;尿沉渣檢查異常（如血尿、紅細(xì)胞管型等）；腎小管功能異常導(dǎo)致的電解質(zhì)異常等；腎臟病理檢查異常；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)構(gòu)異常；有腎移植病史。(2)腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)下降，GFR<60mL/(min?1.73m2)>3個月。CKD和CRF是兩個不同的概念，兩者有重疊，CKD范圍廣，CRF則只代表CKD患者中GFR下降、有異常表現(xiàn)的那一部分患者。結(jié)合國外的研究進(jìn)展和中國的具體情況，本指南所指的CRF分為3個階段：CRF早期、中期、晚期，分別相當(dāng)于CKD的3期［GFR30-59mL/(min?1.73m2)］、4期［GFR15-29mL/(min?1.73m2)］和5期［GFR<15mL/(min?1.73m2)的非透析患者］。CRF分期對于病情嚴(yán)重程度的判斷、中西醫(yī)結(jié)合治療及學(xué)術(shù)交流具有指導(dǎo)意義。CRF早期，臨床上除原發(fā)病的癥狀外，開始出現(xiàn)氮質(zhì)潴留和并發(fā)癥的表現(xiàn)，治療上以治療原發(fā)病為主，同時要評價、預(yù)防和治療并發(fā)癥。CRF中期，患者可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，要兼顧原發(fā)病和并發(fā)癥的綜合治療，延緩疾病的進(jìn)展。CRF晚期，患者多已出現(xiàn)并發(fā)癥的不適表現(xiàn)，主要是對癥治療，減輕患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，做好替代治療的準(zhǔn)備。CRF的西醫(yī)診治原則，主要參照2012年KDIGO診治CKD臨床實踐指南的推薦意見、《臨床診療指南：腎臟病學(xué)分冊》［2］,結(jié)合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會專家們的經(jīng)驗和意見，具體措施如下。降壓措施包括生活方式的調(diào)整(強調(diào)低鹽飲食)和降壓藥物的同時啟用。合并腎臟病的高血壓患者，降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或者血管緊張素受體阻滯劑(angiotensinIIreceptorantagonist,ARB),也可選用鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑。ACEI和ARB除具有良好降壓作用，還有減低高濾過和減輕蛋白尿的作用，但在應(yīng)用時需注意：(1)單用ACEI或ARB降壓不能達(dá)標(biāo)時，可聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑或其他降壓藥物，但一般情況下ACEI和ARB兩者不宜聯(lián)合使用；(2)對老年或腎衰竭患者，使用ACEI或ARB時，需密切觀察血肌酐和血鉀的變化；⑶血清肌酐(serumcreatinine,SCr)＞256|jmol/L(或3mg/dL)時宜慎用ACEI和ARB;(4)使用ACEI或ARB后，SCr值無變化或輕度升高(升高幅度＜30%)可繼續(xù)使用；若用藥2周內(nèi)SCr上升＞30%~50%，提示有腎動脈狹窄或脫水、腎病綜合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量減少等情況；此時宜停止使用ACEI或ARB，并積極尋找SCr升高的原因；若能及時糾正其原因并使SCr降至用藥前水平，則可繼續(xù)使用這類藥物；否則不宜繼續(xù)使用。CRF的病位廣泛，常涉及腎、脾胃、肝、肺、心、三焦等。病因病機錯綜復(fù)雜，以本虛標(biāo)實為基本病機；本虛有氣、血、陰、陽之不同，標(biāo)實有濕、熱、瘀、毒等差異。常表現(xiàn)為正虛邪實、虛實夾雜的證候特點，并且呈現(xiàn)出多虛并存、多實互見和諸多虛證及實證交互錯見，很難以幾個固定的證型進(jìn)行辨治。本指南重點介紹CRF常見基本證型，以多元組合的方法辨識CRF的復(fù)合證型，旨在對CRF復(fù)雜紛紜的臨床證候作出切合實際的診斷。所謂基本證型是構(gòu)成CRF臨床上諸多復(fù)雜證型的基本單元，它包括正虛與邪實兩大方面，其中常見的正虛證型主要有氣虛證、血虛證、陰虛證和陽虛證，常見的標(biāo)實證型主要有水濕證、濕熱證、血瘀證和溺毒證，這些基本證型是CRF貫穿始終的主要表現(xiàn)。而復(fù)合證型是由兩種或兩種以上的基本證型所構(gòu)成的多元證候的組合。臨床上從辨識基本證型入手，依據(jù)臨床實際，通過諸多基本證型的疊加，以達(dá)到辨識CRF復(fù)合證型的目的。這—辨證方法在臨床上可以起到執(zhí)簡馭繁的作用。CRF不僅在臨床上表現(xiàn)為基本證候的多元組合，并且各個基本證型在多元證候組合的復(fù)合證型中所處的主次地位也不盡一致，在臨床辨治時應(yīng)當(dāng)舉重放輕，抓大放小。CRF是各種CKD發(fā)展的最后階段，其病位以腎為中心，兼及脾胃、肺、肝、心、三焦等。故其病位雖不止于腎而又離不開腎，因此，基本證型只著眼于虛、實之病性而不涉及臟腑之病位，從而使證候的辨識更加簡單易行。CRF還可在病程中出現(xiàn)一些兼夾證，主要兼夾證有熱毒證、氣滯證、痰阻證、飲停證等；晚期尤易出現(xiàn)動風(fēng)證、動血證、水凌心肺證和傷神證等危重證型。多數(shù)兼夾證的出現(xiàn)，往往成為病勢急性進(jìn)展、腎功能快速惡化的重要因素。及時有效地診治兼夾證，有助于延緩腎衰竭的進(jìn)展。制定本指南的基本思路是通過CRF的常見基本證型的多元組合加以辨識復(fù)雜證型，形成方法靈活、覆蓋面廣、可操作性強的中醫(yī)辨證論治方案。CRF中醫(yī)常見證型多表現(xiàn)為由兩種或兩種以上的基本證型構(gòu)成的復(fù)合證型。CRF早期多見氣虛證、陰虛證和陽虛證夾雜水濕證；中期常見氣陰兩虛證、陰陽兩虛證夾雜濕熱證和血瘀證；晚期多見氣血陰陽俱虛證夾雜溺毒證。CRF的中醫(yī)治療原則是辨證論治，根據(jù)其臨床復(fù)合證型制定其治療方案［7］。如氣血陰陽俱虛證：氣虛證+血虛證+陰虛證+陽虛證；治法：益氣補血，溫陽滋腎；主方：金匱腎氣湯合當(dāng)歸補血湯加減。血瘀水濕證：血瘀證+水濕證；治法：化瘀利水；主方：桃紅四物湯合五苓散加減。濕熱溺毒證：濕熱證+溺毒證；治法：清熱除濕蠲毒；主方：四妙散合蘇葉黃連湯合調(diào)胃承氣湯加減。CRF是一組病程冗長、病情不斷發(fā)展、病變復(fù)雜而多樣化的臨床綜合征。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，循證醫(yī)學(xué)成果推陳出新，對于CRF發(fā)病機制及防治方法的認(rèn)識也在不斷變化。盡管本指南凝聚了全國眾多中西醫(yī)結(jié)合腎病專家的經(jīng)驗與智慧，但在寫作的過程中無法面面俱到，難免存在局限與疏漏，部分觀點仍存爭議，指南的科學(xué)性、實用性還需要在臨床實踐中不斷驗證和完善。希望各位同行在應(yīng)用過程中提出問題和建議，并不斷積累新的研究證據(jù)，以便日后修訂指南時參考采用。執(zhí)筆人：陳香美倪兆慧劉玉寧謝院生孫偉參加指南討論人員：陳香美陳