護士長進行護理記錄質(zhì)控中存在的問題及對策

1.1對護理記錄的重要性熟悉不足護士長的重要性熟悉不足。主要有重實踐輕書寫的觀念，理就是效果，沒必要書寫詳盡，特別是對完成繁重護1.1對護理記錄的重要性熟悉不足護士長的重要性熟悉不足。主要有重實踐輕書寫的觀念，理就是效果，沒必要書寫詳盡，特別是對完成繁重護律觀念淡薄，對護理記錄以為病=護士長進行護理記錄質(zhì)控中存在的問題及對策馬小紅張麗紅（梅州市五華縣安流人民醫(yī)院廣東梅州514437）【摘要】目的了解、分析護士長在進行護理記錄質(zhì)量控制的存在問題,并提出對策。方法隨機抽查我院2003年6月至2004年12月已回檔的263份護理記錄單進行檢查、分析。結(jié)果護理記錄質(zhì)量的優(yōu)劣與護士長的法律觀念、綜合素質(zhì)■質(zhì)控力度有直接的關(guān)系。結(jié)論通過提高護士長的法律觀念、綜合素質(zhì)■質(zhì)控力度，可有效提高護理記錄的質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】護士長護理記錄質(zhì)量控制護理記錄是護理職員對病人病情觀察和實施護理的原始記載，是重要的法律文書［1］。為保證護理記錄的質(zhì)量，避免由于護理記錄不完善引起的醫(yī)療糾紛，我院護理部組織相關(guān)專業(yè)職員隨機抽查全院各科室2003年6月至2004年12月已回檔的263份病歷的護理記錄進行檢查、分析，結(jié)果顯示，護理記錄質(zhì)量的優(yōu)劣與的質(zhì)量控制有直接關(guān)虱為此，我們根據(jù)質(zhì)控存在的問題，制定了一系列針對性措施，收到了較好的效臬現(xiàn)報道如下。1存在問題分析叩,的看似小題目■小佛誤如涂改.字跡不清楚、措詞不正確衛(wèi)時糾正，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，這樣的病歷將失往法律效果，InwT叩,z?旨s擔(dān)HKIM屋里胃婚華苴暨INHK委醐戔著鬟,E4K?C?重置著世辛￡￡SKSSii-Ki?ffiSKKSiK-SBKM51?s?@￡s^s-^i.Ksmssl果,業(yè)DR挪,s^s?凱K胃ffi*s,msESWWESi、itswIRSmsI-可|||&h￡_s、景,ss、H￡KS￡￡hs、賽訴米?@ss^ssM普胃暑a蜀，seH畝棒君9BS費E唯腎^^丑玲最曾?皆Kle修■?、胃K胃,景±sES,OSUKShs,,星,最,wms^naF:kiffi^?IY瞿也反,SH^EHgfllswttl置葛%n+CSK、、粗H愉矗墨蟲帝sO^KS^RSSgsm5?s￡RK科Z.IK法律知識的培訓(xùn)，采用多種形式組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》,《廣東省病歷書寫規(guī)范》及相關(guān)的法律法規(guī)，并進行深進的討論，達(dá)到真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方正當(dāng)權(quán)益的意義。2.2提高護士長的綜合素質(zhì)護理人員素質(zhì)的高低是決定護理記錄質(zhì)量fl的基礎(chǔ)［3］，而素質(zhì)的高低是保證護理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，應(yīng)重視護士長素質(zhì)的提高，保證護理記錄的質(zhì)&fl2.2.1加強培訓(xùn)提高管理能力加強護士長護理管理知識的培訓(xùn)提高護理管理能力,護理部定期組織學(xué)習(xí)《廣東省護理管理規(guī)范》及護理管理相關(guān)知識如護理論理學(xué),心理學(xué)，使其重視自己的角色，加強工作責(zé)任感，協(xié)調(diào)好醫(yī)護關(guān)系，加大執(zhí)行規(guī)范、常規(guī)及制度的力度，確保護理記錄的質(zhì)量。2.2.2提高護士長專業(yè)知識水平護士長專業(yè)知識水平的高低對護理記錄的質(zhì)量有密切關(guān)系。因此，應(yīng)重視提高護士長的專業(yè)知識：①護理部定期組織學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)及各專科知識。②分期、分批選送到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)或參加上帷管部分組織的學(xué)習(xí)鼠③鼓勵和支持其參加成人護理大專自學(xué)考試和自學(xué)各種專業(yè)書籍。④瞄其積極撰寫論文和經(jīng)驗總結(jié)文章。積極向上、刻苦鉆研的學(xué)習(xí)精神，在科室將起到導(dǎo)向的作用，激發(fā)積極的學(xué)習(xí)礎(chǔ)情的基礎(chǔ)上寫出的護理記錄才能達(dá)到真實,客觀、及時,正確的標(biāo)準(zhǔn)［4］，確保護理記錄達(dá)熱情，規(guī)范的護理行為，督促其勤觀察病情，只有到證據(jù)化的作用。2.2.3組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)隨著醫(yī)>n.保務(wù),新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，護理規(guī)范,常規(guī)也在不斷修訂,完善。因要經(jīng)常地、不斷地組織學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識和《病歷書規(guī)范》,提高護士的專業(yè)知識水平，結(jié)合科室的?？铺厣筒》N做具體具體的記錄說明，將書寫認(rèn)真.記錄及時、全面符合規(guī)范要求的護理記錄作為范例，進行講評，達(dá)到相互交流，共同進步書寫水平的目的。2.3加強護士長對護理記錄的質(zhì)控力度要求護士長每天查看病人的首次入院記錄，危重病人護理記錄；每周檢查全病區(qū)的護理記錄一次，及時修改，特殊情況隨時檢查；每月組織科內(nèi)護理質(zhì)控小組成員全面檢查一次即將檔的護理記錄，將檢查結(jié)果進行分析,總結(jié),討論，對存在共性題目制定出相應(yīng)的同一規(guī)定，使護理記錄書寫更趨標(biāo)準(zhǔn)化,規(guī)范化，所記的內(nèi)容更具法律依據(jù).3小結(jié)通過對我院2003年6月至2004年12月263份已回檔的護理記錄單的檢查、分析，發(fā)現(xiàn)護理記錄的優(yōu)劣與護士長的質(zhì)量控制有直接關(guān)系。經(jīng)提高護士長的法律意識、綜合素質(zhì)和質(zhì)控力度，有效地進步了護理記錄的質(zhì)量,護理記錄書寫合格率從以往的90.2%提升到現(xiàn)在的96.8%。【參考文獻(xiàn)】［1］張琳，張淑英.護理記錄中潛伏的法律問題分析［』?護理研究2004,18(7):649-650.［2］肖玉芳?3所醫(yī)院內(nèi)外科護理記錄缺陷原因用護理雜志，2005,21(4):59