護士長進行護理記錄質控中存在的問題及對策

1.1對護理記錄的重要性熟悉不足護士長的重要性熟悉不足。主要有重實踐輕書寫的觀念，理就是效果，沒必要書寫詳盡，特別是對完成繁重護1.1對護理記錄的重要性熟悉不足護士長的重要性熟悉不足。主要有重實踐輕書寫的觀念，理就是效果，沒必要書寫詳盡，特別是對完成繁重護律觀念淡薄，對護理記錄以為病=護士長進行護理記錄質控中存在的問題及對策馬小紅張麗紅（梅州市五華縣安流人民醫(yī)院廣東梅州514437）【摘要】目的了解、分析護士長在進行護理記錄質量控制的存在問題,并提出對策。方法隨機抽查我院2003年6月至2004年12月已回檔的263份護理記錄單進行檢查、分析。結果護理記錄質量的優(yōu)劣與護士長的法律觀念、綜合素質■質控力度有直接的關系。結論通過提高護士長的法律觀念、綜合素質■質控力度，可有效提高護理記錄的質量。【關鍵詞】護士長護理記錄質量控制護理記錄是護理職員對病人病情觀察和實施護理的原始記載，是重要的法律文書［1］。為保證護理記錄的質量，避免由于護理記錄不完善引起的醫(yī)療糾紛，我院護理部組織相關專業(yè)職員隨機抽查全院各科室2003年6月至2004年12月已回檔的263份病歷的護理記錄進行檢查、分析，結果顯示，護理記錄質量的優(yōu)劣與的質量控制有直接關虱為此，我們根據(jù)質控存在的問題，制定了一系列針對性措施，收到了較好的效臬現(xiàn)報道如下。1存在問題分析叩,的看似小題目■小佛誤如涂改.字跡不清楚、措詞不正確衛(wèi)時糾正，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，這樣的病歷將失往法律效果，InwT叩,z?旨s擔HKIM屋里胃婚華苴暨INHK委醐戔著鬟,E4K?C?重置著世辛￡￡SKSSii-Ki?ffiSKKSiK-SBKM51?s?@￡s^s-^i.Ksmssl果,業(yè)DR挪,s^s?凱K胃ffi*s,msESWWESi、itswIRSmsI-可|||&h￡_s、景,ss、H￡KS￡￡hs、賽訴米?@ss^ssM普胃暑a蜀，seH畝棒君9BS費E唯腎^^丑玲最曾?皆Kle修■?、胃K胃,景±sES,OSUKShs,,星,最,wms^naF:kiffi^?IY瞿也反,SH^EHgfllswttl置葛%n+CSK、、粗H愉矗墨蟲帝sO^KS^RSSgsm5?s￡RK科Z.IK法律知識的培訓，采用多種形式組織學習《醫(yī)療事故處理條例》,《廣東省病歷書寫規(guī)范》及相關的法律法規(guī)，并進行深進的討論，達到真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方正當權益的意義。2.2提高護士長的綜合素質護理人員素質的高低是決定護理記錄質量fl的基礎［3］，而素質的高低是保證護理記錄質量的關鍵。因此，應重視護士長素質的提高，保證護理記錄的質&fl2.2.1加強培訓提高管理能力加強護士長護理管理知識的培訓提高護理管理能力,護理部定期組織學習《廣東省護理管理規(guī)范》及護理管理相關知識如護理論理學,心理學，使其重視自己的角色，加強工作責任感，協(xié)調好醫(yī)護關系，加大執(zhí)行規(guī)范、常規(guī)及制度的力度，確保護理記錄的質量。2.2.2提高護士長專業(yè)知識水平護士長專業(yè)知識水平的高低對護理記錄的質量有密切關系。因此，應重視提高護士長的專業(yè)知識：①護理部定期組織學習新知識、新技術及各?？浦R。②分期、分批選送到上級醫(yī)院進修學習或參加上帷管部分組織的學習鼠③鼓勵和支持其參加成人護理大專自學考試和自學各種專業(yè)書籍。④瞄其積極撰寫論文和經(jīng)驗總結文章。積極向上、刻苦鉆研的學習精神，在科室將起到導向的作用，激發(fā)積極的學習礎情的基礎上寫出的護理記錄才能達到真實,客觀、及時,正確的標準［4］，確保護理記錄達熱情，規(guī)范的護理行為，督促其勤觀察病情，只有到證據(jù)化的作用。2.2.3組織科內(nèi)業(yè)務學習隨著醫(yī)>n.保務,新技術不斷涌現(xiàn)，護理規(guī)范,常規(guī)也在不斷修訂,完善。因要經(jīng)常地、不斷地組織學習業(yè)務知識和《病歷書規(guī)范》,提高護士的專業(yè)知識水平，結合科室的?？铺厣筒》N做具體具體的記錄說明，將書寫認真.記錄及時、全面符合規(guī)范要求的護理記錄作為范例，進行講評，達到相互交流，共同進步書寫水平的目的。2.3加強護士長對護理記錄的質控力度要求護士長每天查看病人的首次入院記錄，危重病人護理記錄；每周檢查全病區(qū)的護理記錄一次，及時修改，特殊情況隨時檢查；每月組織科內(nèi)護理質控小組成員全面檢查一次即將檔的護理記錄，將檢查結果進行分析,總結,討論，對存在共性題目制定出相應的同一規(guī)定，使護理記錄書寫更趨標準化,規(guī)范化，所記的內(nèi)容更具法律依據(jù).3小結通過對我院2003年6月至2004年12月263份已回檔的護理記錄單的檢查、分析，發(fā)現(xiàn)護理記錄的優(yōu)劣與護士長的質量控制有直接關系。經(jīng)提高護士長的法律意識、綜合素質和質控力度，有效地進步了護理記錄的質量,護理記錄書寫合格率從以往的90.2%提升到現(xiàn)在的96.8%?！緟⒖嘉墨I】［1］張琳，張淑英.護理記錄中潛伏的法律問題分析［』?護理研究2004,18(7):649-650.［2］肖玉芳?3所醫(yī)院內(nèi)外科護理記錄缺陷原因用護理雜志，2005,21(4):59