支氣管哮喘防治指南下篇

【診療方案】支氣管哮喘防治指南（2016年版）下篇八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問(wèn)題（一）咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA）CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘［101］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見(jiàn)病因［102,103,104,105］，國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一［102］。CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人暂^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征［106］。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時(shí)可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具診斷價(jià)值［107］。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA最重要的條件，但需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診［101,108］，臨床上亦要注意假陰性的可能。絕大部分CVA患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加，少部分顯著增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高［109］（證據(jù)等級(jí)C）。FeNO水平與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水平具有一定相關(guān)性，F(xiàn)eNO增高提示誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但檢測(cè)正常不能排除誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有著與CVA類似的臨床表現(xiàn)和激素治療反應(yīng)，臨床上須注意鑒別［110］（證據(jù)等級(jí)C）。支氣管結(jié)核有時(shí)亦可能會(huì)誤診為CVA。CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加B2一受體激動(dòng)劑有效，很少需要口服激素治療，治療時(shí)間在8周以上［101,108］（證據(jù)等級(jí)D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療。LTRA治療有效［101,108］（證據(jù)等級(jí)D）。對(duì)于氣道炎癥嚴(yán)重的CVA或吸入激素治療效果不佳時(shí)，可以短期使用中小劑量口服激素治療。（二）胸悶變異性哮喘（chesttightnessvariantasthma,CTVA）近年來(lái)我國(guó)專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，命名為”胸悶變異性哮喘"（chesttightnessvariantasthma,CTVA）［16］，這類患者以中青年多見(jiàn)，起病隱匿，胸悶可在活動(dòng)后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒(méi)有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診沒(méi)有哮鳴首，具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理特征，并對(duì)ICS或ICS/LABA治療有效。（三）圍手術(shù)期哮喘管理圍手術(shù)期（perioperativeperiod）是從患者決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5?7d至術(shù)后7?12d。圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。.術(shù)前準(zhǔn)備：完整的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。評(píng)估應(yīng)包括癥狀評(píng)估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于擇期手術(shù)，哮喘評(píng)估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行［111］（證據(jù)等級(jí)D）。哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過(guò)急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增高［111,112］（證據(jù)等級(jí)D）。圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對(duì)于癥狀未控制的哮喘患者［111］。2014版GINA指南推薦，所有哮喘患者擇期手術(shù)應(yīng)在達(dá)到良好哮喘控制后進(jìn)行［113］（證據(jù)等級(jí)D）；對(duì)于急診手術(shù)，則應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物［114］（證據(jù)等級(jí)D）。靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者［111］（證據(jù)等級(jí)D）。.術(shù)中管理：神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見(jiàn)誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的藥物［115］（證據(jù)等級(jí)D），如阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)漠銨等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)，而羅庫(kù)漠銨適用于哮喘患者快速氣管插管［116］（證據(jù)等級(jí)D）。七氟醚作為吸入性麻醉誘導(dǎo)劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用［117］（證據(jù)等級(jí)A）。.術(shù)后管理：術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)［113,118,119］（證據(jù)等級(jí)A）。無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益［120］。（四）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘應(yīng)用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（drug—inducedasthma，DIA）。常見(jiàn)的藥物包括非甾體類抗炎藥物(NSAIDs),其他藥物還有降壓藥、B受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑［121］。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對(duì)以阿司匹林為代表的NSAIDs不耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘(aspirininducedasthma，AIA)［122］。AIA的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10?120min后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽［121］。大多根據(jù)服用阿司匹林等環(huán)氧酶抑制劑后引起哮喘急性發(fā)作的病史而診斷，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)被用于誘導(dǎo)支氣管痙攣，以診斷AIA,包括口服阿司匹林和吸入賴氨酸一阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)［123］,但因能誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員在具備一定搶救條件的醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行。預(yù)防DIA最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物，對(duì)于那些需大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進(jìn)行脫敏治療［124］(證據(jù)等級(jí)B)。控制鼻部疾病、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。(五)妊娠期和月經(jīng)期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。大約4%?8%孕婦患哮喘［125］,1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24?36周［126］；妊娠哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的妊娠哮喘會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥［127］，還可增加圍產(chǎn)期病死率、早產(chǎn)率和低體重兒的發(fā)生率［128］。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重［129］；在妊娠過(guò)程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作［14］。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)將其歸為B類藥［130］。妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動(dòng)或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來(lái)的負(fù)面影響。包括：（1）評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情，監(jiān)測(cè)PEF變異率。（2）控制哮喘加重的因素，避免接觸誘發(fā)因素［131］。（3）妊娠哮喘急性發(fā)作時(shí)，咳嗽、胸悶、氣急、喘息或PEF下降20%，胎動(dòng)減少以及SaO2<90%時(shí)，應(yīng)立即每20分鐘吸入2?4吸沙丁胺醇，觀察1h、無(wú)改善需立即就診。（4）分娩期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風(fēng)險(xiǎn)的保證。月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)，目前把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為"月經(jīng)性哮喘"［132］，與重癥哮喘或難治性哮喘相關(guān)［133］。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘而且排除其他原因?qū)е碌拇⒓纯稍\斷［134］。月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬（2次/d,每次1mg）或孟魯司特（10mg,1次/d）［135］；月經(jīng)來(lái)潮前適時(shí)使用黃體酮肌內(nèi)注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用塊羥雄烯唑，對(duì)經(jīng)前期緊張者有效。（六）哮喘一慢阻肺重疊綜合征2014年GINA和GOLD指南同時(shí)提出哮喘一慢阻肺重疊綜合征（asthma—COPDoverlapsyndrome,ACOS）這個(gè)概念，ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時(shí)伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)。ACOS較單獨(dú)哮喘和慢阻肺病情更重，預(yù)后更差［136］。目前ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確切。慢阻肺患者如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%且絕對(duì)值升高>200ml）、FeNO增高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，則需考慮ACOS診斷［137,138］；哮喘患者經(jīng)過(guò)3?6個(gè)月規(guī)范治療仍然存在持續(xù)氣流受限，再結(jié)合有害氣體或物質(zhì)暴露史、高分辨率CT（HRCT）判斷肺氣腫存在及彌散功能下降，則有助于ACOS的診斷［139］。ACOS的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用ICS與LABA和（或）LAMA，同時(shí)，ACOS治療應(yīng)包括戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種和合并癥的治療。九、哮喘的管理、教育和預(yù)防（一）哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的管理，通?？梢允瓜∏榈玫綕M意控制。哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)是：（1）達(dá)到良好的癥狀控制并維持正?；顒?dòng)水平；（2）最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和不良反應(yīng)的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)［14］（證據(jù)等級(jí)A）。在與患者制定哮喘管理的共同目標(biāo)時(shí)，要考慮到不同的醫(yī)療制度、藥物的可及性、文化差異和個(gè)人喜好等因素［14，140］（證據(jù)等級(jí)A）。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系（伙伴關(guān)系）是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。醫(yī)務(wù)人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關(guān)系，有助于患者獲得疾病知識(shí)、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮主要作用。針對(duì)自我管理的教育可降低哮喘病殘率［141］（證據(jù)等級(jí)A）。應(yīng)鼓勵(lì)患者參與治療決策，表達(dá)他們的期望和關(guān)心的問(wèn)題。.基于控制的哮喘管理：在基于控制水平的哮喘治療和管理策略中，評(píng)估、調(diào)整治療、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)形成一個(gè)持續(xù)的循環(huán)過(guò)程（圖1）。在選擇治療方案和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)時(shí)，應(yīng)兼顧哮喘控制的兩個(gè)方面（即癥狀控制和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)），亦即達(dá)到所謂的"整體控制"（overallcontrol）o.哮喘指南的實(shí)施：指南是一個(gè)指導(dǎo)性文件，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)夭煌闆r制訂相應(yīng)的診治規(guī)范和實(shí)施計(jì)劃，然后評(píng)估其有效性和可持續(xù)性。在指南實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)遇到一些障礙，有的與醫(yī)療制度和專業(yè)人員有關(guān)，有的與患者有關(guān)。我國(guó)學(xué)者的調(diào)查結(jié)果也表明，醫(yī)務(wù)人員的哮喘知識(shí)、患者的疾病認(rèn)知等因素，都會(huì)影響規(guī)范化治療的實(shí)施和疾病控制水平［142,143］（證據(jù)等級(jí)C）o在哮喘指南的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行教育是非常重要的環(huán)節(jié)。對(duì)醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過(guò)培訓(xùn)哮喘管理知識(shí)，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕?biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。（二）哮喘患者的教育對(duì)哮喘患者的教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。健康教育對(duì)哮喘患者的哮喘知識(shí)、誤工天數(shù)、急診次數(shù)、生命質(zhì)量等都會(huì)產(chǎn)生積極的影響。通過(guò)開(kāi)展患者教育活動(dòng)，構(gòu)建并改善醫(yī)患之間的伙伴式、互動(dòng)式關(guān)系，可提高患者對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性，增強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質(zhì)量［144］（證據(jù)等級(jí)C）。.用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn)：（1）用藥依從性及其他指導(dǎo)：哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范化治療，但國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低。成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50%左右［145］（證據(jù)等級(jí)C），難治性哮喘患者的依從性更差［146］（證據(jù)等級(jí)C）。依從性高低與哮喘的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，依從性提高可顯著改善哮喘控制水平［145］（證據(jù)等級(jí)C）。如何改善患者的依從性成為當(dāng)前臨床實(shí)踐的難點(diǎn)問(wèn)題。解決這一問(wèn)題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析導(dǎo)致患者依從性差的原因［14］（證據(jù)等級(jí)A），并根據(jù)存在的問(wèn)題制定針對(duì)性的解決方案，以提高其依從性。以下措施有助于解決患者依從性差的問(wèn)題：①治療干預(yù)：由醫(yī)生和患者共同決策藥物/劑量的選擇；如有可能應(yīng)盡量選擇長(zhǎng)效制劑，最好是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多種藥物聯(lián)合制劑；隨時(shí)評(píng)估患者吸入裝置的應(yīng)用情況，查看患者藥物使用的細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，以提高療效來(lái)提高治療的依從性。②患者干預(yù)：加強(qiáng)患者自我管理、制定書(shū)面治療計(jì)劃、進(jìn)行針對(duì)性的患者教育和提供相應(yīng)的信息（如藥物、健康教育等）。③推進(jìn)以患者為中心的溝通方式，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧。④完善教育和管理結(jié)構(gòu)：例如國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道哮喘專病門(mén)診、哮喘宣教中心、哮喘患者協(xié)會(huì)"三位一體"的系統(tǒng)教育管理模式可顯著提高患者對(duì)治療的依從性和疾病控制水平［147］（證據(jù)等級(jí)C）；充分發(fā)揮社區(qū)在慢病管理中的作用；電話隨訪進(jìn)行干預(yù)也可改善患者依從性。（2）正確使用吸入裝置技巧的培訓(xùn)：吸入裝置種類繁多，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)以及吸入藥物的不良反應(yīng)，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用非常重要。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)70%?80%的患者不能正確使用吸入裝置，而且許多醫(yī)生也不能正確指導(dǎo)患者如何使用好吸入裝置［148］（證據(jù)等級(jí)D）。因此，吸入裝置的運(yùn)用技巧培訓(xùn)非常必要。為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥物、不同患者和花費(fèi)選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵(lì)患者參與裝置的選擇過(guò)程；在使用pMDI時(shí)接上儲(chǔ)霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應(yīng)；為避免混淆，最好不要同時(shí)使用多種吸入裝置［14］（證據(jù)等級(jí)A）。反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行吸入技術(shù)教育可提高正確使用率。醫(yī)生、臨床藥師或護(hù)士應(yīng)當(dāng)以實(shí)物正確演示每一種處方的吸入裝置的使用方法，然后讓患者練習(xí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，如此反復(fù)數(shù)次。另有研究顯示，視頻教育與傳統(tǒng)的一對(duì)一教育比較，能進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生使用pMDIs的正確率［149］（證據(jù)等級(jí)B）。因此，推薦在吸入裝置技巧培訓(xùn)時(shí)引入視頻教育模式，并多次進(jìn)行練習(xí)，以提高吸入裝置的正確使用率。.哮喘常識(shí)傳授：哮喘患者所需的疾病相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)可能因年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人意愿等而有所不同，但都需要一定的基本知識(shí)和技能。哮喘常識(shí)教育的內(nèi)容包括：哮喘的診斷、基本治療原則、緩解藥物與控制藥物的差別、潛在的藥物不良反應(yīng)、預(yù)防癥狀及急性發(fā)作、如何認(rèn)識(shí)哮喘惡化、應(yīng)該采取什么措施、何時(shí)/如何尋求醫(yī)療服務(wù)、管理并發(fā)癥。通過(guò)建立伙伴關(guān)系、傳授內(nèi)容和方式適應(yīng)患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知程度、充分討論患者關(guān)心的問(wèn)題、形成共同目標(biāo)，有助于提高常識(shí)傳授的效果。3.由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的哮喘自我管理培訓(xùn)：由健康教育團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、藥師和護(hù)士）有效指導(dǎo)的哮喘自我管理可大大降低哮喘致殘率，能減少1/3?2/3的哮喘相關(guān)住院率、急診就診和非預(yù)期就醫(yī)、誤工/誤學(xué)時(shí)間及夜間憋醒等［14］（證據(jù)等級(jí)A）。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常對(duì)患者及其家屬進(jìn)行哮喘知識(shí)宣傳教育，鼓勵(lì)他們參與治療、護(hù)理方案的制定，并有針對(duì)性地對(duì)患者及其家屬采取個(gè)性化教育和指導(dǎo)。哮喘行動(dòng)計(jì)劃有助于提高哮喘控制率。書(shū)面的哮喘行動(dòng)計(jì)劃由醫(yī)生幫助患者制定，包括自我監(jiān)測(cè)，對(duì)治療方案和哮喘控制水平進(jìn)行周期性評(píng)估，在癥狀和PEF提示哮喘控制水平變化時(shí)如何及時(shí)調(diào)整治療方案以達(dá)到并維持哮喘控制，如何及時(shí)接受治療等。4.病情自我監(jiān)測(cè)和管理：控制哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是患者的自我管理。正確使用峰流速儀和準(zhǔn)確記錄哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內(nèi)容之一，可有效地預(yù)防和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。通過(guò)日志獲得的信息有助于醫(yī)生及患者對(duì)哮喘嚴(yán)重程度、控制水平及治療的反應(yīng)進(jìn)行正確的評(píng)估，可以總結(jié)和分析哮喘發(fā)作與治療的規(guī)律，并據(jù)此選擇和調(diào)整藥物。PEF對(duì)癥狀嚴(yán)重或?qū)ΠY狀不明顯的患者是一個(gè)有用的監(jiān)測(cè)方法，是客觀判斷哮喘病情最常用的手段。對(duì)于哮喘治療依從性和吸入技術(shù)評(píng)估的監(jiān)測(cè)亦十分重要。PEF監(jiān)測(cè)分為短期監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。短期監(jiān)測(cè)主要目的為急性加重后監(jiān)測(cè)恢復(fù)情況，調(diào)整治療后評(píng)估治療反應(yīng)。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)主要適用于預(yù)測(cè)哮喘急性發(fā)作，尤其是那些對(duì)氣流受限程度感知不敏感者、既往有突發(fā)的嚴(yán)重發(fā)作者、難治性哮喘患者等。5.醫(yī)務(wù)人員的定期評(píng)估：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對(duì)哮喘患者進(jìn)行隨訪，包括患者主動(dòng)按醫(yī)囑定期門(mén)診隨訪，或醫(yī)生通過(guò)電話進(jìn)行隨訪。及時(shí)的電話隨訪有助于提高哮喘患者依從性，可減少門(mén)診就診的次數(shù)，降低再住院率。規(guī)范的隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）評(píng)估哮喘控制：檢查患者的癥狀或PEF日記，評(píng)估癥狀控制水平，如有加重應(yīng)幫助分析加重的誘因；評(píng)估有無(wú)并發(fā)癥。（2）評(píng)估治療問(wèn)題：評(píng)估治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用情況及正確性，必要時(shí)進(jìn)行糾正；詢問(wèn)對(duì)其他有效干預(yù)措施的依從性（如戒煙）；檢查哮喘行動(dòng)計(jì)劃，如果哮喘控制水平或治療方案變化時(shí)應(yīng)及時(shí)更新哮喘行動(dòng)計(jì)劃。（三）哮喘的預(yù)防哮喘由內(nèi)因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致。這些相互作用可能發(fā)生在生命早期甚至胎兒期，在孕期或生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的"時(shí)機(jī)窗"。多種環(huán)境因素（包括生物因素和社會(huì)因素）可能對(duì)哮喘發(fā)生起重要作用，這些環(huán)境中的危險(xiǎn)因素集中在營(yíng)養(yǎng)、過(guò)敏原、污染（特別是環(huán)境中的煙草）、微生物和社會(huì)心理因素等方面。1.營(yíng)養(yǎng)：（1）母乳喂養(yǎng)：嬰幼兒抵抗力差，易發(fā)生感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病。提倡母乳喂養(yǎng)嬰兒。母乳喂養(yǎng)能降低兒童喘息發(fā)生，但可能無(wú)法預(yù)防哮喘的進(jìn)展［150,151］（證據(jù)等級(jí)C）。（2）維生素：0：對(duì)多項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行的薈萃分析提示，孕期進(jìn)食富含維生素D和維生素E的食物，可以降低兒童喘息的發(fā)生［152］（證據(jù)等級(jí)A）。（3）益生菌：目前沒(méi)有足夠證據(jù)推薦益生菌可用于過(guò)敏性疾病（哮喘、過(guò)敏性鼻炎等）的預(yù)防［153］（證據(jù)等級(jí)A）。過(guò)敏原：2015年的英國(guó)哮喘指南草案更改了以往"對(duì)哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)是不重要"的觀點(diǎn)，認(rèn)為給哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原的檢查是有必要的［154］。避免過(guò)敏原暴露是哮喘治療的關(guān)鍵。螨蟲(chóng)暴露與哮喘發(fā)生的相關(guān)性已得到公認(rèn)。但動(dòng)物過(guò)敏原與哮喘發(fā)病的關(guān)系則比較復(fù)雜，有研究發(fā)現(xiàn)寵物過(guò)敏原導(dǎo)致哮喘和喘息風(fēng)險(xiǎn)增加［155］（證據(jù)等級(jí)B）,也有研究提示接觸寵物可降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)［156］（證據(jù)等級(jí)A）。嬰兒期避免過(guò)敏原暴露可以預(yù)防童年哮喘和過(guò)敏癥發(fā)生，在生命的第1年多方面干預(yù)可以預(yù)防哮喘高危兒童在2歲發(fā)病，減少哮喘高危兒童7歲時(shí)的發(fā)病率，預(yù)防作用可以持續(xù)到成年［157,158,159,160,161］（證據(jù)等級(jí)A）。.藥物：鎮(zhèn)痛劑中對(duì)乙酰氨基酚可能與成人和兒童哮喘相關(guān)［162］（證據(jù)等級(jí)罰，而且孕婦口服可導(dǎo)致后代哮喘增加［163］（證據(jù)等級(jí)A）。.污染：孕婦吸煙是產(chǎn)前煙草暴露最常見(jiàn)和直接的途徑，產(chǎn)前煙草暴露對(duì)年幼兒影響大，而產(chǎn)后母親吸煙只與年長(zhǎng)兒的哮喘發(fā)生相關(guān)［164］。.微生物："衛(wèi)生假說(shuō)"指過(guò)敏性疾病發(fā)病率增加，與幼年時(shí)感染率降低有關(guān)。最近中國(guó)南方的一項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果表明，農(nóng)村兒童哮喘患病率顯著低于城市兒童，而農(nóng)村環(huán)境中多種微生物和內(nèi)毒素的接觸是保護(hù)因素［165］。Meta分析結(jié)果顯示，剖腹產(chǎn)兒童的哮喘患病率明顯高于自然分娩兒童，可能與不同分娩方式導(dǎo)致嬰兒腸道菌群差異有關(guān)［166］。十、結(jié)束語(yǔ)本指南的編寫(xiě)基于國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情。在編寫(xiě)過(guò)程中深感我國(guó)的哮喘防治事業(yè)還有許多問(wèn)題沒(méi)有解決，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這是擺在每一位哮喘防治醫(yī)務(wù)人員面前的艱巨使命和重要任務(wù)。本次指南的更新集結(jié)了國(guó)內(nèi)多家單位、多位專家的共同努力，將來(lái)我國(guó)的哮喘防治指南更新將建立在更加廣泛、深入的協(xié)作研究基礎(chǔ)上，積累更多的中國(guó)哮喘防治的證據(jù)，更好地指導(dǎo)我國(guó)哮喘防治工作。咨詢專家：鐘南山，王辰，黃紹光，王光杰，殷凱生，陳萍牽頭人：沈華浩編寫(xiě)組專家編寫(xiě)組專家：鐘南山（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；沈華浩（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）；林江濤（中日友好醫(yī)院）；周新（上海市第一人民醫(yī)院）；王長(zhǎng)征（第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；賴克方（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；萬(wàn)歡英（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）；劉春濤（四川大學(xué)華西醫(yī)院）；孫永昌（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；蔡紹曦（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）；郭雪君（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）；劉榮玉（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；唐華平（青島市市立醫(yī)院）；黃茂（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）;謝華（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院）；董亮（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；李靖（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；蘇楠（中日友好醫(yī)院）；孔靈菲（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；金美玲（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；吳昌歸（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）；劉先勝（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)