十二指腸損傷處理課件

十二指腸損傷的處理1主要內(nèi)容一般臨床資料典型病例介紹及手術(shù)方法

病例結(jié)果病例討論十二指腸位于右上腹深部，十二指腸損傷后確診較困難，處理也較復(fù)雜。十二指腸損傷并發(fā)癥多，死亡率高。我們近20多年來收治和會診處理，嚴(yán)重十二指腸損傷8例，行空腸十二指腸Roux-en-Y吻合，取得良好療效，報(bào)告如下。十二指腸損傷概況典型病例介紹及手術(shù)方法男，23歲，車禍右側(cè)胸腹部受傷，腹痛、休克，傷后12小時(shí)轉(zhuǎn)來。胸腔積液，腹膜炎。先右胸行閉式引流，術(shù)后引流管內(nèi)有食物殘?jiān)?。后右上腹探查切口，開腹后發(fā)現(xiàn)膈肌破裂約7cm口，閉式引流管通過破口在腹腔內(nèi)。十二指腸第II段大部分橫斷，僅乳頭部連接，胰頭部有挫傷，被膜有裂傷，其他處無損傷，吸凈腹腔滲出液及食物殘?jiān)?。用抗生素沖洗胸壁及腹腔，重新放置胸腔閉式引流管、修補(bǔ)破裂的膈肌。將破裂的十二指腸兩側(cè)修補(bǔ)雙層縫合，外側(cè)壁留一小口與空腸行Roux-en-Y吻合，并置引流管于十二指腸內(nèi)，從Y形腸管潛行一段引出，并做荷包縫合，從側(cè)腹部引出體外、關(guān)腹。術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。女，32歲，右腎結(jié)核，右側(cè)腰部切口，切除右腎，因慢性炎癥、粘連緊密，術(shù)后引流管有膽汁樣液體引出，并有腹痛、腹膜刺激征?？紤]十二指腸有損傷。術(shù)后6小時(shí)再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)十二指腸外側(cè)壁損傷，因該切口顯露不佳，又從腹部切口，開腹后仔細(xì)探查，十二指腸外側(cè)壁破裂1.2cm大小，十二指腸液不斷外溢，由于慢性炎癥侵犯，使破口周圍硬，修補(bǔ)困難。后稍加破口修整，于Treitz韌帶下15cm切斷空腸，近端于遠(yuǎn)端腸管約40cm處行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端腸管上提與十二指腸破口行Roux-en-Y吻合，并于十二指腸內(nèi)置管，通過吻合口、空腸內(nèi)潛行一段穿出，并荷包縫合，從側(cè)腹壁引出體外。沖洗腹部傷口及后腰部創(chuàng)口，關(guān)閉腰部及腹部切口，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院，抗癆治療。男，51歲，右腹膜后惡性腫瘤，曾在他院行手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)，來我院治療。在嚴(yán)格準(zhǔn)備后再次手術(shù)。從右側(cè)腹直肌切口，開腹后腫瘤與周圍粘連較多而緊密，在分離粘連時(shí)滲血較多，腫瘤已侵犯右半結(jié)腸，并侵犯十二指腸II、III段，后行腫瘤連同右半結(jié)腸和十二指腸側(cè)壁切除，十二指腸破口約3cm。在Treitz韌帶下15cm切斷空腸，距遠(yuǎn)端40cm與近端空腸吻合，遠(yuǎn)端空腸上提與十二指腸破口行端側(cè)吻合，十二指腸內(nèi)放置引流管，通過吻合口在空腸內(nèi)潛行一段引出，并行荷包縫合，從側(cè)腹壁引出體外?；啬c與橫結(jié)腸吻合，沖洗腹腔后關(guān)腹，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。例3男，43歲，腹部外傷、腹膜炎，出血性休克，傷后15小時(shí)轉(zhuǎn)來。檢查為閉合性腹部外傷，腹痛、腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以右側(cè)腹較重。在充分準(zhǔn)備后，全麻下，行右腹直肌切口，開腹后腹腔內(nèi)大量膽汁樣液體，結(jié)腸肝區(qū)破裂，并部分壞死，后腹膜有一破口，不斷有膽汁樣液體溢出。在十二指腸外側(cè)行Kocher切口，發(fā)現(xiàn)十二指腸III、IV段破口約1.5cm，胰頭有挫傷、被膜有裂傷。吸凈腹內(nèi)液體、行右半結(jié)腸切除、回腸與橫結(jié)腸吻合。在Treitz韌帶下15cm切斷空腸，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸40cm處行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端空腸上提與十二指腸破口行Roux-en-Y吻合，十二指腸內(nèi)置引流管通過吻合口，在空腸內(nèi)潛行一端引出并荷包縫合，從側(cè)腹部戳創(chuàng)引出體外。十二指腸吻合口附近放置腹腔引流管?；謴?fù)順利，痊愈出院。例4討論1.十二指腸的解剖生理特點(diǎn)2.十二指腸損傷的處理3.十二指腸與空腸吻合十二指腸損傷較少見，近年有增高趨勢，十二指腸由于解剖生理特點(diǎn)，損傷后病情復(fù)雜，合并癥多，死亡率高達(dá)20%。4.胰十二指腸切除CompanyLogo十二指腸損傷的處理2討論一般認(rèn)為I級損傷，清除血腫、止血、引流即可；II級損傷，破口不大、創(chuàng)緣整齊、感染不重可修補(bǔ)，大網(wǎng)膜覆蓋、引流，有望治愈，上述I、II級損傷外科處理大家認(rèn)識比較一致。關(guān)于III、IV級損傷，病情復(fù)雜，處理困難，有以下的處理方法。⑴

十二指腸憩室化手術(shù)：該手術(shù)是1968年Berne等首次提出來的，其內(nèi)容包括：①雙層縫合十二指腸創(chuàng)傷；②BillrothII式胃切除，胃空腸吻合；③膽總管造瘺；④十二指腸造瘺；⑤迷走神經(jīng)切除；⑥十二指腸引流。手術(shù)創(chuàng)傷大，但目前仍有行十二指腸憩室化手術(shù)的報(bào)道。⑶改良憩室化再簡化手術(shù)：何萍青等認(rèn)為Cogbill的改良憩室化手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，提出Cogbill改良憩室化再簡化手術(shù)，其方法：①十二指腸破裂處清創(chuàng)、修補(bǔ)（間斷縫合加大網(wǎng)膜覆蓋）；②距幽門3-5cm處的胃壁用可吸收線做全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時(shí)阻斷十二指腸的近路；③距Treitz韌帶15cm和20cm（或30cm）處，分別行空腸造瘺置管，近端將管插入十二指腸內(nèi)破口附近作為十二指腸減壓管，遠(yuǎn)端管插入空腸作空腸營養(yǎng)管。插管定位后，兩個(gè)插管入口處各行雙荷包固定，然后將兩管從側(cè)腹壁戳創(chuàng)引出腹部外并固定；④置鼻胃管或胃造瘺作為胃內(nèi)減壓；⑤十二指腸修補(bǔ)處附近置雙套管引流。這種方法認(rèn)為創(chuàng)傷小，病人可耐受，手術(shù)時(shí)間短，效果好。十二指腸損傷的處理2討論十二指腸空腸吻合33討論筆者1999年報(bào)告5例，效果良好。該術(shù)式于1972年Debas等將Roux-en-Y吻合術(shù)用于十二指腸損傷的修復(fù)。本組8例嚴(yán)重十二指腸損傷，均行十二指腸與空腸Roux-en-Y吻合，取得良好效果。手術(shù)方法是將十二指腸破口與空腸直接吻合，這種手術(shù)方法更為簡單、容易掌握、創(chuàng)傷更小，病人能耐受?？漳c血運(yùn)良好，漿膜有封閉內(nèi)臟穿孔能力，容易愈合，加上吻合口無張力，達(dá)到有效轉(zhuǎn)流作用，而且Roux-en-Y吻合適用于十二指腸各段損傷。它比前面說的任何手術(shù)都簡單有效，值得推薦。十二指腸空腸吻合34討論十二指腸僅乳頭完整的嚴(yán)重?fù)p傷，有報(bào)道空腸與胰頭行插入吻合的空腸Roux-en-Y，十二指腸乳頭與空腸吻合。筆者遇到1例，是將破口稍加修整，從兩側(cè)雙層縫合，對系膜緣留一口與空腸吻合，并在經(jīng)過吻合口十二指腸內(nèi)置引流管，術(shù)后恢復(fù)良好，認(rèn)為手術(shù)方法較簡單有效，創(chuàng)傷小，值得參考。胰十二指腸切除4討論十二指腸的嚴(yán)重?fù)p傷，并合并胰頭的嚴(yán)重?fù)p傷，如沒有主胰管挫傷，可行十二指腸破口與空腸Roux-en-Y吻合即可，盡量不做胰十二指腸切除