頸、腰椎間盤突出癥的診斷及鑒別診斷

頸、腰椎間盤突出癥的診斷及鑒別診斷第一頁，共八十一頁。概述頸腰背痛不是一種獨(dú)立的疾病，而是一組可以引起頸腰背部疼痛的脊柱、神經(jīng)根和軟組織疾患的總稱。頸、腰椎間盤突出癥是引起頸腰背痛最為常見的疾病之一頸腰背痛疾病常被誤診為頸、腰椎間盤突出癥。第二頁，共八十一頁。頸椎間盤突出癥的診斷流行病學(xué)資料多發(fā)年齡：40～50歲多發(fā)部位：C4/5，C5/6首發(fā)癥狀：頸、肩胛角內(nèi)上區(qū)及上肢痛第三頁，共八十一頁。臨床分型及表現(xiàn)目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)的分類方法根據(jù)突出的部位：上位頸間盤突出和下位頸間盤突出，以C3/4為界根據(jù)突出的方向：前突出、后突出、椎體內(nèi)突出、側(cè)突出根據(jù)突出節(jié)段多寡：單節(jié)段突出和多節(jié)段突出突出的位置：側(cè)方突出、極外側(cè)突出、中央型突出第四頁，共八十一頁。根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：易于掌握和指導(dǎo)臨床治療神經(jīng)根型：發(fā)病率約為椎間盤突出癥的90%。早期癥狀，頸痛，急性斜頸，反復(fù)長時間“落枕”。常見的癥狀：上肢和手麻，頸部酸軟無力脹痛。頸痛劇烈不敢轉(zhuǎn)頭，伴有肩胛區(qū)內(nèi)上角針刺樣、放電樣、抽搐樣疼痛，枕后，耳后疼痛。頸部側(cè)曲過伸、咳嗽、打噴嚏，甚至大聲說話時均能誘發(fā)頸肩臂的疼痛加劇。嚴(yán)重者手部肌肉萎縮，動作笨拙，精細(xì)動作困難。第五頁，共八十一頁。頸椎間盤突出癥神經(jīng)根型的癥狀和體征突出間隙受損神經(jīng)根疼痛部位感覺異常肌力減退腱反射減弱C4/5C5頸肩胛內(nèi)上緣肩部和上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌肱三角肌和二頭肌肱二頭肌C5/6C6頸、肩、肩胛內(nèi)緣，上臂外側(cè)，前臂橈側(cè)，偶前胸前臂橈側(cè)拇指肱二頭肌肱二頭肌橈骨膜C6/7C7與上相似，前臂背側(cè)前臂外側(cè)中，示指肱三頭肌橈側(cè)伸腕肌肱二頭肌橈骨膜C8~T1C8累及前臂尺側(cè)小指及四指尺側(cè)手內(nèi)在肌及尺側(cè)伸腕肌無第六頁，共八十一頁。常用檢查臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaton征）椎間孔加壓試驗(yàn)（Sperling征）椎間孔分離試驗(yàn)第七頁，共八十一頁。脊髓型：四肢不全癱，或下肢無力，發(fā)緊，行走困難。占頸椎間盤突出癥的5%～9%。中年人多見。90%患者為隱匿緩慢發(fā)病，無頸痛史和頸部活動受限。先雙腳麻木繼之膝關(guān)節(jié)發(fā)軟，無力，走路似“無根”，踏棉花感。一般麻木從腿開始逐漸發(fā)展到上肢，該型病人均表現(xiàn)為上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn)，第八頁，共八十一頁。第九頁，共八十一頁。頸性眩暈型：多節(jié)段間盤突出或外側(cè)突出型患者常會出現(xiàn)眩暈，頭痛，四肢無力，猝倒等一系列-基底動脈供血不全癥狀。過去多強(qiáng)調(diào)這種頸性眩暈系由鉤突關(guān)節(jié)增生肥大直接壓迫椎動脈所致。近年來研究結(jié)果表明間盤退變，頸椎失穩(wěn)和間盤突出，激惹椎旁交感神經(jīng)叢導(dǎo)致椎動脈痙攣是更常見。間歇性發(fā)作，牽引可緩解癥狀，臨床表現(xiàn)也支持和符合頸椎間盤突出的流行病學(xué)特點(diǎn)。第十頁，共八十一頁。頸性眩暈癥的臨床表現(xiàn)：除眩暈外還合并耳鳴，耳聾，甚至失聽，視物一過性障礙（復(fù)視，花眼，眼球震顫，視物模糊），心慌，心前區(qū)難受，偏頭痛以及聲音嘶啞，下頜酸脹等下頜抑制相或興奮相臨床表現(xiàn)。第十一頁，共八十一頁。影像學(xué)檢查X線檢查：正側(cè)，雙斜位。發(fā)現(xiàn)異常改變部位和臨床體征相符合者，加做CT和MRICT掃描：可顯示間盤突出的類型，骨贅形成與否，是否合并后縱韌帶骨化和黃韌帶鈣化或骨化，小關(guān)節(jié)突的增生肥大程度。使用軟組織窗和骨窗成像來觀察間盤和骨性結(jié)構(gòu)的異常表現(xiàn)。矢狀位和脊髓問題，椎動脈三維CT血管成像擴(kuò)展了CT臨床應(yīng)用的價值。第十二頁，共八十一頁。MRI檢查：是一種無創(chuàng)性無反射性損傷的有診斷及鑒別意義的直觀而清楚的一項檢查?？蓮氖笭钗患拜S位，三維立體的對間盤突出的節(jié)段，程度，形態(tài)及脊髓受壓損害的病理改變進(jìn)行影像學(xué)檢測。第十三頁，共八十一頁。磁共振血管成像(MRA)：是一種利用流體效應(yīng)和相位效應(yīng)兩個基本成像原理的時間飛躍法和相對對比法進(jìn)行頸部血管成像的一種磁共振新技術(shù)。同CT血管造影（CTA），數(shù)字減影血管造影（DSA）相比，MRA不須應(yīng)用任何含碘造影劑，無放射性損害，無介入性損傷。第十四頁，共八十一頁。椎間盤造影肌電圖檢查：鑒別運(yùn)動神經(jīng)元性疾病與脊髓性頸椎間盤突出癥方面有一定的應(yīng)用價值。第十五頁，共八十一頁。診斷典型的頸椎間盤突出癥的各型臨床表現(xiàn)和頸椎影像學(xué)表現(xiàn)相符，診斷即可確立。第十六頁，共八十一頁。鑒別診斷肩關(guān)節(jié)周圍炎：約1/3神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥患者，因肩關(guān)節(jié)失神經(jīng)營養(yǎng)而合并肩關(guān)節(jié)周圍炎。此種患者除肩關(guān)節(jié)周圍炎表現(xiàn)外，尚有頸痛，上肢神經(jīng)學(xué)檢查有異常表現(xiàn)。第十七頁，共八十一頁。胸廓出口綜合征：多為前斜角肌肥大，纖維化或頸肋卡壓臂叢神經(jīng)和（或）鎖骨下動脈所致，偶爾也可由第七頸椎橫突過長引起。臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)和（或）正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛，麻木，無力，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，淺感覺異常，皮膚發(fā)涼蒼白等?；贾獕航档停瑯飫用}搏動減弱，尤其令患者深吸氣后屏氣，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，上肢高舉時橈動脈搏動消失（Adson試驗(yàn)）。第十八頁，共八十一頁。肺癌：肺尖部非典型肺癌可浸襲臂叢，出現(xiàn)肩部和上肢疼痛麻木，疼痛較劇烈。若胸片顯示肺癌征象和出現(xiàn)Horner征，鑒別診斷并不困難，頸椎MRI可以區(qū)別兩類疾病。第十九頁，共八十一頁。椎管內(nèi)腫瘤：早期可存在神經(jīng)根刺激癥狀，后期出現(xiàn)因腫瘤體椎管內(nèi)占位導(dǎo)致脊髓損害的臨床表現(xiàn)。盡憑物理檢查難以區(qū)分，頸椎MRI可資鑒別第二十頁，共八十一頁。右側(cè)椎間孔神經(jīng)源性腫瘤第二十一頁，共八十一頁。后縱韌帶骨化（OPLL）：神經(jīng)根受累，脊髓受損表現(xiàn)同頸椎間盤突出癥難以區(qū)別。頸椎CT具有診斷及鑒別診斷的價值。OPLL患者頸椎MRI常常顯示多間盤退變或突出，但脊髓受壓變形的前緣和突出退變間盤尾端并不直接相觸，之間有一不規(guī)則低信號或無信號區(qū)。第二十二頁，共八十一頁。

后縱韌帶骨化黃韌帶肥厚第二十三頁，共八十一頁。頸椎管狹窄：其臨床癥狀與體征酷似頸椎間盤突出癥，但其多間盤退變膨出，后縱韌帶及黃韌帶肥厚鈣化，關(guān)節(jié)突肥大，脊髓多節(jié)段前后受壓等，椎管矢狀徑<10mm第二十四頁，共八十一頁。中立前屈后伸中立第二十五頁，共八十一頁。肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥：此病系脊髓前角細(xì)胞，腦干運(yùn)動核和皮質(zhì)脊髓束受損害的一種原因不明性疾病，因其發(fā)生在頸膨大處，不典型者易與頸椎間盤突出導(dǎo)致的脊髓病相混淆，影像學(xué)有時難以區(qū)分，前者僅表現(xiàn)為上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn)，但缺乏軀干部淺感覺障礙，有明顯上肢肌肉萎縮伴肌束震顫，侵犯延髓者吞咽困難，電生理異常。第二十六頁，共八十一頁。腰椎間盤突出癥第二十七頁，共八十一頁。概述腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核，軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。腰椎間盤是臨床上的常見病或多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見的原因。第二十八頁，共八十一頁。DiscClassificationProtrusionExtrusionCanalDiscBonyEndplate

NormalBulge第二十九頁，共八十一頁。第三十頁，共八十一頁。腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)腰骶痛下肢放射痛（坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)）馬尾綜合征下肢麻或/和冷涼脊柱姿勢改變及壓痛點(diǎn)神經(jīng)根功能改變直腿抬高試驗(yàn)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)，屈頸試驗(yàn)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)第三十一頁，共八十一頁。常見的腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)突出部位腰3/4腰4/5腰5/骶1受累神經(jīng)腰4神經(jīng)根腰5神經(jīng)根骶1神經(jīng)根疼痛部位骶髂部，髖部，大腿前外側(cè)，小腿前側(cè)骶髂部，髖部，大腿和小腿后外側(cè)骶髂部，髖部大腿，小腿及足外側(cè)麻木部位小腿前內(nèi)側(cè)小腿或足背內(nèi)側(cè)，包括踇趾大腿及足外側(cè)包括外側(cè)3個足趾肌力改變伸膝無力踇趾背伸無力偶有足拓屈及屈踇無力反射改變膝反射減弱或消失無改變踝反射減弱或消失第三十二頁，共八十一頁。

腰椎間盤膨出

椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。

（bulging）

第三十三頁，共八十一頁。第三十四頁，共八十一頁。椎間盤突出

椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。

髓核突出方向前突出后突出椎體內(nèi)突出不引起癥狀

壓迫神經(jīng)根

發(fā)生在青年期

突出的程度凸起型破裂型游離型

內(nèi)層破裂、外層完整

內(nèi)外層均破裂

游離與椎管內(nèi)腰椎間盤突出（

protrude）

第三十五頁，共八十一頁。第三十六頁，共八十一頁。（extruded）

移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)。

腰椎間盤脫出第三十七頁，共八十一頁。第三十八頁，共八十一頁。第三十九頁，共八十一頁。第四十頁，共八十一頁。第四十一頁，共八十一頁。Classificationof

NerveRoots

NormalContactedDisplacedCompressed第四十二頁，共八十一頁。NormalNerveRoots第四十三頁，共八十一頁。ContactedNerveRoot第四十四頁，共八十一頁。ContactedNerveRoot第四十五頁，共八十一頁。DisplacedNerveRoot第四十六頁，共八十一頁。CompressedNerveRoot第四十七頁，共八十一頁。Displaced&CompressedNerveRoot第四十八頁，共八十一頁。DisplacedandCompressedNerveRoot第四十九頁，共八十一頁。腰椎間盤突出癥的診斷腰椎間盤突出癥的診斷主要依靠病史，體格檢查及影像學(xué)檢查等綜合分析作出。不能忽視病史及體格檢查的重要性，千萬不要單純依賴一些特殊檢查。第五十頁，共八十一頁。腰椎間盤突出癥的鑒別診斷Lewis曾列舉了158種引起腰腿痛的因素，強(qiáng)調(diào)鑒別診斷非常重要腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見的病因，因此腰腿痛疾病常被誤診為腰椎間盤突出癥第五十一頁，共八十一頁。腰椎椎管狹窄中央型：骨性主椎管（硬膜囊狹窄）正常>12mm10-12mm,可疑<10mm，確定外周型：側(cè)隱窩神經(jīng)孔正常>5.0mm2.0-3.0mm可疑<2.0mm確定第五十二頁，共八十一頁。腰椎管狹窄第五十三頁，共八十一頁。腰椎管狹窄第五十四頁，共八十一頁。黃韌帶鈣化第五十五頁，共八十一頁。側(cè)隱窩狹窄第五十六頁，共八十一頁。側(cè)隱窩狹窄第五十七頁，共八十一頁。椎間孔狹窄第五十八頁，共八十一頁。腰椎椎體滑脫除一般下腰痛癥狀外還有:腰部軟弱無力突然疼痛，戲劇性消失腰部即時僵硬受阻間斷性腰腿神經(jīng)癥狀出現(xiàn)體瘦者站立時棘突出現(xiàn)“階梯”或過度活動第五十九頁，共八十一頁。崩裂性滑脫第六十頁，共八十一頁。MRI示L4-5不穩(wěn)第六十一頁，共八十一頁。骶骨骨折第六十二頁，共八十一頁。極外側(cè)型椎間盤突出第六十三頁，共八十一頁。第六十四頁，共八十一頁。椎間隙感染第六十五頁，共八十一頁。第六十六頁，共八十一頁。第六十七頁，共八十一頁。腰椎結(jié)核第六十八頁，共八十一頁。椎管內(nèi)腫瘤第六十九頁，共八十一頁。第七十頁，共八十一頁。第七十一頁，共八十一頁。椎旁腫瘤第七十二頁，共八十一頁。第七十三頁，共八十一頁。第七十四頁，共八十一頁。股骨轉(zhuǎn)移瘤第七十五頁，共八十一頁。腰脊神