產(chǎn)科子宮腫瘤患者護(hù)理要點(diǎn)詳解

產(chǎn)科子宮腫瘤患者護(hù)理要點(diǎn)詳解【疾病特點(diǎn)】子宮腫瘤包括良性的子宮肌瘤和惡性的子宮內(nèi)膜癌與子宮肉瘤。(一)子宮肌瘤(myomaofuterus)為女性生殖器官最常見的良性腫瘤，主要由平滑肌細(xì)胞增生而成，含有少量的結(jié)締組織，又稱子宮平滑肌瘤(leiomyomaofuterus)。好發(fā)于30?50歲婦女，以40?50歲最多見。.病因尚不明確，可能與女性性激素相關(guān)，肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的重要因素，有研究表明孕激素可刺激肌瘤細(xì)胞核分裂，促進(jìn)肌瘤生長。.分類根據(jù)肌痛生長部位，分為宮體肌瘤(約占90%)和宮頸肌瘤(約占10Q；根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系，分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。(1)漿膜下肌瘤(subserousmyoma)：向子宮漿膜方向生長，瘤體突出于子宮表面，表面僅覆蓋子宮漿膜層，約占20%。肌瘤繼續(xù)生長過程中可形成僅有一蒂與子宮相連，稱帶蒂漿膜下肌瘤。一旦蒂血供不足，肌瘤可變性壞死；若發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)斷裂，肌瘤可脫落至腹腔，形成游離性肌瘤；若肌瘤位于宮體側(cè)壁闊韌帶兩層之間生長，稱闊韌帶肌瘤。(2)肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)；位于子宮肌壁間，周圍被肌層包裹，占60%?70%。(3)黏膜下肌瘤(submucousmyoma)：向子宮黏膜面生長，突出于宮腔，表面僅覆蓋子宮內(nèi)膜，占10%?15%。肌瘤易形成蒂，使其在宮腔內(nèi)猶如異物，引起子宮收縮，將肌瘤擠出宮頸外口，突向陰道內(nèi)。.病理子宮肌瘤的病理特點(diǎn)為單個(gè)或多個(gè)實(shí)質(zhì)性球形包塊，質(zhì)地較硬，壓迫周圍肌纖維形成假包膜，因肌瘤與假包膜之間有一層疏松網(wǎng)狀組織間隙，因此容易剝出。.肌瘤變性當(dāng)肌瘤局部供血不足時(shí)可發(fā)生變性或惡變，常見的有玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變和鈣化，其中玻璃樣變最常見，變性后的肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)。臨床癥狀與肌瘤部位、有無變性有關(guān)。.臨床表現(xiàn)(1)癥狀：常見的癥狀有經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，多見于肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤，系肌瘤使宮腔增大、內(nèi)膜面積增加、影響子宮收縮等所致；由于內(nèi)膜腺體分泌增多和盆腔充血，患者可出現(xiàn)白帶增多；黏膜下肌瘤伴感染、壞死，可出現(xiàn)血性或膿血性排液，伴惡臭；當(dāng)肌瘤生長超過3個(gè)月妊娠子宮大小時(shí)，患者自覺下腹脹滿，可捫及腫塊，也可有壓迫癥狀，如尿頻、排尿和排便困難等；較大黏膜下肌瘤脫出至陰道內(nèi)，患者可有陰道內(nèi)異物感；當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或肌瘤紅色變時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛。（2）體征：與肌瘤大小、位置、數(shù)目和有無變性有關(guān)。肌瘤較大時(shí)，腹部檢查可觸及形狀不規(guī)則、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀腫物；婦科檢查有時(shí)可見宮口擴(kuò)張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出宮頸外口，呈粉紅色，表面光滑；伴感染時(shí)，表面有壞死、出血及膿性分泌物。雙合診檢查子宮增大，表面有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，形狀不規(guī)則；漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球形腫物與子宮有蒂相連；黏膜下肌瘤在宮腔內(nèi)時(shí)，子宮呈均勻性增大。（二）子宮內(nèi)膜癌（carcinomaofendometrium）是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的20%?30%,是女性生殖系統(tǒng)3大惡性腫瘤之一，以內(nèi)膜樣腺癌最多見，占80%?90%,腺癌伴顫狀上皮分化、透明細(xì)胞癌和漿液性腺癌較少見。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)后婦女。.病因多數(shù)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，與子宮內(nèi)膜長期接受雌激素刺激而又缺乏孕激素拮抗，引起子宮內(nèi)膜增生癥有關(guān)，內(nèi)分泌紊亂、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、絕經(jīng)延遲、應(yīng)用雌激素、遺傳因素為子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素；少數(shù)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與雌激素?zé)o關(guān)，腫瘤惡性度高，分化差，預(yù)后不良。.病理子宮內(nèi)膜癌根據(jù)病變范圍分為彌漫型和局灶型。.轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主，其次為直接蔓延，偶有血行轉(zhuǎn)移。.臨床表現(xiàn)主要癥狀為絕經(jīng)后再現(xiàn)陰道流血，量多少不一，持續(xù)性或間歇性。未絕經(jīng)者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長；部分患者有漿液性或漿液血性陰道排液，合并感染者，常伴有惡臭味。晚期患者可有下腹部及腰舐部疼痛、貧血、消瘦等全身癥狀。.婦科檢查早期常無異常發(fā)現(xiàn)，晚期可有子宮增大，偶見癌組織自宮頸管內(nèi)脫出，晚期患者子宮固定，宮旁可捫及質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)狀物。分段診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜癌最常用、最可靠的方法。(三)子宮肉痛(uterinesarcoma)罕見，惡性度高，占子宮惡性腫瘤的2%?4沆好發(fā)于絕經(jīng)過渡期婦女。.分類根據(jù)組織發(fā)生來源分為3類。①子宮平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)：約占45%,來源于子宮肌層或血管壁平滑肌纖維或子宮肌瘤肉瘤樣變。②子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrialstromalsarcoma)；來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。③惡性中胚葉混合肉瘤；也稱癌肉瘤，含有肉縮和癌兩種成分，來源于子宮正常組織和子宮外異源組織(橫紋肌、骨、軟骨和脂肪等)。.臨床表現(xiàn)子宮肉瘤未累及子宮內(nèi)膜時(shí)，臨床上無特異性癥狀，隨腫瘤生長，可出現(xiàn)下腹痛、陰道不規(guī)則流血和尿頻、尿急與搏便困難等壓迫癥狀。若腫瘤壞死伴感染，陰道分泌物中可混有組織碎屑，并有惡臭味。.婦科檢查可觸及異常增大的子宮，形狀不規(guī)則。若有盆腔轉(zhuǎn)移,可觸及宮旁組織增厚。子宮肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主，常發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差?！局委熢瓌t】.子宮肌瘤應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)目、部位、臨床癥狀、患者年齡及生育要求等情況而選擇保守治療或手術(shù)治療。.子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤應(yīng)根據(jù)病情和患者具體情況選擇手術(shù)、放療、化療或激素治療，可單獨(dú)或綜合應(yīng)用早期病例以手術(shù)為主，晚期病例以放療或藥物治療為主。【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理除子宮肌瘤小、無癥狀和并發(fā)癥的患者采取定期隨訪外,子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤患者多需住院手術(shù)治療，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者盡快熟悉并適應(yīng)環(huán)境，保證休息與睡眠，指導(dǎo)患者掌握放松技巧，緩解緊張情緒。觀察并記錄陰道流血量，認(rèn)真評(píng)估患者每日液體出入量，對(duì)貧血或體液不足患者，遵醫(yī)囑輸血或輸液。若巨大子宮肌瘤壓迫鄰近器官，引起排尿或排便困難時(shí)，可酌情導(dǎo)尿或應(yīng)用緩瀉藥。（二）心理護(hù)理向患者及其家屬提供子宮腫瘤治療的手段、過程及預(yù)后的有關(guān)知識(shí)，使其了解治療過程中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施，并在知情情況下選擇有效的治療方式。向患者提供支持，理解子宮肌瘤患者因子宮切除而對(duì)未來生育的絕望和對(duì)身體意象紊亂的沮喪，接受子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤患者無破壞性的應(yīng)對(duì)壓力方式，維持其獨(dú)立性和生活自控能力。鼓勵(lì)其家屬積極參與照顧患者，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）用藥指導(dǎo)(1)明確子宮肌瘤俁守藥物治療的適應(yīng)證，肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀輕、近絕經(jīng)年齡，身體情況不宜手術(shù)者。向患者介紹藥物治療目的、藥物名稱、方法、可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。米非司酮(Mifepristone),促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropichormonere-leasinghormoneanalogue,GnRH-a)o如亮丙瑞林(Leuprorelin)和戈舍瑞林(Goserelin)均不宜長期持續(xù)應(yīng)用，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。(2)使子宮內(nèi)膜癌患者了解性激素治療的目的和主要副作用。臨床上孕激素治療多為高效、大劑量、長期應(yīng)用，容易出現(xiàn)鈉、水潴留和藥物性肝炎等副作用；應(yīng)用抗雌激素制劑如他莫西芬(Tamoxifen),可有潮熱、急躁等類似絕經(jīng)綜合征表現(xiàn)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查血、尿常規(guī)和肝功能等，根據(jù)醫(yī)囑用藥。(四)放療、化療與圍手術(shù)期護(hù)理子宮肌瘤手術(shù)途徑可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡或腹腔鏡下手術(shù)；子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤患者多經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)前或術(shù)后常聯(lián)合應(yīng)用放療或化療。護(hù)理人員可參見第9章婦科放療、化療及婦產(chǎn)科圍手術(shù)期患者的護(hù)理和第50章第七節(jié)陰道鏡檢查的護(hù)理與配合及第八節(jié)腹腔鏡檢查的護(hù)理與配合開展護(hù)理。此外，護(hù)理人員還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化護(hù)理措施，如子宮廣泛切除術(shù)患者，術(shù)后6?7日易發(fā)生陰道斷端出血，多與縫合線吸收、感染和驟然增加腹壓有關(guān)，此期間應(yīng)囑患者臥床休息，減少活動(dòng)，避免增加腹壓；對(duì)上呼吸道感染、咳嗽的患者，術(shù)前遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予止咳藥物；子宮腫瘤伴有感染的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染；對(duì)留置導(dǎo)尿管與引流管的患者，應(yīng)注意保持導(dǎo)尿管與引流管通暢，注意觀察并記錄尿量與引流液體量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(五)出院指導(dǎo)及隨訪(1)手術(shù)、化療或放療后的患者機(jī)體抵抗力較低，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。告知家屬提供高蛋白、易消化、可口的飲食；保持室內(nèi)空氣清新，注意個(gè)人衛(wèi)生，但子宮廣泛切除術(shù)后的患者禁止陰道灌洗，若有發(fā)熱、咳嗽、陰道分泌物增多或呈膿血性等，應(yīng)及時(shí)期就醫(yī)。(2)根據(jù)患者身體康復(fù)情況，確定恢復(fù)性生活的時(shí)間。子宮內(nèi)膜癌或子宮肉瘤患者手術(shù)、藥物及放療后，常出現(xiàn)陰道分泌物減少、性交痛等癥狀，可應(yīng)用水溶性潤滑劑，以增進(jìn)性生活舒適度。(3)治療后隨訪告知患者隨訪的目的、時(shí)間、地點(diǎn)及聯(lián)系人，并記錄患者的聯(lián)系方式和詳細(xì)地址。子宮肌瘤患者術(shù)后1個(gè)月囑其到醫(yī)院復(fù)查；子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后3年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次，3年后每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。(4)隨訪觀察肌瘤小、無癥狀，特別是臨近絕經(jīng)期的患者，每3?6個(gè)月隨訪1次，若肌瘤繼續(xù)增大或癥狀明顯時(shí)，考慮進(jìn)一步治療。(六)健康教育(1)做好防癌知識(shí)的普及教育，提高婦女自我保健意識(shí),定期做婦