診斷學-腎功能

腎功能檢查

復旦大學醫(yī)學院附屬華東醫(yī)院

嚴震文腎功能檢查

一、腎臟功能

腎臟主要功能是生成尿液，清除代謝產(chǎn)物、廢物，維持機體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。腎臟也兼有內(nèi)分泌功能。

二、腎功能檢查的目的：

了解腎功能的變化，對預測腎實質(zhì)損害的程度、指導疾病的治療、判斷其預后和確定藥物療效均有著重要的臨床意義。

三、腎功能檢查包括：

1、腎小球濾過功能；2、腎小管重吸收、酸化功能。一、腎小球功能檢查

腎小球的主要功能是濾過功能。評價腎小球濾過功能的主要客觀指標是腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）,正常人通常為80-120ml/min。GFR定義：單位時間內(nèi)（分鐘），經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量。清除率C=某物質(zhì)每分鐘尿中總量/某物質(zhì)血漿中濃度常用的腎小球功能檢查包括：

1.內(nèi)生肌酐清除率測定；

2.血清尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）；

3.血清尿酸測定；

4.血?2-微球蛋白測定。

5.腎小球濾過率測定

內(nèi)生肌酐清除率測定

endogenouscreatinineclearancerate,Ccr1、原理：

人體血液中的肌酐有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響。而且肌酐大部分是從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，故腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱內(nèi)生肌酐清除率。

2.方法1、標準方法：

①、禁食肉類，避免劇烈運動，進低蛋白飲食3天

②、留24小時尿并抽血送檢血、尿肌酐2、改良方法：3、計算方法：

Ccr（ml/min）=（140-年齡）*體重（kg）/72*血肌酐濃度（mg/dl）男性3.臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標評估腎功能損害程度：正常:80-120ml/min第1期（腎衰竭代償期）51-80ml/min第2期（腎衰竭失代償）50-20ml/min第3期（腎衰竭期）19-10ml/min第4期（終末期腎衰竭）<10ml/min

另一種分類：輕度損害：70-51ml/min

中度：50-31ml/min

重度：＜30ml/min

早期腎衰：＜20ml/min

晚期腎衰：＜10ml/min血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）1、原理：

血中BUN及Scr主要由腎小球濾過,隨尿排出體外，腎小管基本上不重吸收,在飲食或外源性肌酐攝入量較穩(wěn)定的條件下，血中BUN、Scr濃度的高低則取決于腎小球濾過能力，是臨床上檢測腎小球濾過功能的最常用方法。

2、血清肌酐：

⑴正常值男：53-106umol/L

女：44-97umol/L⑵意義：①、急、慢性腎功能衰竭均可引起血清肌酐增高。②、可鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿：器質(zhì)性腎功能衰竭血肌酐常超過200umol/L；腎前性少尿血肌酐常低于200umol/L。③、BUN/Cr(單位為mg/dl）的意義：器質(zhì)性腎衰時BUN/Cr≤10:1；腎前性少尿時BUN/Cr常＞10:1。3、血清尿素氮

⑴正常值：成人3.2-7.1mmol/L⑵意義：血清尿素氮增高見于：①、各種原因引起的急、慢性腎功能衰竭。②、腎前性少尿：如嚴重脫水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、腎血流灌注不足致少尿。③、急性傳染病、高熱、上消化道出血、大面積燒傷、高蛋白飲食等。

血尿酸測定(uricacid,UA）1、原理：

尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，嘌呤小部分來源于食物，大部分來源于體內(nèi)組織的核酸分解。血清尿酸一部分與清蛋白結合，大部分以游離形式存在。大部分血清尿酸經(jīng)腎小球濾過，在近端腎小管98-100%被重吸收，故正常情況下尿酸的清除率低。2、血清尿酸正常值：

男：150-416umol/L

女：89-357umol/L3、意義：血尿酸增高見于：

⑴腎小球濾過功能損傷使UA升高⑵原發(fā)性痛風⑶白血病、腫瘤及化療后，核酸分解增加，內(nèi)源性血尿酸升高⑷其他：子癇、鋁中毒、酮癥、長期應用噻嗪類利尿藥物后等。血?2-微球蛋白測定

1、原理：

血?2-微球蛋白（血?2-M）是體內(nèi)有核細胞包括淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。血?2-M廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中?2-M濃度很低，可自由通過腎小球，然后在腎小管內(nèi)幾乎全被重吸收。

2、正常值：正常人血?2-M為1-2mg/L。

3、意義：腎小球濾過功能減退時血?2-M升高，比肌酐靈敏；但惡性腫瘤，炎性疾病可致?2-M升高。腎小球濾過率測定

1、原理：

99mTc二乙三胺五醋酸幾乎完全經(jīng)腎小球濾過而清除，其最大清除率即GFR。2、參考值：總GFR100±20ml/min3、意義：

⑴影響GFR因素：與年齡、性別、體重有關。⑵GFR降低：常見于急、慢性腎衰、腎動脈硬化、腎孟腎炎（晚期）、甲狀腺功能減退等。⑶GFR升高：見于糖尿病腎病早期，巨人癥等。二、腎小管功能

腎小管功能試驗包括近端腎小管、遠端腎小管兩部分。腎小管功能包括：㈠濃縮稀釋試驗：MosenthalTest㈡尿滲量測定㈢對小分子蛋白的重吸收功能測定㈣尿氨基酸測定㈤腎小管葡萄糖最大重吸收量測定㈥尿酸化功能測定㈠莫氏試驗（MosenthalTest）原理生理情況下，夜間水攝入與生成減少，腎小球濾過量比白晝低，而濃縮稀釋功能不變，故夜尿比晝尿量少，比重高。㈠莫氏試驗（MosenthalTest）

1、方法：

正常進食飲食情況下，上午8Am棄尿，10Am、12N、2Pm、4Pm、6Pm、8Pm-8Am各留尿1次，分別測量尿量及比重。2、判斷:

正常人：總量1000-2000ml/24h

晝/夜3-4:1

夜尿＜750ml

最高尿比重＞1.018

最高比重－最低比重＞0.0093、意義：反映遠端腎小管功能⑴少尿加高比重尿見于血容量不足引起的腎前性少尿.⑵多尿、低比重尿、夜尿增多或比重固定在1.010，則表明腎小管濃縮功能差。如高血壓腎病，間質(zhì)性腎炎早期。

(3)尿量明顯增多，尿比重<1.006，尿崩癥表現(xiàn)。㈡尿滲量測定

1、定義：

尿滲量是指尿中全部溶質(zhì)顆粒數(shù)。它能反映溶質(zhì)和水相對排泄速度，正確反映腎小管濃縮和稀釋功能。

2、方法：

冰點滲透壓儀測定。要求晚餐后禁飲8小時，清晨送尿檢測。

3、正常值：平均800mOsm/kg·H2O

4、意義：代表腎小管濃縮稀釋功能。

等滲尿:300mOsm/kg·H2O低滲尿:<300mOsm/kg·H2O正常人禁水8小時，尿滲<600,尿滲/血滲<=1,提示濃縮功能障礙。慢性間質(zhì)病變一次性尿滲量測定可鑒別腎前性、腎性少尿：腎前性>450mOsm/kg·H2O

腎性<350㈢對小分子蛋白的重吸收功能測定

尿?2-微球蛋白測定

原理：

?2-微球蛋白經(jīng)腎小球濾入原尿，

99.9%在近端腎小管被重吸收，僅微量自尿中排出。正常值：<0.3mg/L意義：敏感反映近端腎小管功能，如腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物毒物、腎移植排異，致早期小管損傷。

α1

微球蛋白測定：1、原理：肝細胞和淋巴細胞產(chǎn)生的分子量小的糖蛋白，自由透過腎小球，99%在近端小管重吸收，僅微量排出。2、正常值：尿中<15mg/24h3、意義：早期近端小管功能損傷指標，不受腫瘤影響評估腎小球濾過功能

㈣尿氨基酸測定血氨基酸經(jīng)腎小球濾過，絕大部分被腎小管重吸收。在相同飲食情況下，如尿氨基酸排出明顯增多，說明腎小管重吸收功能障礙，如fanconi綜合癥㈤腎小管葡萄糖最大重吸收試驗1、原理：

正常人血葡萄糖經(jīng)腎小球濾過后，幾乎全被腎小管重吸收。腎小管吸收葡萄糖主要經(jīng)其膜上載體蛋白，但載體蛋白數(shù)量有限，故當達到最大吸收極限時，出現(xiàn)尿糖。

2、意義：如血糖正常，葡萄糖耐量正常而尿糖陽性，稱腎性糖尿，系近端腎小管重吸收功能減退引起。㈥尿酸化功能1、原理：

腎臟酸化功能主要在腎小管完成，包括：近端小管泌H+及重吸收HCO3-；髓袢重吸收HCO3-；遠端小管重吸收或分泌HCO3-及NH4+和可滴定酸。2、正常值：尿HCO3-＜30mmol/L,TA＞10mmol/L,NH4+＞20mmol/L3、意義：⑴尿酸化功能異常：見于慢性腎孟腎炎、間質(zhì)性腎炎、高血壓等。⑵篩選腎小管酸中毒：a.HCO3-增高，提示II型腎小管酸中毒；b.TA、NH4+下降，提示I型腎小管酸中毒。三、腎小管酸中毒診斷試驗

腎小管酸中毒是由腎小管分泌氫離子或重吸碳酸氫根離子功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。分四種類型。

Ⅰ型RTA遠端腎小管功能缺陷

Ⅱ型RTA近端腎小管功能缺陷

Ⅲ型RTA混合缺陷

Ⅳ型RTA代酸伴高血鉀目前常用的鑒別診斷試驗：

㈠氯化氨負荷試驗㈡碳酸氫離子重吸收排泄試驗

㈠氯化氨（酸）負荷試驗1、原理：

口服一定量的酸性藥物氯化氨，人為使機體產(chǎn)生酸血癥，增加遠端腎小管泌H+的負荷，如遠端腎小管功能正常，則主動泌H+，并產(chǎn)生多量氨，兩者結合為NH4+，繼而生成氯化氨隨尿排出，使血PH值維持正常，尿液則明顯酸化。但遠端RTA病人則不能使尿液酸化。

2、方法：

受試者禁酸、堿性食物。頓服氯化氨（0.1g/kg體重）前排盡膀胱，服藥后第3、4、5、6、7、8h留尿于干凈中性容器，分別測服藥前后尿PH。或分3天口服3、正常值：尿樣中至少有1次PH<5.5

4、意義：

(1)

如尿PH一直大于5.5，可診斷遠端腎小管酸中毒。

(2)本試驗只適用于不典型或不完全的RTA，即無酸中毒全身表現(xiàn)。

㈡碳酸氫離子重吸收排泄試驗1、原理：

正常人經(jīng)腎小球濾過的碳酸氫根離子大部分被近端小管吸收，小部分經(jīng)遠端小管重吸收，幾乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氫離子減退，故尿碳酸氫離子增高。2、方法：

按每日1-2mmol/kg.d口服碳酸氫鈉，逐日加量，連服3天，同時測血碳酸氫鈉含量，當達到26mmol時，即留尿測尿HCO3-和肌酐量，并測此時血肌酐、HCO3-量，計算出HCO3-部分排泄率。3、參考值：正常人HCO3-部分排泄率≤1%，幾乎為0。4、意義：近端RTA病人此值若大于15%，則有診斷意義；若小于3-5%則不支持近端

RTA的診斷，而支持遠端RTA。

Ⅰ、Ⅱ型RTA鑒別

化驗指標I型II型血漿PH↓↓

血漿CO2CP↓↓

尿PH大于6.0,晨尿可大于7.0＜6.0，晨尿可＜5.5

尿糖及氨基酸定性均為（－）