CRRT的抗凝培訓(xùn)課件

CRRT的抗凝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)一區(qū)

陳一道CRRT的抗凝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院CRRT抗凝的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行保持良好體外循環(huán)狀態(tài)提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)理想的抗凝劑不影響體內(nèi)凝血狀態(tài)。檢測方法簡便易行，可床旁進(jìn)行。過量時有合適的拮抗劑。長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。廉價。理想的抗凝劑不影響體內(nèi)凝血狀態(tài)。CRRT常用的抗凝方式全身抗凝：局部抗凝：無抗凝普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉肝素/魚精蛋白全身抗凝：普通肝素枸櫞酸鈉評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量CRRT抗凝的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝評估治療前患者凝血狀態(tài)（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險

有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)（二）評估患者血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多是否長期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險（二）評估患者血栓栓明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者不宜選擇肝素或低分子肝素不宜選擇枸櫞酸鈉CRRT抗凝的選擇如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝；對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝；

普通肝素全身抗凝用法：負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，維持劑量5～10IU/（kg·h）。監(jiān)測：(4-6h）APTT（31-43）:45-55s

（60-80）（1～1.4倍）ACT（120-150）:200-250s（250-300）（30-60）（12-30）注意：保證封管液全部抽出，回血前30-60分鐘停止泵入肝素。普通肝素全身抗凝用法：監(jiān)測：(4-6h）（30-60）（1CVVH：首次負(fù)荷量20-50U/kg，維持量10-20U/(kg.h)抗Xa因子活性維持在0.25-0.35IU/ml；

低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝

局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝

局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝

局部枸櫞酸抗凝用量：設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：CRRT血流速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）

設(shè)定補(bǔ)鈣的劑量速度：10%葡萄糖酸鈣約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%局部枸櫞酸抗凝用量：設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h

局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2局部枸櫞酸

局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測

局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣濃度。若離子鈣<1.0mmol/L，考慮在CRRT前補(bǔ)充Ca2+。每次更換輸液部位或管路后，1–2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣濃度；血泵停止數(shù)分鐘以上，須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))及鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))；任何原因（如診斷、更換導(dǎo)管、手術(shù)、凝血或更換管路等）停止CRRT，在重新開始時，按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣。適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積。

局部枸櫞酸抗凝：注意事項(xiàng)CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣濃度。若離子鈣<1.1）代謝性堿中毒：主要原因：?置換液中5%碳酸氫鈉輸入過量(低鈉、低堿置換液)?枸櫞酸螯合物進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3-(每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉)處理方法?需要確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確,有無直接進(jìn)入患者體內(nèi)?調(diào)整置換液配方（減少5%碳酸氫鈉輸注量）以降低代謝性堿中毒和高鈉血癥的發(fā)生?保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2~4小時后測定HCO3—若測定結(jié)果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%?增加酸負(fù)荷：生理鹽水(pH5.4)

局部枸櫞酸抗凝：并發(fā)癥1）代謝性堿中毒：局部枸櫞酸抗凝：并發(fā)癥2）枸櫞酸蓄積（CitrateLock）?總鈣增加,而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>2.5)主要原因?枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療方法?需要確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確,有無直接進(jìn)入患者體內(nèi)?適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積和護(hù)理負(fù)荷?降低枸櫞酸鈉抗凝劑速度或停止枸櫞酸抗凝劑10–30分鐘，然后按照之前70%的速度開始?注意是否忽略大量輸血時血漿中的枸櫞酸負(fù)荷

局部枸櫞酸抗凝：并發(fā)癥2）枸櫞酸蓄積（CitrateLock）局部枸櫞酸抗凝：3）高鈉血癥：處理方法?需要確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確,有無直接進(jìn)入患者體內(nèi)?保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2–4小時后測定血Na+若測定結(jié)果仍不正常，可輸5%GS4）低鈣血癥?沒有補(bǔ)充足夠Ca2+5）高鈣血癥?罕見，見于嚴(yán)重肝衰者

局部枸櫞酸抗凝：并發(fā)癥3）高鈉血癥：局部枸櫞酸抗凝：并發(fā)癥結(jié)論結(jié)論CRRT的抗凝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)一區(qū)

陳一道CRRT的抗凝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院CRRT抗凝的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行保持良好體外循環(huán)狀態(tài)提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)理想的抗凝劑不影響體內(nèi)凝血狀態(tài)。檢測方法簡便易行，可床旁進(jìn)行。過量時有合適的拮抗劑。長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。廉價。理想的抗凝劑不影響體內(nèi)凝血狀態(tài)。CRRT常用的抗凝方式全身抗凝：局部抗凝：無抗凝普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉肝素/魚精蛋白全身抗凝：普通肝素枸櫞酸鈉評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量CRRT抗凝的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝評估治療前患者凝血狀態(tài)（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險

有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)（二）評估患者血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多是否長期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險（二）評估患者血栓栓明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者不宜選擇肝素或低分子肝素不宜選擇枸櫞酸鈉CRRT抗凝的選擇如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝；對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝；

普通肝素全身抗凝用法：負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，維持劑量5～10IU/（kg·h）。監(jiān)測：(4-6h）APTT（31-43）:45-55s

（60-80）（1～1.4倍）ACT（120-150）:200-250s（250-300）（30-60）（12-30）注意：保證封管液全部抽出，回血前30-60分鐘停止泵入肝素。普通肝素全身抗凝用法：監(jiān)測：(4-6h）（30-60）（1CVVH：首次負(fù)荷量20-50U/kg，維持量10-20U/(kg.h)抗Xa因子活性維持在0.25-0.35IU/ml；

低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝

局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝

局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝

局部枸櫞酸抗凝用量：設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：CRRT血流速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）

設(shè)定補(bǔ)鈣的劑量速度：10%葡萄糖酸鈣約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%局部枸櫞酸抗凝用量：設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h

局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2局部枸櫞酸

局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測

局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣濃度。若離子鈣<1.0mmol/L，考慮在CRRT前補(bǔ)充Ca2+。每次更換輸液部位或管路后，1–2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣濃度；血泵停止數(shù)分鐘以上，須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))及鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))；任何原因（如診斷、更換導(dǎo)管、手術(shù)、凝血或更換管路等）停止CRRT，在重新開始時，按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣。適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積。

局部枸櫞酸抗凝：注意事項(xiàng)CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣濃度。若離子鈣<1.1）代謝性堿中毒：主要原因：?置換液中5%碳酸氫鈉輸入過量(低鈉、低堿置換液)?枸櫞酸螯合物進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3-(每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉)處理方法?需要確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確,有無直接進(jìn)入患者體內(nèi)?調(diào)整置換液配方（減少5%碳酸氫鈉輸注量）以降低代謝性堿中毒和高鈉血癥的發(fā)生?保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2~4小時后測定HCO3—若測定結(jié)果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%?增加酸負(fù)荷：生理鹽水(pH5.4)

局部枸櫞酸抗凝：并發(fā)癥1）代謝性堿中毒：局部枸櫞酸抗凝：并發(fā)癥2）枸櫞酸蓄積（CitrateLock）?總鈣增加,而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>2.5)主要原因?枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療方法?需要確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確,有無直接進(jìn)入患者體內(nèi)?適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積和護(hù)理負(fù)荷?降低枸櫞酸鈉