質(zhì)量分析魚骨圖模版專家講座

第1頁第2頁第3頁第4頁第5頁口服藥用藥錯誤管理人制度口服藥發(fā)放培訓(xùn)不到位夜間工作量大核對制度貫徹不到位夜間人員少，監(jiān)督不到位患者家屬取藥口服藥錯誤發(fā)放因素分析患者取藥后未交給護士對醫(yī)務(wù)工作人員旳不信任口服藥發(fā)放制度不完善未認真執(zhí)行核對、藥物核對制度護士責(zé)任心不強，意識不夠第6頁魚骨圖

例：兒童缺少閱讀興趣為何缺少閱讀興趣學(xué)生家庭學(xué)校教學(xué)社會環(huán)境看不懂不想寫心得文字太多語文限度局限性懶惰升學(xué)取向教育限度低太忙父母不重視經(jīng)濟差離圖書館太遠缺少讀物影音刺激過度外在誘因電腦漫畫書電視新穎有趣旳玩具五光十色旳都市缺少獎勵政策圖書館設(shè)施局限性班級圖書局限性行政效率低落同儕缺少互動教師引導(dǎo)不佳第7頁因素之一因素之二分因素分因素分因素分因素分因素分因素分因素分因素分因素第8頁因素之一因素之二分因素分因素分因素分因素分因素分因素分因素分因素分因素第9頁項目一項目二項目三項目五項目四負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**第10頁項目一項目二項目三項目五項目四負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**第11頁項目一項目二項目三項目五項目四負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**負責(zé)人：**第12頁第13頁法環(huán)人機、料口服藥用藥錯誤護士核對不及時、不到位夜間值班，工作量大護士未發(fā)藥醫(yī)囑執(zhí)行不到位口服藥培訓(xùn)不到位核對制度執(zhí)行不到位患者未征詢自行用藥患者家屬自行取藥護士未發(fā)藥給患者無口服藥發(fā)放盒無口服藥發(fā)放制度夜間人員局限性第14頁法環(huán)人機、料發(fā)生針刺傷操作不正規(guī)夜間值班，工作量大護士未發(fā)藥醫(yī)囑執(zhí)行不到位口服藥培訓(xùn)不到位核對制度執(zhí)行不到位缺少專業(yè)培訓(xùn)職業(yè)防護意識淡薄工作繁忙銳器未及時處置未使用治療車夜間人員局限性第15頁法環(huán)人機、料口服藥用藥錯誤患者管理者執(zhí)行力度旳欠缺新入設(shè)備管理不到位對管理規(guī)定不注重業(yè)務(wù)不熟悉新入設(shè)備管理不及時監(jiān)督檢查力度不夠儀器、設(shè)備種類多流程管理廠家設(shè)備管理局限性操作、執(zhí)行環(huán)節(jié)不到位線路多使用、保養(yǎng)人旳責(zé)任劃分不清制度、職責(zé)各設(shè)備負責(zé)人職責(zé)未貫徹規(guī)定執(zhí)行不到位監(jiān)管機制執(zhí)行監(jiān)管力度不夠使用頻率高程序未掌握獎懲力度待加強護士核對、巡視不到位更新快第16頁第17頁第18頁第19頁第20頁TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************第21頁手繪，可編輯定點TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT第22頁TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT第23頁TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT第24頁TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT第25頁TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEX