醫(yī)院急診科診療常規(guī)

PAGE86-第一章急危重癥搶救程序第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇程序發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥）置病人于硬板床呈仰臥位↓檢查呼吸：觀察病人胸部起伏5-10秒↓觸頸動脈搏動消失↓立即給予心臟按壓↓氣道開放、吸痰、吸氧、口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機通氣（給高濃度氧或純氧）。持續(xù)心臟按壓術(shù)（每分鐘100-120次、按壓深度5-6cm）接上心電除顫監(jiān)護儀示室顫，立即除顫，單項波除顫儀(電能：360焦耳)雙項波除顫儀(電能：200焦耳)開放靜脈通道，使用腎上腺素等復(fù)蘇藥?！龔?fù)蘇成功或終止搶救詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過。

第二節(jié)呼吸衰竭搶救程序主訴：胸悶、咳嗽、呼吸困難、反應(yīng)遲鈍主訴：胸悶、咳嗽、呼吸困難、反應(yīng)遲鈍急診床旁動脈血氣分析、血BNP心肌酶譜、D-二聚體等面色青紫、口唇發(fā)紺、呼吸困難、精神神經(jīng)癥狀、心率快、肺部啰音。心電圖、X線、CT等改善腦血流和腦缺氧清除呼吸道內(nèi)分泌物、鼻導(dǎo)管吸氧，面罩迅速通暢氣道糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡鼓勵咳嗽，體位引流血壓、呼吸監(jiān)測測測排痰、吸痰、霧化吸入SaO2、呼吸頻率、深淺、節(jié)律氣管插管或氣管切開建立靜脈通道實驗室檢查有自主呼吸下正壓通氣無自主呼吸連接呼吸機糖皮質(zhì)激素、呼吸興奮劑氣管擴張藥強效、廣譜、聯(lián)合控制感染住院，治療原發(fā)病、避免及治療合并癥持續(xù)心電監(jiān)護痰培養(yǎng)和藥敏試驗

第三節(jié)急性心肌梗塞搶救程序ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死（STEMI）懷疑缺血性胸痛緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚停止活動，絕對臥床休息，拒探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復(fù)。建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸回顧初次的18導(dǎo)聯(lián)心電圖快速評估（<10分鐘）迅速完成18導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌證急診床旁快速檢測檢心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置ST段和T波正?；蜃兓療o意義非ST段抬高心肌梗死、高危性不穩(wěn)定型心絞痛中低危性不穩(wěn)定型心絞痛請心內(nèi)科急會診進一步治療

第四節(jié)急性左心衰竭肺水腫搶救程序患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性心力衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰端坐位大汗煩躁皮膚濕冷雙肺干濕咯音血壓變化意識障礙緊急評估緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后取坐位，雙腿下垂高流量吸氧（內(nèi)加50%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，行心電圖、X線、急診床旁快速檢測（心肌酶譜、血BNP、血氣分析）、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、血常規(guī)、電解質(zhì)心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復(fù)利尿劑呋塞米利尿劑呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米達到靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效可用雙氫克尿塞（25～50mgBid）或螺內(nèi)脂（25～50mgQd）；也可加用擴張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物硝酸甘油，以20μg/min開始，可逐漸加量至200μg/min硝普鈉，0.3～5μg/（kg·min）正性肌力藥物正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均動脈壓使用）多巴酚丁胺，2～20μg/（kg·min）靜脈滴注多巴胺，3～5μg/（kg·min）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害靜脈注射洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）西地蘭，0.2～0.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時后可重復(fù)一次其他可以選擇的治療地塞米松10-20mg；氨茶堿0.25稀釋后靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注；尋找病因并進行病因治療侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣無反應(yīng)時應(yīng)用有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內(nèi)球囊反搏可能會使用除顫或透析第五節(jié)嚴(yán)重心律失常搶救程序基本搶救措施吸氧，建立靜脈通道。描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長Ⅱ?qū)KG，查血氣、電解質(zhì)、心肌酶。接心電監(jiān)護儀除顫器?！o急處理心律失常Ⅱ°-Ⅲ°AVB阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時起搏器。房顫、房撲轉(zhuǎn)律：胺碘酮、異搏定或電復(fù)律。減慢心室律：洋地黃(預(yù)激者禁用)、異搏定或β-阻滯劑。室上速：首先嘗試刺激迷走神經(jīng)方法，如果失敗，可采用藥物治療，如腺苷、異博定、洋地黃(非預(yù)激者)、普羅帕酮、升壓藥、電復(fù)律、人工心臟超速起搏抑制。室速：普通型利多卡因或心律平靜脈注射，如治療無效，可選用胺碘酮靜脈注射或直流電復(fù)律。洋地黃中毒時用苯妥英鈉iv。尖端扭轉(zhuǎn)型室速硫酸鎂?！M一步治療糾治低鉀低鎂血癥。支持療法并糾正水酸堿失衡。加強監(jiān)護及營養(yǎng)心肌藥物應(yīng)用。第六節(jié)休克搶救程序維護重要臟器供血供氧體位：頭與雙下肢均抬高20°左右。暢通氣道雙鼻管輸O2。開放靜脈通道或雙條靜脈通道。低溫者保暖，高熱者物理降溫?！杆俨∫蛑委熯^敏性↓腎上腺素皮質(zhì)激素、鈣劑處理。心源性↓糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓。創(chuàng)傷性↓止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查手術(shù)。感染性↓擴容、抗感染清除病灶。失血、低血容量性↓擴容（先平衡液后糖液）輸血、低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白應(yīng)用?！龂?yán)密監(jiān)護，防MSOF采血：血氣分析、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查（血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試驗）。床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時尿量。血流動力學(xué)監(jiān)測↓血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI。↓糾正酸中毒，改善臟器灌注糾酸5%碳酸氫鈉適量應(yīng)用。應(yīng)用血管活性劑，血容量已補足，多巴胺、酚妥拉明、654-2應(yīng)用。微循環(huán)擴張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用。第七節(jié)急性腎功能衰竭搶救程序早期↓1.治療原發(fā)?。?.盡早使用利尿劑維持尿量：速尿靜脈注射，觀察尿量2小時。無效加倍使用一次。3.血管擴張劑：多巴胺10-20mg酚妥拉明5-10mg，加入10％GS300ml靜滴，15滴/分。4.上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理?！倌蚱?.限制入水量；2.高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食；3.糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；4.保守療法不理想時盡早透析；5.透析指征：(1)血K+＞6.5mmol/L；(2)血尿素氮＞28.6mmol/L，或血肌酐＞530.4umol/L；(3)二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L；(4)少尿期＞72小時；(5)明顯水鈉潴留表現(xiàn)；(6)明顯尿毒癥表現(xiàn)。↓多尿期1.根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。2.調(diào)整補充水電解質(zhì)。

第八節(jié)急性中毒搶救程序迅速阻斷毒物吸收、充分供O2查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚粘膜色、味等?？焖俪冯x中毒現(xiàn)場，清洗污染皮膚或催吐、洗胃、留標(biāo)本鑒定。開放氣道、高濃度輸O2或高頻輸O2呼吸抑制時用可拉明，開放靜脈通道輸液。維護呼吸與循環(huán)功能↓維持呼吸通暢吸痰氣管插管、（切開）人工通氣補充血容量糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物進一步清除已吸收毒物↓強制利尿滲透性利尿堿性利尿酸性利尿有對抗劑（解毒劑）者應(yīng)及早應(yīng)用，腐蝕性毒物盡早使用胃腸道保護劑，蛋清、凍牛奶。重度中毒有條件及早使用血液灌流及血液透析?！龂?yán)密監(jiān)護防治并發(fā)癥記24小時出入量記每小時尿量。監(jiān)測血流動力學(xué)、電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析、尿常規(guī)。及時補充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，補足熱量，防治感染。第二章常見急危重癥第一節(jié)心臟驟?！静∈凡杉?.心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強調(diào)爭分奪秒。簡要詢問有無雙眼上翻、突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀；2.有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。【檢查】1.必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況；2.心電圖檢查及進行心電監(jiān)護。【治療原則】1.院前急救（第一期復(fù)蘇）（1）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，立即進行胸外心臟按壓，每分鐘100-120次、按壓深度5-6cm（2）暢通氣道：輸氧。（3）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時可改為口對鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安裝人工呼吸機。2.院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇）（1）進一步維持有效循環(huán)，持續(xù)胸外心臟按壓。（2）建立靜脈滴注通道：給予心肺復(fù)蘇藥物：腎上腺素1mg靜注，每隔3分鐘重復(fù)一次；（3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為單相波360焦耳，雙相波200焦耳。2）藥物治療：治療快速性心律失常可選用利多卡因、胺碘酮等；若由于洋地黃中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。3）對竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。3.重癥監(jiān)護室處理（第三期復(fù)蘇）心搏恢復(fù)后可進入ICU病房進行如下處理：（1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。（2）維持有效呼吸：連續(xù)使用人工呼吸機。若氣管插管已用2-3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。（3）防治腦缺氧及腦水腫：1)低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。2)脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。3)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。4)促進腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用ATP、輔酶A，細(xì)胞色素C，谷氨酸鉀等。（4）防治急性腎衰：尿量每小時少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。（5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮壓≥8kpa；達不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。2.第二期復(fù)蘇有效時，病人心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復(fù)，達不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。3.第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。第二節(jié)心律失常（一）陣發(fā)性室上性心動過速【病史采集】1.常有既往多次發(fā)作病史。2.突然發(fā)作，突然終止?！緳z查】1.神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。2.心電圖檢查及心電監(jiān)護。【診斷】1.心悸突然發(fā)作及突然終止病史；2.根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；3.心律快而絕對規(guī)則；4.心電圖示：（1）心率150-240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；（2）QRS波形態(tài)基本同竇性；（3）逆行P波?！局委熢瓌t】1.院前急救措施刺激迷走神經(jīng)方法:（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作(Muller法)；（3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)5-10秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩；（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。2.院內(nèi)急救治療原則（1）抗心律失常藥物：異搏定2.5-10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；普羅帕酮(心律平)1-2mg/kg靜注；普萘絡(luò)爾(心得安)0.05-0.2mg/kg靜注；胺碘酮：5-10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。（2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。腎上腺素0.5-1mg稀釋后靜注；甲氧胺10-20mg稀釋后靜注；（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。（4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者。（5）射頻消融術(shù)。（二）陣發(fā)性室性心動過速【病史采集】1.有無器質(zhì)性心臟病史；2.有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合證?！緳z查】1.檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；2.心電圖檢查及心電監(jiān)護?！驹\斷】1.心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；2.心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)；3.心電圖：連續(xù)三個或以上的室性異位激動；心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；QRS波群增寬(＞0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變；房室分離；心室奪獲，室性融和波?！局委熢瓌t】1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥；2．院內(nèi)治療原則:直流電復(fù)律：伴有血流動力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流電復(fù)律，能量100-200J；藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1-4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次總量≤1000mg；(c)胺碘酮5-10mg/kg15-30分鐘靜注完畢；經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；射頻消融術(shù)；預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。3．特殊類型室性心動過速治療：尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)：對因治療；補充鎂鹽；除去引起Q-T間期延長的藥物、誘因；試用異丙腎上腺素；臨時心室起搏抑制室速。4．由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：用阿托品，異丙腎上腺素；心室起搏糾正。（三）心房纖顫【病史采集】1.詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。2.詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。【檢查】1.呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；2.心電圖檢查。【診斷】1.心悸、乏力、焦慮；2.或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；3.體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓；4.心電圖：P波消失；出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350-600次/分；R-R間期絕對不等?！局委煛?.院前急救措施：吸氧；2.院內(nèi)治療原則:尋找病因，對因治療；減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，β-受體阻滯劑；復(fù)律：電復(fù)律：臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；藥物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；射頻消融術(shù)。（四）Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯【病史采集】1.有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；2.有無Adams-Stokes綜合征病史?！緳z查】1.神志、血壓、脈搏、心率、心律；2.心電圖檢查及心電監(jiān)護?！驹\斷】1.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；2.Adams-Stokes綜合征病史；3.心室率緩慢；4.心電圖示：（1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：P－R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的R－R間期小于兩個P－P間期之和。（2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；P-R間期恒定，可正常、可延長；可伴有QRS波間期延長。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波群無關(guān)；心房速率較心室速率快；QRS時限可正常或延長；心室速率常小于40-60次/min?！局委熢瓌t】1.院前急救措拖：（1）吸氧；（2）平臥。2．院內(nèi)急救治療原則：（1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀；（2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60-70次/min；但過量會導(dǎo)致室速、室顫；1）阿托品：口服0.3mgq4h或1mgimq4h；2）糖皮質(zhì)激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；4）安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有Adams-Stokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。（五）控制心律失常藥物治療的注意事項1.警惕抗心律失常藥物的副作用（1）對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；（2）致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致；（3）與其它藥物的相互作用：1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地高辛血清濃度；2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用；3)異搏定與β－阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動過緩等。(4)其它各系統(tǒng)副作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。2.并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療（1）良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療；（2）惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。3.抗心律失常藥物致心律失常作用的防治（1）嚴(yán)格掌握用藥指征；（2）對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療；（3）對于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，Q-T間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕；（4）一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥；（5）抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏；（6）抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和/或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。第三節(jié)急性心肌梗塞【病史采集】1.最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛?？上蜃笊现蝾i部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。2.病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。3.老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”?！倔w格檢查】1.體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。2.聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征?！緦嶒炇覚z查】1.迅速進行常規(guī)心電圖檢查，必要時加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程。2.檢驗包括白細(xì)胞計數(shù)、出凝血時間、血沉、肌鈣蛋白、血清酶學(xué)檢查3.彩色超聲多譜勒檢查。4.二十四小時動態(tài)心電圖檢查?！驹\斷】典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三項中具備二項即可確診為急性心肌梗塞。【治療原則】1.心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，住入CCU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。2.低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。3.迅速有效止痛，視情給予嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。4.持續(xù)低流量吸氧。5.擴張冠狀血管藥物：硝酸甘油10-20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10-20ug/分鐘。低血壓者慎用。消心痛：10mg一日三次，口服。6.靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3-5分鐘內(nèi)注入；第一小時靜滴50mg；第三小時內(nèi)靜滴40mg，總量為此100mg。溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常500-1000單位/小時，連用五天。7.有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。8.心源性休克的治療：密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來決定補液量。應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。有室上性心動過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。第四節(jié)急性左心衰竭【病史采集】1.發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。2.有如下心臟損害病史：（1）急性彌漫性心肌損害；（2）急性機械性梗塞；（3）急性容量負(fù)荷過重；（4）急性心室舒張受限；（5）嚴(yán)重的心律失常。【體格檢查】病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克?！緦嶒炇覚z查】1．X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴大，心尖搏動減弱。2．心電圖示各種心律失常。3．心臟彩超。4．血心肌酶學(xué)、血BNP、血氣分析【診斷】1.有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。2.雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。3.X線檢查示肺門增大，心界增大?！捐b別診斷】應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別?！局委熢瓌t】1.體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)扎四肢。2.給氧:高流量(6-8L/min)給氧，濕化瓶中加入50%酒精。3.鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。4.強心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時2-4小時再給0.2-0.4mg。5.利尿:可用速尿20-40mg靜脈推注。6.血管擴張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時注意觀察血壓變化。7.氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。8.靜脈注射地塞米松10-20mg。第五節(jié)高血壓急癥【病史采集】1.原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史；2.交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、心悸、視物不清、意識障礙、少尿；3.誘因:焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧?！疚锢頇z查】1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動。全身系統(tǒng)檢查。2.專科檢查:血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達17.3kPa用(130mmHg)以上；眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運動功能障礙，出現(xiàn)病理反射；心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音?！据o助檢查】1.實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析、血BNP。2.器械檢查：頭顱CT(視病情而定)；胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）；心電圖?！驹\斷】1.高血壓危象：以收縮壓升高為主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高達33.3kPa(250mmHg)；出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等；生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。2.高血壓腦?。谎獕阂允鎻垑荷邽橹?，＞16.0kPa(120mmHg)；出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等；腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。3.惡性高血壓：（1）起病較緩慢，病情進展急，舒張壓持續(xù)顯著增高，＞17.3kPa(130mmHg)；（2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；（3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。【鑒別診斷】1.腦血管意外；2.急進型腎炎?！局委熢瓌t】1.迅速降壓：藥物：硝普鈉20-200ug/min靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)等；降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至21.3-22.6kPa(160-170mmHg)，舒張壓降至13.3-14.7kPa(100-110mmHg)或稍低即可。2.控制抽搐；3.降低顱內(nèi)壓；4.治療心腦腎并發(fā)癥。第六節(jié)休克（一）感染性休克【病史采集】有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。【檢查】1.一般檢查：（1）生命體征：T、P、R、Bp；（2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷；（3）皮膚變化：蒼白或濕冷；（4）尿量：單位時間尿量多少。2.輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)大于20×10/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時白細(xì)胞反而降低；（2）血氣分析和血生化測定。（3）血降鈣素原。（4）血培養(yǎng)和相關(guān)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。【診斷】1.休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，收縮壓在10.66-13.33kPa（80-100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100-120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向?！局委熢瓌t】應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在1-3小時內(nèi)將血壓升至接近正常，6-12小時穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20-30ml/小時，盡量在24小時內(nèi)糾正休克。1.控制感染：（1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時進行手術(shù)。（2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。（3）改善病人一般情況，增強病人抵抗力。2.補充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補液，改善組織細(xì)胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。3.糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血氣分析結(jié)果予以補充。4.血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時心功能受到損害，必要時可慎用西地蘭強心治療；血容量補足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用20-50mg/kg，甚至可達50-150mg/kg；地塞米松0.5-1.5mg/kg也可高達3-6mg/kg?！警熜?biāo)準(zhǔn)】休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20-30ml/小時，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進入休克晚期者為無效。（二）失血性休克【病史采集】有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。【檢查】1.一般檢查：（1）生命體征：T、P、R、Bp；（2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷；（3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷；（4）尿量減少。2.輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高?！驹\斷】1.輕度休克：失血量達總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正?；蛏愿?，但脈壓變小，脈搏快而有力。2.中度休克：失血量達總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時間延長，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量減少。3.重度休克：失血量達總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF?！局委熢瓌t】1.補充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后４小時內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。2.止血：在補充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；但在難以用暫時止血措施控制出血時（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機。3.一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。【療效標(biāo)準(zhǔn)】同感染性休克。（三）過敏性休克【病史采集】1.有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史；2.有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象?！緳z查】1.病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷；2.血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細(xì)弱甚至不能觸及；3.常伴有全身蕁麻疹?！驹\斷】根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難?！局委熢瓌t】1.立即皮下或肌肉注射腎上腺素0.5mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的2/3稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時可隔10-15分鐘重復(fù)注射。2.抗過敏藥物使用：氫化考的松200-300mg靜脈滴注，甲潑尼龍40mg靜脈推注；或地塞米松10-20mg靜滴；異丙嗪25-50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈緩慢注射。3.呼吸困難或喉頭水腫時，可給氧或作氣管切開。4.維持血壓：血壓下降明顯時，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強心肌收縮力?！警熜?biāo)準(zhǔn)】同感染性休克。第七節(jié)呼吸衰竭【病史采集】1.病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因為COPD等。2.呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。3.PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa?！倔w格檢查】1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。2.?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音?！緦嶒炇覚z查】1.血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。2.器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血氣分析即可確診。1.患有損害呼吸功能的疾病。2.呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點頭或提肩呼吸。3.口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。4.精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀,進一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。5.血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。6.嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。7.血氣分析:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。【治療原則】1.院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。（1）暢通氣道：痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、氨茶堿0.125-0.25及地塞米松5-10mg稀釋后緩慢靜注。（2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。（3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。（4）迅速安全轉(zhuǎn)運病人回醫(yī)院。2.院內(nèi):（1）建立通暢的氣道:用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。擴張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時給予糖皮質(zhì)激素。上述處理無效，則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。（2）氧療:單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35-50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100%仍不能糾正缺氧時,予機械通氣氧療,使PaO2＞8.0kPa，并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度，以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機械通氣。（3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。用法為尼可剎米0.375-0.75g靜推,隨即以3-3.75g加入500ml液體中靜滴,4-12小時無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時停用。機械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者,予機械通氣。主要判斷指標(biāo)包括:①有肺性腦病的表現(xiàn)；②無自主排痰能力；③呼吸頻率＞30-40/分或＜6-8/分；④潮氣量＜200-250ml；⑤PaO2＜4.66-6kPa(35-45mmHg)、PaCO2＞9.3-10.6kPa(70-80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進行性升高更有意義；⑥嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH＜7.20-7.25。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式(CMV)、間歇強制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。（4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:嚴(yán)重酸中毒pH＜7.25，在設(shè)法改善通氣的同時,給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計算量的1/3-1/2，然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補充減性藥物過量,并給予氯化鉀。（5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。（6）治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀釋后靜脈注射。（7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。（8）出現(xiàn)休克時應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。（9）加強營養(yǎng)支持治療,搶救時,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。第八節(jié)急性呼吸窘迫綜合征【病史采集】1.ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。2.典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫?？捎锌人院涂忍担砥诳煽妊畼犹?。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。【體格檢查】呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。【實驗室檢查】需作外周白細(xì)胞計數(shù)與分類、血氣分析、Ｘ線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定。【診斷】依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷依據(jù)：1.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。2.呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。3.低氧血癥：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)＜300(PaO2單位為mmHg)。4.X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。典型的ARDS臨床過程可分為四期：（1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。（2）Ⅱ期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6-48小時內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無異常。（3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，PaO2明顯下降。（4）Ⅳ期：終末期。進行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別?！局委熢瓌t】1．控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時選用有效抗生素。2．通氣治療：（1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO2＞0.5、PaO2＜8.0kPa、動脈血氧飽和度＜90%時，應(yīng)予機械通氣。（2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，所用壓力從0.3-0.5kPa開始，最高不超過2.0kPa，PaO2達到10.7kPa(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤0.4且穩(wěn)定12小時以上者，可逐步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。3．對于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補液量應(yīng)使PCWP維持在1.87-2.13kPa（14-16cmH2O）之間。4．藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS患者，10-20mg，每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS，但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。第九節(jié)重癥支氣管哮喘【病史采集】1．詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。2．重點了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等?！倔w格檢查】1．紫紺、呼吸頻率＞30次/分。2．輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運動。3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silentchest)”。4．多有心動過速，心率＞120/分，可出現(xiàn)奇脈。5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達一句完整的句子甚至單詞。6．發(fā)作時間持續(xù)24小時或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。【實驗室檢查】1．肺功能：FEV1＜25%預(yù)計值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。血氣分析：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa(45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進一步加重可見呼吸性酸中毒。2．胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。3．檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別?！局委熢瓌t】1．院前：（1）鼻導(dǎo)管給氧。（2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。（3）強的松30-60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。2．院內(nèi)：（1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞8.0kPa，氧飽和度在90%以上。（2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25-0.5mg，必要時可靜脈給藥。（3）對未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0.8-1.0mg/kg.h，嚴(yán)密觀察其毒副作用。（4）用MDI吸入異丙溴化托品60-80ug，每日4次。（5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400-600mg，必要時可達1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強的松龍40-80mg，每4-6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。（6）補液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時，靜脈補液2500-3000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會增加肺水腫的危險性。pH＜7.2時需要補堿，可補小劑量5%碳酸氫鈉(40-60ml)，切忌矯枉過正。（7）伴感染者使用抗生素。（8）嚴(yán)重呼吸衰竭時需機械通氣治療。第十節(jié)上消化道出血【病史采集】1．有無慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。2．有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。3．嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。4．有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)?！緳z查】1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。2．實驗室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等?！驹\斷】1．過去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強破裂出血；有膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征；長期大量使用損傷胃粘膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。一般出血量＞50-70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲血量＞250-300毫升即可出現(xiàn)嘔血。（1）嘔血與假性嘔血的鑒別：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再嘔，出稱假性嘔血，其特點是多為陳舊性碎血快，且有咽血史。（2）嘔血與黑便的特點：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。（3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。3．體檢：（1）出血伴黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。（2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多系胃癌并出血。（3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。（4）皮膚、口腔粘膜毛細(xì)血管擴張，應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴張癥。（5）伴全身其他部位出血，應(yīng)考慮全身疾病所致。4．輔助檢查:（1）實驗室檢查:大便潛血試驗：可確定是否為消化道出血及動態(tài)觀察治療效果。紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3-4小時開始減少，白細(xì)胞常升高；門脈高壓癥并脾功能亢進者，則貧血加重，白細(xì)胞及血小板進一步減少；上消化道大量出血時，可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥。（2）急診內(nèi)鏡檢查:急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的，其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別；如果病情許可，鏡檢時間越早越好，可提高診斷的正確率。（3）小腸鏡檢查:對雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者，可考慮小腸鏡檢查。（4）雙重對比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止、大便潛血陰性后檢查。近年來也有用于急性上消化道出血的診斷。ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描，以確定活動性出血部位。本法無損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。（6）選擇性動脈造影：必須在持續(xù)出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn)。此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法。由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法，故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法。（7）吞線試驗:一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。（8）活動性出血的判斷:反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進者。外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補充血容量后，中心靜脈壓仍波動或稍穩(wěn)定后又下降者。血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者。補液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。選擇性動脈造影陽性者?！局委熢瓌t】1．院前急救：（1）現(xiàn)場及運送途中，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志。（2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。（3）吸氧，保持安靜。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。（4）建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。（5）反復(fù)嘔血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。2．院內(nèi)處理：（1）一般處理：臥床休息，大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病時慎用）；食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2-3天。其他嘔血者禁食4小時，如無嘔血或單純黑便者，可進溫涼流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。（2）輸血、補液：可用全血、血漿或生理鹽水等以迅速補充容量。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來調(diào)節(jié)。一般認(rèn)為輸血的指征有：①煩渴、冷汗、休克者；②收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈率在120次/分以上者；③血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者。應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。（3）止血措施：藥物止血：去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入。②根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡(luò)血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。③垂體后葉素20-40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。（高血壓、動脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。生長抑素，可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低，但不伴有全身血流動力學(xué)改變。④抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，對控制消化性潰瘍出血有效。三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。內(nèi)鏡下止血：①內(nèi)鏡下藥物注射止血。②內(nèi)鏡下激光、微波、電凝止血。③內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。（4）手術(shù)治療：對消化道出血急診手術(shù)治療要慎重，因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高。故僅在內(nèi)科保守治療無效，但出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療止血。第十一節(jié)急性腎功能衰竭【病史采集】1．了解尿量及尿量改變時間，24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。3．了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。4．細(xì)心比較各實驗室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐。【檢查】1．全身系統(tǒng)檢查同時應(yīng)特別重視呼吸、血壓、神志、肺部羅音、心率、心律、心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥的體征。2．迅速作相應(yīng)的實驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。3．B超、腹部平片檢查了解泌尿系有無結(jié)石、腎積水、尿道梗阻等情況、常規(guī)心電圖檢查。【診斷】1．有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。2．突然發(fā)生少尿或無尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。3．血尿素氮、血肌酐進行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+-++），尿沉渣異常，尿比重固定在1.010左右；尿鈉＞40mmol/L；尿滲透壓＜350mOsm/L，尿滲透壓/血滲透壓＜1.1；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）＞2。4．對一些難以確診病例，可進行下列試驗：補液試驗：快速補液250-500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。速尿沖擊試驗：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰?！局委熢瓌t】總原則：積極控制原發(fā)病，保持體液平稀，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防治感染，營養(yǎng)支持，早期透析。1．記錄24小時出入量，特別是尿量，最好留置尿管動態(tài)觀察每小時尿量；開始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動態(tài)變化；心電監(jiān)護、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。2．積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。3．保持體液平衡。少尿期限制入水量，成人每日補液量應(yīng)為顯性失水量+400-500ml。4．多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補液量及電解質(zhì)。5．糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：防治高鉀血癥：限制含鉀食物和藥物的攝入；治療酸中毒；10%葡萄糖酸鈣10-20ml，靜脈緩慢注射；按每2-4g葡萄糖加lU胰島素靜滴。糾正鈉平衡紊亂：體液過多，嚴(yán)格控制入液量；有失鈉，可適當(dāng)補充鈉鹽。糾正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需靜脈補堿。6．重癥者或上述治療無效者應(yīng)盡早作血液透析治療。防治感染：感染可能是致急性腎衰的原發(fā)病，也可能是急性腎衰的并發(fā)癥，是致死的重要困素，應(yīng)選擇強、有效、對腎無毒性或毒性小的抗菌素。營養(yǎng)支持：低蛋白（0.3-0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高熱量（50kcal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈全營養(yǎng)療法。早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為：血K+＞6.5mmol/L。血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4ummol/L。二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L。少尿期＞3天。明顯水鈉潴留表現(xiàn)。明顯尿毒癥表現(xiàn)。第十二節(jié)糖尿病昏迷（一）糖尿病酮癥酸中毒【病史采集】1．糖尿病史及類似發(fā)病史；2．誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激；3．癥狀：（1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等；（2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛；（3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaulrespiration），呼氣中的酮味；（4）意識障礙；（5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。【體格檢查】1．生命體征；2．脫水與休克體征；3．酸中毒體征：呼吸深大，有酮味。【實驗室檢查】1．急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析，尿糖、尿酮、血常規(guī)、血酮；2．心電圖、胸部Ｘ線片（必要時）。【診斷】對可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血氣分析或二氧化碳結(jié)合率，若前三者均升高，且血PH下降，無論有無糖尿病史均可診斷。【鑒別診斷】應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別?！局委熢瓌t】1．一般治療：（1）吸氧；（2）昏迷者置尿管，記出入量；（3）生命體征的監(jiān)測；（4）監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力或PH；2．補液：（1）急診送實驗室查前述指標(biāo)后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水；（2）視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。若無心衰，最初2小時可輸入1000-2000ml，從第2、6小時約輸入1000-2000ml，第一個24小時輸液總量可達4000-6000ml。病人清醒，則鼓勵飲水。3．胰島素治療：（1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，即0.1U/Kg/ｈ，若血糖極高如大于33.3mmol/L，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素；（2）2小時后血糖無明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因；（3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，維持血糖在11.1mmol/L左右；（4）監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進食，則轉(zhuǎn)入平時治療。4．補鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補鉀外，治療開始可靜滴補鉀；5．補堿：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol/L，經(jīng)輸液及胰島素治療后無改善者，考慮小劑量補堿；6．消除誘因，防治并發(fā)癥：（1）抗菌素防治感染；（2）防治腦水腫、心衰、腎衰。（二）高滲性非酮癥糖尿病昏迷【病史采集】1．誘因：（1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等；（2）各種藥物引起血糖增高。如糖皮質(zhì)激素，各種利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等；（3）糖或鈉攝入過多。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營養(yǎng)等。2．多發(fā)生在50歲以上老年人。約半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病史。3．癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神經(jīng)癥狀?！倔w格檢查】1．全身檢查；2．脫水征；3．精神神經(jīng)體征。【實驗室檢查】1．血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計算或直接測）、腎功能、尿糖、尿酮體；2．心電圖、胸部Ｘ線，必要時頭顱CT。【診斷】對中老年病人，有前述病史誘因及以下實驗室指標(biāo)，無論有無糖尿病史，都應(yīng)考慮本病之可能。1．血糖＞33.3mmol/L；2．血鈉＞150mmol/L；3．血滲透壓＞330mOsm/L；4．尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性?！捐b別診斷】1．糖尿病酮癥酸中毒；2．乳酸性酸中毒；3．低血糖性昏迷；4．其它原因引起的昏迷。【治療原則】1．一般治療：（1）吸氧；（2）監(jiān)測生命體征與液體出入量；（3）監(jiān)測血糖和血漿滲透壓；（4）消除誘因，積極抗感染。2．補液：（1）胃腸道補液：鼓勵病人飲水或插管分次注入水；（2）靜脈補液：一般先輸0.9％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm/L）可輸0.45-0.6％氯化鈉液；（3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理；（4）補鉀：同糖尿病酮癥酸中毒；（5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。（三）低血糖危象【病史采集】1．過去病史、進食情況、運動；2．糖尿病治療情況；3．癥狀：（1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進、手足顫動；（2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應(yīng)遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷?！倔w格檢查】1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2．其它?！緦嶒炇覚z查】1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查；2．B超、CT（必要時）、心電圖?！驹\斷】1．低血糖癥狀、體征；2．血糖＜2.8mmol/L；3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)?！捐b別診斷】與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別?！局委熢瓌t】1．急診處理：（1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）；（2）開放靜脈首劑靜注50％葡萄糖40-60ml，然后繼用5％-10％葡萄糖靜點，直到病人清醒、血糖正常；（3）定時監(jiān)測血糖。2．嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物：（1）皮下或肌注腎上腺素；（2）靜點氫化考的松；（3）肌注胰高血糖素。3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。（四）乳酸性酸中毒【病史采集】1．糖尿病病人服用雙胍類降糖藥特別是降糖靈史；2．腎功不全的表現(xiàn)；3．呼吸的改變；4．酸中毒、缺氧的表現(xiàn)等?！据o助檢查】1．尿糖及尿酮體：（－）-（＋）；2．血滲透壓正常；3．血氣與電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降低，陰離子間隙明顯擴大；4．血乳酸水平顯著升高，超過5mmol/L（正常0.6-1.8mmol/L）；5．血常規(guī)、腎功、肝功?！驹\斷】發(fā)病急，癥狀和體征無特異性。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進一步作實驗室檢查，血乳酸＞5mmol/L，血碳酸氫鈉〈20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L，血PH〈7.35，即可診斷?！捐b別診斷】1．糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷；2．尿毒癥酸中毒：慢性腎病史，Bun、Cr升高；3．其他原因酸中毒：原發(fā)病病癥?！局委熢瓌t】1．立即給堿性藥，糾正酸中毒，一般用等滲碳酸氫鈉，總量500-1500ml/4h，監(jiān)測血鈉、血鉀、血PH；2．在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護下大量補生理鹽水，必要時輸適量的新鮮血或血漿；3．吸氧；4．可同時用二氯乙酸；5．腹膜透析；6．對糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時靜脈滴注。第十三節(jié)甲亢危象【病史采集】1．具有甲亢的明確診斷依據(jù)；2．癥狀發(fā)生的誘因、時間、發(fā)展過程及程度：發(fā)熱：體溫在37.2-42℃心率快：心率多大于140次/分；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，感覺遲鈍，譫妄，昏迷或淡漠；消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、黃疸；充血性心衰：下肢水腫，兩肺底濕啰音；房顫：心室率100次分以上，甚至140次/分以上?！倔w格檢查】具有甲亢的體征，并出現(xiàn)以下體征者：1．體溫：37.7-42℃，極少數(shù)可小于372．心臟：（1）心室率常大于140次/分；（2）心律：竇性心率，心率大于100次/分；室上速；房顫，心室率大于100次/分，甚至140次/分以上。（3）心衰體征：下肢水腫，肝大，肝頸返流征（＋），兩肺底濕鳴音。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安或淡漠，重者昏迷；4．消化系統(tǒng)；皮膚黃染?！緦嶒炇覚z查】具有甲亢診斷的實驗室依據(jù)，如病人臨床表現(xiàn)符合甲亢危象，應(yīng)立即進行治療，不應(yīng)等待化驗結(jié)果。目前尚無針對危象的特異的實驗室檢查?！驹\斷】除具備診斷甲亢的依據(jù)外，應(yīng)有以下表現(xiàn)：1．典型甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫40℃以上，心室率140次/2．Burch診斷標(biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)＞45甲亢危象；分?jǐn)?shù)25-44甲亢前期；分?jǐn)?shù)＜25無危象。【鑒別診斷】1．腦血管意外；2．急性胃腸炎；3．冠心病、心律失常?！局委熢瓌t】1．甲亢的處理：（1）阻斷T3、T4的合成：PTu為首選。首劑600mg，以后每４小時200mg，直至癥狀消除。無PTu時可用他巴唑60mg，以后每４小時20mg，至癥狀消除。甲狀腺手術(shù)后發(fā)生的危象不需使用，抗甲狀腺藥過敏者酌情。（2）抑制T3、T4的釋放：服PTu1-2小時后再加用復(fù)方碘溶液。首劑30-60滴，以后每6-8小時5-10滴。碘化鈉0.5-1.0加入10％葡萄糖鹽水中靜滴12-24小時，視病情好轉(zhuǎn)漸減量。一般碘劑使用3-7天停藥。碘禁忌時可用碳酸鋰，口服或靜滴。首劑300mg，以后每６小時300mg使其血濃度穩(wěn)定于1mEq/L。（3）降低周圍組織對T3、T4的反應(yīng)：心得安20-50mg，每6-8小時口服一次，β受體阻滯劑可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血壓者，可選用利血平1mg肌注，6-8小時一次，嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。（4）拮抗應(yīng)激：氫化可的松100mg加入葡萄糖500ml中靜滴，每6-8小時一次，也可用地塞米松。（5）降溫：物理降溫：冰袋、冰毯；對乙酰氨基酚，應(yīng)避免使用阿斯匹林?！九R床治愈標(biāo)準(zhǔn)】心室率降至100次/分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹瀉、嘔吐消失。第十四節(jié)腦血管意外【病史采集】1．突發(fā)頭痛，意識障礙，精神異常，抽搐、偏癱患者，排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病，可考慮為急性腦血管病。2．有無高血壓、糖尿病、心臟病史。3．是活動中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是否進行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀?！驹\斷】1．腦出血:（1）病史：中老年多發(fā)，多有高血壓史，活動中或情緒激動時起病，部分患者有頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，起病較急。（2）癥狀與體征：常以頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙，或出現(xiàn)抽搐、二便失禁，腦膜刺激征陽性。合并上消化道出血提示愈后差。基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運動障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。小腦出血：常見枕部痛、眩暈、嘔吐，查體見眼震和共濟失調(diào)，但偏癱不明顯。橋腦出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔針尖樣大小，四肢癱瘓，早期出現(xiàn)頑固高熱，呼吸不規(guī)則。腦室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，去大腦強直。腦葉出血：意識障礙輕，可有癲癇發(fā)作。（3）輔助檢查：頭顱CT掃描，顯示出血灶的高密度信號。2．蛛網(wǎng)膜下腔出血:（1）病史：多在活動中起病，有情緒激動、過分用力等誘因。（2）癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐，多無意識障礙，查體腦膜刺激征明顯，多無肢體運動障礙和感覺障礙。（3）輔助檢查：頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血。腦血管造影、DSA可證實有無動脈瘤、腦血管畸形存在。3．腦血栓形成:（1）病史：多發(fā)于老年人，有高血壓、動脈硬化、糖尿病史，安靜或睡眠中起病，起病較慢，起病后有癥狀逐漸加重過程。（2）癥狀和體征：意識多清醒，血壓正常或偏高：頸動脈系梗塞：常有偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲、失語（優(yōu)勢半球病變）。椎基底動脈系梗塞：吞咽障礙、構(gòu)音障礙，眼肌麻痹，眼震，眩暈，共濟失調(diào)，交叉性癱瘓或四肢癱，交叉性感覺障礙。（3）輔助檢查：頭CT掃描，24-48小時后可見低密度梗塞區(qū)。頭MRI+DWI可早期判斷梗塞范圍4．腦栓塞:（1）病史：起病突然，數(shù)秒內(nèi)癥狀達到高峰。無先兆，多有心臟病史，特別是風(fēng)心房顫、心肌病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、冠心病等。（2）癥狀與體征：可有短暫意識障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。（3）輔助檢查：頭CT掃描：梗塞部位呈低密度信號，有時腦水腫明顯，若為出血性梗塞，在低密度區(qū)可見高密度影。頭MRI+DWI可早期判斷梗塞范圍ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等。5．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：（1）病史：發(fā)作突然，持續(xù)時間短，癥狀和體征24小時內(nèi)完全恢復(fù)?？煞磸?fù)發(fā)作，發(fā)作頻率和間期不等。（2）癥狀與體征：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑朦。椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、共濟失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、復(fù)視等。（3）輔助檢查可參照腦血栓。頭CT、頭MRI+DWI、腦電圖、誘發(fā)電位等協(xié)助診斷?！局委煛?．院前急救處理:（1）急救人員赴現(xiàn)場后，即作初期處理，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟情況快速檢查，保持呼吸道通暢及正確頭位（+30°），吸氧、開通靜脈等。在有效的醫(yī)療保護下，迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診。（2）在一時無法肯定是出血性還是缺血性時，對重癥、昏迷患者建議給予中性治療。20%甘露醇250ml快速靜點。（合并心臟病人可給半量）。血壓高、有心衰的病人予速尿20mg靜注。抽搐、煩燥病人予安定10mg肌注或靜脈注射。2．院內(nèi)處理：在生命體征穩(wěn)定、病人情況允許情況下，應(yīng)立即送檢頭顱CT或MRI，以明確出血性還是缺血性中風(fēng)。（1）急性缺血性中風(fēng):保持呼吸道通暢，維持或改善呼吸循環(huán)功能。準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等。血壓持續(xù)升高、收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予以緩慢降壓，嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、厄卡地平等）。最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩(wěn)定，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)用藥。腦卒中后低血壓患者應(yīng)積極尋找和處理病因，必要時可采用擴容升壓措施。急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125-250ml每6-8小時一次。無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹靈100mg/d+氯吡格雷75mg/d。溶栓治療者，阿斯匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷等。鈣通道阻滯劑，解除腦血管痙攣，改善腦缺血?？蛇x用尼莫地平口服或靜點。有抽搐發(fā)作可給予安定10mg靜點或肌注。發(fā)病6小時內(nèi)，有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動脈溶栓治療。腦栓塞治療基本同腦血栓形成，有條件醫(yī)院可采用抗凝治療，如低分子肝素、潘生丁等?？焖俜款澆∪藨?yīng)使用強心劑糾正心衰、心律失常，改善心功能。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)給大量抗生素。動脈炎病人可用激素沖擊治療。使用腦細(xì)胞保護劑：依達拉奉、胞二磷膽堿、腦復(fù)康等。（2）急性出血性中風(fēng)：絕對臥床，盡量少搬動，避免激動、過分用力咳嗽和排便等。SAH病人臥床至少一個月以防再出血。頭部物理降溫，吸氧，有尿潴留者可給予留置導(dǎo)尿，如呼吸道分泌物較多，應(yīng)爭取早作氣管切開，每2小時翻身、拍背防褥瘡和肺部感染。適當(dāng)降低血壓防止進一步出血。積極控制腦水腫。20%甘露醇250ml靜滴，每6-8小時1次，速尿20mg靜注2次/日或與甘露醇交替使用。預(yù)防及治療上消化道出血，可給予質(zhì)子泵抑制劑、凝血酶、云南白藥鼻飼。半球較大血腫，經(jīng)CT定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血劑：6-氨基已酸8-16g靜點1次/日。為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應(yīng)使用尼莫地平10mg緩慢靜滴，1次/日。年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)考慮動脈瘤破裂或動靜脈畸形破裂出血可能。發(fā)病24小時內(nèi)行DSA檢查，請神經(jīng)外科會診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術(shù)治療。第十五節(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)【病史采集】1．有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。2．既往有無抽搐發(fā)作史。3．抽搐時有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。4．抽搐時有無意識障礙、尿失禁、舌咬傷史等。【診斷】典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識無恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)?！局委煛?．院前急救處理：（1）患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。