臨床病例分享

病例分享內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院李文妍第1頁目錄12345病史簡介入院檢查入院診斷病情進(jìn)展轉(zhuǎn)歸第2頁男性，51歲，身高175cm，體重80kg；因無明顯誘因腹痛、腹脹、發(fā)熱10天至本地醫(yī)院檢查，CRP47mg/L，白細(xì)胞18.69×109/L；超聲示肝臟實(shí)質(zhì)彌漫性損傷、脾大、腹水；16層CT平掃示大網(wǎng)膜污垢狀變化，考慮腹膜炎。入我院消化內(nèi)科治療，予以抗感染、保肝及對癥治療，置腹腔引流管引流腹水。治療六天后因發(fā)熱、腹脹等無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步治療。患者較煩躁，鼻塞吸氧，仍發(fā)熱（38℃），血壓偏低（76/56）。

病史簡介第3頁既往用藥復(fù)方二氯醋酸二異丙胺針160mgqdivgtt還原型谷胱甘肽針2.4gqdivgtt蘭索拉唑針30mgqdivgtt美洛西林舒巴坦2.5gq12hivgtt奧硝唑針0.5gqdivgtt左氧氟沙星針0.6gqdivgtt第4頁重要檢查微生物培養(yǎng)感染指標(biāo)肝腎功能體溫：38.6℃WBC：21.8×109/L；中性粒細(xì)胞%：96.7%CRP：53.22mg/LPCT：31.37ng/ml超敏CRP：84.01mg/L血培養(yǎng)無細(xì)菌生長；腹腔引流液培養(yǎng)兩次均為大腸埃希菌陽性，ESBL陽性；藥敏成果示哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南敏感；

谷丙轉(zhuǎn)氨酶237U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶308U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶216.3U/L；堿性磷酸酶100.2U/L；肌酐：128umol/L入科檢查第5頁入院診斷

123休克：感染性彌漫性腹膜炎腹腔積液第6頁抗感染治療抗休克治療保肝治療其他輔助治療比阿培南0.6gq6hivgtt替考拉寧0.3gq12hivgtt依替米星0.1gq12hivgtt復(fù)方甘草酸苷160mgqdivgtt還原型谷胱甘肽2.4gqdivgtt烏司他丁20iuq8hiv血必凈100mlq12hivgtt

氨溴索60mgq12hivgtt奧美拉唑40mgq12hiv磷酸肌酸2gqdivgtt初始方案初始方案初始抗感染方案與否合適呢？第7頁02重癥旳腹腔感染推薦碳青霉烯類藥物01輕至中度腹腔感染，可使用哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星加甲硝唑聯(lián)合治療03在每日相似劑量狀況下，增長給藥次數(shù)或延長靜脈滴注時間04注意抗生素旳替代使用指南推薦202023年ESBLs應(yīng)對方略：中國專家共識第8頁表皮葡萄球菌金葡菌銅綠假單胞菌屎腸球菌大腸埃希菌7.1%

7.3%

7.6%

23%6.8%Mohnarin202023年度報告：腹腔感染病原菌分布及耐藥監(jiān)測75%MRSA、MRCNS

金葡菌表皮葡萄球菌等第9頁入科第四天體溫39.5℃，心率130次/分，血壓129/68mmHg，血氧飽和度96%，呼吸頻率25次/分，休克癥狀好轉(zhuǎn)第一次方案調(diào)節(jié)腹腔引流液培養(yǎng)仍為大腸埃希菌，ESBLs陽性，藥敏成果對碳青霉烯類及哌拉西林他唑巴坦敏感ESR4.2mm/hCRP43.6mg/L依替米星奧硝唑第10頁入科第六天體溫38.3℃心率138次/分，血壓121/72mmHg，血氧飽和度94%，呼吸頻率43次/分，精神煩躁結(jié)明三項(xiàng)及T-SPOT陰性，腹水染色未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，抗核抗體陰性空腸穿孔，切除壞死小腸4cm，術(shù)中診斷：1、腸穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克癥狀體征第二次方案調(diào)節(jié)加用伏立康唑0.2gq12hivgtt經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療檢查成果剖腹探查第11頁指南推薦危險因素重要臨床特性微生物檢查次要臨床特性真菌擬診引流管、營養(yǎng)不良影像學(xué)指征不明顯G實(shí)驗(yàn)送檢，等待成果腹腔彌散性感染，精神煩躁1項(xiàng)危險因素1項(xiàng)培養(yǎng)陽性2項(xiàng)次要臨床特征1項(xiàng)主要臨床特征重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南

第12頁CourseOfDisease入科第七天入科第九天患者體溫回落明顯，至37.3℃真菌葡聚糖145.5pg/ml心率較快、血壓正常呼吸機(jī)輔助呼吸，氧飽和度99%患者體溫36.6℃心率、血壓平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)、癥狀好轉(zhuǎn)癥狀體征好轉(zhuǎn)第13頁檢查成果第三次方案調(diào)節(jié)癥狀體征體溫37.3℃

心率71次/分血壓134/80mmHg血氧飽和度100%呼吸頻率17次/分

真菌葡聚糖79.1pg/mlWBC：10.7×109/L

N%：97.5%痰培養(yǎng)兩次檢出鮑曼不動桿菌，菌落數(shù)105cfu/ml藥敏成果示米諾環(huán)素、多粘菌素B敏感停用：替考拉寧加用：米諾環(huán)素

0.1gqdivgtt

入科第十天第14頁AB定植or感染危險因素癥狀體征培養(yǎng)成果使用抗生素機(jī)械通氣體溫升高WBC及N%偏高痰培養(yǎng)檢出兩次菌落數(shù)105cfu/ml感染檢出時間與臨床癥狀變化時間吻合第15頁指南推薦頭孢哌酮舒巴坦多粘菌素B米諾環(huán)素米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）多黏菌素E氨基糖苷類碳青霉烯類含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）碳青霉烯類抗生素含舒巴坦旳復(fù)合制劑（或舒巴坦）碳青霉烯類多黏菌素E喹諾酮類氨基糖苷類抗生素XDRAB治療兩藥聯(lián)合方案中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

米諾環(huán)素含舒巴坦旳復(fù)合制劑（或舒巴坦）碳青霉烯類多黏菌素E喹諾酮類氨基糖苷類抗生素第16頁入科第十五天癥狀體征炎癥指標(biāo)微生物培養(yǎng)轉(zhuǎn)歸入科當(dāng)天腹痛、發(fā)熱、腹脹、心率快、血壓低WBC21.8×109/LN%：96.7%CRP：53.22mg/LPCT：31.37ng/mlHsCRP84.01mg/L腹腔引流液：大腸埃希菌休克體征病情危重入科第15天生命體征平穩(wěn)WBC9.3×109/LN%：72.7%G實(shí)驗(yàn)＜50pg/mlPCT：1.41ng/ml未再檢出好轉(zhuǎn)出院本地治療第17頁比阿培南依替米星替考拉寧奧硝唑伏立康唑米諾環(huán)