ACEI類藥物講課課件

ACEI類藥物第1頁，共24頁。ACEI類藥物第1頁，共24頁。

目錄作用機制藥物分類及用法臨床應用藥物不良反應ADR第2頁，共24頁。目錄作用機制藥物分類及用法臨床應用藥物不良反應ADR第作用機制肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEI抑制抑制阻斷ARB第3頁，共24頁。作用機制肽鏈血管舒張無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7常見ACEI分類第4頁，共24頁。常見ACEI分類第4頁，共24頁。商品名半衰期經(jīng)腎代謝%標準給藥方案腎功衰時給藥巰基類

卡托普利開博通2h9512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid羧基類貝那普利洛汀新11h885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**

賴諾普利捷賜瑞12h705~40mg,qd2.5~20mg,qd依那普利依蘇/悅寧定11h885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**雷米普利瑞泰13~17h602.5~10mg,qd**

1.25~5mg,qd**

咪達普利達爽8h2.5~10mg,qd*1.25~5mg,qd**培哚普利雅施達3~10h754~8mg,qd1~2mg,qd磷酸基類福辛普利蒙諾12h5010~40mg,qd10~40mg,qdACEI分類及用法第5頁，共24頁。商品名半衰期經(jīng)腎代謝%標準給藥方案腎功衰時給藥巰基類卡托普CompanyLogoACEI臨床應用指南JNC72003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā)心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚頸動脈動脈硬化代謝綜合癥心房顫動（復發(fā)）糖尿病非糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿第6頁，共24頁。CompanyLogoACEI臨床應用指南JNC7200CompanyLogoACEI的腎保護作用1、降低系統(tǒng)高血壓尿蛋白<1g/d時，血壓應降至130/80mmHg

尿蛋白＞1g/d時，血壓應降至125/75mmHg。

此時，ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）應為首選降壓藥。2、減少尿蛋白排泄

一般而言，蛋白尿較重時ACEI降尿蛋白效果更好，可減少尿蛋白30～50％。糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開始即應該應用ACEI。3、延緩腎損害進展通過減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學試驗驗證。

——2005《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家建議》第7頁，共24頁。CompanyLogoACEI的腎保護作用1、降低系統(tǒng)高血ACEI用于高血壓患者：適應證Ⅰ類適應證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者（A）第8頁，共24頁。ACEI用于高血壓患者：適應證Ⅰ類適應證：第8頁，共24ACE抑制劑：用于高血壓利尿劑-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預防再發(fā)中風TheJNC7Report第9頁，共24頁。ACE抑制劑：用于高血壓利尿劑-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗ACEI用于心衰的適應證全部階段A、B、C、D患者

目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級患者（IA）

所有慢性收縮性心力衰竭患者；包括無癥狀的左室收縮功能異常患者都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受第10頁，共24頁。ACEI用于心衰的適應證第10頁，共24頁。ACEI用于STEMI患者：適應證Ⅰ類適應證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）Ⅱa類適應證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）第11頁，共24頁。ACEI用于STEMI患者：適應證Ⅰ類適應證：第11頁，ACEI用于STEMI患者：臨床應用問題盡早口服使用，從小劑量開始ACEI應在發(fā)病24h內(nèi)開始應用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應靜脈注射ACEI是否長期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應帶藥出院并長期使用

第12頁，共24頁。ACEI用于STEMI患者：臨床應用問題盡早口服使用，從小ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議Ⅰ類適應證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當前最佳的治療包括適當?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應證：左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術后7天內(nèi)（B）第13頁，共24頁。ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建繼續(xù)咳嗽低血壓急性腎衰蛋白尿ADR及處理高鉀血癥血管性水腫胎兒畸形第14頁，共24頁。繼續(xù)咳嗽低血壓急性腎衰蛋白尿ADR及處理高鉀血癥血管性水腫胎CompanyLogoADR及處理

咳嗽

通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更為多見。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，應慎用ACEI。咳嗽較重的患者有時需要停藥，停藥后干咳一般在1周內(nèi)基本消失。,并可改用ARB第15頁，共24頁。CompanyLogoADR及處理

咳嗽

第1ADR及處理低血壓

少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、慢性心力衰竭等高血漿腎素活性的患者。

防止方法:①從小劑量開始給藥②先停用利尿劑1～2ｄ,以減少患者對ＲＡＳ的依賴性。多數(shù)患者經(jīng)適當處理后仍適合應用ＡＣＥ抑制劑長期治療。CompanyLogo第16頁，共24頁。ADR及處理低血壓

CompanyLogo第16頁，共24CompanyLogoADR及處理

高鉀血癥

較常見于慢性心力衰竭、老年、腎功能受損、糖尿病、補充鉀鹽或合用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的患者。

ＡＣＥ抑制劑應用后1周應復查血鉀,如血鉀≥6.0ｍｍｏｌ/Ｌ,找出高血鉀的原因和限制鉀攝入，必要時應停用ＡＣＥ抑制劑。

第17頁，共24頁。CompanyLogoADR及處理第17頁，共24頁。ADR及處理腎功能惡化

（1）急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎而腎動脈狹窄以及移植腎或合用非甾體類抗炎制劑者。老年心力衰竭患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強監(jiān)測。

CompanyLogo第18頁，共24頁。ADR及處理腎功能惡化CompanyLogo第18頁，共2CompanyLogoADR及處理肌酐上升過高（升幅>30%~50%）為異常反應，提示腎缺血，應停藥，尋找缺血病因并設法排除（減少利尿劑劑量,腎功能通常會改善，不需要停用ＡＣＥ抑制劑。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量,權衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥,維持ＡＣＥ抑制劑治療為宜。）待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐>265μmol/L患者應用ACEI，尚有爭論。（2）.蛋白尿

ACEI也可引起蛋白尿（罕見）。

第19頁，共24頁。CompanyLogoADR及處理肌酐上升過高（升幅ADR及處理血管性水腫

罕見，但有致命危險。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個月內(nèi)。停用ACEI后幾小時內(nèi)消失。

由于可能是致命性的,因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫,患者應終生避免應用所有的ＡＣＥ抑制劑。第20頁，共24頁。ADR及處理血管性水腫第20頁，共24頁。ADR及處理胎兒畸形

妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發(fā)育不良、胎兒生長延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。新近報道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。CompanyLogo第21頁，共24頁。ADR及處理胎兒畸形

CompanyLogo第21頁，共禁忌癥血管性水腫、ACEI過敏，妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證。以下情況慎用：（1）ACEI治療期間發(fā)生有癥狀低血壓（收縮壓<90mmHg）時，需經(jīng)其他處理，待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。若患者無癥狀仍可使用。（2）血鉀升高到>6.0mmol/l（3）血肌酐水平顯著升高[>265μmol/L(3mg/dl)]。第22頁，共24頁。禁忌癥血管性水腫、ACEI過敏，妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACE應用要點（1）從小劑量開始，如能耐受，每3~7d將劑量翻倍。

ACE抑制劑的目標劑量不根據(jù)患者治療反應來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，達到最大耐受量后，即可長期維持應用（證據(jù)級別1A）

（2）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無液體潴留時亦可單獨應用。（證據(jù)級別1A）

（3）ACEI一般與β-受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。(1B)

第23頁，共24頁。應用要點（1）從小劑量開始，如能耐受，每3~7應用要點（4）起始治療后1~2周內(nèi)應監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復查?；颊呓逃?/p>

1）療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。（證據(jù)級別1B）2）不良反應可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應用

●ACE抑制劑需無限期、終生應用。第24頁，共24頁。應用要點（4）起始治療后1~2周內(nèi)應監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定ACEI類藥物第1頁，共24頁。ACEI類藥物第1頁，共24頁。

目錄作用機制藥物分類及用法臨床應用藥物不良反應ADR第2頁，共24頁。目錄作用機制藥物分類及用法臨床應用藥物不良反應ADR第作用機制肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEI抑制抑制阻斷ARB第3頁，共24頁。作用機制肽鏈血管舒張無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7常見ACEI分類第4頁，共24頁。常見ACEI分類第4頁，共24頁。商品名半衰期經(jīng)腎代謝%標準給藥方案腎功衰時給藥巰基類

卡托普利開博通2h9512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid羧基類貝那普利洛汀新11h885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**

賴諾普利捷賜瑞12h705~40mg,qd2.5~20mg,qd依那普利依蘇/悅寧定11h885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**雷米普利瑞泰13~17h602.5~10mg,qd**

1.25~5mg,qd**

咪達普利達爽8h2.5~10mg,qd*1.25~5mg,qd**培哚普利雅施達3~10h754~8mg,qd1~2mg,qd磷酸基類福辛普利蒙諾12h5010~40mg,qd10~40mg,qdACEI分類及用法第5頁，共24頁。商品名半衰期經(jīng)腎代謝%標準給藥方案腎功衰時給藥巰基類卡托普CompanyLogoACEI臨床應用指南JNC72003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā)心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚頸動脈動脈硬化代謝綜合癥心房顫動（復發(fā)）糖尿病非糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿第6頁，共24頁。CompanyLogoACEI臨床應用指南JNC7200CompanyLogoACEI的腎保護作用1、降低系統(tǒng)高血壓尿蛋白<1g/d時，血壓應降至130/80mmHg

尿蛋白＞1g/d時，血壓應降至125/75mmHg。

此時，ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）應為首選降壓藥。2、減少尿蛋白排泄

一般而言，蛋白尿較重時ACEI降尿蛋白效果更好，可減少尿蛋白30～50％。糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開始即應該應用ACEI。3、延緩腎損害進展通過減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學試驗驗證。

——2005《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家建議》第7頁，共24頁。CompanyLogoACEI的腎保護作用1、降低系統(tǒng)高血ACEI用于高血壓患者：適應證Ⅰ類適應證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者（A）第8頁，共24頁。ACEI用于高血壓患者：適應證Ⅰ類適應證：第8頁，共24ACE抑制劑：用于高血壓利尿劑-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預防再發(fā)中風TheJNC7Report第9頁，共24頁。ACE抑制劑：用于高血壓利尿劑-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗ACEI用于心衰的適應證全部階段A、B、C、D患者

目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級患者（IA）

所有慢性收縮性心力衰竭患者；包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊叨急仨毷褂肁CEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受第10頁，共24頁。ACEI用于心衰的適應證第10頁，共24頁。ACEI用于STEMI患者：適應證Ⅰ類適應證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ摺⒆笫夜δ墚惓?、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）Ⅱa類適應證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）第11頁，共24頁。ACEI用于STEMI患者：適應證Ⅰ類適應證：第11頁，ACEI用于STEMI患者：臨床應用問題盡早口服使用，從小劑量開始ACEI應在發(fā)病24h內(nèi)開始應用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應靜脈注射ACEI是否長期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應帶藥出院并長期使用

第12頁，共24頁。ACEI用于STEMI患者：臨床應用問題盡早口服使用，從小ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議Ⅰ類適應證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當前最佳的治療包括適當?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應證：左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術后7天內(nèi)（B）第13頁，共24頁。ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建繼續(xù)咳嗽低血壓急性腎衰蛋白尿ADR及處理高鉀血癥血管性水腫胎兒畸形第14頁，共24頁。繼續(xù)咳嗽低血壓急性腎衰蛋白尿ADR及處理高鉀血癥血管性水腫胎CompanyLogoADR及處理

咳嗽

通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更為多見。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，應慎用ACEI?？人暂^重的患者有時需要停藥，停藥后干咳一般在1周內(nèi)基本消失。,并可改用ARB第15頁，共24頁。CompanyLogoADR及處理

咳嗽

第1ADR及處理低血壓

少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、慢性心力衰竭等高血漿腎素活性的患者。

防止方法:①從小劑量開始給藥②先停用利尿劑1～2ｄ,以減少患者對ＲＡＳ的依賴性。多數(shù)患者經(jīng)適當處理后仍適合應用ＡＣＥ抑制劑長期治療。CompanyLogo第16頁，共24頁。ADR及處理低血壓

CompanyLogo第16頁，共24CompanyLogoADR及處理

高鉀血癥

較常見于慢性心力衰竭、老年、腎功能受損、糖尿病、補充鉀鹽或合用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的患者。

ＡＣＥ抑制劑應用后1周應復查血鉀,如血鉀≥6.0ｍｍｏｌ/Ｌ,找出高血鉀的原因和限制鉀攝入，必要時應停用ＡＣＥ抑制劑。

第17頁，共24頁。CompanyLogoADR及處理第17頁，共24頁。ADR及處理腎功能惡化

（1）急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎而腎動脈狹窄以及移植腎或合用非甾體類抗炎制劑者。老年心力衰竭患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強監(jiān)測。

CompanyLogo第18頁，共24頁。ADR及處理腎功能惡化CompanyLogo第18頁，共2CompanyLogoADR及處理肌酐上升過高（升幅>30%~50%）為異常反應，提示腎缺血，應停藥，尋找缺血病因并設法排除（減少利尿劑劑量,腎功能通常會改善，不需要停用ＡＣＥ抑制劑。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量,權衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥,維持ＡＣＥ抑制劑治療為宜。）待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐>265μmol/L患者應用ACEI，尚有爭論。（2）.蛋白尿

ACEI也可引起蛋白尿（罕見）。

第19頁，共24頁。CompanyLogoADR及處理肌酐上升過高（升幅ADR及處理血管性水腫

罕見，但有致命危險。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到