室性早搏的評估

關于室性早搏的評估第一頁，共十四頁，2022年，8月28日室早的診斷包括：室早的形態(tài)（是單形還是多形）、數(shù)量（是多還是少）、起源部位（心室游離壁還是流出道）、與運動的關系（增多還是減少）、伴有還是不伴有器質性心臟病等。尤其是最后一點，因患者的預后往往不取決于室早，而取決于心臟病本身。2014年歐洲心律協(xié)會/美國心律學會/亞太心臟節(jié)律學會（EHRA/HRS/APHRS）聯(lián)合發(fā)布了《室性心律失常專家共識》，對室早的認識在不斷深化，內容貼近臨床且更注重實用。第二頁，共十四頁，2022年，8月28日器質性心臟病的鑒別流程：第三頁，共十四頁，2022年，8月28日常規(guī)12導聯(lián)心電圖：有助于發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死的瘢痕（Q波或碎裂QRS波）、心室肥厚或其他心臟病證據(jù)，有利于發(fā)現(xiàn)遺傳性心律失常伴有的心電圖異常（例如異常J波、QT間期延長、Brugada波、epsilon波等），還能對室早起源部位進行定位。動態(tài)心電圖：能計算室早負荷，利于多源性、多形性室早的檢出，有時還能捕捉到室早誘發(fā)多形性室性心動過速（室速）和心室顫動（室顫）的心電圖，為日后射頻消融做準備，其還有助于判定患者的癥狀是否與室早有關。共識強調，對短聯(lián)律間期＜300ms的室早要格外小心，其提示患者可能存在短QT間期，容易發(fā)生惡性室性心律失常。還須觀察室早是否伴短長短現(xiàn)象，是否存在室早代償間期后的間歇依賴性QT間期延長、J波幅度增高等。重要的檢查：第四頁，共十四頁，2022年，8月28日心臟彩超：用以評估心臟形態(tài)、結構與功能、瓣膜情況、肺動脈壓等。檢查結果對判斷患者是否伴有器質性心臟病與預后十分重要。MRI：盡管12導聯(lián)心電圖、心臟彩超能準確評估絕大部分室早患者，但增強MR仍可對可疑結構性心臟疾病提供額外的診斷與預后評估信息；尤其對心肌病（擴張型心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、心室致密化不全心肌?。?、結節(jié)病、心肌淀粉樣變性等均有重要的診斷作用。磁共振延遲增強掃描還能發(fā)現(xiàn)心肌瘢痕組織和室壁運動異常。重要的檢查：第五頁，共十四頁，2022年，8月28日運動試驗:運動試驗可以用來確定室早是否由運動激發(fā)或抑制，評估是否能誘發(fā)持續(xù)發(fā)作時間更長的室性心律失常，特別是那些癥狀與運動有關的患者。運動試驗還對兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的診斷有特殊價值，運動可誘發(fā)室早惡化患者，需要進一步完善檢查，因為該類患者通常需要治療。重要的檢查：第六頁，共十四頁，2022年，8月28日室性早搏的處理流程：第七頁，共十四頁，2022年，8月28日對于無器質性心臟病患者，是否伴有嚴重癥狀是決定治療與否的重要指標。當醫(yī)生已向患者解釋室早屬良性的，給予安慰后卻仍無法減輕癥狀時，則應進行治療。此外，室早已引發(fā)左室收縮功能障礙或左室容積增加時也須治療。對于24小時室早＞10000次患者，隨訪時需要反復查心臟彩超及動態(tài)心電圖，對于室早較少的患者，癥狀進一步加重時才需要進一步檢查。對于器質性心臟病患者，是否伴有嚴重癥狀也決定其是否應進行治療。研究表明：當MRI檢出患者有明顯心肌瘢痕且室早負荷＞10%時，根除室早能改善患者的左室功能。當頻繁室早干擾同步化治療時，射頻消融可能獲益。室性早搏的治療原則第八頁，共十四頁，2022年，8月28日藥物治療：

1、癥狀嚴重而無法耐受時，可應用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，但療效差，僅10%~15%患者能得到減少90%室早的療效，與安慰劑相似。兩者相比，β受體阻滯劑作用更優(yōu)，且鈣拮抗劑可能引起患者不適。

2、各類膜抑制劑藥物治療室早更加有效，但除鹽酸胺碘酮外，其他藥物都可能升高患者死亡風險，使用時須謹。室性早搏的治療手段：第九頁，共十四頁，2022年，8月28日射頻消融：導管消融能根除患者70%~100%的室早。室早的起源部位是決定導管消融能否成功的關鍵，起源于冠狀竇和心外膜的室早導管消融療效差，多形性室早及術中不能誘發(fā)的室早療效也較差。故指南推薦：1、藥物治療失敗、不能耐受或不接受藥物治療且癥狀嚴重者；2、對能觸發(fā)多形性室速或室顫的室早，當其屬于單形性或形態(tài)很少變化的室早時，共識推薦有經(jīng)驗的醫(yī)生可行射頻消融治療（Ⅱa，C）。室性早搏的治療手段：第十頁，共十四頁，2022年，8月28日定義：出現(xiàn)大量、頻發(fā)室早后，可引起患者心臟擴大及心功能下降，排除其他原因與類型心肌病后，則可診斷為室早性心肌病。發(fā)病情況：較多研究表明：頻發(fā)室性早搏，與可逆性心肌病有相關性，且導管消融后心肌病消失?？蓪е伦笫沂湛s功能受損的24小時室早負荷通常在＞15%～25%以上，盡管也可低至10%。然而，對于特定患者，室早可為潛在心肌病的一種臨床結果，很難判斷因果關系。最重要的是：絕大多數(shù)頻發(fā)室早患者不發(fā)生室早性心肌病，最近一項研究對239例無結構心臟病的頻發(fā)（＞1000次/24h）室早的患者心臟彩超，MR隨訪5.6年，結果發(fā)現(xiàn)無不良心臟事件發(fā)生，患者左室射血分數(shù)無下降。室早性心肌病第十一頁，共十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機制：室早性心肌病的發(fā)病機制尚不清楚，可能與下列因素有關。①室早負荷：室早負荷越大發(fā)病概率越高。②室早聯(lián)律間期：室早聯(lián)律間期較短者發(fā)病率明顯高于室早聯(lián)律間期較長者。③患者年齡：與成人相比，青少年更易發(fā)病。這與青少年活動多、代謝率高、對心率較高更依賴、心臟代償能力較低等因素有關。④緩慢性心律失常引起心臟代償性擴大，心功能下降。室早性心肌病第十二頁，共十四頁，2022年，8月28日1、當室早性心肌病診斷明確時，則應積極進行室早的根除性治療，共識推薦射頻消融治療（Ⅱa，B）和抗心律失常藥物治療（Ⅱb，B）。2、指南指出：當患者僅有頻發(fā)室早、超聲心