肛腸類技術(shù)操作規(guī)程（備用類）

肛腸類技術(shù)操作規(guī)程（備用類）1、枯痔技術(shù)枯痔療法是祖國醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)療法之一，也是一種腐蝕療法，目前國內(nèi)有兩種方法，即：1.枯痔散療法適用于Ⅲ期內(nèi)痔和嵌頓性內(nèi)痔的治療；2.枯痔釘療法又稱插藥療法，適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔和粘膜無明顯增厚的Ⅲ期內(nèi)痔的治療?！静僮鞣椒ā咳?cè)臥位、痔團(tuán)脫出后，用紗布和手指壓痔根部，將痔固定，在齒線上2毫米插釘，插入深度0.8—1.0厘米，不可插入太深而損傷肌層;太淺在粘膜下，容易滑脫，插釘間距0.2—0.4厘米，插釘數(shù)目按痔大小不同，一般每痔插入2—6支不等，一次總量不超過20個(gè)半支為宜。藥釘在粘膜面留1—2毫米。術(shù)畢將內(nèi)痔復(fù)位，肛門內(nèi)注入少量抗菌軟膏。要求24小時(shí)內(nèi)不排便，2—3日肛門有墜脹不適感，對(duì)砒敏感者，可有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、皮疹等毒性反應(yīng)，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。由于枯痔釘內(nèi)含有枯礬，插釘后容易引起出血，所以要注意痔壞死脫落時(shí)有無出血等并發(fā)癥?！咀⒁馐马?xiàng)】（1)施術(shù)時(shí)必須注意嚴(yán)格消毒，每次注射前都須涂以l∶1000新潔爾滅溶液于進(jìn)針處。應(yīng)選25號(hào)細(xì)針頭以防止注射后針孔出血，進(jìn)針后應(yīng)先抽回血，注射時(shí)宜緩慢進(jìn)行，進(jìn)針深淺要適度，太淺則痔核不易腐蝕，太深易傷及尿道(近前陰處痔核)。進(jìn)針針頭不可在痔核內(nèi)各方亂刺，以免過多損傷血管引起出血，致痔核更加腫大，增加局部液體滲出，延長痔核干枯的時(shí)間。退出針頭前再在粘膜下注射少許藥液，緩慢退出，可以防止針孔出血。(2)上枯痔散期間，要注意痔周圍組織的防護(hù)?？捎妹藁ǚ罅咸钋队谥毯酥車苑浪幠┥⒙渲毯酥?，引起周圍皮膚紅腫糜爛。痔核壞死脫落前后，容易發(fā)生出血，可用棉花、明膠海綿蘸枯礬粉外敷，棉墊加壓，丁字帶固定，或縫合止血。(3)含砒枯痔散毒性大，治療過程中應(yīng)注意觀察有否中毒反應(yīng)。如出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等毒性反應(yīng)，則停止敷藥，并內(nèi)服綠豆米仁湯解毒。(4)一期內(nèi)、外痔，肛周有急性感染、濕疹，或伴有瀉痢、腹腔腫瘤、嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓、肝臟病、腎臟病、血液病的患者及臨產(chǎn)期孕婦等，均不宜用本法治療。2、痔結(jié)扎技術(shù)結(jié)扎療法是指用絲線結(jié)扎痔核根部，以阻斷痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落。結(jié)扎療法分絲線套扎、貫穿結(jié)扎、膠圈套扎三種?！具m應(yīng)癥】內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分，膠圈套扎適用于較小的內(nèi)痔(II期內(nèi)痔)，絲線套扎法適用于較大的痔核．貫穿結(jié)扎適用于特大痔核?！窘砂Y】肛門周圍有急性膿腫或濕疹者；急慢性腹瀉者；因腹腔腫瘤而致病者；臨產(chǎn)期孕婦；嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓及肝臟、腎臟疾患或血液病變者。【操作方法】手術(shù)的前一天晚上和手術(shù)當(dāng)日晨用1‰肥皂水灌腸各一次。患者取側(cè)臥位，用0．1％新潔爾滅或絡(luò)合碘肛周消毒，鋪無菌巾，局麻或腰俞穴麻醉后，消毒肛內(nèi)，擴(kuò)肛，充分暴露痔核。用彎血管鉗夾住痔核基底部，用7號(hào)或10號(hào)絲線于止血鉗下方結(jié)扎痔核、特大痔核宜用貫穿結(jié)扎法，用持針器夾住已穿有絲線(7號(hào)絲線)的縫針，將雙線從痔核基底中央稍上穿過，將已貫穿痔核的雙線交叉放置，并用剪刀沿齒線剪一淺表裂縫，再分端進(jìn)行“8”字形結(jié)扎或“回”字形結(jié)扎。結(jié)扎完畢后，用彎血管鉗擠壓被結(jié)扎的痔核。也可在被結(jié)扎的痔核內(nèi)注射硬化劑，最后將痔核還納肛內(nèi)，再將殘留在外的絲線剪去，并將消炎藥膏塞人肛內(nèi)。較小痔核則不需肛周麻醉，可在肛鏡下，用套扎器套扎。如果是混合痔，則先將外痔剝離至齒線附近，再用上述方法結(jié)扎。環(huán)形內(nèi)痔采取分段結(jié)扎。一般先結(jié)扎母痔區(qū)，其余部分下次再扎，亦可用注射療法?！咀⒁馐马?xiàng)】1、每次結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)宜先結(jié)扎小的痔核，后結(jié)扎大的痔核。2、縫針穿過痔核基底部時(shí)，不可穿人肌層，否則會(huì)引起肌層壞死。3、結(jié)扎術(shù)后當(dāng)天不要解大便，若便后痔核脫出，應(yīng)立即還納，以免發(fā)生水腫，加劇疼痛。4、結(jié)扎后7—10天為痔核脫落階段，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，以免因結(jié)扎線脫落時(shí)引起大出血?！绢A(yù)防與調(diào)攝】一、保持大便通暢。養(yǎng)成每天定時(shí)排便的習(xí)慣，臨廁不宜久蹲努責(zé)。二、注意飲食調(diào)理，多喝開水，多吃蔬菜水果，少食辛辣、醇酒、炙博之品。三、避免久坐久臥，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。3、掛線技術(shù)【機(jī)理】其機(jī)理在于利用結(jié)扎線的機(jī)械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開管道，給斷端以生長和周圍組織產(chǎn)生炎癥粘連的機(jī)會(huì)，從而防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛?！具m應(yīng)癥】1、肛漏（肛瘺）：合理選用切割掛線和引流掛線。對(duì)于肛瘺多內(nèi)口者，最多可掛1～3條線。①一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。②二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流。③長期引流掛線：適用于高位經(jīng)括約肌克羅恩病肛瘺患者，以預(yù)防復(fù)發(fā)性膿腫的形成和保持肛門功能。④短期引流掛線：盡管目前臨床報(bào)導(dǎo)短期掛線引流治療肛瘺有效，完全保留了括約肌，不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁，但因其復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用需慎重。⑤亦作為復(fù)雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。2、肛癰（肛周膿腫）高位膿腫，如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫，骨盆直腸間隙膿腫，直腸后間隙膿腫及馬蹄形膿腫等?！窘砂Y】肛門周圍有皮膚病患者；漏管仍有釀膿現(xiàn)象存在者；有嚴(yán)重的肺結(jié)核病、梅毒等，或極度虛弱者；有癌變者?！静僮鞣椒ā?、麻醉：以腰俞穴麻醉或局部浸潤性麻醉，取側(cè)臥位病側(cè)在下或截石位。2、常規(guī)消毒。3、具體流程（1）肛癰（肛周膿腫）①于膿腫波動(dòng)明顯處，或穿刺抽膿，指示部位，作放射狀或弧形切口，充分排膿后，以食指分離膿腔間隔，然后用雙氧水或生理鹽水沖洗膿腔，修剪切口擴(kuò)大成梭形（可切取膿腔壁送病理檢查）。②同肛漏。見下。（2）肛漏（肛瘺）①用球頭探針，將探針從漏管外口（膿腫切口）輕輕的向內(nèi)探入，另一食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)協(xié)助探針，沿瘺管（膿腔）底部輕柔地探查，在肛管齒線附近找到內(nèi)口，探通內(nèi)口后，將球頭探針拉出，以橡皮筋結(jié)扎于球頭部，通過瘺管（膿腔）拉出外口（切口），將橡皮筋兩端收攏，提起橡皮筋，切開漏管內(nèi)、外口之間的皮膚及皮下組織，拉緊橡皮筋，緊貼皮下切口用止血鉗夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋，并雙重結(jié)扎之。②然后在結(jié)扎線外1.5cm處剪去多余的橡皮筋。③松開止血鉗，用紅油膏紗布條填塞傷口壓迫止血，外墊紗布，寬膠布固定。④若以藥線掛線，將藥線收緊，打一、二扣活結(jié)，以備以后緊線；也可將藥線的一端穿入另一段藥線內(nèi)，由肛門牽出，使線漏管周圍成為雙股線，然后收緊，打一活結(jié)，每隔1～2天緊線1次，直至掛線脫落?！拘g(shù)中的注意事項(xiàng)】1、肛癰（1）定位要準(zhǔn)確：一般在膿腫切開引流前應(yīng)先穿刺，待抽出膿液后，再行切開引流。（2）切口：淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應(yīng)行弧形切口，避免損傷括約肌。（3）引流要徹底：切開膿腫后要用手指去探查膿腔，分開膿腔內(nèi)的纖維間隔以利引流。（4）預(yù)防肛漏形成：術(shù)中應(yīng)切開原發(fā)性肛隱窩炎（即內(nèi)口），可防止肛漏形成。2、肛漏（1）探針由外口探入時(shí)，不能用力，以免造成假道。（2）如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可以一次全部切開漏管。如漏管通過肛管直腸環(huán)的上方，必須加用掛線療法，即先切開外括約肌皮下部淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這樣可避免由一次切斷肛管直腸環(huán)，而造成失禁。如肛管直腸環(huán)已纖維化者，也可一次全部切開無須掛線。（3）漏管若在外括約肌深、淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時(shí)，不能同時(shí)切斷兩處外括約肌，在切斷外括約肌時(shí)，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。（4）高位肛漏通過肛尾韌帶，可以作縱行切開，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。【術(shù)后處理】1、常規(guī)抗炎：酌情應(yīng)用清熱解毒、托里排膿的中藥或抗生素。2、保持大便通暢：必要時(shí)可給予潤下劑以及緩瀉劑。3、注意肛門清潔：術(shù)后每次便后用苦參湯或1:5000高錳酸鉀液坐浴，換藥。4、術(shù)后疼痛者可給予止痛劑或采用耳針。5、一般掛線后，橡皮筋在5天左右可以脫落，可酌情緊線或剪除，此時(shí)創(chuàng)面已修復(fù)淺平，再經(jīng)換藥后，可迅速愈合，無肛門失禁等后遺癥。若10天以后不脫落，可以剪開，若結(jié)扎橡皮筋較松，需要再緊線1次。6、傷口必須從基底部開始生長防止表面過早粘連封口，形成假愈合。7、管道切開或掛開后，改用生肌散紗條或生肌玉紅膏紗條換藥至收口。8、肛漏在切開或掛開后，可有少量膿水流出，四周腫脹逐漸消散，如仍有較多膿水，應(yīng)檢查有無支管或殘留的管道。9、如有局部感染，以及有無高熱、寒戰(zhàn)等，如有則應(yīng)及時(shí)予以治療。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1、經(jīng)常保持肛門清潔，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。2、發(fā)現(xiàn)肛癰，宜早期治療，一次手術(shù)治療可以防止后遺肛漏。3、肛漏患者應(yīng)及早治療，避免外口堵塞而引起膿液積聚，排泄不暢，引發(fā)新的支管。4、注射固脫技術(shù)注射療法在國內(nèi)外早巳采用，按其作用性質(zhì)不同，可分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法常有術(shù)后大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，現(xiàn)常用的是硬化萎縮注射療法?！具m應(yīng)癥】=1\*ROMANI、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔兼有貧血者；內(nèi)痔不宜手術(shù)者；混合痔的內(nèi)痔部分?！窘砂Y】外痔、內(nèi)痔伴有肛周慢性炎癥或腹瀉；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重高血壓、肝腎及血液疾病者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦?！境Ｓ盟幬铩?、硬化萎縮藥：消痔靈，5％一10％石炭酸甘油，5％魚肝油酸鈉，4％明礬注射液，內(nèi)痔散。2、壞死枯脫藥：枯痔液，新六號(hào)?！静僮鞣椒ā?、硬化萎縮注射法：側(cè)臥位，在肛鏡直視下用0．1％新潔爾滅或絡(luò)合碘直腸內(nèi)局部消毒，用皮試針抽取5％石炭酸甘油或4％一6％明礬液，于痔核最高部位進(jìn)針至粘膜下層，針頭斜向15'進(jìn)行注射，每個(gè)痔核0．3—0．5mL(其他藥物劑量參照該藥物說明書)，一般每次1—2個(gè)痔核。注射當(dāng)天避免過多活動(dòng)，24小時(shí)內(nèi)不宜排大便，7一10天后再注射第二次或注射其他痔核。注射不宜太深，否則易引起肌層組織硬化或壞死。2、消痔靈注射法：側(cè)臥位，肛門常規(guī)消毒后，肛周局麻，在肛鏡下，或?qū)?nèi)痔暴露于肛門外，檢查內(nèi)痔的部位，確定母痔區(qū)有無動(dòng)脈搏動(dòng)，直腸內(nèi)0．1％新潔爾滅或絡(luò)合碘消毒，用不同濃度消痔靈分四步注射：①痔的上動(dòng)脈區(qū)注射1：1濃度(即消痔靈和1％普魯卡因的用量為l：1)的消痔靈注射1—2mL。②痔區(qū)粘膜下層注射2：1濃度的消痔靈，在痔核中部進(jìn)針，刺人粘膜下層后呈扇形注射，使藥液盡量充滿粘膜下層血管叢中。注人藥量的多少以痔核彌漫腫脹為度，一般為3—5mL。③痔區(qū)粘膜固有層注射，第二步注射完畢，緩慢退針，多數(shù)病例有落空感，可作為針尖退到粘膜肌板上的標(biāo)志，注藥后粘膜呈水泡狀，一般注藥1—2mL。④洞狀靜脈區(qū)注射，用1：1濃度的消痔靈，在齒線上0．1cm處進(jìn)針，刺人痔體的斜上方0.5一lcm作扇形注射，一般注藥1—3mL。一次注射總量重5—30mL。注射完畢，肛內(nèi)放人凡士林紗條，外蓋無菌紗布，膠布固定。本療法使痔體充分著藥，達(dá)到徹底萎縮硬化的目的，治愈率達(dá)96％，是目前臨床治療內(nèi)痔較好的注射方法。3、壞死枯脫注射法：患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻下或腰俞穴麻醉下，充分暴露肛門，使痔核外翻，用0．1％新潔爾滅或絡(luò)合碘消毒，用小止血鉗于齒線上方將痔核一部分夾住拉出固定，右手持盛有壞死枯脫藥的注射器，在齒線上0．3—0．5cm處，刺人內(nèi)痔粘膜下層，緩慢將藥液由低向高，呈柱狀注入痔核內(nèi)，使痔核膨大變色為度，按此逐個(gè)將所