上海市激光角膜屈光手術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書（A表）

上海市激光角膜屈光手術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書（A表）一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)名稱地址郵政編碼醫(yī)療機構(gòu)等級編制床位張所有制形式醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)營利性□非營利性□聯(lián)系人聯(lián)系電話項目負責人手機相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立□未建立□二、相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況眼科開展診療工作年限年開設(shè)床位張年出院人次去年前年近3年（自然年）年完成內(nèi)眼手術(shù)量20年20年20年例/年例/年例/年相關(guān)設(shè)備綜合驗光儀電腦驗光儀角膜地形圖儀角膜測厚儀非接觸眼壓計（NCT）對比敏感度儀像差儀裂隙燈眼底鏡眼軸檢測設(shè)備三面鏡快速消毒鍋技術(shù)開展前期準備情況手術(shù)室獨立的準分子激光角膜屈光手術(shù)專用手術(shù)室有面積m2配備相關(guān)的搶救設(shè)備，布局符合要求是手術(shù)室潔凈標準應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院消毒隔離相關(guān)的技術(shù)規(guī)范，符合污物處理標準是是具有自動中心跟蹤裝置是具有獨立的醫(yī)學(xué)視光室，進行術(shù)前和術(shù)后視光學(xué)檢查和治療是三、人員基本要求項目負責人基本情況姓名出生年月手機執(zhí)業(yè)地點職稱獲得職稱時間專業(yè)專業(yè)年限專長所在科室處理并發(fā)癥能力培訓(xùn)時間參與操作例數(shù)培訓(xùn)基地獨立操作例數(shù)工作經(jīng)歷及相關(guān)培訓(xùn)進修情況手術(shù)室護士手術(shù)室護士取得《護士執(zhí)業(yè)證書》，人員相對固定，并經(jīng)過衛(wèi)生行政部門認可的激光角膜屈光手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)名驗光師經(jīng)過視光專業(yè)培訓(xùn)并考核合格名準分子激光儀調(diào)試者有相應(yīng)上崗合格證名主要人員情況姓名職稱執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)年限培訓(xùn)時間培訓(xùn)基地參與操作例數(shù)獨立操作例數(shù)四、專用設(shè)備情況設(shè)備名稱型號及產(chǎn)地五、申請和審核申請單位簽章上級主管部門審核意見醫(yī)療機構(gòu)法人簽章：單位公章：日期：審核意見：單位公章：日期：備注：一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請激光角膜屈光手術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)填報本表；二、本申請表填寫的內(nèi)容均為真實信息，必須實事求是；三、所有填寫入表格的醫(yī)務(wù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，注冊在本單位的在編或正式聘用人員；四、本申請書一式六份（至少有一份原件），用A4紙打??；五、電子版申請書及附表一份（刻錄成光盤或發(fā)至kjpgb@郵箱）；六、本申請書應(yīng)附如下資料：1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、相關(guān)人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓(xùn)證書復(fù)印件（加蓋公章）；2.該技術(shù)的相關(guān)管理制度和風險防范預(yù)案；3.與本項目相關(guān)的醫(yī)療器械