獸藥經(jīng)營許可證申請(qǐng)表

《獸藥經(jīng)營許可證》申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）：申請(qǐng)日期：年月日受理日期：年月日中華人民共和國農(nóng)業(yè)部制填表說明.本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A4紙打印，一式二份。字跡不清、項(xiàng)目填寫不全者不予受理。.企業(yè)類型：指合資企業(yè)、外國獨(dú)資企業(yè)、國內(nèi)企業(yè)等。.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：指國有、集體、私營、股份等。.經(jīng)營范圍：指獸藥類別，如生物制品、抗生素發(fā)酯、原料合成、口服溶液劑、片劑等。.本表所填寫人員應(yīng)為企業(yè)專職工作人員。.根據(jù)需要，本表格填寫項(xiàng)目可另附頁。.獸用生物制品經(jīng)營許可證由省級(jí)畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批，其它獸藥由縣級(jí)以上畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批。.本表簽章復(fù)印件無效。

申請(qǐng)編號(hào)：1.企業(yè)名稱2.注冊(cè)地址郵編電話傳真3.倉庫地址及負(fù)責(zé)人郵編電話4.法定代表人學(xué)歷/職稱營時(shí)間5.法定代表人住址郵編電話6.企業(yè)類型7.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)8.固定資產(chǎn)（萬元）9.流動(dòng)資金（萬元）10.專營或兼營11.批發(fā)或零售12.年?duì)I業(yè)額（萬元）13.年利潤額（萬元）14.經(jīng)營范圍

15.面積(m2)營業(yè)用房m2冷庫m2倉儲(chǔ)用房m2其它m216.職工情況總數(shù)姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)歷17.縣級(jí)畜牧獸醫(yī)行政管理部門審查意見蓋章年月日市級(jí)畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批意見蓋章年月日18.許可證編號(hào)()獸經(jīng)營證字號(hào)19.啟效期自年月日至年月日20.備注陜西省獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范

檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)名稱：（公章）經(jīng)營地址：法定代表人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)類別：獸用生物制品口其他獸藥口申請(qǐng)日期：陜西省畜牧獸醫(yī)局制1.本企業(yè)已按照《獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行自查,可隨時(shí)接受獸藥GSP僉查。2、本申請(qǐng)表所填信息及附送資料均真實(shí)可靠，若有虛假愿意承擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人簽名（公章）年月日

獸藥GSP僉查驗(yàn)收申請(qǐng)表1.企業(yè)名稱2.開辦時(shí)間3,經(jīng)營地址=郵編4.倉庫地址一郵編5.法定代表人姓名電話6.法定代表人住址郵編7.企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名電話郵箱8.聯(lián)系人姓名電話傳真9.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)10.經(jīng)營方式11.經(jīng)營范圍12.年?duì)I業(yè)額（萬元）13.年利潤額（萬元）14.人員組成人員總數(shù)管理人員技術(shù)人員其他人員

15.獸藥GSPQ施情況介紹（可附頁）16.初審部門意見（蓋章）年月日17.組織驗(yàn)收的畜牧獸醫(yī)主管部門意見（蓋章）年月日18.備注注：1、經(jīng)營方式系指連鎖經(jīng)營、批發(fā)經(jīng)營、零售經(jīng)營、批零兼營。2、經(jīng)營范圍系指獸用化學(xué)藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑、原料藥、獸用生物制品、生化藥品、中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸藥麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、放射性藥品等）。3經(jīng)濟(jì)性質(zhì)系指國有企業(yè)、集體企業(yè)、外資企業(yè)、合資企業(yè)、私營企業(yè)。

表二企業(yè)人員情況一覽表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日序號(hào)姓名職務(wù)/崗位所學(xué)專業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱備注注：填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將法定代表人身份證，企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員學(xué)歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書，其他人員的有關(guān)學(xué)歷證書復(fù)印件附后。

表二企業(yè)場(chǎng)所和設(shè)施設(shè)備一覽表填報(bào)單位(蓋章)：填報(bào)日期：年月日營業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積(M)輔助用房面積(M)辦公用房面積(M)動(dòng)物診療場(chǎng)所面積(叫備注獸藥倉庫倉庫面積備注倉庫總面積(叫庫積n冷面(m陰涼庫面積(叫常溫庫面積(M)特殊管理獸藥專庫卸積(叫設(shè)施設(shè)備序號(hào)主要設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量備注說明：1,根據(jù)企業(yè)經(jīng)營類別和場(chǎng)所設(shè)備的實(shí)際情況填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無”。2,表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3.“營業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指房屋中服務(wù)性或勞保用房。

獸藥GS網(wǎng)場(chǎng)檢查驗(yàn)收評(píng)定表年月日項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方式標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)際得分備注人員主管獸藥經(jīng)營和質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人有相關(guān)獸藥、藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)中專以上學(xué)歷*查看證件15直接從事獸藥經(jīng)營和質(zhì)量管理應(yīng)后高中以上學(xué)歷查看證件5場(chǎng)所設(shè)施營業(yè)室面積20m\倉庫前積10nf以上*現(xiàn)場(chǎng)檢查15經(jīng)營場(chǎng)所整潔，不應(yīng)有影響獸藥產(chǎn)品質(zhì)量的污染源現(xiàn)場(chǎng)檢查5倉庫應(yīng)防潮、防火、通風(fēng)、干燥現(xiàn)場(chǎng)檢查5衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生整潔，有衛(wèi)生措施，經(jīng)營人員不得有傳染病、皮膚病、精神病現(xiàn)場(chǎng)檢查5質(zhì)量管理制定質(zhì)量管理規(guī)定，并上墻張貼現(xiàn)場(chǎng)檢查15建立質(zhì)量檔案查看文件5銷售進(jìn)貨來源有記錄，并且是國家批準(zhǔn)的企業(yè)，標(biāo)簽、批準(zhǔn)文號(hào)符合要求現(xiàn)場(chǎng)檢查15銷售有記錄，出現(xiàn)質(zhì)量問題可查現(xiàn)場(chǎng)檢查5倉儲(chǔ)藥品按類別存放，并齷目現(xiàn)場(chǎng)檢查5服務(wù)出現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)報(bào)告獸藥管理部門現(xiàn)場(chǎng)檢查5說明：*為關(guān)鍵項(xiàng)，必須全部合格；其他為一般項(xiàng)。總分70分以上