XXXX第二季度培訓(xùn)：細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇課件

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇

——關(guān)注銅綠假單胞菌耐藥臨床藥學(xué)室細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇

——關(guān)注銅綠假單胞菌耐藥臨綱要細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢銅綠假單胞菌感染的診斷及治療思考

定植還是感染

藥物的選擇最佳療程及臨床療效的判斷

綱要細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢一、細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢

一、細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢

全球正在面臨細(xì)菌耐藥問題世衛(wèi)組織：我們正面臨失去這些寶貴藥物的危險，而我們失去這些藥物的速度已經(jīng)超過替代藥物的開發(fā)速度。如果不采取緊急的糾正和預(yù)防措施，世界將進(jìn)入所謂的后抗生素時代超級耐藥菌在我們國家三級醫(yī)院基本上都是比較常見的。監(jiān)測看，發(fā)生率在30%、40%，高一點的在50%2011年世界衛(wèi)生日主題就是：“抵御耐藥性——今天不采取行動，未來就無藥可用?！比蛘诿媾R細(xì)菌耐藥問題世衛(wèi)組織：我們正面臨失去這些寶貴藥物XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物

MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122XDRPDRMDR僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)全球面臨主要細(xì)菌耐藥問題?

MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)

耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。

?

VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)

萬古霉素中介的金葡菌

?

VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)

萬古霉素耐藥的腸球菌

?

ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)

超廣譜酶(大腸/肺克)

?

InducibleAmpc(Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%三代頭孢耐藥)

陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬

?

Non-Fementatives(非發(fā)酵菌)

泛耐藥銅綠、不動、嗜麥芽全球面臨主要細(xì)菌耐藥問題?

MRS(Methic非發(fā)酵菌

?指一大群不發(fā)酵糖類、專性需氧、無芽胞的革蘭氏陰性桿菌。廣泛分布于自然環(huán)境中，大多為機(jī)會致病菌。近年來此類細(xì)菌從住院病人的痰、尿、血液、體液標(biāo)本中的分離率日漸增高，已成為引起院內(nèi)感染的重要致病菌非發(fā)酵菌?指一大群不發(fā)酵糖類、專性需氧、無芽胞的汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)2004

假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

主要非發(fā)酵菌種類汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬非發(fā)酵2011CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1186027.96摩根菌屬1980.47克雷伯菌屬698116.46產(chǎn)堿桿菌1280.30不動桿菌屬672315.85少動鞘氨醇單胞菌1200.28銅綠假單胞菌601214.17金桿菌屬2080.49腸桿菌屬25195.94羅爾斯頓菌屬1090.26嗜麥芽窄食單胞菌18894.45氣單胞菌屬1060.25變形桿菌屬12713.00多源菌屬450.11流感嗜血桿菌8301.96普羅威登菌屬340.08沙雷菌屬5981.41志賀菌屬1540.36其他假單胞菌3220.76叢毛單胞菌250.06其他嗜血桿菌2110.50奈瑟菌屬230.05沙門菌屬6551.54博特菌屬370.09檸檬酸桿菌屬4241.00黃桿菌屬230.05伯克霍爾德菌屬4551.07其他3270.77莫拉菌屬1280.30合計42415100.02011CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧，中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧，中國14家大型教學(xué)醫(yī)院2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率2011CHINET2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率2011C2011年15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥率2011CHINET2011年15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥率20112011年15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1889株）耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦19.058.5左氧氟沙星10.087.2復(fù)方磺胺甲噁唑16.681.8米諾環(huán)素1.884.82011年15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率抗菌藥物嗜麥芽窄2011年15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率2011年15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率二、銅綠假單胞菌感染的診斷及治療思考二、銅綠假單胞菌感染的診斷及治療思考銅綠假單胞菌(PA)屬于非發(fā)酵糖類假單胞菌，廣泛存在于自然界中,也可廣泛定植于人體消化道、呼吸道、皮膚及泌尿道等部位呈球桿狀或長絲狀，寬約0.5-1.0μm，長約1.5-3.0μm。一端有單鞭毛，無芽孢。PA能產(chǎn)生多種色素，如綠膿素和熒光素等，專性需氧，部分菌株能在兼性厭氧條件下生長

銅綠假單胞菌(PA)銅綠假單胞菌檢出率呈上升趨勢銅綠假單胞菌檢出率呈上升趨勢銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制

銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率的2倍以上OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49銅綠假單胞菌感染——嚴(yán)重危及患者生命銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染12%燒傷感染死亡率達(dá)60%VAP死亡率達(dá)38%-60%肺炎16%血流感染10%Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998手術(shù)傷口感染8%免疫抑制死亡總數(shù)30%AIDS死亡總數(shù)50%銅綠假單胞菌感染的高死亡率角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染12%燒傷感染死亡率達(dá)60%VA耐藥銅綠假單胞菌感染加大臨床治療難度，影響患者預(yù)后耐藥銅綠假單胞菌感染加大臨床治療難度，影響患者預(yù)后診斷及治療思考

臨床分離到PA如何確定是感染還是定植藥物的選擇最佳抗菌療程療效的判斷診斷及治療思考

臨床分離到PA如何確定是感染還是定植PA感染的危險因素皮膚黏膜屏障的破壞免疫功能低下菌群失調(diào)慢性結(jié)構(gòu)性肺病長期住院，尤其是ICU曾長期使用三代頭孢菌素PA感染的危險因素皮膚黏膜屏障的破壞如何區(qū)分定植與感染？如何區(qū)分定植與感染？XXXX第二季度培訓(xùn)：細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇課件PA肺部感染的治療原則PA肺部感染的治療原則XXXX第二季度培訓(xùn)：細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇課件XXXX第二季度培訓(xùn)：細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇課件聯(lián)合治療能增加藥物的抗菌譜聯(lián)合治療能增加藥物的抗菌譜聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Figure：Combinedsusceptibilities(%).Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents.VOL24,NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Figure：Combinedsusc抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類－2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica（IDSA）－2005theAmericanThoracicSociety(ATS)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類抗假單胞菌喹諾酮類氨基糖苷類抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類－2007InfectioPK/PD是確定抗菌藥物給藥方案的重要參數(shù)PK/PD是確定抗菌藥物給藥方案的重要參數(shù)時間依賴性抗菌藥物的抗菌活性取決于血藥濃度高于MIC的時間時間依賴性抗菌藥物的抗菌活性取決于血藥濃度高于MIC的時間銅綠假單胞菌感染治療

－及早經(jīng)驗性治療銅綠假單胞菌感染治療

－及早經(jīng)驗性治療銅綠假單胞菌感染抗菌治療療程銅綠假單胞菌感染抗菌治療療程PA感染抗菌治療療效判斷PA感染抗菌治療療效判斷銅綠假單胞菌的檢出率呈上升趨勢，全球?qū)︺~綠假單胞菌的關(guān)注度迅速增加銅綠假單胞菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，加大臨床治療難度，影響患者預(yù)后，對疑似銅綠假單胞菌感染患者，應(yīng)盡快診斷并早期進(jìn)行有效的抗菌治療診斷：由于PA在呼吸道的定植極為常見，目前臨床上對PA肺部感染的最大困惑是如何區(qū)分定植與感染治療：對于PA感染的治療應(yīng)遵循以下原則：選擇有抗PA活性的抗生素，通常需要聯(lián)合治療。根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式、充分的療程、消除危險因素、重視抗感染外的綜合治療。銅綠假單胞菌的檢出率呈上升趨勢，全球?qū)︺~綠假單胞菌的關(guān)注度迅感謝您的耐心聆聽！感謝您的耐心聆聽！生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。12月-2212月-22Monday,December26,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。16:06:0116:06:0116:0612/26/20224:06:01PM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。12月-2216:06:0116:06Dec-2226-Dec-22日復(fù)一日的努力只為成就美好的明天。16:06:0116:06:0116:06Monday,December26,2022安全放在第一位，防微杜漸。12月-2212月-2216:06:0116:06:01December26,2022加強(qiáng)自身建設(shè)，增強(qiáng)個人的休養(yǎng)。2022年12月26日4:06下午12月-2212月-22精益求精，追求卓越，因為相信而偉大。26十二月20224:06:01下午16:06:0112月-22讓自己更加強(qiáng)大，更加專業(yè)，這才能讓自己更好。十二月224:06下午12月-2216:06December26,2022這些年的努力就為了得到相應(yīng)的回報。2022/12/2616:06:0116:06:0126December2022科學(xué)，你是國力的靈魂；同時又是社會發(fā)展的標(biāo)志。4:06:01下午4:06下午16:06:0112月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。12月-2212月-2216:0616:06:0116:06:01Dec-22相信命運，讓自己成長，慢慢的長大。2022/12/2616:06:01Monday,December26,2022愛情，親情，友情，讓人無法割舍。12月-222022/12/2616:06:0112月-22謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。12月-2212月-22細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇

——關(guān)注銅綠假單胞菌耐藥臨床藥學(xué)室細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇

——關(guān)注銅綠假單胞菌耐藥臨綱要細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢銅綠假單胞菌感染的診斷及治療思考

定植還是感染

藥物的選擇最佳療程及臨床療效的判斷

綱要細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢一、細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢

一、細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢

全球正在面臨細(xì)菌耐藥問題世衛(wèi)組織：我們正面臨失去這些寶貴藥物的危險，而我們失去這些藥物的速度已經(jīng)超過替代藥物的開發(fā)速度。如果不采取緊急的糾正和預(yù)防措施，世界將進(jìn)入所謂的后抗生素時代超級耐藥菌在我們國家三級醫(yī)院基本上都是比較常見的。監(jiān)測看，發(fā)生率在30%、40%，高一點的在50%2011年世界衛(wèi)生日主題就是：“抵御耐藥性——今天不采取行動，未來就無藥可用?！比蛘诿媾R細(xì)菌耐藥問題世衛(wèi)組織：我們正面臨失去這些寶貴藥物XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物

MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122XDRPDRMDR僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)全球面臨主要細(xì)菌耐藥問題?

MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)

耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。

?

VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)

萬古霉素中介的金葡菌

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VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)

萬古霉素耐藥的腸球菌

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ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)

超廣譜酶(大腸/肺克)

?

InducibleAmpc(Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%三代頭孢耐藥)

陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬

?

Non-Fementatives(非發(fā)酵菌)

泛耐藥銅綠、不動、嗜麥芽全球面臨主要細(xì)菌耐藥問題?

MRS(Methic非發(fā)酵菌

?指一大群不發(fā)酵糖類、專性需氧、無芽胞的革蘭氏陰性桿菌。廣泛分布于自然環(huán)境中，大多為機(jī)會致病菌。近年來此類細(xì)菌從住院病人的痰、尿、血液、體液標(biāo)本中的分離率日漸增高，已成為引起院內(nèi)感染的重要致病菌非發(fā)酵菌?指一大群不發(fā)酵糖類、專性需氧、無芽胞的汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)2004

假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

主要非發(fā)酵菌種類汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬非發(fā)酵2011CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1186027.96摩根菌屬1980.47克雷伯菌屬698116.46產(chǎn)堿桿菌1280.30不動桿菌屬672315.85少動鞘氨醇單胞菌1200.28銅綠假單胞菌601214.17金桿菌屬2080.49腸桿菌屬25195.94羅爾斯頓菌屬1090.26嗜麥芽窄食單胞菌18894.45氣單胞菌屬1060.25變形桿菌屬12713.00多源菌屬450.11流感嗜血桿菌8301.96普羅威登菌屬340.08沙雷菌屬5981.41志賀菌屬1540.36其他假單胞菌3220.76叢毛單胞菌250.06其他嗜血桿菌2110.50奈瑟菌屬230.05沙門菌屬6551.54博特菌屬370.09檸檬酸桿菌屬4241.00黃桿菌屬230.05伯克霍爾德菌屬4551.07其他3270.77莫拉菌屬1280.30合計42415100.02011CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧，中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧，中國14家大型教學(xué)醫(yī)院2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率2011CHINET2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率2011C2011年15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥率2011CHINET2011年15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥率20112011年15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1889株）耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦19.058.5左氧氟沙星10.087.2復(fù)方磺胺甲噁唑16.681.8米諾環(huán)素1.884.82011年15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率抗菌藥物嗜麥芽窄2011年15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率2011年15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率二、銅綠假單胞菌感染的診斷及治療思考二、銅綠假單胞菌感染的診斷及治療思考銅綠假單胞菌(PA)屬于非發(fā)酵糖類假單胞菌，廣泛存在于自然界中,也可廣泛定植于人體消化道、呼吸道、皮膚及泌尿道等部位呈球桿狀或長絲狀，寬約0.5-1.0μm，長約1.5-3.0μm。一端有單鞭毛，無芽孢。PA能產(chǎn)生多種色素，如綠膿素和熒光素等，專性需氧，部分菌株能在兼性厭氧條件下生長

銅綠假單胞菌(PA)銅綠假單胞菌檢出率呈上升趨勢銅綠假單胞菌檢出率呈上升趨勢銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制

銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率的2倍以上OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49銅綠假單胞菌感染——嚴(yán)重危及患者生命銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染12%燒傷感染死亡率達(dá)60%VAP死亡率達(dá)38%-60%肺炎16%血流感染10%Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998手術(shù)傷口感染8%免疫抑制死亡總數(shù)30%AIDS死亡總數(shù)50%銅綠假單胞菌感染的高死亡率角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染12%燒傷感染死亡率達(dá)60%VA耐藥銅綠假單胞菌感染加大臨床治療難度，影響患者預(yù)后耐藥銅綠假單胞菌感染加大臨床治療難度，影響患者預(yù)后診斷及治療思考

臨床分離到PA如何確定是感染還是定植藥物的選擇最佳抗菌療程療效的判斷診斷及治療思考

臨床分離到PA如何確定是感染還是定植PA感染的危險因素皮膚黏膜屏障的破壞免疫功能低下菌群失調(diào)慢性結(jié)構(gòu)性肺病長期住院，尤其是ICU曾長期使用三代頭孢菌素PA感染的危險因素皮膚黏膜屏障的破壞如何區(qū)分定植與感染？如何區(qū)分定植與感染？XXXX第二季度培訓(xùn)：細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇課件PA肺部感染的治療原則PA肺部感染的治療原則XXXX第二季度培訓(xùn)：細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇課件XXXX第二季度培訓(xùn)：細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇課件聯(lián)合治療能增加藥物的抗菌譜聯(lián)合治療能增加藥物的抗菌譜聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Figure：Combinedsusceptibilities(%).Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents.VOL24,NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Figure：Combinedsusc抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類－2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica（IDSA）－2005theAmericanThoracicSociety(ATS)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類抗假單胞菌喹諾酮類氨基糖苷類抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類－2007InfectioPK/PD是確定抗菌藥物給藥方案的重要參數(shù)PK/PD是確定抗菌藥物給藥方案的重要參數(shù)時間依賴性抗菌藥物的抗菌活性取決于血藥濃度高于MIC的時間時間依賴性抗菌藥物的抗菌活性取決于血藥濃度高于MIC的時間銅綠假單胞菌感染治療

－及早經(jīng)驗性治療銅綠假單胞菌感染治療

－及早經(jīng)驗性治療銅綠假單胞菌感染抗菌治療療程銅綠假單胞菌感染抗菌治療療程PA感染抗菌治療療效判斷PA感染抗菌治療療效判斷銅綠假單胞菌的檢出率呈上升趨勢，全球?qū)︺~綠假單胞菌的關(guān)注度迅速增加銅綠假單胞菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，加大臨床治療難度，影響