優(yōu)化聯(lián)合降壓治療.傅路紅課件

優(yōu)化老年高血壓管理

和聯(lián)合降壓治療高血壓：以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)心血管綜合癥。是多種心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。（全國(guó)高校教材內(nèi)科學(xué)第8版2013）高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)

的全身性疾病。（衛(wèi)生部規(guī)劃教材8年制臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)2010）高血壓：是由多種復(fù)雜和相關(guān)因素導(dǎo)致漸進(jìn)發(fā)展的一個(gè)心血管綜合癥。疾病的發(fā)展過程與心腦和血管功能及結(jié)構(gòu)的異常密切相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)靶器官的損害，（美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)2005）降壓效果:有效降低血壓,更多減少事件收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg

腦卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭

50%

NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.中國(guó)高血壓患病率逐年上升，高血壓患者

人數(shù)已逾2億調(diào)查范圍全國(guó)性全國(guó)性全國(guó)性14省市樣本量400多萬90多萬27萬29076年齡>15歲>15歲≥18歲35-85歲診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓≥141mmHg及/或舒張壓≥91mmHg收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg；或者既往有高血壓史，目前正在服抗高血壓藥物者中國(guó)總?cè)丝?gt;13億高血壓患者>2億老年高血壓患者的血壓控制率不到50%回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。*血壓<140/90mmHg老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-5062011版NICE指南對(duì)老年和高齡老年患者的治療推薦ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)

老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506改善生活方式血壓未達(dá)標(biāo)初始藥物治療無強(qiáng)制性適應(yīng)證伴強(qiáng)制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標(biāo)血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達(dá)標(biāo)。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個(gè)RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強(qiáng)制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高?；颊咝慕g痛主動(dòng)脈病/主動(dòng)脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標(biāo)SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對(duì)于≤79歲者達(dá)到≤140mmHg是理想的，但對(duì)于≥80歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達(dá)標(biāo)優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請(qǐng)臨床高血壓專家會(huì)診。共識(shí)推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。臨床常用的5類降壓藥物AdaptedfromGWICC2011.老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(一)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、惡心嘔吐等情況。若血壓≥200/110mmHg可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%）并嚴(yán)密觀察血壓變化。溶栓治療者血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有高血壓病史且正在服用降壓藥病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。AdaptedfromGWICC2011.老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(二)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥冠心病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。心力衰竭血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。AdaptedfromGWICC2011.老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(三)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥糖尿病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長(zhǎng)效CCB。腎功能不全血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全

時(shí)選用袢利尿劑。AdaptedfromGWICC2011.總結(jié)中國(guó)老年人群高血壓患病率高，但控制率低2010版中國(guó)高血壓防治指南、2011版NICE指南和2011年ACCF/AHA老年高血壓對(duì)于我國(guó)老年高血壓的治療具有參考和借鑒的價(jià)值2011版老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)的發(fā)表將推動(dòng)我國(guó)老年高血壓治療的發(fā)展鈣拮抗劑符合中國(guó)老年高血壓患者疾病特點(diǎn)，并具有中國(guó)循證證據(jù)，是適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物聯(lián)合降壓：發(fā)揮協(xié)同治療作用，減少或抵消不良反應(yīng)1、2級(jí)（中度）以上高血壓：≥160/100mmHg2、心血管危險(xiǎn)因素≥3個(gè)3、合并糖尿病或代謝綜合癥4、已有靶器官損害：如左室肥厚、動(dòng)脈斑塊、血清肌酐升高、微量白蛋白尿等5、明確診斷的心腦血管病或腎臟疾病損害：冠心病、心功能不全、腎功能損害等。6、頑固性高血壓聯(lián)合降壓藥物選擇——遵循個(gè)體化原則1、藥物作用機(jī)制和相互作用關(guān)系。2、藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）特點(diǎn)。3、藥物的可能不良反應(yīng)和副作用。4、病人基礎(chǔ)疾病和個(gè)體情況。5、循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：INSIGHT研究：證實(shí)了CCB＋β阻滯優(yōu)于利尿劑＋β阻滯劑，降壓進(jìn)一步達(dá)標(biāo)，減少新發(fā)糖尿病和周圍血管病。ACCOMPLISH研究：

CCB（氨氯地平）＋ACEI（貝那普利）優(yōu)于貝那普利＋氫氯噻嗪，降壓進(jìn)一步達(dá)標(biāo)（80%），主要終點(diǎn)事件（心血管病死亡、腦卒中、心梗發(fā)生率）減低20%（P＝0.007）VALUE研究：

CCB（氨氯地平）＋利尿劑優(yōu)于ARB（纈沙坦）＋利尿劑，血壓及早控制，減少致死性和非致死性心梗發(fā)生率19%（P=0.02），減少率中15%。但新發(fā)糖尿病在纈沙坦組較少。聯(lián)合方案比較分析：1、β阻滯劑＋利尿劑：增加糖、脂代謝異常削弱降壓獲益。2、CCB＋利尿劑：降壓獲益具有優(yōu)勢(shì)，但代謝保護(hù)（新發(fā)糖尿?。┤酢?、CCB＋ACEI/ARB：是目前較好的優(yōu)化方案

CCB＋ACEI優(yōu)于ACEI＋利尿劑。4、ACEI＋ARB：目前僅證實(shí)在腎病有大量蛋白尿合并有高血壓患者中獲益。在心衰患者證據(jù)強(qiáng)度不足。糖尿?。篈CEI/ARB＋CCB腎損害：腎功能不全：CCB＋ACEI/ARB＋噻呋米（ACEI在Cr＞350mmol/L慎用）蛋白尿：ACEI/ARB＋CCB腦卒中：CCB＋ACEI/ARB頑固性高血壓：足量聯(lián)合CCB＋ACEI/ARB＋利尿劑，基礎(chǔ)上加用其它控制晨峰高血壓：長(zhǎng)效CCB（氨氯地平）＋長(zhǎng)效ARB

（替米沙坦、厄貝沙坦）我國(guó)常用固定復(fù)方制劑：每片含藥物劑量：1、復(fù)方降壓片：利血平：0.032mg、雙肼屈嗪4.2mg、氫氯噻嗪3.1mg2、O號(hào)降壓片：利血平0.1mg、雙肼屈嗪12.5mg、氫氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg3、珍菊降壓片：可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg4、復(fù)方羅布麻片：呱乙啶1.3mg、雙肼屈嗪1.6mg、氫氯噻嗪1.6mg5、常藥降壓片：可樂定0.015mg、雙肼屈嗪7mg、氫氯噻嗪5.4mg6