煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書及評估資料明細煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證審查書填報說明及資料明細

申請編號:申請時間:受理編號申請編號:申請時間:受理時間:煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書企業(yè)名稱 礦井名^ 經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說明.本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、工整。.申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關填寫。.申請安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團公司、總公司、礦務局、分公司），填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和自我評估表，不填寫礦井名稱、礦井情況。.申請安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和自我評估表，其中礦井名稱應與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，填寫主管企業(yè)（集團公司、總公司、礦務局）的企業(yè)名稱和企業(yè)情況。.經(jīng)濟類型、隸屬關系應與采礦許可證一致。.聯(lián)系電話一欄填寫固定電話號碼。.礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平帽或露天。.礦井核定能力一欄中新建礦井填寫設計能力，生產(chǎn)礦井填寫核定能力或改擴建后的核定能力。.企業(yè)和礦井申請領取安全生產(chǎn)許可證，應對照《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》中第二章規(guī)定的安全生產(chǎn)條件逐條進行自我評估，在申領煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評估表中填寫評估結果，在自我評估意見欄目中填寫自我評估意見。其中，企業(yè)填寫序號第項；井工煤礦填寫序號第一7項和9-26項；露天煤礦填寫序號第1-7項和27-35項。表格填寫不下可另附文件說明。.企業(yè)、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字。

企業(yè)情況名稱主要負責人地址郵政編碼經(jīng)濟類型隸屬關系從業(yè)人員人數(shù)礦井情況名稱主要負責人地址郵政編碼經(jīng)濟類型隸屬關系從業(yè)人員人數(shù)采礦許可證發(fā)證機關證號投產(chǎn)驗收單位駁畋:批號投產(chǎn)日期年月可采儲量萬噸煤種礦井開拓方式開采煤層礦井通風能力石什/缶礦井核定 yn十/七瓦斯萬噸/年生產(chǎn)能力 萬噸/年等級#?)見1意礦主要負責人（簽字） 單位蓋章年月日煤礦或分公司意見主要負責人（簽字） 單位蓋章年月日集團公司礦務局（公司）主要負責人（簽字） 單位蓋章意見年月日申領煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評估表序號條款編號項目內(nèi)容評估結果1第五條建立、健全安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度與操作規(guī)程。2第六條安全生產(chǎn)投入符合要求，按有關規(guī)定提取安全技術措施經(jīng)費。3第七條設置安全管理機構，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。4第八條主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員考核合格。5第九條依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。6第十條制定重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施和應急預案。7第十?條制定事故應急救援預案，設立救護隊或簽訂救護協(xié)議。8第十二條制定特種作業(yè)人員、從業(yè)人員培訓計劃、職業(yè)危害防治計劃。9第十三條（?）特種作業(yè)人員考核合格，有資格證書。10（二）從業(yè)人員依法進行安全生產(chǎn)教育和培訓，經(jīng)考試合格。11（三）職業(yè)危害防治、綜合防塵、粉塵檢測、勞動防護符合要求。12（四）依法進行安全評價，有安全評價報告。13（五）制定符合實際的《礦井災害預防和處理計劃》。14（六）1礦井、水平、采區(qū)和采煤工作面安全出口符合要求。152在用巷道凈斷面滿足需耍，各類巷道高度符合規(guī)定。163有瓦斯等級鑒定、各煤層自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定資料。174礦井通風系統(tǒng)、供風能力、設備、設施符合要求。185瓦斯抽放、安全監(jiān)控、綜合防突、瓦斯檢查等符合要求。196防塵供水、排水、防滅火系統(tǒng)和措施及消防等符合要求。207礦井供電、電氣設備選型、綜合保護、三專兩閉鎖符合要求。218礦井提升設備、設施、安全保護等符合要求。229有通達礦內(nèi)外、井上下和重要場所、主要作業(yè)地點通信系統(tǒng)。2310按礦井瓦斯等級選用炸藥和雷管，有專職爆破工。2411使用安全標志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)品有安全標志。2512礦井配備足夠數(shù)量的自救器。2613有反映實際情況的各種圖紙，采掘面有符合實際的作業(yè)規(guī)程。27（七）1露天采場上下平盤之間設置人行通路或梯子，按規(guī)定設護欄。282按規(guī)定設置柵欄、安全擋墻、警示標志。293實行分臺階開采，臺階高度符合規(guī)定；邊坡符合設計要求。304電氣設備有過流、過壓、漏電、接地等保護裝置。315爆炸材料的管理、使用符合規(guī)定。326有勘查、測繪和邊坡穩(wěn)定性評價資料并制定邊坡穩(wěn)定措施。337有防排水設施和措施。348防火措施符合規(guī)定，開采有自燃傾向的煤層有防滅火系統(tǒng)。359有反映實際情況的各種圖紙。煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證審查書企業(yè)名稱 礦井名^ 受理編號 受理日期 年月日受理人 審查類別首次申請［］延期申請［］變更申請［］發(fā)證機關 國家煤礦安全監(jiān)察局制樣填表說明.本表由安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關填寫。對首次申請、延期申請或變更申請的，在審查類別的對應處打M,并對應填寫審查表、延期審查表、變更審查表。.審查人在審查意見一欄中填寫符合規(guī)定或不符合規(guī)定，簡要寫明不符合規(guī)定的理由，并在相應的欄目中簽字。.審查企業(yè)時填寫序號第1-8項。審查井工煤礦時填寫序號第1-7項和9-26項。審查露天煤礦時填寫序號第1-7項和27-35項。.審查負責人填寫審查意見，審查合格的，寫建議發(fā)證；審查不合格的，寫建議不予發(fā)證，并寫明理由。.許可證頒發(fā)管理機關承辦處（室）負責人填寫承辦處（室）審查意見，審查合格的，寫同意發(fā)證；審查不合格的，寫不予發(fā)證，并寫明理由。.煤礦安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關負責人填寫許可證頒發(fā)管理機關決定，同意發(fā)證的，寫同意發(fā)證；不同意發(fā)證的，寫不同意發(fā)證,并寫明理由。序號審查內(nèi)容審查意見審查人簽字備注1建立、健全主要負責人、分管負責人、安全生產(chǎn)管理人員、職能部門、崗位安全生產(chǎn)責任制。制定安全目標管理制度、安全獎懲制度、安全技術審批制度、事故隱患排查制度、安全檢查制度、安全辦公會議制度、井工煤礦入井檢身制度與出入井人員清點制度等安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定各工種操作規(guī)程。2安全投入符合安全生產(chǎn)要求，按規(guī)定提取安全技術措施專項經(jīng)費。3設置安全生產(chǎn)管理機構，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。4主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。5依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。6制定重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施和應急預案。7制定事故應急救援預案，按規(guī)定設立救護隊，配備救護裝備，不具備單獨設立救護隊條件的，與臨近的專業(yè)救護隊簽訂救護協(xié)議。

序號審查內(nèi)容審查意見審查人簽字備注8制定特種作業(yè)人員培訓計劃、從業(yè)人員培訓計劃、職業(yè)危害防治計劃。9特種作業(yè)人員經(jīng)有關業(yè)務主管部門考核合格，取得操作資格證書。10從業(yè)人員依法進行安全生產(chǎn)教育和培訓，并經(jīng)考試合格。11制定職業(yè)危害防治措施、綜合防塵措施，建立粉塵檢測制度，為從業(yè)人員人員配備符合國標準或行業(yè)標準的勞動防護用品。12依法進行安全評價，有具備資質的中介機構提供的安全評價報告。13制定符合實際的《礦井災害預防和處理計劃》。14礦井至少有兩個獨立的能夠行人并直達地面的安全出口，安全出口之間的距離不得小于30米；井下每一個水平、每一個采區(qū)至少有兩個便于行人的安全出口，并與直達地面的安全出口相連接；采煤工作面有兩個暢通的安全出口，一個通到回風巷，另一個通到進風巷。

序號審查內(nèi)容審查意見審查人簽字備注15在用巷道凈斷面必須滿足行人、運輸、通風和設置安全生產(chǎn)設施的需要，其中：礦井主要運輸巷、主要風巷的凈高自軌面起不得低于2米，采區(qū)上、下山和平巷的凈高不得低于1.8米，回采工作面出口20米內(nèi)巷道的凈高不得低于1.6米。16每年進行瓦斯等級鑒定，有各煤層的自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定結果。17礦井具備完整的獨立通風系統(tǒng)，礦井、采區(qū)和采掘工作面的供風能力滿足安全生產(chǎn)要求。礦井使用安裝在地面的礦用主要通風機進行通風，并有同等能力的備用主要通風機。生產(chǎn)水平和采區(qū)實行分區(qū)通風。掘進面使用專用局部通風機進行通風。有反風設施。18高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井按規(guī)定裝備瓦斯抽放系統(tǒng)和安全監(jiān)控系統(tǒng)，低瓦斯礦井裝備瓦斯斷電儀、風電瓦斯閉鎖裝置。開采煤與瓦斯突出危險煤層的有預測預報、防治措施、效果檢驗和安全防護的綜合防突措施。實行瓦斯檢查制度和礦長、技術負責人瓦斯日報審查簽字制度。配備足夠的瓦斯檢查員和瓦斯檢測儀器。瓦斯檢測儀器定期校驗并由有資質的檢測機構鑒定。

序號審查內(nèi)容審查意見審查人簽字備注19有防塵供水系統(tǒng)，地面和井下有排水系統(tǒng)。開采容易自燃和自燃煤層的礦井有防滅火系統(tǒng)，采取綜合預防自燃發(fā)火措施。井上下配備必要的消防器材。有水害威脅的礦井有探放水設備。20礦井由雙回路電源線路供電，嚴禁由中性點直接接地的變壓器或發(fā)電機向井下直接供電，年產(chǎn)6萬噸以下的礦井采用單回路供電時有備用電源且其容量滿足通風、排水和提升的要求。井下電氣設備的選型符合防爆要求，有接地、過流、漏電保護裝置。高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井掘進工作面的局部通風機采用專用變壓器、專用電纜、專用開關，實現(xiàn)風電、瓦斯電閉鎖。21礦井提升使用礦用提升絞車，且保險裝置和深度指示器裝設齊全。立井升降人員使用罐籠或帶乘人間的箕斗，并裝設防墜裝置。斜井機械升降人員使用專用人車或架空乘人裝置，專用人車裝設防跑車裝置。使用檢測合格的鋼絲繩。帶式輸送機使用礦用阻燃膠帶，設置安全保護裝置。22有通達礦內(nèi)外、井上下和重要場所、主要作業(yè)地點通信系統(tǒng)。23按礦井瓦斯等級選用相應的煤礦許用炸藥和雷管，爆破工作由專職爆破工擔任。24使用安全標志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)品應有安全標志。

序號審查內(nèi)容審查意見審查人簽字備注25礦井配備足夠數(shù)量的自救器。26有反映實際情況的各種圖紙。采掘工作面有符合實際情況的作業(yè)規(guī)程。27露天采場主要區(qū)段的上下平盤之間設置人行通路或梯子，并按規(guī)定在梯子兩側設置護欄。28按規(guī)定設置柵欄、安全擋墻、警示標土□29實行分臺階開采，臺階高度符合有關規(guī)定；最終邊坡的臺階坡面角和邊坡角符合最終邊坡設計要求。30電氣設備有過流、過壓、漏電、接地等保護裝置。31爆炸材料的管理、使用符合國家有關法規(guī)和標準的規(guī)定。32有工程、水文地質勘查、測繪工作和邊坡穩(wěn)定性評價資料并制定邊坡穩(wěn)定措施。33有防排水設施和措施。34地面和采場內(nèi)的防火措施符合有關規(guī)定，開采有自燃傾向的煤層有防滅火系統(tǒng)。35有反映實際情況的各種圖紙。

審查內(nèi)容審查意見審查人員簽字備注嚴格遵守有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》取得安全生產(chǎn)許可證后，加強日常安全生產(chǎn)管理，未降低安全生產(chǎn)條件接受安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關及煤礦安全監(jiān)察機構的監(jiān)督檢查未發(fā)生死亡事故

審查內(nèi)容審查意見審查人員簽字備注變更后的主要負責人安全知識和管理能力考核合格新建工程驗收情況改建工程驗收情況擴建工程驗收情況審查人員情況姓名單位職務職稱審查意見

審查意見審查負責人（簽字） 年月 日承辦處(室)審查意見負責人（簽字） 處（室）蓋章年月 日

許可證頒發(fā)管理機關決定負責人（簽字） 發(fā)證機關蓋章年 月日安全生產(chǎn)許可證正本載明的內(nèi)容單位名稱主要負責人單位地址經(jīng)濟類型發(fā)證日期年月日證書編號有效期年月日至 年月日安全生產(chǎn)許可副本載明的內(nèi)容單位名稱主要負責人單位地址經(jīng)濟類型核定生產(chǎn)能力萬噸/年產(chǎn)品名稱發(fā)證日期年月 口證書編號有效期年月日至 年月日許可范圍

附件1申請編號： 受理編號:申請時間：附件1申請編號： 受理編號:申請時間： 受理時間:煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證接延期申請書企業(yè)名稱 礦井名^ 經(jīng)辦人 聯(lián)系電 填寫日期 國家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說明.申請單位在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)符合《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第二十二條規(guī)定，在許可證有效期屆滿時，可填寫本申請書，直接辦理延期手續(xù)。.本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、工整。.申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關填寫。.申請延期安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團公司、總公司、分公司）,填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和企業(yè)自我評估意見，不填寫礦井名稱、礦井情況欄目的內(nèi)容。.申請延期安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井自我評估意見，其中礦井名稱應與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，企業(yè)名稱和企業(yè)情況填寫主管企業(yè)（集團公司、總公司、礦務局）的相應內(nèi)容。.企業(yè)或礦井申請延期安全生產(chǎn)許可證，應對照《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第二十二條規(guī)定的條件進行自我評估，填寫自我評估意見，在結論一欄中填寫合格或不合格。.企業(yè)、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字。

名稱主要負責人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號礦井情況名稱主要負責人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號經(jīng)濟類型企業(yè)性質生產(chǎn)能力 燈慚箋匆（萬噸/年） 瓦斯等級開采煤層開采標高企業(yè)或礦井申請延期自我評估意見條 件結論采礦許可證在有效期內(nèi)；在申請安全生產(chǎn)許可證直接延期時，未發(fā)現(xiàn)有違反有關安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和《實施辦法》的行為；符合國家和地方有關煤礦安全生產(chǎn)的產(chǎn)業(yè)政策。在申請安全生產(chǎn)許可證直接延期時，未發(fā)現(xiàn)《特別規(guī)定》規(guī)定的十五種重大安全生產(chǎn)隱患和行為，未因降低安全生產(chǎn)條件而被煤礦安全監(jiān)察機構暫扣安全生產(chǎn)許可證。積極配合煤礦安全監(jiān)察機構的工作；嚴格執(zhí)行，并未違反煤礦安全監(jiān)察機構的安全監(jiān)察指令;接受煤礦安全監(jiān)察機構依法做出的行政處罰。在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)未發(fā)生死亡事故。

礦（井）意見主要負責人（簽字）單位蓋章年月日煤礦或分公司意見單位蓋章主要負責人（簽字）年月日集團公司礦務局（公司）單位蓋章意見主要負責人（簽字）年月日地方煤礦安全監(jiān)管部門意見負責人（簽字）單位蓋章年月日

煤礦企業(yè)駐地煤礦安全監(jiān)察分局意見負責人（簽字）單位蓋章年月日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關意見負責人（簽字）單位蓋章年月日煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請材料補正告知書（共三聯(lián)）J煤礦安許證告字〔aaaa〕bbbb號你單位年月日提交的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。根據(jù)《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》［原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）令第8號］和國家有關煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)審核，請你單位補正以下材料：特此告知。受理人： 聯(lián)系電話：（蓋章）年月日（第一聯(lián)安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關存檔）煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請材料補正告知書（共三聯(lián)）J煤礦安許證告字〔aaaa〕bbbb號你單位年月日提交的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。根據(jù)《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》［原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）令第8號］和國家有關煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)審核，請你單位補正以下材料：特此告知。受理人： 聯(lián)系電話：（蓋章）年月日（第二聯(lián)安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關承辦機構留存）煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請材料補正告知書（共三聯(lián)）J煤礦安許證告字〔aaaa〕bbbb號你單位年月日提交的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。根據(jù)《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》［原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）令第8號］和國家有關煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)審核，請你單位補正以下材料：特此告知。受理人： 聯(lián)系電話：（蓋章）年月日（第三聯(lián)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請單位存檔）煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請不予受理通知書（共三聯(lián)）J煤礦安許證受字〔aaaa〕bbbb號你單位年月日提交的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。經(jīng)審查，以下材料屬于隱瞞有關情況或者提供虛假材料，不符合《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》［原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）令第8號］和國家有關煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，不予受理你單位的申請:、特此通知。受理人： 聯(lián)系電話：（發(fā)證機關蓋章）年月日（第一聯(lián)安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關存檔）煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請不予受理通知書J煤礦安許證受字〔aaaa〕bbbb號你單位年月日提交的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。經(jīng)審查，以下材料屬于隱瞞有關情況或者提供虛假材料，不符合《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》［原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）令第8號］和國家有關煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，不予受理你單位的申請:特此通知。受理人:聯(lián)系電話受理人:（發(fā)證機關蓋章）（第二聯(lián)安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關承辦機構留存）煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請不予受理通知書J煤礦安許證受字〔aaaa〕bbbb號你單位年月日提交的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書及相關申