二尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)知識

二尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)知識【概述二尖瓣包括四個成份：瓣葉，瓣環(huán)，腱索和乳頭肌，其中任何一個發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency)?！驹\斷】臨床診斷主要是根據(jù)心尖區(qū)典型的吹風(fēng)樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴大，超聲心動圖檢查可明確診斷?！局委煷胧?一)內(nèi)科治療適當(dāng)避免過度的體力勞動及劇烈運動，限制鈉鹽攝入，保護(hù)心功能；對風(fēng)心病積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動以及感染性心內(nèi)膜炎；適當(dāng)使用利尿劑；血管擴張劑，特別是減輕后負(fù)荷的血管擴張劑，通過降低左心室射血阻力，可減少返流量，增加心排血量，從而產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)作用。慢性患者可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對伴有心房顫動者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。（二）手術(shù)治療長期隨訪研究表明，手術(shù)治療后二尖瓣關(guān)閉不全患者心功能的改善明顯優(yōu)于藥物治療；即使在合并心力衰竭或心房顫動的患者中，手術(shù)治療的療效亦明顯優(yōu)于藥物治療。瓣膜修復(fù)術(shù)比人工瓣膜置換術(shù)的死亡率低，長期存活率較高，血栓栓塞發(fā)生率較小。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療前，應(yīng)行左，右心導(dǎo)管檢查和左心室造影。這些檢查對確診二尖瓣返流，明確原發(fā)性心肌病變或功能性二尖瓣關(guān)閉不全均有很大的幫助；血流動力學(xué)檢查有助于估價受累瓣葉的病變嚴(yán)重程度；冠狀動脈造影可確定患者是否需要同時行冠脈旁路移植術(shù)，因為合并冠心病者，手術(shù)的死亡率高，并發(fā)癥多。手術(shù)指征①急性二尖瓣關(guān)閉不全；②心功能3?4級，經(jīng)內(nèi)科積極治療后；③無明顯臨床癥狀或心功能在2級或2級以下，輔助檢查表明心臟進(jìn)行性增大，左心室射血分?jǐn)?shù)下降。超聲心動圖檢查左心室收縮期末內(nèi)徑達(dá)50mm或舒張期末內(nèi)徑達(dá)70mm，射血分?jǐn)?shù)W50%時即應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)種類①瓣膜修復(fù)術(shù)：能最大限度地保存天然瓣膜。適用于二尖瓣松弛所致的脫垂；腱索過長或斷裂；風(fēng)濕性二尖瓣病變局限，前葉柔軟無皺縮且腱索雖有纖維化或鈣化但無攣縮；感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣贅生物或穿孔病變局限，前葉無或僅輕微損害者。②人工瓣膜置換術(shù)：置換的瓣膜有機械瓣和生物瓣。機械瓣包括球瓣、浮動碟瓣和傾斜碟瓣，其優(yōu)點為耐磨損性強，但血栓栓塞的發(fā)生率高，需終身抗凝治療，術(shù)后10年因抗凝不足致血栓栓塞或抗凝過度發(fā)生出血所致的病死和病殘率可高達(dá)50%；其次，機械瓣的偏心性血流，對血流阻力較大，跨瓣壓差較高。生物瓣包括豬主動脈瓣、牛心包瓣和同種硬腦膜瓣，其優(yōu)點為發(fā)生血栓栓塞率低，不需終身抗凝和具有與天然瓣相仿的中心血流，但不如機械瓣牢固。3?5年后可發(fā)生退行性鈣化性變而破損，10年后約50%需再次換瓣。年輕患者和有心房顫動或血栓栓塞高危需抗凝治療者，宜選用機械瓣；若瓣環(huán)小，則宜選用血流動力學(xué)效果較好的人工瓣；如有出血傾向或抗凝禁忌者，以及年輕女性，換瓣術(shù)后擬妊娠生育，宜用生物瓣?！景l(fā)病機理】二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重。左心室收縮時，血流由左心室注入主動脈和阻力較小的左心房，流入左心房的返流量可達(dá)左心室排血量的50%以上。左心房除接受肺靜脈回流的血液外，還接受左心室返流的血液，因此左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴張和淤血。同時左心室舒張期容量負(fù)荷增加，左心室擴大。慢性者早期通過代償，心搏量和射血分?jǐn)?shù)增加，左心室舒張末期容量和壓力可不增加，此時可無臨床癥狀；失代償時，心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降，左心室舒張期末容量和壓力明顯增加，臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心衰竭的表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓和全心衰竭。急性二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房突然增加大量返流的血液，可使左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫?！静±砀淖儭柯园l(fā)病者中，由于風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見，占全部二尖瓣關(guān)閉不全患者的1/3,且多見于男性。病理變化主要是炎癥和纖維化使瓣葉變硬，縮短，變形，粘連融合，腱索融合，縮短。約有50%患者合并二尖瓣狹窄。二尖瓣關(guān)閉不全還可見于：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。盒募」Ｈ笠约奥孕募∪毖奂叭轭^肌及其鄰近室壁心肌，引起乳頭肌纖維化伴功能障礙。②先天性畸形：二尖瓣裂缺，最常見于心內(nèi)膜墊缺損或糾正型心臟轉(zhuǎn)位；心內(nèi)膜彈力纖維增生癥；降落傘型二尖瓣畸形。③二尖瓣環(huán)鈣化：為特發(fā)性退行性病變，多見于老年女性患者。此外，高血壓病，馬凡綜合征，慢性腎功能衰竭和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，亦易發(fā)生二尖瓣環(huán)鈣化。④左心室擴大：任何病因引起的明顯左心室擴大，均可使二尖瓣環(huán)擴張，和乳頭肌側(cè)移，影響瓣葉的閉合，從而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。⑤二尖瓣脫垂綜合征（參見下文）。⑥其他少見病因：結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；肥厚梗阻型心肌??；強直硬化性脊椎炎。急性二尖瓣關(guān)閉不全多因腱索斷裂，瓣膜毀損或破裂，乳頭肌壞死或斷裂以及人工瓣膜替換術(shù)后開裂而引起，可見于感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗塞、穿通性或閉合性胸外傷及自發(fā)性腱索斷裂?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀通常情況下，從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀可長達(dá)20年；一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速。輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可無明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的常見癥狀有：勞動性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動耐力顯著下降?？┭退ㄈ^少見。晚期右心衰竭時可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。（二）體征心臟聽診心尖區(qū)會收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級以上，多向左腋傳播，吸氣時減弱，返流量小時音調(diào)高，瓣膜增厚者雜音粗糙。前葉損害為主時，雜音向左腋下或左肩胛下傳導(dǎo)；后葉損害為主者，雜音向心底部傳導(dǎo)?？砂橛惺湛s期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋。由于左心室射血期縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前，導(dǎo)致第二心音分裂。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音。聞及二尖瓣開瓣音提示合并二尖瓣狹窄，但不能除外二尖瓣關(guān)閉不全。嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全患者，由于舒張期大量血液通過，導(dǎo)致相對性二尖瓣狹窄，故心尖區(qū)可聞及低調(diào)，短促的舒張中期雜音。肺動脈高壓時，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。其他體征動脈血壓正常而脈搏較細(xì)小。心界向左下擴大，心尖區(qū)此刻觸及局限性收縮期抬舉樣搏動，說明左心室肥厚和擴大。肺動脈高壓和右心衰竭時，可有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫?！静l(fā)癥】慢性患者的并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相似，但出現(xiàn)較晚。感染性心內(nèi)膜炎較多見，栓塞少見。急性患者和慢性患者發(fā)生腱索斷裂時，短期內(nèi)發(fā)生急性左心衰竭甚至急性肺水腫，預(yù)后較差?！据o助檢查】（一）X線檢查輕度二尖瓣關(guān)閉不全者，可無明顯異常發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重者左心房和左心室明顯增大，明顯增大的左心房可推移和壓迫食道。肺動脈高壓或右心衰竭時，右心室增大?？梢姺戊o脈郁血，肺間質(zhì)水腫和KerleyB線。常有二尖瓣葉和瓣環(huán)的鈣化。左心室造影可對二尖瓣返流進(jìn)行定量。（二）心電圖檢查輕度二尖瓣關(guān)閉不全者心電圖可正常。嚴(yán)重者可有左心室肥大和勞損；肺動脈高壓時可出現(xiàn)左，右心室肥大的表現(xiàn)。慢性二尖瓣關(guān)閉不全伴左心房增大者多有心房顫動。竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。（三）超聲心動圖檢查是檢測和定量二尖瓣返流的最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性診斷方法，二維超聲心動圖上可見二尖瓣前后葉反射增強，變厚，瓣在收縮期關(guān)閉對合不佳；腱索斷裂時，二尖瓣可呈連枷樣改變，在左心室長軸面上可見瓣葉在收縮期呈鵝頸樣鉤向左心房，舒張期呈揮鞭樣漂向左心室。M型超聲可見舒張期二尖瓣前葉EF斜率增大，瓣葉活動幅度增大；左心房擴大，收縮期過度擴張；左心房擴大及室間隔活動過度。多普勒超聲顯示左心房收縮期返流。左心聲學(xué)造影見造影劑在收縮期由左心室返回左心房（圖1）。圖1二尖瓣關(guān)閉不全M型超聲心動圖示EF斜率增大，室間隔活動度增大（四）放射性核素檢查放射性核素血池顯象示左心房和左心室擴大，左心室舒張末期容積增加。肺動脈高壓時，可見肺動脈主干和右心室擴大。（五）右心導(dǎo)管檢查右心室，肺動脈及肺毛細(xì)血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，左心導(dǎo)管檢查左心房壓力增高，壓力曲線v波顯著，而心排血量減低?！捐b別診斷】二尖瓣關(guān)閉不全的雜音應(yīng)下列情況的心尖區(qū)收縮期雜音鑒別：（一）相對性二尖瓣關(guān)閉不全可發(fā)生于高血壓性心臟病，各種原因的引起的主動脈瓣關(guān)閉不全或心肌炎，擴張型心肌病，貧血性心臟病等。由于左心室或二尖瓣環(huán)明顯擴大，造成二尖瓣相對關(guān)閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。（二）功能性心尖區(qū)收縮期雜音半數(shù)左右的正常兒童和青少年可聽到心前區(qū)收縮期雜音，響度在1?2/6級，短促，性質(zhì)柔和，不掩蓋第一心音，無心房和心室的擴大。亦可見于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)等高動力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。（三）室間隔缺損可在胸骨左緣第3?4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，雜音向心尖區(qū)傳導(dǎo)，心尖搏動呈抬舉樣。心電圖及X線檢查表現(xiàn)為左右心室增大。超聲心動圖顯示心室間隔連續(xù)中斷，聲學(xué)造影可證實心室水平左向右分流存在。（四）三尖瓣關(guān)閉不全胸骨左緣下端聞及局