醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度

第第頁(yè)醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度1、?確定各科質(zhì)?控員，歸屬?相關(guān)職能科?和臨床科雙?重管理。?2、制定環(huán)?節(jié)醫(yī)療質(zhì)量?考核項(xiàng)目，?質(zhì)控辦每月?對(duì)臨床科室?和醫(yī)技科室?的醫(yī)療重點(diǎn)?環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)?行工作質(zhì)量?檢查考核，?檢查結(jié)果及?時(shí)反饋給科?室立即進(jìn)行?整改或提出?整改措施，?使醫(yī)療管理?納入日常工?作，檢查結(jié)?果與科負(fù)責(zé)?人管理獎(jiǎng)、?績(jī)效工資掛?鉤。3、?醫(yī)務(wù)科定期?___臨床?科室與醫(yī)技?科室質(zhì)控員?座談，使環(huán)?節(jié)醫(yī)療質(zhì)量?不斷提高和?完善，不斷?提高整體醫(yī)?療質(zhì)量。?4、每周院?長(zhǎng)行政查房?對(duì)環(huán)節(jié)醫(yī)療?質(zhì)量考核項(xiàng)?目進(jìn)行督導(dǎo)?。5、環(huán)?節(jié)醫(yī)療質(zhì)量?考核項(xiàng)目?（1）三級(jí)?查房率__?_%。（?2）病歷書?寫及時(shí)率_?__%。首?次病程錄須?在___小?時(shí)內(nèi)完成，?入院記錄須?在___小?時(shí)內(nèi)完成，?搶救記錄須?在結(jié)束后_?__小時(shí)內(nèi)?據(jù)實(shí)補(bǔ)記，?手術(shù)記錄須?在術(shù)后__?_小時(shí)內(nèi)完?成，術(shù)后病?程錄須即時(shí)?完成。（?3）疑難病?例討論率1?00。住院?一周，診斷?不明確；住?院期間實(shí)驗(yàn)?室有重大發(fā)?現(xiàn)，導(dǎo)致診?斷治療改變?；治療效果?不好等情況?均要開展討?論。同時(shí)核?查疑難討論?記錄本。?（4）死亡?病例討論率?___%。?死亡記錄須?在___小?時(shí)內(nèi)完成。?死亡討論在?一周內(nèi)完成?。同時(shí)核查?死亡討論記?錄本。（?5）術(shù)前小?結(jié)、討論率?100。?（6）輸血?告知病人并?簽署同意書?簽字率__?_%，查對(duì)?率___%?。（7）?特殊檢查、?特殊治療、?手術(shù)前告知?﹑病情變化?告知簽字率?___%。?疑難病例、?重大手術(shù)病?例必須及時(shí)?上報(bào)醫(yī)務(wù)處?，必要時(shí)_?__院內(nèi)、?外會(huì)診。?（8）入、?出院診斷符?合率>__?_%。（?9）臨床與?病理診斷符?合率___?%。（1?0）手術(shù)前?后麻醉（范?本）訪視率?___%。?（11）?無菌手術(shù)切?口甲級(jí)愈合?率>___?%。（1?2）院內(nèi)急?會(huì)診___?分鐘內(nèi)到達(dá)?。關(guān)鍵環(huán)?節(jié)、重點(diǎn)部?門一、急?危重病員質(zhì)?量安全管理?標(biāo)準(zhǔn)及措施?㈠、標(biāo)準(zhǔn)?：（1）?急危重病員?診斷搶救治?療措施和方?案符合診斷?搶救治療原?則，快速、?高效。（?2）病歷書?寫及時(shí)、準(zhǔn)?確、規(guī)范，?按照《病歷?書寫規(guī)范》?及《___?省住院、門?診、急診病?歷質(zhì)量評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行?。（3）?會(huì)診討論按?照相關(guān)制度?執(zhí)行，急診?急危重病人?會(huì)診應(yīng)在≤?___分鐘?到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。?（4）門?診、急診留?觀不得超過?___小時(shí)?，住院病人?___日未?明確診斷或?病情惡化者?必須___?相關(guān)專業(yè)會(huì)?診討論，盡?快明確診斷?，制定相應(yīng)?診治計(jì)劃和?方案。疑難?危重死亡病?例要___?相關(guān)部門和?人員進(jìn)行討?論分析。?（5）緊急?手術(shù)應(yīng)在_?__分鐘內(nèi)?開出術(shù)前醫(yī)?囑，___?分鐘內(nèi)做好?必要的術(shù)前?檢查及相關(guān)?準(zhǔn)備，麻醉?（范本）科?在接到通知?后應(yīng)立即前?往病人所在?地點(diǎn)（病房?、急診科、?放射科、b?超室等地）?檢查病人并?隨病人進(jìn)入?手術(shù)室，麻?醉（范本）?手術(shù)科必須?在___分?鐘內(nèi)完成各?項(xiàng)準(zhǔn)備。急?癥搶救手術(shù)?由有關(guān)?？?按醫(yī)院手術(shù)?分類與審批?權(quán)限規(guī)定指?派相應(yīng)職稱?的外科醫(yī)師?主刀。?（6）急危?重病員搶救?成功率≥_?__%。?（7）急救?藥品物品齊?全，設(shè)備處?于正常狀態(tài)?。（8）?消毒隔離按?照相關(guān)法律?法規(guī)和醫(yī)院?感染相關(guān)規(guī)?定執(zhí)行。㈡?、措施：?（1）認(rèn)真?執(zhí)行崗位責(zé)?任制、首診?負(fù)責(zé)制，嚴(yán)?格交接班。?（2）為?急危重病員?的檢查、入?院、手術(shù)等?開辟“綠色?通道”，簡(jiǎn)?化手續(xù)和流?程，保證各?種措施和方?案的有效落?實(shí)。（3?）急危重病?員的檢查、?轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?各部門要通?力配合，提?前做好準(zhǔn)備?，必須有醫(yī)?護(hù)人員陪同?和護(hù)送，并?準(zhǔn)備必要的?搶救藥品和?設(shè)備。（?4）參加醫(yī)?務(wù)人員的培?訓(xùn)，人人熟?練掌握急危?重病員的搶?救治療程序?和技術(shù)操作?標(biāo)準(zhǔn)。（?5）在搶救?的同時(shí)，逐?級(jí)報(bào)告，必?要時(shí)___?科間和全院?會(huì)診及搶救?。（6）?嚴(yán)密觀察病?情，記錄要?及時(shí)詳細(xì)，?用藥處置要?準(zhǔn)確，對(duì)危?急病人應(yīng)就?地?fù)尵龋?病情穩(wěn)定后?方可移動(dòng)。?（7）嚴(yán)?格執(zhí)行交接?班制度和查?對(duì)制度，口?頭醫(yī)囑執(zhí)行?時(shí)，應(yīng)加以?復(fù)核。（?8）及時(shí)與?病人家屬及?單位聯(lián)系，?隨時(shí)將病情?進(jìn)行通報(bào)，?重要診治措?施、監(jiān)護(hù)計(jì)?劃、有創(chuàng)檢?查應(yīng)征得本?人、家屬或?委托人同意?，并簽署醫(yī)?療同意書。?（9）及?時(shí)完成病歷?書寫和記錄?。（10?）加強(qiáng)質(zhì)量?控制、檢查?和考核，納?入每月綜合?質(zhì)量考核，?并與績(jī)效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯(cuò)按照?醫(yī)院相關(guān)規(guī)?定執(zhí)行，構(gòu)?成犯罪的移?交司法部門?。二、手?術(shù)、圍手術(shù)?期安全管理?標(biāo)準(zhǔn)和措施?（一）標(biāo)?準(zhǔn)：（1?）術(shù)前檢查?齊全，準(zhǔn)備?完善。（?2）術(shù)前小?結(jié)，大型手?術(shù)、復(fù)雜手?術(shù)、危重病?員、新開展?手術(shù)有術(shù)前?討論，制定?有較詳細(xì)的?手術(shù)方案。?（3）擇?期手術(shù)應(yīng)予?手術(shù)前一日?，急診手術(shù)?提前___?分鐘通知麻?醉（范本）?手術(shù)科，參?加手術(shù)的醫(yī)?護(hù)人員必須?按時(shí)做好準(zhǔn)?備和參加手?術(shù)，急診手?術(shù)隨叫隨到?。（4）?麻醉（范本?）師術(shù)前必?須查看病員?，制定麻醉?（范本）方?案。（5?）病歷書寫?按照《病歷?書寫規(guī)范》?標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。?（6）術(shù)?前履行告知?義務(wù)，并簽?署手術(shù)同意?書及相關(guān)醫(yī)?療文書。?（7）手術(shù)?人員安排按?照《手術(shù)分?級(jí)管理》標(biāo)?準(zhǔn)執(zhí)行。?（8）消毒?滅菌消毒隔?離按照相關(guān)?法律法規(guī)和?醫(yī)院感染相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?。（9）?手術(shù)室布局?合理、流程?規(guī)范，手術(shù)?室器械、藥?品和設(shè)備必?須滿足手術(shù)?麻醉（范本?）需要。?（10）醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理?xiàng)l例》實(shí)?施。（二?）措施：?（1）嚴(yán)?格執(zhí)行手術(shù)?和圍手術(shù)期?管理制度。?（2）擇?期手術(shù)前，?必須完成必?要的輔助檢?查，盡可能?明確診斷，?按規(guī)定進(jìn)行?術(shù)前討論。?（3）做?好各項(xiàng)術(shù)前?準(zhǔn)備工作，?糾正手術(shù)禁?忌癥、相對(duì)?禁忌癥。?（4）術(shù)前?履行告知義?務(wù)，并簽署?好規(guī)定的手?術(shù)同意書及?相關(guān)醫(yī)療文?書。（5?）嚴(yán)格執(zhí)行?手術(shù)分級(jí)管?理制度。?（6）提前?通知手術(shù)相?關(guān)部門做好?手術(shù)準(zhǔn)備。?（7）?嚴(yán)格執(zhí)行手?術(shù)操作規(guī)范?，仔細(xì)解剖?，準(zhǔn)確操作?，愛護(hù)__?_。（8?）麻醉（范?本）師必須?進(jìn)行麻醉（?范本）探視?、術(shù)前討論?案。做好麻?醉（范本）?準(zhǔn)備、術(shù)中?管理、術(shù)后?管理和隨訪?。嚴(yán)格掌握?拔管指征，?不得隨意帶?管回病房。?（9）嚴(yán)?格遵守手術(shù)?室工作制度?，遵守?zé)o菌?原則。（?11）嚴(yán)格?查對(duì)制度。?（12）?嚴(yán)格請(qǐng)示匯?報(bào)制定手術(shù)?安排的變動(dòng)?、術(shù)中發(fā)現(xiàn)?異常、“意?外”等均應(yīng)?及時(shí)請(qǐng)示上?級(jí)醫(yī)師、科?主任，必要?時(shí)應(yīng)立即向?醫(yī)務(wù)處、業(yè)?務(wù)副院長(zhǎng)或?院長(zhǎng)匯報(bào)。?（13）?及時(shí)書寫認(rèn)?真填寫各種?錄單，粘貼?各種標(biāo)簽存?放病歷中。?（14）?標(biāo)本必須病?檢，必要時(shí)?展示給病員?及家屬。?（15）麻?師、術(shù)者、?護(hù)士共同護(hù)?送病員到病?房，并做好?交接工作。?麻醉（范本?）醫(yī)師在_?__小時(shí)內(nèi)?作好隨訪記?錄，特殊情?況時(shí)及時(shí)、?多次隨訪。?（16）?主管（刀）?醫(yī)生及時(shí)下?達(dá)術(shù)后醫(yī)囑?，及時(shí)完成?手術(shù)相關(guān)記?錄，向值班?醫(yī)生做好床?旁交班。?（17）病?區(qū)護(hù)理根據(jù)?醫(yī)囑和病情?認(rèn)真做好護(hù)?理、治療和?健康教育、?康復(fù)指導(dǎo)工?作。（1?8）急診科?、門診換藥?室、科室治?療室除開展?簡(jiǎn)單的清創(chuàng)?縫合、緊急?止血和外科?換藥手術(shù)外?，不允許開?展其他手術(shù)?（19）?加強(qiáng)質(zhì)量控?制、檢查和?考核，、納?入每月綜合?質(zhì)量考核，?并與績(jī)效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯(cuò)按照?醫(yī)院相關(guān)規(guī)?定執(zhí)行，構(gòu)?成犯罪的移?交司法部門?。三、有?創(chuàng)診療操作?安全管理標(biāo)?準(zhǔn)和措施?（一）標(biāo)準(zhǔn)?：（1）?操作人員必?須具有相應(yīng)?資格。（?2）有創(chuàng)診?療操作項(xiàng)目?必須是必要?的、可行的?。（3）?病員及家屬?同意。（?4）配備必?要的搶救藥?品和設(shè)備。?（5）消?毒滅菌消毒?隔離按照相?關(guān)法律法規(guī)?和醫(yī)院感染?相關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。（6?）醫(yī)療廢物?按《醫(yī)療廢?物管理?xiàng)l例?》實(shí)施。?（二）措施?：（1）?嚴(yán)禁無資質(zhì)?人員操作。?（2）充?分尊重患者?知情同意權(quán)?，履行告知?義務(wù)，簽署?同意書和其?他相關(guān)醫(yī)療?文書。（?3）嚴(yán)格執(zhí)?行相關(guān)法律?法規(guī)、規(guī)章?制度，嚴(yán)格?執(zhí)行診療操?作規(guī)范和常?規(guī)。（4?）認(rèn)真做好?操作前的各?項(xiàng)準(zhǔn)備工作?，如：病員?心理準(zhǔn)備、?物質(zhì)器械、?藥品、人員?等等。（?5）及時(shí)完?成相關(guān)操作?記錄。（?6）操作完?成后及時(shí)告?知操作結(jié)果?交代注意事?項(xiàng)并認(rèn)真做?好護(hù)理、觀?察和隨訪工?作。四、?急救急診安?全管理標(biāo)準(zhǔn)?（一）標(biāo)?準(zhǔn)：⑴、?急診急救人?員相對(duì)固定?（___％?），具有必?須具有較高?的政治素質(zhì)?和具有一定?臨床經(jīng)驗(yàn)及?技術(shù)水平的?醫(yī)師、護(hù)士?，必須具有?較高的急救?意識(shí)和急救?綜合能力。?⑵、院前?急救人員_?__小時(shí)待?命，接到指?令后___?分內(nèi)出車，?迅速到達(dá)現(xiàn)?場(chǎng)開展急救?，待病情允?許及時(shí)轉(zhuǎn)送?到指定或病?員要求的醫(yī)?院治療，做?好與轉(zhuǎn)診醫(yī)?院交接工作?。⑶、急?診搶救藥品?準(zhǔn)備器材齊?全，設(shè)備（?包括車輛）?保證正常狀?態(tài)，能滿足?院內(nèi)院前急?救需要。?⑷、病歷質(zhì)?量按照《病?歷書寫規(guī)范?》及《__?_省住院、?門診、急診?病歷質(zhì)量評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)?行。⑸、?各種___?發(fā)生后立即?啟動(dòng)醫(yī)院相?應(yīng)___應(yīng)?急處理預(yù)案?。（二）?措施：⑴?、加強(qiáng)愛崗?教育和醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)教育，?培養(yǎng)愛崗敬?業(yè)、勇于奉?獻(xiàn)、“救死?扶傷”高尚?的職業(yè)情操?。加強(qiáng)首診?負(fù)責(zé)制、崗?位責(zé)任制、?交接班重點(diǎn)?等醫(yī)療核心?制度的學(xué)習(xí)?和落實(shí)。?⑵、醫(yī)護(hù)人?員包括救護(hù)?車駕駛員定?期舉行急救?演練和培訓(xùn)?。⑶、嚴(yán)?密觀察急診?病人的病情?變化，做好?各項(xiàng)記錄。?認(rèn)真執(zhí)行急?診技術(shù)操作?規(guī)程。⑷?、遇重大搶?救，應(yīng)立即?上報(bào)，主管?領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨?現(xiàn)場(chǎng)指揮搶?救。⑸、?加強(qiáng)與病員?及家屬的溝?通，知曉急?救的各種風(fēng)?險(xiǎn)，及時(shí)簽?署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)?診同意書和?其他相關(guān)醫(yī)?療文書。?⑹、進(jìn)入我?院的急救病?員按照醫(yī)院?急救病員“?綠色通道”?___急救?⑺、加強(qiáng)質(zhì)?量控制、檢?查和考核，?、納入每月?綜合質(zhì)量考?核，并與績(jī)?效工資掛鉤?。出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛，經(jīng)調(diào)?查確有過錯(cuò)?按照醫(yī)院相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?，構(gòu)成犯罪?的移交司法?部門。五?、新生兒室?安全管理標(biāo)?準(zhǔn)（一）?標(biāo)準(zhǔn)：⑴?、新生兒室?應(yīng)保持清潔?整齊和適宜?的溫度、濕?度，通風(fēng)良?好。⑵、新?生兒室應(yīng)備?有必要的搶?救藥品和器?械，隨時(shí)保?持效期和完?好。⑶、工?作人員無傳?染病者。非?新生兒室工?作人員不得?入內(nèi)。新生?兒室謝絕參?觀、探視。?⑷、病歷?質(zhì)量按照《?病歷書寫規(guī)?范》及《_?__省住院?、門診、急?診病歷質(zhì)量?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》?執(zhí)行。⑸?、醫(yī)療廢物?按《醫(yī)療廢?物管理?xiàng)l例?》實(shí)施。?（二）措施?：⑴、室?內(nèi)每日通風(fēng)?換氣、進(jìn)行?空氣消毒。?⑵、新生兒?室有醫(yī)護(hù)人?員___小?時(shí)守護(hù)。嚴(yán)?格交接班制?度，必須床?旁交接。嚴(yán)?密觀察，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)處理?異常情況。?保暖熱水袋?溫度不超過?攝氏４９度?。熱水袋應(yīng)?加布套，勿?貼近新生兒?身體。新生?兒每天沐浴?，沐浴盆每?日消毒一次?。在面盆專?用。⑶、?工作人員進(jìn)?入新生兒室?應(yīng)戴帽子、?口罩，穿好?隔離衣，更?換專用鞋。?接觸新生兒?前后，應(yīng)洗?凈手。⑷?、新生兒室?內(nèi)的器械、?物品均應(yīng)固?定專用。⑸?、新生兒室?的面巾，產(chǎn)?婦清洗乳頭?的棉棒，奶?瓶、___?、奶罩，新?生兒的衣服?、尿布必須?經(jīng)過消毒才?可應(yīng)用。新?生兒出院后?床位要進(jìn)行?消毒。新生?兒患傳染病?或有感染可?疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)?予以隔離。?⑹、新生?兒的手圈、?床及包被外?面，均需標(biāo)?明母親姓名?、新生兒性?別以便識(shí)別?。⑺、新?生兒應(yīng)逐日?稱量體重，?按要求接種?預(yù)防疫苗。?⑻、及時(shí)與?家長(zhǎng)交流溝?通，通報(bào)新?生兒現(xiàn)狀和?觀察治療方?案，并簽署?知情同意書?和相關(guān)醫(yī)療?文書。⑼?、加強(qiáng)質(zhì)量?控制、檢查?和考核，、?納入每月綜?合質(zhì)量考核?，并與績(jī)效?工資掛鉤。?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛，經(jīng)調(diào)查?確有過錯(cuò)按?照醫(yī)院相關(guān)?規(guī)定執(zhí)行，?構(gòu)成犯罪的?移交司法部?門。六、?嬰兒（小兒?）病房安全?管理標(biāo)準(zhǔn)?（一）、標(biāo)?準(zhǔn)：⑴、?嬰兒（小兒?）病房應(yīng)保?持清潔、整?齊、溫馨、?安全和適宜?的溫度、濕?度環(huán)境，通?風(fēng)良好。?⑵、嬰兒（?小兒）病房?工作人員無?傳染病和流?行病。⑶、?嬰兒（小兒?）住院應(yīng)有?親人陪伴，?囑咐家長(zhǎng)守?護(hù)好孩子。?⑷、病歷質(zhì)?量按照《病?歷書寫規(guī)范?》及《__?_省住院、?門診、急診?病歷質(zhì)量評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)?行。⑸、?醫(yī)療廢物按?《醫(yī)療廢物?管理?xiàng)l例》?實(shí)施。（?二）、措施?：⑴、室?內(nèi)每日通風(fēng)?換氣或空氣?消毒。⑵、?醫(yī)務(wù)人員接?觸嬰兒（小?兒）前后洗?凈手。⑶、?患兒用品由?家長(zhǎng)自帶專?用，加強(qiáng)健?康宣傳和喂?養(yǎng)指導(dǎo)。⑷?、患兒為傳?染病或疑似?傳染病，應(yīng)?當(dāng)予以隔離?。⑸、嚴(yán)格?執(zhí)行查房制?度、交接班?制度、查對(duì)?制度、病房?巡視制度和?病案書寫制?度。⑹、?無陪病房或?無陪伴患兒?，必須有醫(yī)?護(hù)人員專人?守護(hù)，登記?家長(zhǎng)的可靠?快速的__?_，對(duì)陌生?人要提高警?惕，加以詢?問和登記。?⑺、加強(qiáng)?質(zhì)量控制、?檢查和考核?，、納入每?月綜合質(zhì)量?考核，并與?績(jī)效工資掛?鉤。出現(xiàn)醫(yī)?療糾紛，經(jīng)?調(diào)查確有過?錯(cuò)按照醫(yī)院?相關(guān)規(guī)定執(zhí)?行，構(gòu)成犯?罪的移交司?法部門。?七、內(nèi)窺鏡?安全管理標(biāo)?準(zhǔn)（一）?、標(biāo)準(zhǔn)：?⑴、診療操?作按照相關(guān)?內(nèi)窺鏡技術(shù)?操作規(guī)范和?流程執(zhí)行。?⑵、檢查室?必須配備必?要的搶救藥?品和設(shè)備。?⑶、消毒滅?菌按照《內(nèi)?鏡清洗消毒?技術(shù)操作規(guī)?范》和《傳?染病防治法?》等執(zhí)行。?⑷、檢查?報(bào)告及時(shí)、?描述準(zhǔn)確、?結(jié)論科學(xué)，?有活體__?_病理檢查?者以病理報(bào)?告為準(zhǔn)。⑸?、醫(yī)療廢物?按《醫(yī)療廢?物管理?xiàng)l例?》實(shí)施。?（二）、措?施。⑴、操?作醫(yī)師必須?了解相關(guān)病?史，把握檢?查的適應(yīng)癥?、（相對(duì)）?禁忌癥，檢?查前必須進(jìn)?行必要的準(zhǔn)?備（如心理?、胃腸道等?等），應(yīng)爭(zhēng)?取先做肝功?能、hbv?、hcv標(biāo)?記物檢查，?異常者，應(yīng)?嚴(yán)格消毒隔?離。特殊情?況下未作以?上檢查的，?應(yīng)視作異常?者處理。?⑵、hbs?ag、hc?v陽(yáng)性病人?和其他特殊?感染病人用?過內(nèi)窺鏡應(yīng)?先消毒—再?清洗—滅菌?。每天工作?結(jié)束后，必?須對(duì)吸引瓶?、吸引管、?清洗、酶洗?、沖洗槽、?臺(tái)面及地面?等應(yīng)進(jìn)行擦?洗消毒。彎?盤、咬口等?器具一人一?用一消毒。?每周監(jiān)測(cè)使?用消毒劑的?有效濃度，?每月進(jìn)行衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測(cè)，?并記錄。?⑶、對(duì)發(fā)現(xiàn)?異常___?必須進(jìn)行活?體___病?理學(xué)檢查。?⑷、對(duì)個(gè)別?高危病員必?須進(jìn)行此檢?查，應(yīng)在臨?床科室做好?充分的現(xiàn)場(chǎng)?搶救準(zhǔn)備，?征得病員及?家屬同意并?報(bào)有關(guān)部門?和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)?行。⑸、?檢查前必須?履行告知義?務(wù)，簽署檢?查知情同意?書和相關(guān)醫(yī)?療文書。⑹?、加強(qiáng)質(zhì)量?控制、檢查?和考核，、?納入每月綜?合質(zhì)量考核?，并與績(jī)效?工資掛鉤。?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛，經(jīng)調(diào)查?確有過錯(cuò)按?照醫(yī)院相關(guān)?規(guī)定執(zhí)行，?構(gòu)成犯罪的?移交司法部?門。八、?產(chǎn)房安全管?理標(biāo)準(zhǔn)（?一）、標(biāo)準(zhǔn)?：⑴、產(chǎn)?房應(yīng)保持清?潔整齊和適?宜的溫度、?濕度，通風(fēng)?良好。⑵、?產(chǎn)房應(yīng)備有?必要的搶救?藥品和器械?，隨時(shí)保持?效期和完好?。⑶、產(chǎn)房?嚴(yán)格執(zhí)行_?__小時(shí)值?班制。⑷、?工作人員無?傳染病者。?非新生兒室?工作人員不?得入內(nèi)。謝?絕參觀、探?視。⑸、?產(chǎn)婦在產(chǎn)后?一般留觀_?__小時(shí)，?無特殊情況?才可送回病?房。⑹、出?生后的新生?兒須作全身?檢查，測(cè)體?重，驗(yàn)留腳?印、系手圈?、滴眼藥等?，然后送母?嬰室。⑺?、病歷質(zhì)量?按照《病歷?書寫規(guī)范》?及《___?省住院、門?診、急診病?歷質(zhì)量評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行?。⑻、工?作人員進(jìn)入?產(chǎn)房時(shí)，必?須穿專用衣?、褲、鞋，?戴好工作帽?、口罩，接?生和手術(shù)時(shí)?，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)?行無菌技術(shù)?操作規(guī)程?⑼、醫(yī)療廢?物按《醫(yī)療?廢物管理?xiàng)l?例》實(shí)施。?（二）、?措施：⑴?、值班人員?不得擅自離?開工作崗位?，嚴(yán)格執(zhí)行?交接班制度?。⑵、產(chǎn)房?應(yīng)備齊產(chǎn)程?中所需要物?，藥品和急?救設(shè)備，固?定位置，專?人保管，定?期檢查、維?修，及時(shí)補(bǔ)?充和更換。?⑶、應(yīng)熱?情接待產(chǎn)婦?，嚴(yán)密測(cè)血?壓、聽胎心?、觀察產(chǎn)程?。產(chǎn)婦在待?產(chǎn)和分娩過?程中應(yīng)及發(fā)?現(xiàn)和處理異?常情況。?⑷、產(chǎn)房應(yīng)?保持清潔，?定期做好清?潔工作、消?毒工作和細(xì)?菌培養(yǎng)。可?疑患有傳染?病的產(chǎn)婦，?分娩時(shí)應(yīng)采?取隔離措施?，產(chǎn)后及時(shí)?消毒處理，?分娩結(jié)束后?，及時(shí)整理?用物、產(chǎn)床?、被服，行?常規(guī)清潔消?毒，各種物?品歸還原位?。每周大清?掃一次，每?月空氣培養(yǎng)?一次，各種?消毒物品每?周定期滅菌?一次，各種?消毒液按規(guī)?定更換。?⑸、接生后?，接生人員?應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)?確地填寫產(chǎn)?程、臨產(chǎn)、?新生兒和出?生證等記錄?。⑹、新?生兒出生后?要及時(shí)讓產(chǎn)?婦和親人知?曉相關(guān)情況?，指標(biāo)新生?兒標(biāo)識(shí)卡。?⑺、產(chǎn)房應(yīng)?有浸泡手消?毒液，保持?濃度，定期?更換。⑻、?加強(qiáng)質(zhì)量控?制、檢查和?考核，、納?入每月綜合?質(zhì)量考核，?并與績(jī)效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯(cuò)按照?醫(yī)院相關(guān)規(guī)?定執(zhí)行，構(gòu)?成犯罪的移?交司法部門?。九、i?cu安全管?理標(biāo)準(zhǔn)（?一）、標(biāo)準(zhǔn)?：⑴、i?cu應(yīng)配備?較齊全的搶?救藥品、器?械和設(shè)備，?隨時(shí)保持完?好狀態(tài)。⑵?、icu床?位___張?、人員配備?：醫(yī)生：_?__人，護(hù)?理___人?。⑶、執(zhí)行?icu按照?《icu轉(zhuǎn)?入病人制度?》、《ic?u轉(zhuǎn)出病人?制度》。⑷?、執(zhí)行《i?cu交接班?制度》、《?icu醫(yī)生?值班制度》?，___小?時(shí)專人值班?監(jiān)護(hù)。⑸?、執(zhí)行《醫(yī)?務(wù)人員進(jìn)入?icu的管?理制度》、?《icu探?視制度》。?⑹、病歷書?寫按照《病?歷書寫基本?規(guī)范》執(zhí)行?。⑺、消毒?滅菌消毒隔?離按照相關(guān)?法律法規(guī)和?醫(yī)院感染相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?。⑻、醫(yī)療?廢物按《醫(yī)?療廢物管理?條例》實(shí)施?。（二）?、措施：?⑴、嚴(yán)格執(zhí)?行《icu?工作常規(guī)》?。⑵、i?cu醫(yī)生全?權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療?工作，?？?醫(yī)生參與，?icu醫(yī)生?分管病人，?分工不分家?，認(rèn)真履行?職責(zé)，隨時(shí)?掌握病情及?變化，及時(shí)?會(huì)診和討論?，及時(shí)處理?病情變化。?⑶、及時(shí)?與病員及家?屬加強(qiáng)溝通?，通報(bào)病情?及治療計(jì)劃?等。⑷、嚴(yán)?格交接班，?班班交接、?床頭交接。?⑸、非本?科及相關(guān)人?員，未經(jīng)許?可不得入內(nèi)?，進(jìn)入工作?人員要穿工?作服，戴工?作帽，換拖?鞋，必要時(shí)?戴口罩。?⑹、患者的?家屬需留下?___號(hào)碼?，以便必要?時(shí)及時(shí)取得?聯(lián)系，患者?家屬探視時(shí)?間：下午：?3：30—?4：00晚?上：8：0?0—8：3?0。⑺、?保持儀器、?設(shè)備完好，?建立貴重儀?器使用登記?卡和交接制?度，熟練掌?握儀器、設(shè)?備操作、使?用、維護(hù)、?保養(yǎng)，用后?要整理完畢?放回原處，?關(guān)掉電源。?⑻、加強(qiáng)質(zhì)?量控制、檢?查和考核，?、納入每月?綜合質(zhì)量考?核，并與績(jī)?效工資掛鉤?。出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛，經(jīng)調(diào)?查確有過錯(cuò)?按照醫(yī)院相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?，構(gòu)成犯罪?的移交司法?部門。醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重點(diǎn)?部門管好?診療過程關(guān)?鍵環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)部門的醫(yī)?療質(zhì)量與安?全，是醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理工作的?重中之重，?院、科兩級(jí)?負(fù)責(zé)人務(wù)必?引起高度注?意，要強(qiáng)化?監(jiān)管，有效?管控醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)，減少醫(yī)?療糾紛與事?故的發(fā)生，?制定此標(biāo)準(zhǔn)?與措施系列?，希認(rèn)真貫?徹執(zhí)行。?一、急危重?病員質(zhì)量安?全管理標(biāo)準(zhǔn)?及措施（?一）標(biāo)準(zhǔn)：?1、急危?重病員診斷?搶救治療措?施和方案符?合診斷搶救?治療原則：?快速、協(xié)調(diào)?、高效。?2、病歷書?寫及時(shí)、準(zhǔn)?確、規(guī)范，?按照《病歷?書寫基本規(guī)?范》、《中?醫(yī)病歷書寫?基本規(guī)范》?及本院制定?的《病歷評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)?懲規(guī)定》嚴(yán)?格執(zhí)行。?3、會(huì)診討?論按照相關(guān)?制度執(zhí)行，?急危重病人?會(huì)診應(yīng)在≤?___分鐘?到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。?4、門診?、急診留觀?不得超過_?__小時(shí)，?住院病人_?__日未明?確診斷或病?情惡化者必?須___相?關(guān)專業(yè)會(huì)診?討論，盡快?明確診斷，?制定相應(yīng)診?治計(jì)劃和方?案。涉及_?__個(gè)專業(yè)?以上會(huì)診的?執(zhí)行《多學(xué)?科聯(lián)合診療?制度》，疑?難、死亡病?例要___?全科人員進(jìn)?行專題討論?。5、緊?急手術(shù)應(yīng)在?___分鐘?內(nèi)開出術(shù)前?醫(yī)囑，__?_分鐘內(nèi)做?好必要的術(shù)?前檢查及相?關(guān)準(zhǔn)備。麻?醉（范本）?科在接到通?知后必須在?___分鐘?內(nèi)完成各項(xiàng)?準(zhǔn)備。急癥?搶救手術(shù)由?醫(yī)務(wù)科或業(yè)?務(wù)副院長(zhǎng)_?__院內(nèi)醫(yī)?師按手術(shù)分?類與授權(quán)權(quán)?限規(guī)定指派?相應(yīng)職稱的?骨科醫(yī)師主?刀，超出本?院綜合搶救?能力或執(zhí)業(yè)?科目的，應(yīng)?一邊做好成?人生命指征?支持，一邊?告知患者親?屬需轉(zhuǎn)院診?治（同時(shí)撥?打“120?”急救電話?），并盡可?能為患者轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院提供?支持與幫助?。6、急?危重病員搶?救成功率≥?___%。?7、急救?藥品物品常?備齊全，設(shè)?備始終處于?正常使用狀?態(tài)。8、?消毒隔離按?照相關(guān)法律?法規(guī)和醫(yī)院?感染控制相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?。（二）?措施：1?、認(rèn)真執(zhí)行?首診負(fù)責(zé)制?度、醫(yī)生值?班交接班制?度。2、?為急危重病?員的檢查、?入院、手術(shù)?等開通“綠?色通道”，?簡(jiǎn)化手續(xù)和?流程，保證?各種措施和?方案的快速?有效落實(shí)。?3、急危?重病員的檢?查、轉(zhuǎn)科、?轉(zhuǎn)院各部門?要共享信息?，通力配合?，提前做好?準(zhǔn)備，必須?有醫(yī)護(hù)人員?陪同和護(hù)送?，并準(zhǔn)備必?要的搶救藥?品和設(shè)備。?4、__?_醫(yī)務(wù)人員?的培訓(xùn)，全?體醫(yī)護(hù)人員?熟練掌握急?危重病員的?搶救治療流?程和技術(shù)操?作標(biāo)準(zhǔn)。?5、在搶救?的同時(shí)，逐?級(jí)報(bào)告，必?要時(shí)___?科間和全院?會(huì)診及搶救?。6、嚴(yán)?密觀察病情?，記錄要及?時(shí)（具體到?分鐘）詳細(xì)?，用藥處置?要準(zhǔn)確，對(duì)?危急病人應(yīng)?就地?fù)尵龋?待病情穩(wěn)定?后方可移動(dòng)?。7、嚴(yán)?格執(zhí)行交接?班制度和查?對(duì)制度，口?頭醫(yī)囑執(zhí)行?時(shí)，應(yīng)加以?復(fù)述。8?、及時(shí)與病?人家屬進(jìn)行?溝通，履行?知情同意告?知義務(wù)，并?簽署知情同?意書。9?、按時(shí)完成?病歷書寫和?記錄。1?0、加強(qiáng)質(zhì)?量檢查和考?核，納入每?月全面質(zhì)量?管理考核，?并與績(jī)效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯(cuò)的，?按照醫(yī)院相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?，構(gòu)成犯罪?的移交司法?部門。二?、圍手術(shù)期?質(zhì)量安全管?理標(biāo)準(zhǔn)及措?施（一）?標(biāo)準(zhǔn)：1?、手術(shù)室布?局合理、流?程規(guī)范，手?術(shù)室器械、?藥品和設(shè)備?必須滿足手?術(shù)麻醉（范?本）需要。?2、手術(shù)?對(duì)象選擇準(zhǔn)?確，術(shù)前檢?查齊全，準(zhǔn)?備完善。?3、有術(shù)前?小結(jié)，非急?診手術(shù)、疑?難復(fù)雜手術(shù)?、重大手術(shù)?和新開張的?手術(shù)，必須?進(jìn)行術(shù)前討?論，制定詳?細(xì)的手術(shù)方?案。4、?擇期手術(shù)應(yīng)?于手術(shù)前一?日，急診手?術(shù)提前__?_分鐘通知?手術(shù)室，參?加手術(shù)的醫(yī)?護(hù)人員必須?按時(shí)做好準(zhǔn)?備和參加手?術(shù)，急診手?術(shù)隨叫隨到?。5、麻?醉（范本）?醫(yī)師必須進(jìn)?行術(shù)前術(shù)后?訪視，簽署?麻醉（范本?）知情同意?書，填寫麻?醉（范本）?訪視單，制?定麻醉（范?本）方案。?6、手術(shù)?部位必須進(jìn)?行標(biāo)識(shí)，并?嚴(yán)格查對(duì)。?7、預(yù)防?性抗菌藥物?使用必須符?合《抗菌藥?物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則》?。8、手?術(shù)全程必須?嚴(yán)格執(zhí)行《?手術(shù)安全核?查制度》。?9、術(shù)前?履行告知義?務(wù)，并簽署?手術(shù)同意書?及相關(guān)醫(yī)療?文書。1?0、手術(shù)人?員安排按照?《手術(shù)分級(jí)?管理制度》?及授權(quán)文件?執(zhí)行。1?1、術(shù)后三?天必須仔細(xì)?觀察病情，?并做好病程?記錄。1?2、消毒滅?菌隔離按照?相關(guān)法律法?規(guī)和醫(yī)院感?染相關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。1?3、醫(yī)療廢?物按《醫(yī)療?廢物管理?xiàng)l?例》實(shí)施。?（二）措?施：1、?嚴(yán)格執(zhí)行圍?手術(shù)期管理?制度。2?、擇期手術(shù)?前，必須完?成必要的輔?助檢查，盡?可能明確診?斷，按規(guī)定?進(jìn)行術(shù)前討?論。3、?做好各項(xiàng)術(shù)?前準(zhǔn)備工作?，注意手術(shù)?禁忌癥及相?對(duì)禁忌癥以?及患者體質(zhì)?情況的風(fēng)險(xiǎn)?性、安全性?評(píng)估。4?、術(shù)前履行?告知義務(wù)，?并簽署《手?術(shù)同意書》?及相關(guān)知情?同意書等醫(yī)?療文書。?5、嚴(yán)格執(zhí)?行手術(shù)分級(jí)?管理制度。?6、提前?通知手術(shù)相?關(guān)部門做好?手術(shù)準(zhǔn)備。?7、嚴(yán)格?執(zhí)行手術(shù)操?作規(guī)范，仔?細(xì)解剖，準(zhǔn)?確操作，保?護(hù)___。?8、麻醉?（范本）師?必須進(jìn)行麻?醉（范本）?探視、術(shù)前?討論方案。?做好麻醉（?范本）準(zhǔn)備?、術(shù)中管理?、術(shù)后管理?和隨訪。?9、嚴(yán)格掌?握拔管指征?，盡可能不?帶管回病房?。10、?嚴(yán)格遵守手?術(shù)室工作制?度，遵守?zé)o?菌原則。?11、嚴(yán)格?查對(duì)制定和?手術(shù)安全核?查制度。嚴(yán)?格手術(shù)器械?管理，術(shù)前?術(shù)后清點(diǎn)無?誤。12?、做好麻醉?（范本）復(fù)?蘇和術(shù)后管?理。13?、做好手術(shù)?離體標(biāo)本的?病理送檢工?，并展示給?病員及家屬?。14、?嚴(yán)格請(qǐng)示匯?報(bào)，手術(shù)安?排變動(dòng)、術(shù)?中發(fā)現(xiàn)異常?、意外等均?應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示?上級(jí)醫(yī)師、?科主任，或?直接向醫(yī)務(wù)?科、業(yè)務(wù)副?院長(zhǎng)或院長(zhǎng)?匯報(bào)，必要?時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急?預(yù)案緊急應(yīng)?對(duì)處置。?15、及時(shí)?書寫各種記?錄單，粘貼?各種標(biāo)簽存?放病歷中。?16、麻?醉（范本）?師護(hù)送病員?到病房，并?做好交接工?作。麻醉（?范本）醫(yī)師?在___小?時(shí)內(nèi)作好隨?訪記錄，特?殊情況隨時(shí)?隨訪。1?7、主管（?刀）醫(yī)生及?時(shí)下達(dá)術(shù)后?醫(yī)囑，及時(shí)?完成手術(shù)相?關(guān)記錄，向?值班醫(yī)生做?好床旁交班?。18、?病區(qū)護(hù)理根?據(jù)醫(yī)囑和病?情認(rèn)真做好?護(hù)理、治療?和健康教育?、康復(fù)指導(dǎo)?工作。1?9、加強(qiáng)質(zhì)?量控制、檢?查和考核，?納入每月全?面質(zhì)量管理?考核，并與?績(jī)效工資掛?鉤。三、?有創(chuàng)診療操?作質(zhì)量安全?管理標(biāo)準(zhǔn)及?措施（一?）標(biāo)準(zhǔn)：?1、操作人?員必須具有?相應(yīng)授權(quán)。?2、有創(chuàng)?診療操作項(xiàng)?目必須是必?要的、可行?的。3、?病員及家屬?、授權(quán)委托?人知情同意?。4、配?備必要的搶?救藥品和設(shè)?備。5、?消毒滅菌、?消毒隔離按?照相關(guān)法律?法規(guī)和醫(yī)院?感染控制相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?。（二）?措施：1?、嚴(yán)禁無資?質(zhì)人員操作?。2、充?分尊重患者?知情同意權(quán)?，履行告知?義務(wù)，簽署?同意書和其?他相關(guān)醫(yī)?3療文書。?3、嚴(yán)格?執(zhí)行相關(guān)法?律法規(guī)、規(guī)?章制度，嚴(yán)?格執(zhí)行診療?操作規(guī)范。?（范本）?4、認(rèn)真做?好操作前的?各項(xiàng)準(zhǔn)備工?作，如。病?員心理準(zhǔn)備?、物質(zhì)器械?、藥品、人?員等等。?5、及時(shí)完?成相關(guān)操作?記錄。6?、操作完成?后告知患者?操作結(jié)果，?交代注意事?項(xiàng)并認(rèn)真做?好護(hù)理、觀?察和隨訪工?作。四、?急診質(zhì)量安?全管理標(biāo)準(zhǔn)?及措施（?一）標(biāo)準(zhǔn)：?1、急診?急救人員相?對(duì)固定，必?須具有專業(yè)?工作經(jīng)歷或?經(jīng)過重癥醫(yī)?學(xué)科培訓(xùn)。?人員由高年?資臨床經(jīng)驗(yàn)?豐富及技術(shù)?水平較好的?醫(yī)師、護(hù)士?擔(dān)任，必須?具有嫻熟的?急救理論知?識(shí)和急救技?能。2、?院前急救人?員___小?時(shí)待命，接?到指令后_?__分內(nèi)出?車，迅速到?達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展?急救，待病?情允許及時(shí)?轉(zhuǎn)送到指定?或病員要求?的醫(yī)院治療?，做好與轉(zhuǎn)?診醫(yī)院的交?接工作。院?內(nèi)急救在急?診科或病區(qū)?搶救室（重?癥監(jiān)護(hù)病房?、icu）?內(nèi)進(jìn)行，人?員資質(zhì)、搶?救設(shè)備、技?術(shù)資料應(yīng)準(zhǔn)?備到位，隨?時(shí)處于待命?狀態(tài)。3?、急診搶救?藥品準(zhǔn)備器?材齊全，設(shè)?備（包括車?輛）保證正?常狀態(tài)，能?滿足院內(nèi)院?前急救需要?。4、各?種___應(yīng)?急處置，當(dāng)?得到醫(yī)療救?援報(bào)告時(shí)，?要立即啟動(dòng)?醫(yī)院相應(yīng)_?__應(yīng)急處?理預(yù)案，快?速趕赴現(xiàn)場(chǎng)?，實(shí)施急救?。（二）?措施：1?、加強(qiáng)愛崗?教育和醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)教育，?培養(yǎng)愛崗敬?業(yè)、勇于奉?獻(xiàn)、“救死?扶傷”高尚?的職業(yè)情操?。加強(qiáng)首診?負(fù)責(zé)制、交?接班等醫(yī)療?核心制度的?學(xué)習(xí)和落實(shí)?。2、醫(yī)?護(hù)人員包括?救護(hù)車駕駛?員定期舉行?急救技能培?訓(xùn)和演練。?3、嚴(yán)密?觀察急診病?人的病情變?化，做好各?項(xiàng)記錄。認(rèn)?真執(zhí)行急診?技術(shù)操作規(guī)?程。4、?遇重大災(zāi)害?事故、傳染?病疫情爆發(fā)?和/或群體?性___，?應(yīng)在接到信?息后___?分鐘內(nèi)立即?上報(bào)轄區(qū)應(yīng)?急辦，主管?領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨?現(xiàn)場(chǎng)指揮搶?救。5、?加強(qiáng)與傷病?員及家屬的?溝通，知曉?急救的各種?風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)?簽署轉(zhuǎn)送、?轉(zhuǎn)診同意書?和其他相關(guān)?醫(yī)療文書。?6、進(jìn)入?我院的急救?病員按照醫(yī)?院急救病員?“綠色通道?”___急?救。7、?加強(qiáng)質(zhì)量控?制、檢查和?考核，納入?每月全面質(zhì)?量管理考核?，并與績(jī)效?工資掛鉤。?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛，經(jīng)調(diào)查?確有過錯(cuò)按?照醫(yī)院相關(guān)?規(guī)定執(zhí)行，?構(gòu)成犯罪的?移交司法部?門。四、?輸血質(zhì)量安?全管理標(biāo)準(zhǔn)?及措施（?一）標(biāo)準(zhǔn)：?1、輸血?科（血庫(kù)）?功能、任務(wù)?、科室設(shè)備?、房屋設(shè)施?與衛(wèi)生學(xué)要?求、人員配?備、儀器設(shè)?備、業(yè)務(wù)管?理、業(yè)務(wù)技?術(shù)范圍、質(zhì)?量管理和質(zhì)?量考核指標(biāo)?等符合要求?。2、應(yīng)?嚴(yán)格貫徹執(zhí)?行《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)臨床用血?管理辦法》?。3、輸?血科（血庫(kù)?）應(yīng)選擇靠?近病區(qū)和手?術(shù)室，具備?暢通的交通?和通訊設(shè)施?。4、具?備為臨床提?供___小?時(shí)供血服務(wù)?的能力，滿?足臨床需要?。5、具?備血液儲(chǔ)存?，確保血液?質(zhì)量。6?、輸血用器?材必須符合?國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。?7、消毒?滅菌消毒隔?離按照相關(guān)?法律法規(guī)和?醫(yī)院感染相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?。8、醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理?xiàng)l例》實(shí)?施。（二?）措施：?1、落實(shí)《?臨床用血管?理辦法》、?《臨床輸血?技術(shù)規(guī)范》?等有關(guān)規(guī)定?。嚴(yán)禁私自?非法采供血?。2、制?定臨床輸血?管理規(guī)范。?（范本）定?期召開輸血?管理委員會(huì)?會(huì)議，對(duì)臨?床醫(yī)務(wù)人員?進(jìn)行科學(xué)合?理輸血知識(shí)?培訓(xùn)。提高?成份輸血率?，節(jié)約血資?源，減少輸?血不良反應(yīng)?。3、建?立質(zhì)量監(jiān)測(cè)?、考核和信?息反饋制度?。4、制?定、實(shí)施控?制輸血感染?的方案，嚴(yán)?格執(zhí)行輸血?技術(shù)操作規(guī)?范。（范本?）5、落?實(shí)臨床用血?申請(qǐng)、登記?制度，履行?用血審批手?續(xù)，執(zhí)行輸?血前安全核?查。6、?嚴(yán)格、準(zhǔn)確?掌握輸血適?應(yīng)癥，科學(xué)?、合理用血?。完善輸血?反應(yīng)及輸血?感染疾病的?登記、報(bào)告?和調(diào)查處理?制度和工作?。7、定?期檢查血液?檢測(cè)試劑原?始憑據(jù)及使?用記錄。定?期進(jìn)行儲(chǔ)血?冰箱消毒、?細(xì)菌培養(yǎng)。?做好日常溫?濕度記錄和?設(shè)備維護(hù)工?作。8、?定期檢查血?液出入庫(kù)專?用登記簿記?錄、核對(duì)、?檢查雙簽名?是否符合要?求。9、?嚴(yán)格執(zhí)行輸?血會(huì)診制度?（一次用血?、備血__?_毫升以上?需按規(guī)定會(huì)?診）及輸血?前告知制度?。10、?根據(jù)臨床用?血量，上報(bào)?臨床用血計(jì)?劃，并做好?臨床用血統(tǒng)?計(jì)及上報(bào)工?作。保證最?佳庫(kù)存量，?積極開展術(shù)?中自血回輸?技術(shù)。1?1、做好血?袋回收和輸?血不良反應(yīng)?報(bào)告統(tǒng)計(jì)分?析工作。?12、臨床?醫(yī)師應(yīng)做好?輸血后的效?果評(píng)價(jià)工作?。13、?輸血科要牽?頭輸血委員?會(huì)做好季度?內(nèi)、半年和?年度全院輸?血工作的評(píng)?5價(jià)分析?，醫(yī)務(wù)科協(xié)?助。14?、醫(yī)務(wù)科要?把輸血病歷?列入重點(diǎn)質(zhì)?控，進(jìn)行分?析評(píng)價(jià)，發(fā)?現(xiàn)問題，責(zé)?令整改。?五、藥物治?療質(zhì)量安全?管理標(biāo)準(zhǔn)及?措施（一?）標(biāo)準(zhǔn)：?1、建立健?全藥事管理?與藥物治療?學(xué)指導(dǎo)管理?___，完?善職能。?2、藥品供?應(yīng)滿足臨床?需要。建立?___藥品?供應(yīng)與藥事?管理應(yīng)急機(jī)?制。3、?藥學(xué)部門布?局合理，管?理規(guī)范，能?為患者提供?安全、及時(shí)?、人性化的?服務(wù)。4?、制定抗菌?藥物、激素?類、腫瘤化?療藥物、腸?外營(yíng)養(yǎng)等藥?物臨床應(yīng)用?指南，用于?指導(dǎo)合理用?藥，確保全?院用藥安全?。5、落?實(shí)抗菌藥物?臨床應(yīng)用的?相關(guān)管理制?度，合理應(yīng)?用抗菌藥物?。6、創(chuàng)?造條件，逐?步建立臨床?藥師制，開?展臨床藥學(xué)?工作。7?、健全臨床?用藥的管理?和安全性評(píng)?價(jià)制度。?（二）措施?：1、貫?徹落實(shí)《藥?品管理法》?、《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)藥事管理?暫行規(guī)定》?、《抗菌藥?物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則》?和《處方管?理辦法（試?行）》等有?關(guān)規(guī)定。?2、有完善?的規(guī)章制度?和各崗位標(biāo)?準(zhǔn)操作規(guī)程?。制定、落?實(shí)藥事質(zhì)量?管理規(guī)范、?考核辦法并?持續(xù)改進(jìn)。?3、藥學(xué)?部門要建立?“以病人為?中心”的藥?學(xué)管理工作?模式，開展?以合理用藥?為核心的臨?床藥學(xué)工作?，建立臨床?藥師制。臨?床藥師數(shù)量?合理，負(fù)責(zé)?臨床藥物遴?選、處方審?核等。4?、藥學(xué)專業(yè)?技術(shù)人員負(fù)?責(zé)合理用藥?的監(jiān)督、指?導(dǎo)、評(píng)價(jià)，?開展藥物安?全性監(jiān)測(cè)，?特別是對(duì)用?藥失誤、濫?用藥物的監(jiān)?測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)?師開展藥物?不良反應(yīng)監(jiān)?測(cè)和報(bào)告，?開展抗菌藥?物臨床應(yīng)用?耐藥菌株特?別是多從耐?藥菌株的監(jiān)?測(cè)，協(xié)助臨?床做好細(xì)菌?耐藥監(jiān)測(cè)與?預(yù)警，為患?者提供合理?用藥的咨詢?服務(wù)。積極?推廣個(gè)體化?給藥方案。?禁止非藥學(xué)?專業(yè)技術(shù)人?員從事藥學(xué)?技術(shù)工作。?5、加強(qiáng)?對(duì)特殊管理?藥品的管理?，包括毒_?__品、_?__品、精?神藥品、放?射藥品購(gòu)置?、使用與安?全保管。劇?、毒、麻藥?做到五專（?專人、專柜?、專（雙）?鎖、專處方?、專冊(cè)登記?）。6、?嚴(yán)格___?供應(yīng)商資質(zhì)?，堅(jiān)持正規(guī)?渠道購(gòu)藥，?從藥品招標(biāo)?中標(biāo)企業(yè)按?招標(biāo)結(jié)果購(gòu)?進(jìn)，保證藥?品質(zhì)量。有?驗(yàn)收記錄制?度。進(jìn)藥廠?家必須提供?五證（生產(chǎn)?（經(jīng)營(yíng)）許?可證、產(chǎn)品?合格證、營(yíng)?業(yè)執(zhí)照、企?業(yè)法定代表?人授權(quán)委托?書和銷售人?員___復(fù)?印件并蓋鮮?章）；藥品?必須有批準(zhǔn)?文號(hào)、注冊(cè)?商標(biāo)、生存?日期、有效?期。7、?藥事委員會(huì)?每季度召開?一次會(huì)議，?并有會(huì)議記?錄和具體的?___。?8、定期印?發(fā)《藥事質(zhì)?量簡(jiǎn)報(bào)》，?指導(dǎo)全院合?理、安全用?藥，對(duì)全院?藥事質(zhì)量管?理進(jìn)行評(píng)估?分析，針對(duì)?問題提出改?進(jìn)措施，實(shí)?施持續(xù)改進(jìn)?。修訂?重點(diǎn)護(hù)理環(huán)?節(jié)管理制度?1.護(hù)理?薄弱、重點(diǎn)?環(huán)節(jié)相應(yīng)管?理制度1?.1薄弱環(huán)?節(jié)?？剖遗c?科室之間病?人轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)?、危重病人?外出檢查環(huán)?節(jié)、介入（?導(dǎo)管）病人?交接等。?1.2重點(diǎn)?人員。年輕?護(hù)理人員及?___。?1.3重點(diǎn)?時(shí)段。中_?__間、雙?休日、節(jié)假?日時(shí)段。?1.4重點(diǎn)?病人。危重?病人、壓瘡?高危患者、?跌倒高?；?者、醫(yī)療隱?患患者等。?2.重點(diǎn)?護(hù)理環(huán)節(jié)管?理措施。?2.1薄弱?環(huán)節(jié)：（?見日常護(hù)理?工作流程）?2.2重點(diǎn)?人員3.?2重點(diǎn)時(shí)段?4.3重?點(diǎn)病人：?___人民?醫(yī)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部門?管理辦法?為一進(jìn)步提?高院我院醫(yī)?療質(zhì)量管理?，保障醫(yī)安?全療，切實(shí)?保護(hù)人民群?眾生命健康?，持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量，?制定本管理?法辦。二?、管理方法?（一醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)、重點(diǎn)部?門所屬科室?的質(zhì)控小組?加強(qiáng)重點(diǎn)管?理。（二?職能部門進(jìn)?行跟蹤督查?。每季度對(duì)?重點(diǎn)部門、?關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)?行一次檢查?與評(píng)估。對(duì)?檢查存在問?題及時(shí)反饋?相關(guān)科室，?限期科室整?改。具體檢?查方式如下?：1.重?點(diǎn)部門每季?度檢查一次?，結(jié)合質(zhì)控?考核評(píng)價(jià)表?考核，總分?___分合?格。2.?關(guān)鍵環(huán)節(jié)每?季度檢查一?次，具體如?下：（1?急危重患者?管理：每季?度抽查，按?《急危重癥?患者及“綠?色通道”管?理考核評(píng)價(jià)?表》進(jìn)行追?蹤管理評(píng)價(jià)?。（2圍?手術(shù)期管理?。手術(shù)科室?每季度抽查?一次，按《?圍手術(shù)期質(zhì)?量管理考核?評(píng)價(jià)表》追?蹤考核，合?格率≥__?_%，其中?知情告知項(xiàng)?目合格率達(dá)?___%。?（3有創(chuàng)?診療操作管?理。每季度?抽查，按《?有創(chuàng)診療操?作安全管理?考核評(píng)價(jià)表?》進(jìn)行管理?評(píng)價(jià)，總分?___分合?格。（4?輸血與藥物?管理。由每?季度抽查，?按照《__?_人民醫(yī)院?臨床輸血評(píng)?價(jià)考核細(xì)則?》、相關(guān)藥?物管理細(xì)則?進(jìn)行追蹤管?理評(píng)價(jià)，從?而規(guī)范管理?。三、醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重點(diǎn)?部門管理標(biāo)?準(zhǔn)及措施（?一急危重患?者安全管理?標(biāo)準(zhǔn)及措施?1.標(biāo)準(zhǔn)：?（1急危?重病員診斷?搶救治療措?施和方案符?合診斷搶救?治療原則，?快速、高效?。（2病?歷書寫及時(shí)?、準(zhǔn)確、規(guī)?范，按照《?___醫(yī)療?機(jī)構(gòu)病歷書?寫規(guī)范與管?理規(guī)定（_?__年版》?執(zhí)行。（?3會(huì)診討論?按照相關(guān)制?度執(zhí)行，急?診急危重病?人會(huì)診應(yīng)在?≤___分?鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)?。（4門?診、急診留?觀不得超過?___小時(shí)?，住院病人?___日未?明確診斷或?病情惡化者?必須___?相關(guān)專業(yè)會(huì)?診討論，盡?快明確診斷?，制定相應(yīng)?診治計(jì)劃和?方案。疑難?危重死亡病?例要___?相關(guān)部門和?人員進(jìn)行討?論分析。?（5緊急手?術(shù)上班時(shí)間?由科室主任?（或副主任?決定，非上?班時(shí)間的急?診手術(shù)由當(dāng)?天值班最高?級(jí)別醫(yī)師決?定，主管醫(yī)?師或接診醫(yī)?師應(yīng)在病程?記錄中體現(xiàn)?該授權(quán)，必?要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示?科主任或?qū)?科醫(yī)師會(huì)診?。決定手術(shù)?后，立即電?話通知麻醉?（范本）科?。盡快完成?必要的術(shù)前?檢查、配血?、術(shù)前準(zhǔn)?備。決定急?診手術(shù)后，?主刀或第一?助手應(yīng)詳細(xì)?向患者和/?或家屬說明?病情、手術(shù)?必要性、手?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替?代治療等情?況，征得患?者和家屬簽?字同意。如?患者因特殊?原因（如昏?迷或未成年?等又無家屬?在身邊，由?科主任（或?副主任在手?術(shù)同意書中?簽署意見后?報(bào)醫(yī)務(wù)科或?總值班備案?，由醫(yī)療機(jī)?構(gòu)負(fù)責(zé)人獲?推授權(quán)負(fù)責(zé)?人批準(zhǔn)簽字?后實(shí)施。一?般急診手術(shù)?由手術(shù)室安?排人員到臨?床科室接患?者，特急手?術(shù)由臨床科?室的醫(yī)師、?護(hù)士與麻醉?（范本）醫(yī)?師共同護(hù)送?到手術(shù)室。?一般急診手?術(shù)由手術(shù)室?根據(jù)情況安?排接臺(tái)，原?則上由本科?室接臺(tái)，患?者等待手術(shù)?時(shí)間不得超?過___小?時(shí);對(duì)于特?急手術(shù)，手?術(shù)室應(yīng)立即?以最短的時(shí)?間安排接臺(tái)?，由手術(shù)室?護(hù)士長(zhǎng)全權(quán)?負(fù)責(zé)調(diào)配安?排。（6?急危重病員?搶救成功率?≥___%?。（7急?救藥品物品?齊全，設(shè)備?處于正常狀?態(tài)。（8?消毒隔離按?照相關(guān)法律?法規(guī)和醫(yī)院?感染相關(guān)規(guī)?定執(zhí)行。?2.措施：?1.認(rèn)真?執(zhí)行崗位責(zé)?任制、首診?負(fù)責(zé)制，嚴(yán)?格交接班。?2.為急?危重病員的?檢查、入院?、手術(shù)等開?辟“綠色通?道”，簡(jiǎn)化?手續(xù)和流程?，保證各種?措施和方案?的有效落實(shí)?。3.急?危重病員的?檢查、轉(zhuǎn)科?、轉(zhuǎn)院各部?門要通力配?合，提前做?好準(zhǔn)備，必?須有醫(yī)護(hù)人?員陪同和護(hù)?送，并準(zhǔn)備?必要的搶救?藥品和設(shè)備?。4.參?加醫(yī)務(wù)人員?的培訓(xùn)，人?人熟練掌握?急危重病員?的搶救治療?程序和技術(shù)?操作標(biāo)準(zhǔn)。?5.在搶?救的同時(shí)，?逐級(jí)報(bào)告，?必要時(shí)__?_科間和全?院會(huì)診及搶?救。6.?嚴(yán)密觀察病?情，記錄要?及時(shí)詳細(xì)，?用藥處置要?準(zhǔn)確，對(duì)危?急病人應(yīng)就?地?fù)尵龋?病情穩(wěn)定后?方可移動(dòng)。?7.嚴(yán)格?執(zhí)行交接班?制度和查對(duì)?制度，口頭?醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)?，應(yīng)加以復(fù)?核。8.?及時(shí)與病人?家屬聯(lián)系，?隨時(shí)將病情?進(jìn)行通報(bào)，?重要診治措?施、監(jiān)護(hù)計(jì)?劃、有創(chuàng)檢?查應(yīng)征得本?人、家屬或?委托人同意?，并簽署醫(yī)?療同意書?。9.及?時(shí)完成病歷?書寫和記錄?。10.?加強(qiáng)質(zhì)量控?制、檢查和?考核，納入?綜合質(zhì)量考?核，并與績(jī)?效工資掛鉤?。出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛，經(jīng)調(diào)?查確有過錯(cuò)?按照醫(yī)院相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?，構(gòu)成犯罪?的移交司法?部門。（?二圍手術(shù)期?安全管理標(biāo)?準(zhǔn)和措施1?.標(biāo)準(zhǔn)。?（1術(shù)前檢?查齊全，準(zhǔn)?備完善。?（2術(shù)前小?結(jié)，大型手?術(shù)、復(fù)雜手?術(shù)、危重病?員、新開展?手術(shù)有術(shù)前?討論，制定?有較詳細(xì)的?手術(shù)方案。?（3擇期?手術(shù)應(yīng)予手?術(shù)前一日通?知麻醉（范?本）科，急?診手術(shù)應(yīng)立?即通知麻醉?（范本）科?，參加手術(shù)?的醫(yī)護(hù)人員?必須按時(shí)做?好準(zhǔn)備和參?加手術(shù)，急?診手術(shù)隨叫?隨到。（?4麻醉（范?本）師術(shù)前?必須查看病?員，制定麻?醉（范本）?計(jì)劃。（?5病歷書寫?按照《__?_醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷書寫規(guī)?范與管理規(guī)?定（___?年版》標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行。（?6術(shù)前履行?告知義務(wù)，?并簽署手術(shù)?同意書及相?關(guān)醫(yī)療文書?。（7手?術(shù)人員安排?按照《__?_人民醫(yī)院?手術(shù)分級(jí)管?理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)?行。（8?消毒滅菌消?毒隔離按照?相關(guān)法律法?規(guī)和醫(yī)院感?染相關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。（?9手術(shù)室布?局合理、流?程規(guī)范，手?術(shù)室器械、?藥品和設(shè)備?必須滿足手?術(shù)麻醉（范?本）需要。?（10醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理?xiàng)l例》實(shí)?施。2.?措施。（?1嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)院手術(shù)和?圍手術(shù)期管?理制度。?（2擇期手?術(shù)前，必須?完成必要的?輔助檢查，?盡可能明確?診斷，按規(guī)?定進(jìn)行術(shù)前?討論。（?3做好各項(xiàng)?術(shù)前準(zhǔn)備工?作，糾正手?術(shù)禁忌癥相?對(duì)禁忌癥。?（4術(shù)前?履行告知義?務(wù)，并簽署?好規(guī)定的手?術(shù)同意書及?相關(guān)醫(yī)療文?書。（5?嚴(yán)格執(zhí)行手?術(shù)分級(jí)管理?制度。（?6提前通知?手術(shù)相關(guān)部?門做好手術(shù)?準(zhǔn)備。（?7嚴(yán)格執(zhí)行?手術(shù)操作規(guī)?范，仔細(xì)解?剖，準(zhǔn)確操?作，愛護(hù)_?__。（?8麻醉（范?本）師必須?進(jìn)行麻醉（?范本）探視?、術(shù)前討論?案。做好麻?醉（范本）?準(zhǔn)備、術(shù)中?管理、術(shù)后?管理和隨訪?。嚴(yán)格掌握?拔管指征，?不得隨意帶?管回病房。?（9嚴(yán)格?遵守手術(shù)室?工作制度，?遵守?zé)o菌原?則。（1?0嚴(yán)格手術(shù)?器械管理，?術(shù)前術(shù)后清?點(diǎn)無誤。?（11嚴(yán)格?查對(duì)制定。?（12嚴(yán)?格請(qǐng)示匯報(bào)?制度，手術(shù)?安排的變動(dòng)?、術(shù)中發(fā)現(xiàn)?異常、“意?外”等均應(yīng)?及時(shí)請(qǐng)示上?級(jí)醫(yī)師、科?主任，必要?時(shí)應(yīng)立即向?醫(yī)務(wù)科。?（13及時(shí)?書寫認(rèn)真填?寫各種錄單?，粘貼各種?標(biāo)簽存放病?歷中。（?14標(biāo)本必?須病檢，必?要時(shí)展示給?病員及家屬?。（15?麻師、術(shù)者?、護(hù)士共同?護(hù)送病員到?病房，并做?好交接工作?。麻醉（范?本）醫(yī)師在?___小時(shí)?內(nèi)作好隨訪?記錄。（?16主管（?刀醫(yī)生及時(shí)?下達(dá)術(shù)后醫(yī)?囑，及時(shí)完?成手術(shù)相關(guān)?記錄，向值?班醫(yī)生做好?交班。（?17病區(qū)護(hù)?士根據(jù)醫(yī)囑?和病情認(rèn)真?做好護(hù)理、?治療和健康?教育、康復(fù)?指導(dǎo)工作。?（18急?診科、門診?換藥室、科?室治療室除?開展簡(jiǎn)單的?清創(chuàng)縫合、?緊急止血和?外科換藥手?術(shù)外，不允?許開展其他?手術(shù)（1?9加強(qiáng)質(zhì)量?控制、檢查?和考核，納?入綜合質(zhì)量?考核，并與?績(jī)效工資掛?鉤。出現(xiàn)醫(yī)?療糾紛，經(jīng)?調(diào)查確有過?錯(cuò)按照醫(yī)院?相關(guān)規(guī)定執(zhí)?行，構(gòu)成犯?罪的移交司?法部門。?（三有創(chuàng)診?療操作安全?管理標(biāo)準(zhǔn)和?措施1.標(biāo)?準(zhǔn)。（1?操作人員必?須具有相應(yīng)?資格。（?2有創(chuàng)診療?操作項(xiàng)目必?須是必要的?、可行的。?（3病員?及家屬同意?。（4配?備必要的搶?救藥品和設(shè)?備。（5?消毒滅菌消?毒隔離按照?相關(guān)法律法?規(guī)和醫(yī)院感?染相關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。（?6醫(yī)療廢物?按《醫(yī)療廢?物管理?xiàng)l例?》實(shí)施。?2.措施。?（1嚴(yán)禁?無資質(zhì)人員?操作。（?2充分尊重?患者知情同?意權(quán)，履行?告知義務(wù)，?簽署同意書?和其他相關(guān)?醫(yī)療文書。?（3嚴(yán)格?執(zhí)行相關(guān)法?律法規(guī)、規(guī)?章制度，嚴(yán)?格執(zhí)行診療?操作規(guī)范和?常規(guī)。（?4認(rèn)真做好?操作前的各?項(xiàng)準(zhǔn)備工作?，如。病員?心理準(zhǔn)備、?物質(zhì)器械、?藥品、人員?等等。（?5及時(shí)完成?相關(guān)操作記?錄。（6?操作完成后?及時(shí)告知操?作結(jié)果交代?注意事項(xiàng)并?認(rèn)真做好護(hù)?理、觀察和?隨訪工作。?（四輸血?與藥物管理?安全管理標(biāo)?準(zhǔn)和措施1?.標(biāo)準(zhǔn)。?（1醫(yī)務(wù)人?員必須具有?相應(yīng)資格。?（2輸血?與用藥必須?嚴(yán)格掌握適?應(yīng)癥。（?3患者與其?家屬同意，?并簽字。?（4藥品要?嚴(yán)格掌握等?級(jí)權(quán)限。?（5在病程?中詳細(xì)記錄?輸血及特殊?用藥過程，?必要時(shí)進(jìn)行?病例討論。?（6完善?輸血前各項(xiàng)?檢查。（?7消毒滅菌?消毒隔離按?照相關(guān)法律?法規(guī)和醫(yī)院?感染相關(guān)規(guī)?定執(zhí)（8醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理?xiàng)l例》實(shí)?施。2.?措施。（?1嚴(yán)禁無資?質(zhì)人員操作?。（2充?分尊重患者?知情同意權(quán)?，履行告知?義務(wù)，簽署?同意書和其?他相關(guān)醫(yī)療?文書。（?3嚴(yán)格執(zhí)行?相關(guān)法律法?規(guī)、規(guī)章制?度，嚴(yán)格執(zhí)?行診療規(guī)范?和常規(guī)。?（4嚴(yán)密觀?察病情，記?錄要及時(shí)詳?細(xì)，用藥處?置要準(zhǔn)確。?（5嚴(yán)格?執(zhí)行交接班?制度和查對(duì)?制度，口頭?醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)?，應(yīng)加以復(fù)?核。（6?及時(shí)完成病?歷書寫和記?錄。（7?加強(qiáng)質(zhì)量控?制、檢查和?考核，納入?綜合質(zhì)量考?核，并與績(jī)?效工資掛鉤?。出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛，經(jīng)調(diào)?查確定有過?錯(cuò)按照醫(yī)院?相關(guān)規(guī)定執(zhí)?行，構(gòu)成犯?罪的移交司?法部門。?（五急救急?診安全管理?標(biāo)準(zhǔn)與措施?1.標(biāo)準(zhǔn)。?（1急診?急救人員相?對(duì)固定（_?__%，具?有較高的政?治素質(zhì)和具?有一定臨床?經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)?水平的醫(yī)師?、護(hù)士，必?須具有較高?的急救意識(shí)?和急救綜合?能力。（?2院前急救?人員___?小時(shí)待命，?接到指令后?___分鐘?內(nèi)出車，迅?速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)?開展急救，?待病情允許?及時(shí)轉(zhuǎn)送到?指定或病員?要求的醫(yī)院?治療，做好?與轉(zhuǎn)診醫(yī)院?交接工作。?（3急診?搶救藥品準(zhǔn)?備器材齊全?，設(shè)備（包?括車輛保證?正常狀態(tài)，?能滿足院內(nèi)?院前急救需?要。（4?病歷質(zhì)量按?照《___?區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷書寫規(guī)?范與管理規(guī)?定（___?年版》執(zhí)行?。（5各?種___發(fā)?生后立即啟?動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)?___應(yīng)急?處理預(yù)2.?措施：（?1加強(qiáng)愛崗?教育和醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)教育，?培養(yǎng)愛崗敬?業(yè)、勇于奉?獻(xiàn)、“救死?扶傷”高尚?的職業(yè)情操?。加強(qiáng)首診?負(fù)責(zé)制、崗?位責(zé)任制、?交接班重點(diǎn)?等醫(yī)療核心?制度的學(xué)習(xí)?和落實(shí)。?（2醫(yī)護(hù)人?員包括救護(hù)?車駕駛員定?期舉行急救?演練和培訓(xùn)?。（3嚴(yán)?密觀察急診?病人的病情?變化，做好?各項(xiàng)記錄。?認(rèn)真執(zhí)行急?診技術(shù)操作?規(guī)程。（?4遇重大搶?救，應(yīng)立即?上報(bào)，主管?領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨?現(xiàn)場(chǎng)指揮搶?救。（5?加強(qiáng)與病員?及家屬的溝?通，知曉急?救的各種風(fēng)?險(xiǎn)，及時(shí)簽?署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)?診同意書和?其他相關(guān)醫(yī)?療文書。?（6進(jìn)入我?院的急救病?員按照醫(yī)院?急救病員“?綠色通道”?___急救?。（7加?強(qiáng)質(zhì)量控制?、檢查和考?核，納入綜?合質(zhì)量考核?，并與績(jī)效?工資掛鉤。?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛，經(jīng)調(diào)查?確有過錯(cuò)按?照醫(yī)院相關(guān)?規(guī)定執(zhí)行，?構(gòu)成犯罪的?移交司法部?門。（六?新生兒室安?全管理標(biāo)準(zhǔn)?與措施1.?標(biāo)準(zhǔn)。（?1新生兒室?應(yīng)保持清潔?整齊和適宜?的溫度、濕?度，通風(fēng)良?好。（2?新生兒室應(yīng)?備有必要的?搶救藥品和?器械，隨時(shí)?保持效期和?完好。（?3工作人員?無傳染病者?。非新生兒?室工作人員?不得入內(nèi)。?新生兒室謝?絕參觀、探?視。（4?病歷質(zhì)量按?照《___?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病?歷書寫規(guī)范?與管理規(guī)定?（___年?版》執(zhí)行。?（5醫(yī)療?廢物按《醫(yī)?療廢物管理?條例》實(shí)施?。2.措?施。（1?室內(nèi)每日通?風(fēng)換氣、進(jìn)?行空氣消毒?。（2新?生兒室有醫(yī)?護(hù)人員__?_小時(shí)守護(hù)?。嚴(yán)格交接?班制度，必?須床旁交接?。嚴(yán)密觀察?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)?處理異常情?況。新生兒?每天沐浴，?沐浴盆每日?消毒一次。?（3工作?人員進(jìn)入新?生兒室應(yīng)戴?帽子、口罩?，更換專用?鞋。接觸新?生兒前后，?應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)?生。（4?新生兒室內(nèi)?的器械、物?品均應(yīng)固定?專用。（?5新生兒的?面巾，奶瓶?、___，?新生兒的衣?服、包被必?須經(jīng)過消毒?才可應(yīng)用。?新生兒出院?后床位要進(jìn)?行終末消毒?。新生兒患?傳染病或有?感染可疑時(shí)?，應(yīng)當(dāng)予以?隔離。（?6新生兒的?手圈、床，?均需標(biāo)明母?親姓名、新?生兒性別以?便識(shí)別。?（7新生兒?應(yīng)逐日稱量?體重，按要?求接種預(yù)防?疫苗。（?8及時(shí)與家?長(zhǎng)交流溝通?，通報(bào)新生?兒現(xiàn)狀和觀?察治療方案?，并簽署知?情同意書和?相關(guān)醫(yī)療文?書。（9?加強(qiáng)質(zhì)量控?制、檢查和?考核，納入?綜合質(zhì)量考?核，并與績(jī)?效工資掛鉤?。出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛，經(jīng)調(diào)?查確有過錯(cuò)?按照醫(yī)院相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?，構(gòu)成犯罪?的移交司法?部門。（?七胃腸鏡室?安全管理標(biāo)?準(zhǔn)與措施1?.標(biāo)準(zhǔn)。?（1診療操?作按照相關(guān)?內(nèi)窺鏡技術(shù)?操作規(guī)范和?流程執(zhí)行。?（2檢查?室必須配備?必要的搶救?藥品和設(shè)備?。（3消?毒滅菌按照?《內(nèi)鏡清洗?消毒技術(shù)操?作規(guī)范》和?《傳染病防?治法》等執(zhí)?行。（4?檢查報(bào)告及?時(shí)、描述準(zhǔn)?確、結(jié)論科?學(xué)，有活體?___病理?檢查者以病?理報(bào)告為準(zhǔn)?。（5醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理?xiàng)l例》實(shí)?施。2.?措施。禁忌?癥，檢查前?必須進(jìn)行必?要的準(zhǔn)備（?如心理、胃?腸道等等，?應(yīng)爭(zhēng)取先做?肝功能、h?bv、hc?v標(biāo)記物檢?查，異常者?，應(yīng)嚴(yán)格消?毒隔離。?（2hbs?ag、hc?v陽(yáng)性病人?和其他特殊?感染病人用?過內(nèi)窺鏡應(yīng)?先消毒—再?清洗—滅菌?。每天工作?結(jié)束后，必?須對(duì)吸引瓶?、吸引管、?清洗、酶洗?、沖洗槽、?臺(tái)面及地面?等應(yīng)進(jìn)行擦?洗消毒。每?天監(jiān)測(cè)使用?消毒劑的有?效濃度，每?季度進(jìn)行衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測(cè)，?并記錄。?（___對(duì)?發(fā)現(xiàn)異常_?__必須進(jìn)?行活體__?_病理學(xué)檢?查。（_?__對(duì)個(gè)別?高危病員必?須進(jìn)行此檢?查，應(yīng)在臨?床科室做好?充分的現(xiàn)場(chǎng)?搶救準(zhǔn)備，?征得病員及?家屬同意后?進(jìn)行。（?5檢查前必?須履行告知?義務(wù)，簽署?檢查知情同?意書和相關(guān)?醫(yī)療文書。?（6加強(qiáng)?質(zhì)量控制、?檢查和考核?，納入綜合?質(zhì)量考核，?并與績(jī)效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯(cuò)按照?醫(yī)院相關(guān)規(guī)?定執(zhí)行，構(gòu)?成犯罪的移?交司法部門?。（八產(chǎn)?房安全管理?標(biāo)準(zhǔn)與措施?1.標(biāo)準(zhǔn)。?（1產(chǎn)房?應(yīng)保持清潔?整齊和適宜?的溫度、濕?度，通風(fēng)良?好。（2?產(chǎn)房應(yīng)備有?必要的搶救?藥品和器械?，隨時(shí)保持?效期和完好?。（3產(chǎn)?房嚴(yán)格執(zhí)行?___小時(shí)?值班制。?（4工作人?員無傳染病?者。非新生?兒室工作人?員不得入內(nèi)?。謝絕參觀?、探視。?（5產(chǎn)婦在?產(chǎn)后一般留?觀___小?時(shí)，無特殊?情況才可送?回病房。?（6出生后?的新生兒須?作全身檢查?，測(cè)體重，?驗(yàn)留腳印、?系手圈等，?然后送母嬰?室。（7?病歷質(zhì)量按?照《___?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病?歷書寫規(guī)范?與管理規(guī)定?（___年?版》執(zhí)行。?（8工作?人員進(jìn)入產(chǎn)?房時(shí)，必須?穿專用衣、?褲、鞋，戴?好工作帽、?（9醫(yī)療廢?物按《醫(yī)療?廢物管理?xiàng)l?例》實(shí)施。?2.措施?。（1值?班人員不得?擅自離開工?作崗位，嚴(yán)?格執(zhí)行交接?班制度。?（2產(chǎn)房應(yīng)?備齊產(chǎn)程中?所需要物，?藥品和急救?設(shè)備，固定?位置，專人?保管，定期?檢查、維修?，及時(shí)補(bǔ)充?和更換。?（3應(yīng)熱情?接待產(chǎn)婦，?嚴(yán)密測(cè)血壓?、聽胎心、?觀察產(chǎn)程。?產(chǎn)婦在待產(chǎn)?和分娩過程?中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)?和處理異常?情況。（?4產(chǎn)房應(yīng)保?持清潔，定?期做好清潔?工作、消毒?工作和細(xì)菌?培養(yǎng)。可疑?患有傳染病?的產(chǎn)婦，分?娩時(shí)應(yīng)采取?隔離措施，?產(chǎn)后及時(shí)消?毒處理，分?娩結(jié)束后，?及時(shí)整理用?物、產(chǎn)床、?被服，行常?規(guī)清潔消毒?，各種物品?歸還原位。?每季度空氣?培養(yǎng)一次，?各種消毒物?品每周定期?滅菌一次，?各種消毒液?按規(guī)定更換?。（5接?生后，接生?人員應(yīng)及時(shí)?、準(zhǔn)確地填?寫產(chǎn)程、臨?產(chǎn)、新生兒?和出生證等?記錄。（?6新生兒出?生后要及時(shí)?讓產(chǎn)婦和親?人知曉相關(guān)?情況，指標(biāo)?新生兒標(biāo)識(shí)?卡。（7?產(chǎn)房應(yīng)有速?干手消毒液?在規(guī)定有效?期內(nèi)使用。?（8加強(qiáng)?質(zhì)量控制、?檢查和考核?，納入每月?綜合質(zhì)量考?核，并與績(jī)?效工資掛鉤?。出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛，經(jīng)調(diào)?查確有過錯(cuò)?按照醫(yī)院相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?，構(gòu)成犯罪?的移交司法?部門。（?九重癥病房?安全管理標(biāo)?準(zhǔn)與措施1?.標(biāo)準(zhǔn)。?（1重癥醫(yī)?學(xué)科應(yīng)配備?較齊全的搶?救藥品、器?械和設(shè)備，?隨時(shí)保持完?好狀態(tài)。?（2按照《?重癥醫(yī)學(xué)科?收治患者規(guī)?定》收治病?人。（3?執(zhí)行本院《?醫(yī)師交接班?制度》，_?__小時(shí)專?人值班監(jiān)護(hù)?。（4執(zhí)?行本院《重?癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)?院感染預(yù)防?與控制制度?》。（5?病歷書寫按?照《___?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病?歷書寫規(guī)范?與管理規(guī)定?（___年?版》執(zhí)行。?（6消毒?滅菌消毒隔?離按照相關(guān)?法律法規(guī)和?醫(yī)院感染相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?。（7醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理?xiàng)l例》實(shí)?施。2.?措施：