內(nèi)科學(xué)：心律失常課件

心律失常心律失常心律失常第一節(jié)概述第二節(jié)竇性心律失常第三節(jié)房性心律失常第四節(jié)房室交界性心律失常第五節(jié)室性心律失常第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯第七節(jié)心律失常的藥物治療心律失常第一節(jié)概述第一節(jié)概述第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成.

竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支→普肯耶纖維心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成.心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia)

心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序異常。心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia心律失常分類

竇房結(jié)：竇速、竇緩、竇不齊、竇停一沖

逸搏：房性、交界區(qū)、室性

動

被動

形逸搏心律

成

異異位

期前收縮

常

主動心動過速

房撲、房顫室撲、室顫心律失常分類二沖動傳導(dǎo)異常（一）生理性:干擾及房室分離（二）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯（左、右束支及左束分支）三、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激二沖動傳導(dǎo)異常發(fā)生機制一.沖動形成異常：自律性改變、觸發(fā)活動二.沖動傳導(dǎo)異常

1、折返基本條件：①心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連結(jié)形成一閉合環(huán)②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯

發(fā)生機制一.沖動形成異常：自律性改變、觸發(fā)活發(fā)生機制二.沖動傳導(dǎo)異常

1、折返基本條件：③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性④原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動發(fā)生機制二.沖動傳導(dǎo)異常房室結(jié)內(nèi)折返示意圖房室結(jié)內(nèi)折返示意圖發(fā)生機制2、傳導(dǎo)功能障礙3、不應(yīng)期的影響:生理性阻滯或干擾現(xiàn)象發(fā)生機制2、傳導(dǎo)功能障礙心律失常的診斷一、病史：誘因、類型、發(fā)作頻繁、危害。二、體查三、心電圖：最重要的一項非侵入性檢查技術(shù)四、動態(tài)心電圖五、運動試驗六、食管心電圖七、臨床心電生理檢查心律失常的診斷一、病史：誘因、類型、發(fā)作頻繁、危害。第二節(jié)竇性心律失常

竇速頻率：﹥100次/分臨床意義：交感神經(jīng)興奮所致。生理性或病理性

竇緩頻率：﹤60次/分臨床意義：生理性或病理性

第二節(jié)竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過速竇性心動過緩竇性心動過緩竇性心律失常

竇停心電圖表現(xiàn)：在正常PP間期很長間期無竇性P波出現(xiàn)。長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系竇性心律失常竇竇性停搏竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯●竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯。●莫氏Ⅰ型：pp間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該PP間期短于基本PP間期的兩倍?！衲息蛐停涸揚P間期為基本pp間期的整數(shù)倍。竇房傳導(dǎo)阻滯●竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻病態(tài)竇房結(jié)綜合征●竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所至的多種心律失?！癫∫颍杭诇p、感染、冠心病●臨床表現(xiàn)：心腦等臟器供血不足的癥狀●心電圖：①持續(xù)而顯著竇緩（﹤50次/分）②竇停或竇房阻滯③竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存④過緩---過快綜合征⑤其他：緩慢心室率的房顫、房室交界區(qū)逸搏心律●治療：病態(tài)竇房結(jié)綜合征●竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所至的多種心律失內(nèi)科學(xué)：心律失常課件第三節(jié)房性心律失常

房性期前收縮心電圖：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。下傳的QRS波形態(tài)通常正常。期前收縮在前后兩個竇性p波的間期，短于竇性pp間期的兩倍（不完全代償間期）若房早發(fā)生較晚，早期前后pp間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇。不完全代償間歇居多治療：?受體阻滯劑等第三節(jié)房性心律失常房性早搏

房性早搏房性心動過速

自律性起源心房折返性觸發(fā)性

心房撲動●病因：風(fēng)心、冠心病、心肌病、心衰等●臨床表現(xiàn)：●心電圖：①規(guī)律的鋸齒狀撲動波F波②心室律規(guī)則或不規(guī)則③QRS波群大多正常?！裰委煟核幬?、抗凝、非藥物（電擊、射頻消融等）房性心動過速心房撲動心房撲動心房顫動

（Atrialfibrillation）●病因：冠心、風(fēng)心、甲亢心等●臨床表現(xiàn)：心悸、栓塞。其中房顫并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動過速或完全房室傳導(dǎo)阻滯,最常見病因為洋地黃類中毒?！裥碾妶D：①p波消失，f波（350~600次/分）②室律不規(guī)則③QRS波群形態(tài)正常

心房顫動

（Atrialfibrillation）●病因心房顫動心房顫動心房顫動●分類：

1.首診：首次確診

2.陣發(fā)性：持續(xù)≤7天，自行終止。3.持續(xù)性：持續(xù)>7天，非自限性4.長期性：持續(xù)≥1年，有轉(zhuǎn)復(fù)愿望

5.永久性:復(fù)律與維持竇性心律治療無效心房顫動●分類：治療1.抗凝治療：CHADS評分

近期心衰、高血壓、年齡≥75、糖尿病、血栓栓塞病史2轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律3.控制心室率治療1.抗凝治療：CHADS評分CHA2DS2-VASC評分

評估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險ESC指南建議CHA2DS2-VASC評分評估非瓣膜病房顫的卒中風(fēng)險CHA2DS2-VASc積分=0分，（即＜65歲的孤立性AF），沒有危險因素的低風(fēng)險患者，不推薦抗血栓治療。CHA2DS2-VASc積分≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療，主要是OAC抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者血栓栓塞風(fēng)險CHA2DS2-VASC評分危險因素及分值評分C充血性心衰/左心功能不全1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65-74歲1Sc性別（女性）1積分9JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007CHA2DS2-VASC評分

評估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失?！?/p>

交界性早搏提前發(fā)生的QRS波群、逆行P波、逆行P波可位于QRS之前（PR﹤0.12”）或之中或之后（RP﹤0.20”），QRS形態(tài)正常。無需治療▲交界區(qū)逸搏與心律

逸搏：頻率：35~60次/分，較正常pp間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常QRS波群，無p波，或逆行p波位于QRS之前或之后。▲交界性心律：交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律

第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失?！唤缧栽绮唤缧栽绮?/p>

交界性早搏▲非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速

心率70~150次/分,心動過速發(fā)作開始與終止時心率逐漸變化，心律通常規(guī)則，QRS波群正常。常見洋地黃中毒,心梗

▲非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速心率與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

●

陣發(fā)性室上速（PSVT）:QRS波群形態(tài)正常；RR間期規(guī)則。房室結(jié)內(nèi)折返心動過速是最常見的室上速●病因：通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)?！衽R床：心悸、胸悶、頭暈、暈厥等。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

●陣發(fā)性室上速（PSVT內(nèi)科學(xué)：心律失常課件●心電圖：①心率：150~250次/分，規(guī)則②QRS波群與時限均正常③逆行p波（Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置）常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系④其始突然常由一個房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速?！裥碾娚恚悍渴医Y(jié)雙路征（見下圖）●心電圖：①心率：150~250次/分，規(guī)則②QRS波群與房室結(jié)內(nèi)折返示意圖房室結(jié)內(nèi)折返示意圖治療（一）急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動脈竇按摩、valsalva動作

1、腺苷與鈣通道阻滯劑

2、洋地黃與?-受體阻滯劑

3、Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類抗心律失常藥

4、其他食管心房調(diào)搏術(shù)

5、直流電復(fù)律（二）預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、?-受體阻滯劑可供選.導(dǎo)管消融技術(shù)。治療（一）急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動脈竇按預(yù)激綜合征

在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，連接心房與心室之間，稱為房室旁路。預(yù)激綜合征在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖病因：常無其他心臟異常現(xiàn)象，可發(fā)生任何年齡?！衽R床表現(xiàn)：心動過速發(fā)作時所致癥狀●心電圖：①竇律時PR間期短于0.12〞②QRS波群起始部分粗鈍（delta波）③ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反病因：常無其他心臟異常現(xiàn)象，可發(fā)生任何年預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征示意圖內(nèi)科學(xué)：心律失常課件●A型：V1-6QRS波群均向上----

左室或右室后底部●B型：v1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下,v5、v6導(dǎo)聯(lián)向上······

右室前側(cè)壁●A型：V1-6QRS波群均向上----●治療：首選腺苷或鈣通道阻滯劑。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心率加快，因此不應(yīng)單獨應(yīng)用于預(yù)激曾經(jīng)發(fā)作房顫或撲動的患者。

●

預(yù)防：手術(shù)或?qū)Ч芟??！?/p>

聯(lián)合用藥：抑制折返回路的向前與逆向傳導(dǎo)。●治療：首選腺苷或鈣通道阻滯劑。洋地第五節(jié)室性心律失常

室早●病因：正常人、心肌炎、缺血、藥物等●臨床表現(xiàn)：心悸等●心電圖：

1、提前發(fā)生的QRS、時限超過0.12〞、寬大畸形、ST與T的方向與QRS主波方向相反。

2、室早與其前的竇搏間期恒定第五節(jié)室性心律失常內(nèi)科學(xué)：心律失常課件3、室早很少能逆?zhèn)餍姆?，故竇房結(jié)沖動發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇。4、類型：單源、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成雙、室速。多源。5、室性并行心律①異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定。②長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍。③當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波。其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。3、室早很少能逆?zhèn)餍姆?，故竇房結(jié)沖動發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)治療一、無器質(zhì)性心臟?。翰灰欢ㄓ盟?，多選用?-受體阻滯劑或普羅帕酮二、急性心肌缺血：利多卡因、?-受體阻滯劑。急性心梗24小時內(nèi)，易發(fā)室顫，特別是以下情況：頻發(fā)室早（﹥5次/分），多源室早成對或連續(xù)出現(xiàn)室早，R-on-T。三、慢性心臟病避免用Ⅰ類應(yīng)用：?-受體阻滯劑、胺碘酮治療一、無器質(zhì)性心臟?。翰灰欢ㄓ盟?，多選用?-受室速●病因：冠心病、心肌病、心衰等●臨床表現(xiàn)：暈厥、氣促、心絞痛等●心電圖：①3個或以上室早②QRS形態(tài)畸形,﹥0.12〞,ST-T方向與QRS主波相反。③心室率：100~250次/分、規(guī)則④房室分離⑤突發(fā)⑥心室奪獲與室性融合波：是確立室性心動過速診斷的最重要依據(jù)室速●病因：冠心病、心肌病、心衰等內(nèi)科學(xué)：心律失常課件特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲特征：處理●無器質(zhì)心臟病患者：①非持續(xù)室速，無癥狀:按室早治療；②持續(xù)室速：治療.●有器質(zhì)心臟?。悍浅掷m(xù)室速：治療①終止室速發(fā)作：利多卡因、胺碘酮及電復(fù)律②預(yù)防復(fù)發(fā)：尋找誘因

?-受體阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮(Ⅰc)：增加心臟驟停存活者死亡率

QT間期延長者：首選ⅠB類：慢心律

處理●無器質(zhì)心臟病患者：①非持續(xù)室速，無癥狀:按室撲、室顫●心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅高大而規(guī)則，頻率150~310次/分。

室顫：波形、振幅與頻率均極不規(guī)則,無法識別QRS、ST段與T波●臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停頓死亡。心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到。室撲、室顫●心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅高大室心撲動

室心撲動心室顫動

心室顫動第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯●病因：正常人，急性心肌梗死，心肌炎等●臨床表現(xiàn)：Ⅰ°AVB

：常無癥狀

ⅡoAVB：心悸、心搏脫漏。

ⅢoAVB；疲倦,乏力,暈厥,心絞痛嚴(yán)重：Adams—stokes綜合征體征：Ⅰ°：S1減弱

Ⅱ°Ⅰ型：S1逐漸減弱并有心搏脫漏

Ⅱ°Ⅱ型：S1恒定，間歇性心搏脫漏第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯●病因：正常人，急性心Ⅲ°：S1強度經(jīng)常變化，S2可呈正?；蚍闯７至?，間或聽到心房音及響亮清晰第一心音（大炮音）。Ⅲ°：S1強度經(jīng)常變化，S2可呈正?；蚍闯７至眩g或聽到心●心電圖：

1、ⅠoAVB：PR間期﹥0.20〞2、ⅡoⅠ型：①PR進(jìn)行性延長，直至一個p波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個p波不能下傳心室。③包含受阻p波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性pp間期的兩倍。

ⅡoⅡ型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變?！裥碾妶D：3、Ⅲ°AVB：①心房與心室活動各自獨立，互不相關(guān)②心房率快于心室率③心室起搏點通常在阻滯部位下方●治療:病因治療①Ⅰo,ⅡoⅠ型:心率不慢者不治療。②ⅡoⅡ型,Ⅲo:阿托品、異丙腎上腺素、心臟起搏治療。3、Ⅲ°AVB：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，

P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）

特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）

特征：第七節(jié)心律失常的藥物治療使用抗心律失常藥物的原則：1.基礎(chǔ)心臟病的治療，病因及誘因的糾正2.掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)癥。3.注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)第七節(jié)心律失常的藥物治療使用抗心律失常藥物的原則：第七節(jié)心律失常的藥物治療●四大類、Ⅰ類分三個亞型

Ⅰ類：阻斷快速鈉通道

ⅠA類：減慢動作電位0相上升速度，延長動作電位時程?？岫?。

ⅠB類：不減慢Vmax，縮短動作電位時程。利多卡因。

ⅠC類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位。心律平。第七節(jié)心律失常的藥物治療●四大類、Ⅰ類分三個●Ⅱ類：阻斷B腎上腺素能受體●Ⅲ類：阻斷鉀通道與延長復(fù)極。胺碘酮?！?/p>

Ⅳ類：阻斷慢鈣通道。維拉帕米?！瘼蝾悾鹤钄郆腎上腺素能受體致心律失常作用：抗心律失常藥物導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?。致心律失常作用：抗心律失常藥物導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒?fù)習(xí)思考題1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見的心律失常有哪些？

2.期前收縮有哪三種？治療原則各是什么？

3.陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)病機制是什么？二種不同折返類型的心電圖特征各是什么？如何進(jìn)行發(fā)作期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療？

4.房顫的治療原則有哪些？

5.陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時應(yīng)如何救治？

6.如何診斷和處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征？

7.房室傳導(dǎo)阻滯的分型和治療原則復(fù)習(xí)思考題1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見的

謝謝

內(nèi)科學(xué)：心律失常課件心律失常心律失常心律失常第一節(jié)概述第二節(jié)竇性心律失常第三節(jié)房性心律失常第四節(jié)房室交界性心律失常第五節(jié)室性心律失常第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯第七節(jié)心律失常的藥物治療心律失常第一節(jié)概述第一節(jié)概述第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成.

竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支→普肯耶纖維心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成.心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia)

心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序異常。心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia心律失常分類

竇房結(jié)：竇速、竇緩、竇不齊、竇停一沖

逸搏：房性、交界區(qū)、室性

動

被動

形逸搏心律

成

異異位

期前收縮

常

主動心動過速

房撲、房顫室撲、室顫心律失常分類二沖動傳導(dǎo)異常（一）生理性:干擾及房室分離（二）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯（左、右束支及左束分支）三、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激二沖動傳導(dǎo)異常發(fā)生機制一.沖動形成異常：自律性改變、觸發(fā)活動二.沖動傳導(dǎo)異常

1、折返基本條件：①心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連結(jié)形成一閉合環(huán)②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯

發(fā)生機制一.沖動形成異常：自律性改變、觸發(fā)活發(fā)生機制二.沖動傳導(dǎo)異常

1、折返基本條件：③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性④原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動發(fā)生機制二.沖動傳導(dǎo)異常房室結(jié)內(nèi)折返示意圖房室結(jié)內(nèi)折返示意圖發(fā)生機制2、傳導(dǎo)功能障礙3、不應(yīng)期的影響:生理性阻滯或干擾現(xiàn)象發(fā)生機制2、傳導(dǎo)功能障礙心律失常的診斷一、病史：誘因、類型、發(fā)作頻繁、危害。二、體查三、心電圖：最重要的一項非侵入性檢查技術(shù)四、動態(tài)心電圖五、運動試驗六、食管心電圖七、臨床心電生理檢查心律失常的診斷一、病史：誘因、類型、發(fā)作頻繁、危害。第二節(jié)竇性心律失常

竇速頻率：﹥100次/分臨床意義：交感神經(jīng)興奮所致。生理性或病理性

竇緩頻率：﹤60次/分臨床意義：生理性或病理性

第二節(jié)竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過速竇性心動過緩竇性心動過緩竇性心律失常

竇停心電圖表現(xiàn)：在正常PP間期很長間期無竇性P波出現(xiàn)。長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系竇性心律失常竇竇性停搏竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯●竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯?！衲息裥停簆p間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該PP間期短于基本PP間期的兩倍?！衲息蛐停涸揚P間期為基本pp間期的整數(shù)倍。竇房傳導(dǎo)阻滯●竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻病態(tài)竇房結(jié)綜合征●竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所至的多種心律失常●病因：甲減、感染、冠心病●臨床表現(xiàn)：心腦等臟器供血不足的癥狀●心電圖：①持續(xù)而顯著竇緩（﹤50次/分）②竇?；蚋]房阻滯③竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存④過緩---過快綜合征⑤其他：緩慢心室率的房顫、房室交界區(qū)逸搏心律●治療：病態(tài)竇房結(jié)綜合征●竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所至的多種心律失內(nèi)科學(xué)：心律失常課件第三節(jié)房性心律失常

房性期前收縮心電圖：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。下傳的QRS波形態(tài)通常正常。期前收縮在前后兩個竇性p波的間期，短于竇性pp間期的兩倍（不完全代償間期）若房早發(fā)生較晚，早期前后pp間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇。不完全代償間歇居多治療：?受體阻滯劑等第三節(jié)房性心律失常房性早搏

房性早搏房性心動過速

自律性起源心房折返性觸發(fā)性

心房撲動●病因：風(fēng)心、冠心病、心肌病、心衰等●臨床表現(xiàn)：●心電圖：①規(guī)律的鋸齒狀撲動波F波②心室律規(guī)則或不規(guī)則③QRS波群大多正常?！裰委煟核幬?、抗凝、非藥物（電擊、射頻消融等）房性心動過速心房撲動心房撲動心房顫動

（Atrialfibrillation）●病因：冠心、風(fēng)心、甲亢心等●臨床表現(xiàn)：心悸、栓塞。其中房顫并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動過速或完全房室傳導(dǎo)阻滯,最常見病因為洋地黃類中毒。●心電圖：①p波消失，f波（350~600次/分）②室律不規(guī)則③QRS波群形態(tài)正常

心房顫動

（Atrialfibrillation）●病因心房顫動心房顫動心房顫動●分類：

1.首診：首次確診

2.陣發(fā)性：持續(xù)≤7天，自行終止。3.持續(xù)性：持續(xù)>7天，非自限性4.長期性：持續(xù)≥1年，有轉(zhuǎn)復(fù)愿望

5.永久性:復(fù)律與維持竇性心律治療無效心房顫動●分類：治療1.抗凝治療：CHADS評分

近期心衰、高血壓、年齡≥75、糖尿病、血栓栓塞病史2轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律3.控制心室率治療1.抗凝治療：CHADS評分CHA2DS2-VASC評分

評估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險ESC指南建議CHA2DS2-VASC評分評估非瓣膜病房顫的卒中風(fēng)險CHA2DS2-VASc積分=0分，（即＜65歲的孤立性AF），沒有危險因素的低風(fēng)險患者，不推薦抗血栓治療。CHA2DS2-VASc積分≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療，主要是OAC抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者血栓栓塞風(fēng)險CHA2DS2-VASC評分危險因素及分值評分C充血性心衰/左心功能不全1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65-74歲1Sc性別（女性）1積分9JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007CHA2DS2-VASC評分

評估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常▲

交界性早搏提前發(fā)生的QRS波群、逆行P波、逆行P波可位于QRS之前（PR﹤0.12”）或之中或之后（RP﹤0.20”），QRS形態(tài)正常。無需治療▲交界區(qū)逸搏與心律

逸搏：頻率：35~60次/分，較正常pp間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常QRS波群，無p波，或逆行p波位于QRS之前或之后?！唤缧孕穆桑航唤鐓^(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律

第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失?！唤缧栽绮唤缧栽绮?/p>

交界性早搏▲非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速

心率70~150次/分,心動過速發(fā)作開始與終止時心率逐漸變化，心律通常規(guī)則，QRS波群正常。常見洋地黃中毒,心梗

▲非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速心率與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

●

陣發(fā)性室上速（PSVT）:QRS波群形態(tài)正常；RR間期規(guī)則。房室結(jié)內(nèi)折返心動過速是最常見的室上速●病因：通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)?！衽R床：心悸、胸悶、頭暈、暈厥等。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

●陣發(fā)性室上速（PSVT內(nèi)科學(xué)：心律失常課件●心電圖：①心率：150~250次/分，規(guī)則②QRS波群與時限均正常③逆行p波（Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置）常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系④其始突然常由一個房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速?！裥碾娚恚悍渴医Y(jié)雙路征（見下圖）●心電圖：①心率：150~250次/分，規(guī)則②QRS波群與房室結(jié)內(nèi)折返示意圖房室結(jié)內(nèi)折返示意圖治療（一）急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動脈竇按摩、valsalva動作

1、腺苷與鈣通道阻滯劑

2、洋地黃與?-受體阻滯劑

3、Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類抗心律失常藥

4、其他食管心房調(diào)搏術(shù)

5、直流電復(fù)律（二）預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、?-受體阻滯劑可供選.導(dǎo)管消融技術(shù)。治療（一）急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動脈竇按預(yù)激綜合征

在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，連接心房與心室之間，稱為房室旁路。預(yù)激綜合征在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖病因：常無其他心臟異?，F(xiàn)象，可發(fā)生任何年齡。●臨床表現(xiàn)：心動過速發(fā)作時所致癥狀●心電圖：①竇律時PR間期短于0.12〞②QRS波群起始部分粗鈍（delta波）③ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反病因：常無其他心臟異常現(xiàn)象，可發(fā)生任何年預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征示意圖內(nèi)科學(xué)：心律失常課件●A型：V1-6QRS波群均向上----

左室或右室后底部●B型：v1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下,v5、v6導(dǎo)聯(lián)向上······

右室前側(cè)壁●A型：V1-6QRS波群均向上----●治療：首選腺苷或鈣通道阻滯劑。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心率加快，因此不應(yīng)單獨應(yīng)用于預(yù)激曾經(jīng)發(fā)作房顫或撲動的患者。

●

預(yù)防：手術(shù)或?qū)Ч芟?。?/p>

聯(lián)合用藥：抑制折返回路的向前與逆向傳導(dǎo)。●治療：首選腺苷或鈣通道阻滯劑。洋地第五節(jié)室性心律失常

室早●病因：正常人、心肌炎、缺血、藥物等●臨床表現(xiàn)：心悸等●心電圖：

1、提前發(fā)生的QRS、時限超過0.12〞、寬大畸形、ST與T的方向與QRS主波方向相反。

2、室早與其前的竇搏間期恒定第五節(jié)室性心律失常內(nèi)科學(xué)：心律失常課件3、室早很少能逆?zhèn)餍姆浚矢]房結(jié)沖動發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇。4、類型：單源、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成雙、室速。多源。5、室性并行心律①異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定。②長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍。③當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波。其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。3、室早很少能逆?zhèn)餍姆?，故竇房結(jié)沖動發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)治療一、無器質(zhì)性心臟?。翰灰欢ㄓ盟?，多選用?-受體阻滯劑或普羅帕酮二、急性心肌缺血：利多卡因、?-受體阻滯劑。急性心梗24小時內(nèi)，易發(fā)室顫，特別是以下情況：頻發(fā)室早（﹥5次/分），多源室早成對或連續(xù)出現(xiàn)室早，R-on-T。三、慢性心臟病避免用Ⅰ類應(yīng)用：?-受體阻滯劑、胺碘酮治療一、無器質(zhì)性心臟?。翰灰欢ㄓ盟?，多選用?-受室速●病因：冠心病、心肌病、心衰等●臨床表現(xiàn)：暈厥、氣促、心絞痛等●心電圖：①3個或以上室早②QRS形態(tài)畸形,﹥0.12〞,ST-T方向與QRS主波相反。③心室率：100~250次/分、規(guī)則④房室分離⑤突發(fā)⑥心室奪獲與室性融合波：是確立室性心動過速診斷的最重要依據(jù)室速●病因：冠心病、心肌病、心衰等內(nèi)科學(xué)：心律失常課件特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲特征：處理●無器質(zhì)心臟病患者：①非持續(xù)室速，無癥狀:按室早治療；②持續(xù)室速：治療.●有器質(zhì)心臟病：非持續(xù)室速：治療①終止室速發(fā)作：利多卡因、胺碘酮及電復(fù)律②預(yù)防復(fù)發(fā)：尋找誘因

?-受體阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮(Ⅰc)：增加心臟驟停存活者死亡率

QT間期延長者：首選ⅠB類：慢心律

處理●無器質(zhì)心臟病患者：①非持續(xù)室速，無癥狀:按室撲、室顫●心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅高大而規(guī)則，頻率150~310次/分。

室顫：波形、振幅與頻率均極不規(guī)則,無法識別QRS、ST段與T波●臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停頓死亡。心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到。室撲、室顫●心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅高大室心撲動

室心撲動心室顫動

心室顫動第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯●病因：正常人，急性心肌梗死，心肌炎等●臨床表現(xiàn)：Ⅰ°AVB

：常無癥狀

ⅡoAVB：心悸、心搏脫漏。

ⅢoAVB；疲倦,乏力,暈厥,心絞痛嚴(yán)重：Adams