兒科耐藥現(xiàn)狀及決策4課件

兒科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀及決策兒科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀及決策1內(nèi)容提要細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥機理兒科細(xì)菌感染特點抗菌素應(yīng)用概況兒科如何合理使用抗菌素內(nèi)容提要細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀3細(xì)菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的抗菌藥使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物時務(wù)必要考慮耐藥后果追求抗菌療效與延緩耐藥產(chǎn)生同等重要細(xì)菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的4產(chǎn)生耐藥原因廣譜抗生素應(yīng)用：嚴(yán)重感染被控制機體免疫功能改變：手術(shù)，腫瘤，器官移植細(xì)菌耐藥：細(xì)菌發(fā)生變異，產(chǎn)生各種酶，對抗生素不敏感或破壞抗生素。產(chǎn)生耐藥原因廣譜抗生素應(yīng)用：嚴(yán)重感染被控制5中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2012年）參加單位華山醫(yī)院天津總醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院上海兒科醫(yī)院瑞金醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)一附院浙江邵逸夫醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院廣州醫(yī)科大學(xué)一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)一附院上海兒童醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)一附院中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2012年）參加單位62012CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

門急診和住院患者中的分布

住院患者（87.3％）（63202/72397）門急診患者（12.7％）（9195/59287）2012CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

門急診和住院患者中的72012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)59287株臨床分離菌在

各類標(biāo)本中的分布

呼吸道標(biāo)本（44.4％）尿液標(biāo)本（21.4％）血液標(biāo)本（11.7％）傷口膿液（5.6％）無菌體液（5.4％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（1.8％）其他（7.9％）2012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)59287株臨床分離菌在

各類標(biāo)8CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1415427.2解鳥氨酸拉烏爾菌1210.23克雷伯菌屬962118.49其他流感嗜血桿菌1020.20不動桿菌屬873916.79奇異變形菌970.19銅綠假單胞菌727013.97志賀菌屬810.16腸桿菌屬30315.82產(chǎn)堿菌屬500.1嗜麥芽窄食單胞菌21564.14叢毛單胞菌屬400.08變形桿菌屬15653.01普羅威登菌屬370.07沙雷菌屬9971.92羅爾斯頓菌屬260.05流感嗜血桿菌9601.84奈瑟菌屬210.04沙門菌屬6391.23黃桿菌屬160.03伯克霍爾德菌屬6081.17產(chǎn)氣單胞菌屬110.02檸檬酸桿菌屬5961.15金氏桿菌屬50.01其他假單胞菌4640.89叢毛單胞菌250.06摩根菌屬2980.57其他990.19莫拉菌屬2240.43合計52043100CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌9我國G-菌的檢出率逐年上升2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，我國G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降年份參加實驗室監(jiān)測株數(shù)革蘭陰性菌(%)革蘭陽性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.1我國G-菌的檢出率逐年上升2005-2012年CHINET耐10腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬檢出率(%)不動桿菌屬克雷伯菌屬2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年總的菌株數(shù)排序2277433945360013621643670478505928772397革蘭陰性菌菌株數(shù)799612466126371325916750192894241552043大腸埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌屬(%G-)214.71513.814.91616.116.518.5不動桿菌屬(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.8銅綠假單胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.0腸桿菌屬(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.8嗜麥芽單胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.1腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜11腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.3產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.7腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高2005-2012年CHIN12CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌733936.06腸球菌屬622830.60凝固酶陰性葡萄球菌372518.3（血液腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌13436.6

-溶血性鏈球菌11705.75草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）4952.43其他540.27合計20354100.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡13G+菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌屬為主G+菌中金黃色葡萄球菌和腸球菌屬的檢出率分別為36.1%和30.6%汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.G+菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌屬為主G+菌中金黃色葡萄球菌和142012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院葡萄球菌甲氧西林耐藥菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)／總株數(shù)（％）MR株數(shù)／總株數(shù)（％）華山醫(yī)院266/43561.1112/14676.7瑞金醫(yī)院255/43458.866/8974.2協(xié)和醫(yī)院297/74539.9163/22273.4同濟(jì)醫(yī)院733/114364.1303/37181.7廣州醫(yī)大一附院188/31360.178/9582.1北京醫(yī)院350/42282.974/9280.4兒科醫(yī)院90/48918.4403/68359.0兒童醫(yī)院163/55429.4357/39989.5甘肅人民醫(yī)院190/49638.354/6879.4新疆醫(yī)大一附院186/38148.8122/14385.3安徽醫(yī)大一附院175/32653.7190/23381.5昆明醫(yī)大一附院52/13837.7132/19069.5浙江邵逸夫醫(yī)院167/36545.8315/37883.3中國醫(yī)大一附院224/52442.7294/35383.3天津總醫(yī)院183/57431.9209/26379.5合計3519/733947.92872/372577.12012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院葡萄球菌甲氧西林耐藥菌株檢15MSSA(3686株)與MRSA(3519株)的耐藥率（%）MSSA(3686株)與MRSA(3519株)的耐藥率（%）16MSCNS(733株)和MRCNS(2872株)的耐藥率（%）MSCNS(733株)和MRCNS(2872株)的耐藥率（%1731277株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）31277株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）1819613株非發(fā)酵菌耐藥率（%）19613株非發(fā)酵菌耐藥率（%）192013年菌株數(shù)（3444株）時間革蘭陰性菌革蘭陽性菌第一季度760220第二季度861203第三季度996280第四季度827289合計34449922013年菌株數(shù)（3444株）時間革蘭陰性菌革蘭陽性菌第一季202013年耐藥監(jiān)測菌種分布細(xì)菌第一季度第二季度第三季度第四季度株數(shù)％株數(shù)％株數(shù)%株數(shù)％大腸埃希菌22019219172371628421克雷伯菌屬15513152121951315512銅綠假單胞菌13612187141681115712不動桿菌屬72610381037675表皮葡萄球菌666675725796金黃色葡萄球菌494423936917腸桿菌屬444413664363嗜麥芽窄食單胞菌222252332343溶血性葡萄球菌121----2722013年耐藥監(jiān)測菌種分布細(xì)菌第一季度第二季度第三季度第212013年第三季度大腸埃希菌耐藥率2013年第三季度大腸埃希菌耐藥率222013年第三季度肺炎克雷伯菌耐藥率2013年第三季度肺炎克雷伯菌耐藥率232013年第三季度銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥率2013年第三季度銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥率242013年第三季度金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率2013年第三季度金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率252013年第三季度腸球菌和鏈球菌耐藥率2013年第三季度腸球菌和鏈球菌耐藥率26年份感染人數(shù)感染部位上呼吸道下呼吸道泌尿道胃腸道深部

切口淺部

切口菌血癥皮膚

軟組其它2005年7月29611839.8637

12.54

1.3551

17.231

0.341

0.347

2.3622

7.4355

18.582006年7月349138

39.5442

12.033

0.8671

20.343

0.8615

4.322

6.355

15.762007年7月318110

34.5963

19.81

71

22.331

0.31

17

5.3512

3.7743

13.52兒童感染部位及構(gòu)成比年份感染人數(shù)感染部位上呼下呼泌尿道胃腸道深部

淺部

菌血癥皮27年份感染人數(shù)泌尿系

插管人工

呼吸機動靜脈

插管免疫抑

制劑治療放療

化療2005年7月27645324222006年7月3343102926202007年7月30924141412醫(yī)院感染因素年份感染人數(shù)泌尿系

人工

動靜脈

免疫抑

放療

2005年728地區(qū)北京河北上海青島年份01-03年02-04年00-01年02-04年0-1月13.0559.29＜2歲44.61-6月12.3161.16月-1歲18.392-6歲1-3歲19.1130.837.83-7歲24.5340.71＞6歲＞3歲＞7歲22.618.137.5危險因素-年齡地區(qū)北京河北上海青島年份01-03年02-04年00-01年29地區(qū)北京河北陜西青島年份01-03年02-04年93-02年02-04年＜10天0≦2周≦3天1.16≦30天≧10天12.9723.644-7天13.1886.25≧20天17.98＞2周8-14天39.53≧30天3176.36＞14天46.1213.75＞60天38.05

危險因素-住院時間地區(qū)北京河北陜西青島年份01-03年02-04年93-02年30

北京

湖南

上海

河北

細(xì)菌種類細(xì)菌名稱株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比G-肺炎克雷白桿菌1312.2619212.03317.97415.13

不動桿菌屬1615.0916610.4428.59

大腸埃希菌2523.581137.085814.89118.61

嗜麥芽窄食單胞菌1579.8420.5

銅綠假單胞菌2624.53784.8910326.26312.88

腸桿菌屬7017.8

嗜血流感桿菌71.8

沙門氏菌193.86

其它43.7820412.78244.91

8479.2491057.0227165.9431363.98常見醫(yī)院感染的病原菌北京湖南上海河北細(xì)菌細(xì)菌名稱株數(shù)構(gòu)成株數(shù)構(gòu)成株數(shù)31

北京

湖南

上海

河北

細(xì)菌種類細(xì)菌名稱株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比G+表皮葡萄球菌65.6624015.04

6012.27

糞腸球菌1036.45

金黃色葡萄球菌76.6503.138421.46112.47

凝固酶陰性金葡菌307.6

腸球菌屬82132.66

肺炎鏈球菌204.01

化膿性鏈球菌224.5

其它65.661197.46

真菌32.8417410.9181.8

2220.7651232.0814034.0617636.02常見醫(yī)院感染的病原菌北京湖南上海河北細(xì)菌細(xì)菌名稱株數(shù)構(gòu)成株數(shù)構(gòu)成株數(shù)32不同感染部位主要病原菌呼吸道感染例數(shù)G+菌G-菌

73鏈球菌28（38.4）肺炎克雷伯菌13（17.8）

葡萄球菌20（27.4）大腸埃希菌5（6.8）

陰溝腸桿菌5（6.8）

其他2（2.7）傷口感染35鏈球菌2（5.7）大腸埃希菌6（17.1）

葡萄球菌13（37.1）陰溝腸桿菌4（11.4）

腸球菌4（11.4）銅綠假單胞菌4（11.4）

其他2（5.7）耳部感染14鏈球菌5（35.7）

葡萄球菌9（64.3）泌尿系感染10葡萄球菌2（20）銅綠假單胞菌1（10）

大腸埃希菌5（50）

肺炎克雷伯菌2（20）腸道感染35大腸埃希菌1（29）

志賀痢疾桿菌25（71.4）

沙門菌9（25.7）血液感染11葡萄球菌3（27.3）大腸埃希菌5（45.5）

沙門菌3（27.3）不同感染部位主要病原菌呼吸道感染例數(shù)G+菌G-菌73鏈球菌33細(xì)菌耐藥機理細(xì)菌耐藥機理34細(xì)菌耐藥機制抗生素作用靶位的改變細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變細(xì)菌主動外排機制代謝途徑或狀態(tài)改變形成生物膜滅活酶和鈍化酶耐藥機制細(xì)菌耐藥機制細(xì)胞膜通細(xì)菌主動代謝途徑或形成滅活酶耐藥35兒科細(xì)菌感染特點兒科細(xì)菌感染特點36兒科細(xì)菌感染特點兒童的器官功能發(fā)育狀況和免疫學(xué)特點決定了其易發(fā)生細(xì)菌性感染性疾病1兒童受感染后易泛化為全身性感染2G-菌是兒科感染中最常見的病原菌，呼吸道和消化道是常見的感染部位院內(nèi)感染的發(fā)病率高達(dá)10%，其病原菌對常用抗生素多數(shù)耐藥，病情重，病死率高21.中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會兒科藥學(xué)專業(yè)組?？咕幬飪嚎婆R床合理應(yīng)用指導(dǎo)意見（四）。兒科藥學(xué)雜志，2006，12（3）：48-50.2.段恕誠,劉湘云,朱啟容主編.《兒科感染病學(xué)》第一版，上海.上海科學(xué)技術(shù)出版社.2003兒科細(xì)菌感染特點兒童的器官功能發(fā)育狀況和免疫學(xué)特點決定了其易37兒科細(xì)菌感染特點兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍較成人小，但從各陽性結(jié)果作出診斷的難度較大。規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。患兒家屬對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力兒科細(xì)菌感染特點兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍較成人小，但從各38小兒常見細(xì)菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率逐年下降，產(chǎn)ESBLs酶菌株增多，產(chǎn)酶率可達(dá)50％以上革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶陰性主。耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）約占70％。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例約15％，明顯低于成人（60～80%）。MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對SMZ-TMP敏感，但大多MRCNS對SMZ－TMP耐藥。小兒常見細(xì)菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％39小兒常見細(xì)菌及其藥敏非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌，對頭孢他定、四代頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、慶大霉素等較敏感；但近幾年多重耐藥和泛耐藥菌株逐年增多。泛耐藥不動桿菌的出現(xiàn)和流行備受關(guān)注。黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科院內(nèi)獲得性肺炎中時有發(fā)現(xiàn)。小兒常見細(xì)菌及其藥敏非發(fā)酵菌40抗菌素應(yīng)用概況抗菌素應(yīng)用概況41概況大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原有效力，然而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢頭。概況大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原42存在誤區(qū)許多人認(rèn)為抗生素是退燒藥，隨意使用越是新的、貴的抗生素療效越好不少人隨意使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染細(xì)菌感染，不分析病菌，隨意使用抗生素存在誤區(qū)許多人認(rèn)為抗生素是退燒藥，隨意使用43濫用抗菌素的危害增加耐藥菌：如果用藥不能足量、足療程，起不到完全殺滅細(xì)菌的作用，就會誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。造成菌群失調(diào)，破壞人體固有的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致真菌等難治菌的感染。加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)：大部分抗生素是經(jīng)過肝腎代謝，有些藥物長期使用會給兒童的肝腎增加不必要的負(fù)擔(dān)，甚至造成損害。濫用抗菌素的危害增加耐藥菌：如果用藥不能足量、足療程，起不到44如何合理使用抗菌素如何合理使用抗菌素45抗菌素作用機理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類3、核酸合成抑制4、胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類碳青霉素大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素2、蛋白質(zhì)合成抑制1、細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

抗菌素作用機理青霉素類RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類3、46細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗菌素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素。抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機體因素。病原微生物、機體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：47細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系從機體角度出發(fā)，調(diào)動機體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系從機體角度出發(fā)，調(diào)動機體的抗病能力48細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄防御、免疫細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代49細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系抗菌藥物病原微生物

機體藥效學(xué)

藥代動力學(xué)藥物劑量機體非特異免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化

細(xì)胞和體液免疫治療效果細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系抗菌藥物病原微生物機體藥效學(xué)50臨床選用抗菌藥物的原則是否存在細(xì)菌感染，感染部位？是什么細(xì)菌感染？選擇什么抗菌素？臨床選用抗菌藥物的原則是否存在細(xì)菌感染，感染部位？51適當(dāng)?shù)目股剡x擇什么是“適當(dāng)”?正確有效的抗生素病原微生物對治療藥物敏感最佳劑量正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位必要時采用聯(lián)合治療適當(dāng)?shù)目股剡x擇什么是“適當(dāng)”?52臨床選用抗菌藥物的原則經(jīng)驗性治療目標(biāo)性治療臨床選用抗菌藥物的原則經(jīng)驗性治療53經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退是否危重病人經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌54基本原則抗生素的聯(lián)合主要指:繁殖期殺菌藥和靜止期殺菌藥合用，由于作用于不同環(huán)節(jié)常可以獲得增強作用。速效抑菌藥與慢效抑菌藥合用可獲相加作用，從而控制感染治療疾病。

基本原則抗生素的聯(lián)合主要指:55選擇聯(lián)合應(yīng)用抗生素單一藥物不能控制嚴(yán)重感染，或混合感染。病因未明而危及生命的嚴(yán)重感染。需長期治療而易產(chǎn)生抗藥性的致病菌感染。選擇聯(lián)合應(yīng)用抗生素單一藥物不能控制嚴(yán)重感染，或混合感56抗菌活性強（覆蓋耐藥菌株）殺菌速度快良好的藥代/藥效學(xué)特點：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生合理應(yīng)用抗生素的原則抗菌活性強（覆蓋耐藥菌株）合理應(yīng)用抗生素的原則57降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)。第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比。初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因。起始治療方案應(yīng)特別強調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況。降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病58降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略降階梯治療時應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定。VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個危險因素為：VAP之前機械通氣的時間（>7天）以及近期（15天）使用過抗生素，導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA，其中90%的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略降階梯治療時應(yīng)當(dāng)使用一種或多種59降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時內(nèi)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比。降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)60

抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見原因

選用無效抗生素劑量不足或過量病毒感染性疾病用藥途徑不當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥過早停止有效治療聯(lián)合用藥選擇不當(dāng)過分依賴抗生素，忽視外科處理抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見原因61兒科臨床如何選擇抗生素兒科臨床如何選擇抗生素62醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院后48小時后出現(xiàn)入院時無潛伏機械相關(guān)性肺炎(VAP)：氣管插管48-72小時后出現(xiàn)是HAP的特殊類型醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：63HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺炎的常見病原體和耐藥性有很大關(guān)系：早發(fā)性的HAP定義為患者入院后48小時--5天內(nèi)發(fā)生的肺炎通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP定義為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎則多由耐多藥的病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺炎的64早發(fā)HAP/VAP微生物學(xué)ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA非耐藥的革蘭陰性桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬早發(fā)HAP/VAP微生物學(xué)ATSAmJRespirC65早發(fā)HAP起始抗生素經(jīng)驗治療：

（2010版指南）未接受過抗菌藥物治療者阿莫西林阿莫西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦頭孢呋辛應(yīng)用過抗菌藥物和（或）有其他危險因素者頭孢曲松頭孢噻肟哌拉西林/三唑巴坦厄他培南頭孢曲松/頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組.2010中國兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案.中華兒科雜志,2011,49(2):106-115.早發(fā)HAP起始抗生素經(jīng)驗治療：

（2010版指南）未接受過抗66早發(fā)VAP起始抗生素經(jīng)驗治療：

（2010版指南）頭孢他啶或碳青霉烯類或哌拉西林三唑巴坦±佛喹諾酮或氨基糖苷類±糖肽類或利奈唑胺備選頭孢哌酮/舒巴坦±佛擴諾酮或氨基糖苷類±糖肽類或利奈唑胺早發(fā)VAP起始抗生素經(jīng)驗治療：

（2010版指南）頭孢他啶或67晚發(fā)HAP/VAP微生物學(xué)ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA非耐藥的革蘭陰性桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌MRSA晚發(fā)HAP/VAP微生物學(xué)ATSAmJRespirC68晚發(fā)HAP起始抗生素經(jīng)驗治療：

（2010版指南）推薦聯(lián)合治療頭孢他啶頭孢吡肟碳青霉烯類哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合佛喹諾酮或氨基糖苷類±糖肽類或利奈唑胺晚發(fā)HAP起始抗生素經(jīng)驗治療：

（2010版指南）推薦聯(lián)合治69晚發(fā)VAP起始抗生素經(jīng)驗治療：

（2010版指南）標(biāo)準(zhǔn)治療是聯(lián)合治療碳青霉烯類哌拉西林三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合氟喹諾酮或氨基糖苷類±糖肽類或利奈唑胺氟喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類再聯(lián)合糖肽類或利奈唑胺晚發(fā)VAP起始抗生素經(jīng)驗治療：

（2010版指南）標(biāo)準(zhǔn)治療是70泌尿系感染

多為革蘭陰性桿菌引起，其次為革蘭陽性菌，治療這類疾病，宜選用對之有較強作用并在尿中排出濃度較高的抗生素（如氨基糖苷類、氨芐西林、先鋒霉素類、磺胺類、喹諾酮類等）。

泌尿系感染多為革蘭陰性桿菌引起，其次為革蘭陽性菌，治療這類71腸道感染

多由革蘭陰性桿菌感染引起，這類細(xì)菌極易耐藥，近來發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類、氯霉素、鏈霉素的耐藥率均達(dá)90%以上，因此在病原治療上必須采取因時因地制宜的原則，即根據(jù)國內(nèi)情況可選用喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、黃連素等。兒童選擇酶抑制劑復(fù)合抗菌素或碳青霉系抗菌素。

腸道感染多由革蘭陰性桿菌感染引起，這類細(xì)菌極易耐藥，近來發(fā)72膽道感染

常見致病菌主要是革蘭陰性桿菌，對之有較強作用的抗生素有氯霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、多黏菌素類等，但在膽汁常達(dá)不到有效濃度故療效稍差，而氨芐西林、復(fù)方新諾明及四環(huán)素在膽汁中能達(dá)到濃度療效較好，所以臨床上常將氨芐西林、復(fù)方新諾明作為治療膽道感染的首選藥。

膽道感染常見致病菌主要是革蘭陰性桿菌，對之有較強作用的抗生73皮膚感染

多由革蘭陽性球菌引起，治療這類疾病首選為青霉素，其次為慶大霉素、紅霉素、螺旋霉素等。對耐青霉素的球菌應(yīng)選用苯唑西林、奈夫西林及先鋒霉素類進(jìn)行治療。如為MRSA/MRCNS選擇糖肽類或利奈唑胺抗菌素

皮膚感染多由革蘭陽性球菌引起，治療這類疾病首選為青霉素，其74膿毒敗血癥八十年代中、后期以來葡萄球菌膿毒癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，發(fā)生率為8%左右膿毒敗血癥八十年代中、后期以來葡萄球菌膿毒癥增多（金葡菌、凝75感染途徑及誘因靜脈導(dǎo)管留置醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRS）導(dǎo)尿管留置大腸埃希菌、銅綠假單胞菌機械通氣假單胞菌屬、不動桿菌、肺克靜脈輸液表皮葡萄球菌腎上腺皮質(zhì)激素真菌廣譜抗生素感染途徑及誘因靜脈導(dǎo)管留置醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素76治療原則及早病原學(xué)檢查，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等膿毒癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)措施。治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。

治療原則及早病原學(xué)檢查，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原77總結(jié)應(yīng)用抗菌素時，應(yīng)客觀綜合分析病人的病理、病情。明確診斷的基礎(chǔ)上，通過對微生物的藥敏實驗、藥物的代謝途徑、藥物的毒性，采用不同的給藥途徑、給藥間隔和給藥劑量。選用不同的抗菌素，單用或聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)格用藥的適應(yīng)癥，防止濫用抗菌素造成的嚴(yán)重后果?？偨Y(jié)應(yīng)用抗菌素時，應(yīng)客觀綜合分析病人的病理、病情。78Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!79

兒科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀及決策兒科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀及決策80內(nèi)容提要細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥機理兒科細(xì)菌感染特點抗菌素應(yīng)用概況兒科如何合理使用抗菌素內(nèi)容提要細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀81細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀82細(xì)菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的抗菌藥使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物時務(wù)必要考慮耐藥后果追求抗菌療效與延緩耐藥產(chǎn)生同等重要細(xì)菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的83產(chǎn)生耐藥原因廣譜抗生素應(yīng)用：嚴(yán)重感染被控制機體免疫功能改變：手術(shù)，腫瘤，器官移植細(xì)菌耐藥：細(xì)菌發(fā)生變異，產(chǎn)生各種酶，對抗生素不敏感或破壞抗生素。產(chǎn)生耐藥原因廣譜抗生素應(yīng)用：嚴(yán)重感染被控制84中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2012年）參加單位華山醫(yī)院天津總醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院上海兒科醫(yī)院瑞金醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)一附院浙江邵逸夫醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院廣州醫(yī)科大學(xué)一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)一附院上海兒童醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)一附院中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2012年）參加單位852012CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

門急診和住院患者中的分布

住院患者（87.3％）（63202/72397）門急診患者（12.7％）（9195/59287）2012CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

門急診和住院患者中的862012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)59287株臨床分離菌在

各類標(biāo)本中的分布

呼吸道標(biāo)本（44.4％）尿液標(biāo)本（21.4％）血液標(biāo)本（11.7％）傷口膿液（5.6％）無菌體液（5.4％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（1.8％）其他（7.9％）2012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)59287株臨床分離菌在

各類標(biāo)87CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1415427.2解鳥氨酸拉烏爾菌1210.23克雷伯菌屬962118.49其他流感嗜血桿菌1020.20不動桿菌屬873916.79奇異變形菌970.19銅綠假單胞菌727013.97志賀菌屬810.16腸桿菌屬30315.82產(chǎn)堿菌屬500.1嗜麥芽窄食單胞菌21564.14叢毛單胞菌屬400.08變形桿菌屬15653.01普羅威登菌屬370.07沙雷菌屬9971.92羅爾斯頓菌屬260.05流感嗜血桿菌9601.84奈瑟菌屬210.04沙門菌屬6391.23黃桿菌屬160.03伯克霍爾德菌屬6081.17產(chǎn)氣單胞菌屬110.02檸檬酸桿菌屬5961.15金氏桿菌屬50.01其他假單胞菌4640.89叢毛單胞菌250.06摩根菌屬2980.57其他990.19莫拉菌屬2240.43合計52043100CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌88我國G-菌的檢出率逐年上升2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，我國G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降年份參加實驗室監(jiān)測株數(shù)革蘭陰性菌(%)革蘭陽性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.1我國G-菌的檢出率逐年上升2005-2012年CHINET耐89腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬檢出率(%)不動桿菌屬克雷伯菌屬2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年總的菌株數(shù)排序2277433945360013621643670478505928772397革蘭陰性菌菌株數(shù)799612466126371325916750192894241552043大腸埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌屬(%G-)214.71513.814.91616.116.518.5不動桿菌屬(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.8銅綠假單胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.0腸桿菌屬(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.8嗜麥芽單胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.1腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜90腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.3產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.7腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高2005-2012年CHIN91CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌733936.06腸球菌屬622830.60凝固酶陰性葡萄球菌372518.3（血液腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌13436.6

-溶血性鏈球菌11705.75草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）4952.43其他540.27合計20354100.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡92G+菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌屬為主G+菌中金黃色葡萄球菌和腸球菌屬的檢出率分別為36.1%和30.6%汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.G+菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌屬為主G+菌中金黃色葡萄球菌和932012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院葡萄球菌甲氧西林耐藥菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)／總株數(shù)（％）MR株數(shù)／總株數(shù)（％）華山醫(yī)院266/43561.1112/14676.7瑞金醫(yī)院255/43458.866/8974.2協(xié)和醫(yī)院297/74539.9163/22273.4同濟(jì)醫(yī)院733/114364.1303/37181.7廣州醫(yī)大一附院188/31360.178/9582.1北京醫(yī)院350/42282.974/9280.4兒科醫(yī)院90/48918.4403/68359.0兒童醫(yī)院163/55429.4357/39989.5甘肅人民醫(yī)院190/49638.354/6879.4新疆醫(yī)大一附院186/38148.8122/14385.3安徽醫(yī)大一附院175/32653.7190/23381.5昆明醫(yī)大一附院52/13837.7132/19069.5浙江邵逸夫醫(yī)院167/36545.8315/37883.3中國醫(yī)大一附院224/52442.7294/35383.3天津總醫(yī)院183/57431.9209/26379.5合計3519/733947.92872/372577.12012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院葡萄球菌甲氧西林耐藥菌株檢94MSSA(3686株)與MRSA(3519株)的耐藥率（%）MSSA(3686株)與MRSA(3519株)的耐藥率（%）95MSCNS(733株)和MRCNS(2872株)的耐藥率（%）MSCNS(733株)和MRCNS(2872株)的耐藥率（%9631277株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）31277株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）9719613株非發(fā)酵菌耐藥率（%）19613株非發(fā)酵菌耐藥率（%）982013年菌株數(shù)（3444株）時間革蘭陰性菌革蘭陽性菌第一季度760220第二季度861203第三季度996280第四季度827289合計34449922013年菌株數(shù)（3444株）時間革蘭陰性菌革蘭陽性菌第一季992013年耐藥監(jiān)測菌種分布細(xì)菌第一季度第二季度第三季度第四季度株數(shù)％株數(shù)％株數(shù)%株數(shù)％大腸埃希菌22019219172371628421克雷伯菌屬15513152121951315512銅綠假單胞菌13612187141681115712不動桿菌屬72610381037675表皮葡萄球菌666675725796金黃色葡萄球菌494423936917腸桿菌屬444413664363嗜麥芽窄食單胞菌222252332343溶血性葡萄球菌121----2722013年耐藥監(jiān)測菌種分布細(xì)菌第一季度第二季度第三季度第1002013年第三季度大腸埃希菌耐藥率2013年第三季度大腸埃希菌耐藥率1012013年第三季度肺炎克雷伯菌耐藥率2013年第三季度肺炎克雷伯菌耐藥率1022013年第三季度銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥率2013年第三季度銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥率1032013年第三季度金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率2013年第三季度金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率1042013年第三季度腸球菌和鏈球菌耐藥率2013年第三季度腸球菌和鏈球菌耐藥率105年份感染人數(shù)感染部位上呼吸道下呼吸道泌尿道胃腸道深部

切口淺部

切口菌血癥皮膚

軟組其它2005年7月29611839.8637

12.54

1.3551

17.231

0.341

0.347

2.3622

7.4355

18.582006年7月349138

39.5442

12.033

0.8671

20.343

0.8615

4.322

6.355

15.762007年7月318110

34.5963

19.81

71

22.331

0.31

17

5.3512

3.7743

13.52兒童感染部位及構(gòu)成比年份感染人數(shù)感染部位上呼下呼泌尿道胃腸道深部

淺部

菌血癥皮106年份感染人數(shù)泌尿系

插管人工

呼吸機動靜脈

插管免疫抑

制劑治療放療

化療2005年7月27645324222006年7月3343102926202007年7月30924141412醫(yī)院感染因素年份感染人數(shù)泌尿系

人工

動靜脈

免疫抑

放療

2005年7107地區(qū)北京河北上海青島年份01-03年02-04年00-01年02-04年0-1月13.0559.29＜2歲44.61-6月12.3161.16月-1歲18.392-6歲1-3歲19.1130.837.83-7歲24.5340.71＞6歲＞3歲＞7歲22.618.137.5危險因素-年齡地區(qū)北京河北上海青島年份01-03年02-04年00-01年108地區(qū)北京河北陜西青島年份01-03年02-04年93-02年02-04年＜10天0≦2周≦3天1.16≦30天≧10天12.9723.644-7天13.1886.25≧20天17.98＞2周8-14天39.53≧30天3176.36＞14天46.1213.75＞60天38.05

危險因素-住院時間地區(qū)北京河北陜西青島年份01-03年02-04年93-02年109

北京

湖南

上海

河北

細(xì)菌種類細(xì)菌名稱株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比G-肺炎克雷白桿菌1312.2619212.03317.97415.13

不動桿菌屬1615.0916610.4428.59

大腸埃希菌2523.581137.085814.89118.61

嗜麥芽窄食單胞菌1579.8420.5

銅綠假單胞菌2624.53784.8910326.26312.88

腸桿菌屬7017.8

嗜血流感桿菌71.8

沙門氏菌193.86

其它43.7820412.78244.91

8479.2491057.0227165.9431363.98常見醫(yī)院感染的病原菌北京湖南上海河北細(xì)菌細(xì)菌名稱株數(shù)構(gòu)成株數(shù)構(gòu)成株數(shù)110

北京

湖南

上海

河北

細(xì)菌種類細(xì)菌名稱株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比株數(shù)構(gòu)成比G+表皮葡萄球菌65.6624015.04

6012.27

糞腸球菌1036.45

金黃色葡萄球菌76.6503.138421.46112.47

凝固酶陰性金葡菌307.6

腸球菌屬82132.66

肺炎鏈球菌204.01

化膿性鏈球菌224.5

其它65.661197.46

真菌32.8417410.9181.8

2220.7651232.0814034.0617636.02常見醫(yī)院感染的病原菌北京湖南上海河北細(xì)菌細(xì)菌名稱株數(shù)構(gòu)成株數(shù)構(gòu)成株數(shù)111不同感染部位主要病原菌呼吸道感染例數(shù)G+菌G-菌

73鏈球菌28（38.4）肺炎克雷伯菌13（17.8）

葡萄球菌20（27.4）大腸埃希菌5（6.8）

陰溝腸桿菌5（6.8）

其他2（2.7）傷口感染35鏈球菌2（5.7）大腸埃希菌6（17.1）

葡萄球菌13（37.1）陰溝腸桿菌4（11.4）

腸球菌4（11.4）銅綠假單胞菌4（11.4）

其他2（5.7）耳部感染14鏈球菌5（35.7）

葡萄球菌9（64.3）泌尿系感染10葡萄球菌2（20）銅綠假單胞菌1（10）

大腸埃希菌5（50）

肺炎克雷伯菌2（20）腸道感染35大腸埃希菌1（29）

志賀痢疾桿菌25（71.4）

沙門菌9（25.7）血液感染11葡萄球菌3（27.3）大腸埃希菌5（45.5）

沙門菌3（27.3）不同感染部位主要病原菌呼吸道感染例數(shù)G+菌G-菌73鏈球菌112細(xì)菌耐藥機理細(xì)菌耐藥機理113細(xì)菌耐藥機制抗生素作用靶位的改變細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變細(xì)菌主動外排機制代謝途徑或狀態(tài)改變形成生物膜滅活酶和鈍化酶耐藥機制細(xì)菌耐藥機制細(xì)胞膜通細(xì)菌主動代謝途徑或形成滅活酶耐藥114兒科細(xì)菌感染特點兒科細(xì)菌感染特點115兒科細(xì)菌感染特點兒童的器官功能發(fā)育狀況和免疫學(xué)特點決定了其易發(fā)生細(xì)菌性感染性疾病1兒童受感染后易泛化為全身性感染2G-菌是兒科感染中最常見的病原菌，呼吸道和消化道是常見的感染部位院內(nèi)感染的發(fā)病率高達(dá)10%，其病原菌對常用抗生素多數(shù)耐藥，病情重，病死率高21.中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會兒科藥學(xué)專業(yè)組?？咕幬飪嚎婆R床合理應(yīng)用指導(dǎo)意見（四）。兒科藥學(xué)雜志，2006，12（3）：48-50.2.段恕誠,劉湘云,朱啟容主編.《兒科感染病學(xué)》第一版，上海.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2003兒科細(xì)菌感染特點兒童的器官功能發(fā)育狀況和免疫學(xué)特點決定了其易116兒科細(xì)菌感染特點兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍較成人小，但從各陽性結(jié)果作出診斷的難度較大。規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。患兒家屬對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力兒科細(xì)菌感染特點兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍較成人小，但從各117小兒常見細(xì)菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率逐年下降，產(chǎn)ESBLs酶菌株增多，產(chǎn)酶率可達(dá)50％以上革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶陰性主。耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）約占70％。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例約15％，明顯低于成人（60～80%）。MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對SMZ-TMP敏感，但大多MRCNS對SMZ－TMP耐藥。小兒常見細(xì)菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％118小兒常見細(xì)菌及其藥敏非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌，對頭孢他定、四代頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、慶大霉素等較敏感；但近幾年多重耐藥和泛耐藥菌株逐年增多。泛耐藥不動桿菌的出現(xiàn)和流行備受關(guān)注。黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科院內(nèi)獲得性肺炎中時有發(fā)現(xiàn)。小兒常見細(xì)菌及其藥敏非發(fā)酵菌119抗菌素應(yīng)用概況抗菌素應(yīng)用概況120概況大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原有效力，然而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢頭。概況大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原121存在誤區(qū)許多人認(rèn)為抗生素是退燒藥，隨意使用越是新的、貴的抗生素療效越好不少人隨意使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染細(xì)菌感染，不分析病菌，隨意使用抗生素存在誤區(qū)許多人認(rèn)為抗生素是退燒藥，隨意使用122濫用抗菌素的危害增加耐藥菌：如果用藥不能足量、足療程，起不到完全殺滅細(xì)菌的作用，就會誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。造成菌群失調(diào)，破壞人體固有的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致真菌等難治菌的感染。加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)：大部分抗生素是經(jīng)過肝腎代謝，有些藥物長期使用會給兒童的肝腎增加不必要的負(fù)擔(dān)，甚至造成損害。濫用抗菌素的危害增加耐藥菌：如果用藥不能足量、足療程，起不到123如何合理使用抗菌素如何合理使用抗菌素124抗菌素作用機理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類3、核酸合成抑制4、胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類碳青霉素大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素2、蛋白質(zhì)合成抑制1、細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

抗菌素作用機理青霉素類RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類3、125細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗菌素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素?？垢腥镜闹委熤兄恢匾暱咕幬镞x擇，而忽略機體因素。病原微生物、機體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：126細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系從機體角度出發(fā)，調(diào)動機體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系從機體角度出發(fā)，調(diào)動機體的抗病能力127細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄防御、免疫細(xì)菌、抗菌素、有機體的關(guān)系機體抗生素病原微生物吸收、分布、代128細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系抗菌藥物病原微生物

機體藥效學(xué)

藥代動力學(xué)藥物劑量機體非特異免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化

細(xì)胞和體液免疫治療效果細(xì)菌、抗生素、有機體的關(guān)系抗菌藥物病原微生物機體藥效學(xué)129臨床選用抗菌藥物的原則是否存在細(xì)菌感染，感染部位？是什么細(xì)菌感染？選擇什么抗菌素？臨床選用抗菌藥物的原則是否存在細(xì)菌感染，感染部位？130適當(dāng)?shù)目股剡x擇什么是“適當(dāng)”?正確有效的抗生素病原微生物對治療藥物敏感最佳劑量正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位必要時采用聯(lián)合治療適當(dāng)?shù)目股剡x擇什么是“適當(dāng)”?131臨床選用抗菌藥物的原則經(jīng)驗性治療目標(biāo)性治療臨床選用抗菌藥物的原則經(jīng)驗性治療132經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退是否危重病人經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌133基本原則抗生素的聯(lián)合主要指:繁殖期殺菌藥和靜止期殺菌藥合用，由于作用于不同環(huán)節(jié)?？梢垣@得增強作用。速效抑菌藥與慢效抑菌藥合用可獲相加作用，從而控制感染治療疾病。

基本原則抗生素的聯(lián)合主要指:134選擇聯(lián)合應(yīng)用抗生素單一藥物不能控制嚴(yán)重感染，或混合感染。病因未明而危及生命的嚴(yán)重感染。需長期治療而易產(chǎn)生抗藥性的致病菌感染。選擇聯(lián)合應(yīng)用抗生素單一藥物不能控制嚴(yán)重感染，或混合感135抗菌活性強（覆蓋耐藥菌株）殺菌速度快良好的藥代/藥效學(xué)特點：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生合理應(yīng)用抗生素的原則抗菌活性強（覆蓋耐藥菌株）合理應(yīng)用抗生素的原則136降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)。第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比。初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因。起始治療方案應(yīng)特別強調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況。降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病137降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略降階梯治療時應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定。VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個危險因素為：VAP之前機械通氣的時間（>7天）以及近期（15天）使用過抗生素，導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA，其中90%的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略降階梯治療時應(yīng)當(dāng)使用一種或多種138降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時內(nèi)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比。降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)139

抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見原因

選用無效抗生素劑量不足或過量病毒感染性疾病用藥途徑不當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥過早停止有效治療聯(lián)合用藥選擇不當(dāng)過分依賴抗生素，忽視外科處理抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見原因140兒科臨床如何選擇抗生素