表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁(yè)面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁(yè)面有友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問(wèn)友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問(wèn)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)我院的護(hù)理工作要求，規(guī)范了表格式護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范：一：表格式護(hù)理文書(shū)類別護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單、病重（病危）患者護(hù)理記錄、患者特殊情況記錄單。二：護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求護(hù)理文書(shū)上病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書(shū)護(hù)理文書(shū)概念護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單、患者特殊情況護(hù)理單。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。、護(hù)理文書(shū)概念護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、護(hù)理文書(shū)包括體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理文書(shū)包括體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單1、護(hù)理文書(shū)是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開(kāi)始，護(hù)士就為病人測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察病情，了解病人的狀況，并及時(shí)準(zhǔn)確的記錄與護(hù)理文書(shū)上。特別是危重癥病人及圍手術(shù)期病人，更是需要嚴(yán)密觀察，必要時(shí)幾分鐘就要測(cè)量生命體征，記錄病情觀察結(jié)果。再者護(hù)理文書(shū)中的醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等記錄著護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)搶救、治療、護(hù)理措施的詳細(xì)情況，是臨床的第一手資料，為醫(yī)師診斷、搶救治療病人提供重要的決策依據(jù)，對(duì)順利完成手術(shù)、搶救、治療及病人早日康復(fù)具有重要的意義。2.護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。包括:交班報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)單等，是醫(yī)院分級(jí)管理護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率要求達(dá)標(biāo)的表格。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)院病歷的組成部分也是管理工作的重要檔案資料二護(hù)理文書(shū)的意義1、護(hù)理文書(shū)是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入3、護(hù)理文書(shū)是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年頒布實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)疾病規(guī)范》4.護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，其質(zhì)量好壞不僅反映護(hù)士實(shí)際工作能力、責(zé)任心，也反映護(hù)理管理的整體水平。

護(hù)理文書(shū)的意義3、護(hù)理文書(shū)是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年頒布5、護(hù)理文書(shū)是教學(xué)、科研的重要資料

護(hù)理文書(shū)的意義護(hù)理文書(shū)的意義由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)簽署全名實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。書(shū)寫(xiě)權(quán)限要求由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)簽署全名書(shū)寫(xiě)權(quán)限要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簽全名表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，文筆流暢，不涂改，格式正確楣欄內(nèi)容包括科室、姓名、床號(hào)、病歷號(hào)等護(hù)理文書(shū)應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，本科室注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)因搶救危重病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士影子搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)記錄。文書(shū)中使用計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位為保持醫(yī)療及護(hù)理記錄的一致性。，負(fù)責(zé)護(hù)士與主管醫(yī)師多溝通和交流，避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛護(hù)理文書(shū)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫(xiě)簽名。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簽全名書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡（注：上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。修改要求書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則1.符合頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)法律法規(guī)要求的原則符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、制度、職責(zé)和規(guī)范的原則符合維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益，防患醫(yī)療護(hù)理糾紛的原則符合病人早診斷、早治療、早康復(fù)的原則符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情變化的原則符合有利于提高護(hù)理質(zhì)量的原則符合為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料的原則符合集科學(xué)性、規(guī)范性、技術(shù)性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展水平的原則符合有利于科學(xué)、規(guī)范護(hù)理管理，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的原則符合方便、快捷，提高工作效率的原則護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則1.符合頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

表格式

書(shū)寫(xiě)的具體要求體溫單醫(yī)囑單一般護(hù)理記錄單患者特殊情況記錄單書(shū)寫(xiě)的具體要求體溫單眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄體溫單填寫(xiě)一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。體溫單填寫(xiě)一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等（一）日期：住院日期首頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫(xiě)年-月-日（2013-05-09），每頁(yè)體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫(xiě)月-日（如10-21），其余只填寫(xiě)日期（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。例如：術(shù)后日數(shù)12345／Ⅱ6／17／2三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等（四）科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫(xiě)新的科室名稱，用箭頭鏈接。例如：

心內(nèi)科

↑

科別：骨外科

(五)床號(hào)：轉(zhuǎn)床應(yīng)標(biāo)明去向，須在床號(hào)上方填寫(xiě)新的科室名稱，用箭頭鏈接。例如

302

↑

床號(hào)：316

(六)體溫、脈博描記欄：包括體溫、脈博描記、呼吸記錄區(qū)（四）科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫(xiě)新的科室名稱，用

1.體溫（1）40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均用24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間有轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡的時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表達(dá)（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線下，低于體溫單最低底線，畫(huà)在體溫單最底線處，并在右側(cè)同格內(nèi)用藍(lán)色筆畫(huà)一向下箭頭。例如：×↓實(shí)測(cè)數(shù)值記錄在護(hù)理記錄單上。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前的溫度相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。

1.體溫四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫(xiě)說(shuō)明四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫(xiě)說(shuō)2.脈博（1）脈博的符號(hào)：以紅色“●”表示，每小格為4次／分，相鄰的脈博以紅直線相連，心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈博與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（3）高熱短絀脈以紅圈表示心尖波動(dòng)，紅點(diǎn)表示脈博，兩者之間為短絀脈，用紅色平行線填滿。（4）使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅圈內(nèi)“紅色H”表示，相鄰心率用紅線相連。（5）如脈博，心率超過(guò)180次／分，畫(huà)在180次處，并在脈博右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫(huà)一向上的箭頭。例如“●↑”。實(shí)際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上2.脈博3.呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格內(nèi)用黑筆畫(huà)“○”，“○”內(nèi)標(biāo)R。測(cè)量頻率：新入院患者每天測(cè)體溫、脈博2次（6：0014：00）連續(xù)3天，無(wú)異常者改為每日14：00測(cè)體溫、脈博1次：體溫達(dá)到37.5℃及以上者，每日測(cè)體溫、脈博4次（6：0010：0014：0018：00），至體溫正常3天后改為每日1次（14：00）3.呼吸（七）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容1.血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（1）記錄方式：收縮壓／舒張壓（130／80）（2）單位：毫米汞柱（mmhg）2.入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將第一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。單位：毫升(ml)3.出量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將第一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。單位：毫升(ml)4.大便（七）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將第一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（1）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例如：1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后無(wú)排便11／E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（2）單位：次／日。5.體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄（1）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（2）單位：公斤(kg)6.身高。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。單位：厘米(cm)7.空格欄：科作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將第一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、性別、科別、床號(hào)、表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括：患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。手術(shù)清點(diǎn)單

手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括：患者科別、姓名、性別、年齡、表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明一．適用范圍（一）病重、病?；颊撸ǘ┎∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者二．楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷三．填寫(xiě)內(nèi)容1.意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。2.體溫：?jiǎn)挝弧妫苯釉凇绑w溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。3.脈博：?jiǎn)挝粸榇危郑苯釉凇懊}博”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.呼吸：?jiǎn)挝粸榇危郑苯釉凇昂粑睓趦?nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。5.血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mhg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明一．適用范圍護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄

系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄護(hù)理記錄適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。3.需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他情況的患者。適用范圍1.告病2.病情3.需要觀護(hù)理記錄單項(xiàng)目欄：（一）意識(shí)

：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

、意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)等等。護(hù)理記錄單項(xiàng)目欄：

楣欄項(xiàng)目二．包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷三．填寫(xiě)內(nèi)容1.意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。2.體溫：?jiǎn)挝弧?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。3.脈博：?jiǎn)挝粸榇危?，直接在“脈博”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.呼吸：?jiǎn)挝粸榇危?，直接在“呼吸”欄?nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。5.血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mhg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。楣欄項(xiàng)目二．包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)

楣欄項(xiàng)目6.血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。7.吸氧：?jiǎn)挝粸樯郑↙/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。8.出入量：①入量：?jiǎn)挝粸楹辽?ml)，入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物/口服的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管/腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等②出量。單位為毫升(ml)，出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、形狀。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。10.管理護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.時(shí)間：記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘。日間、夜間均用藍(lán)黑色墨水筆書(shū)寫(xiě)。記錄頻率：有病情變化、用藥后均應(yīng)書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容：記錄欄內(nèi)重點(diǎn)記錄患者的病情變化、用藥反應(yīng)、主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況、管理護(hù)理情況，護(hù)理措施（處置）及效果。楣欄項(xiàng)目6.血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。脈搏體溫Spo2血壓呼吸直接錄脈搏體溫Spo2血壓呼吸直接錄十一、病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識(shí)病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點(diǎn)護(hù)理措施十一、病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識(shí)

特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。搶救記錄

特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。病重或（病危）患者護(hù)理記錄要求

1.特殊檢查、治療、用藥手術(shù)等前后應(yīng)及時(shí)記錄。2.手術(shù)前記錄患者病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備（健康教育/注意事項(xiàng)/用藥等）。有無(wú)特殊情況變化3.手術(shù)后重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口、術(shù)后體位、飲食、引流、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理需求等情況。4.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、目前病情及轉(zhuǎn)科時(shí)間。接收科室書(shū)寫(xiě)接收記錄，內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)入診斷、生命體征、轉(zhuǎn)入后的病情觀察及措施、護(hù)士簽名。病重或（病危）患者護(hù)理記錄要求

1.特殊檢查、治療、用藥手術(shù)輸血護(hù)理記錄要求12.輸血開(kāi)始時(shí)30分鐘記錄一次；輸血中每小時(shí)記錄一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)記錄一次。輸血護(hù)理記錄要求12.輸血開(kāi)始時(shí)30分鐘記錄一次；輸血中每小首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）

入院時(shí)間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護(hù)理級(jí)別過(guò)敏史身體健康評(píng)估護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)護(hù)理措施首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）

入院時(shí)間、方式、原因住院護(hù)理記錄（模式）

病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護(hù)理相關(guān)的特殊陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊用藥護(hù)理措施及效果住院護(hù)理記錄（模式）

病情變化其他轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況出院護(hù)理記錄出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教其他轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時(shí)測(cè)量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測(cè)體溫。兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題護(hù)理記錄不完整：護(hù)理記錄內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出，甚至自相矛盾。如患者外出檢查幾日，體溫單是外出，而護(hù)理記錄單仍記錄生命體征。護(hù)理內(nèi)容不能按“問(wèn)題→措施→評(píng)價(jià)”程序進(jìn)行記錄。如一高熱病人16.40分給物理降溫，大小夜護(hù)士都連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫并給以物理降溫并記錄，也給與效果評(píng)價(jià)，而不能只記錄體溫?cái)?shù)值。醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一：例如：闌尾炎患者，醫(yī)師寫(xiě)有糖尿病史，護(hù)士護(hù)士寫(xiě)既往健康護(hù)理記錄缺失：表現(xiàn)2個(gè)方面：一方面缺頁(yè)少項(xiàng)，導(dǎo)致對(duì)病人診療護(hù)理全過(guò)程記錄不完整，多發(fā)生在轉(zhuǎn)科，交接班不嚴(yán)謹(jǐn)，另一方面護(hù)士執(zhí)行了為重患者護(hù)理的醫(yī)囑，卻沒(méi)有記載危重患者的記錄。此外，患者出院質(zhì)控遺漏及時(shí)性和準(zhǔn)確性不夠護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題護(hù)理記錄不完整：護(hù)理記錄內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題客觀性欠缺：護(hù)士在工作中大多數(shù)時(shí)間只兼顧了治療性的活動(dòng)，與患者交流溝通少，忽視了患者情緒與心理變化，甚至是忽略陽(yáng)性體征的發(fā)現(xiàn)，記錄內(nèi)容大多為生命體征與生理狀況，不能客觀反映患者的住院情況，護(hù)士所做的工作，所觀察的護(hù)理資料在護(hù)理記錄中體現(xiàn)不出。甚至對(duì)患者的主訴治療及觀察資料描述的不具體，缺乏量化指標(biāo)的客觀記錄，記錄中常使用尚好較差一般等詞匯真實(shí)性問(wèn)題：補(bǔ)改護(hù)理記錄、代簽名、修改、刮痕、重新書(shū)寫(xiě)等護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題客觀性欠缺：護(hù)士在工作中大多數(shù)時(shí)間只兼顧表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄?。?！注意原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄！

適用于所有住院患者，記錄患者住院期間發(fā)生的特殊情況，如夜間護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸等情況。

患者特殊情況記錄單

適用于所有住院患者，記錄患者住院期間發(fā)生的特殊情況，如夜間患者特殊情況記錄單

記錄患者住院期間發(fā)生的(除病情以外的），你認(rèn)為需要記錄的特殊情況。如夜間護(hù)士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應(yīng)用等等情況。特殊護(hù)理操作需要向患者及家屬告知的可記錄，有患者或家屬簽名，注明關(guān)系。與病情無(wú)關(guān)，但是想留下相關(guān)記錄的可以記在這張單上?；颊咛厥馇闆r記錄單隨病歷走?；颊咛厥馇闆r記錄單

記錄患者住院期間發(fā)生的(除病情以外的），患者特殊情況記錄單患者與家屬吵架，血壓升高應(yīng)記在哪？患者拒絕采血，應(yīng)記在哪？依據(jù)：與病情是否相關(guān)，是否需要監(jiān)測(cè)病情患者特殊情況記錄單患者與家屬吵架，血壓升高應(yīng)記在哪？表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件概念意識(shí)障礙：1.嗜睡意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來(lái)后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。2.意識(shí)模糊患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問(wèn)，錯(cuò)覺(jué)可為突出表現(xiàn)，幻覺(jué)少見(jiàn)。3.昏睡患者處于較深睡眠，不能對(duì)答，對(duì)傷害性刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。4.譫妄

神志恍惚，注意力不能集中5.昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。（1）淺昏迷

隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。（2）深昏迷

隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳。概念意識(shí)障礙：體位主動(dòng)體位病人病情允許，主動(dòng)采取的臥位被動(dòng)體位病人自身沒(méi)有能力變換體位，躺在被安置的臥位被迫體位病人因?yàn)榧膊〉男枰黄缺３忠环N姿勢(shì)體位主動(dòng)體位病人病情允許，主動(dòng)采取的臥位護(hù)理交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)

原則：不與護(hù)理記錄進(jìn)行重復(fù)性的記錄，主要反映出科室病人的動(dòng)態(tài)變化。1、一般新入院病人：今日入院2、病危（病重）病人：護(hù)理級(jí)別，病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄。3、手術(shù)當(dāng)日病人：入手術(shù)室時(shí)間、回室時(shí)間、簡(jiǎn)單術(shù)式、病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄。4、夜班：沒(méi)有采集的標(biāo)本要進(jìn)行記錄。護(hù)理交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)

原則：不與護(hù)理記錄進(jìn)行重復(fù)性的記錄，一般患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分表一般患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分表感謝觀看感謝觀看表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁(yè)面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁(yè)面有友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問(wèn)友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問(wèn)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)我院的護(hù)理工作要求，規(guī)范了表格式護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范：一：表格式護(hù)理文書(shū)類別護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單、病重（病危）患者護(hù)理記錄、患者特殊情況記錄單。二：護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求護(hù)理文書(shū)上病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書(shū)護(hù)理文書(shū)概念護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單、患者特殊情況護(hù)理單。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。、護(hù)理文書(shū)概念護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、護(hù)理文書(shū)包括體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理文書(shū)包括體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單1、護(hù)理文書(shū)是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開(kāi)始，護(hù)士就為病人測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察病情，了解病人的狀況，并及時(shí)準(zhǔn)確的記錄與護(hù)理文書(shū)上。特別是危重癥病人及圍手術(shù)期病人，更是需要嚴(yán)密觀察，必要時(shí)幾分鐘就要測(cè)量生命體征，記錄病情觀察結(jié)果。再者護(hù)理文書(shū)中的醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等記錄著護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)搶救、治療、護(hù)理措施的詳細(xì)情況，是臨床的第一手資料，為醫(yī)師診斷、搶救治療病人提供重要的決策依據(jù)，對(duì)順利完成手術(shù)、搶救、治療及病人早日康復(fù)具有重要的意義。2.護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。包括:交班報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)單等，是醫(yī)院分級(jí)管理護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率要求達(dá)標(biāo)的表格。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)院病歷的組成部分也是管理工作的重要檔案資料二護(hù)理文書(shū)的意義1、護(hù)理文書(shū)是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入3、護(hù)理文書(shū)是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年頒布實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)疾病規(guī)范》4.護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，其質(zhì)量好壞不僅反映護(hù)士實(shí)際工作能力、責(zé)任心，也反映護(hù)理管理的整體水平。

護(hù)理文書(shū)的意義3、護(hù)理文書(shū)是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年頒布5、護(hù)理文書(shū)是教學(xué)、科研的重要資料

護(hù)理文書(shū)的意義護(hù)理文書(shū)的意義由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)簽署全名實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。書(shū)寫(xiě)權(quán)限要求由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)簽署全名書(shū)寫(xiě)權(quán)限要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簽全名表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，文筆流暢，不涂改，格式正確楣欄內(nèi)容包括科室、姓名、床號(hào)、病歷號(hào)等護(hù)理文書(shū)應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，本科室注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)因搶救危重病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士影子搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)記錄。文書(shū)中使用計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位為保持醫(yī)療及護(hù)理記錄的一致性。，負(fù)責(zé)護(hù)士與主管醫(yī)師多溝通和交流，避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛護(hù)理文書(shū)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫(xiě)簽名。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簽全名書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡（注：上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。修改要求書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則1.符合頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)法律法規(guī)要求的原則符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、制度、職責(zé)和規(guī)范的原則符合維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益，防患醫(yī)療護(hù)理糾紛的原則符合病人早診斷、早治療、早康復(fù)的原則符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情變化的原則符合有利于提高護(hù)理質(zhì)量的原則符合為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料的原則符合集科學(xué)性、規(guī)范性、技術(shù)性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展水平的原則符合有利于科學(xué)、規(guī)范護(hù)理管理，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的原則符合方便、快捷，提高工作效率的原則護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則1.符合頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

表格式

書(shū)寫(xiě)的具體要求體溫單醫(yī)囑單一般護(hù)理記錄單患者特殊情況記錄單書(shū)寫(xiě)的具體要求體溫單眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄體溫單填寫(xiě)一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。體溫單填寫(xiě)一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等（一）日期：住院日期首頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫(xiě)年-月-日（2013-05-09），每頁(yè)體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫(xiě)月-日（如10-21），其余只填寫(xiě)日期（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。例如：術(shù)后日數(shù)12345／Ⅱ6／17／2三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等（四）科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫(xiě)新的科室名稱，用箭頭鏈接。例如：

心內(nèi)科

↑

科別：骨外科

(五)床號(hào)：轉(zhuǎn)床應(yīng)標(biāo)明去向，須在床號(hào)上方填寫(xiě)新的科室名稱，用箭頭鏈接。例如

302

↑

床號(hào)：316

(六)體溫、脈博描記欄：包括體溫、脈博描記、呼吸記錄區(qū)（四）科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫(xiě)新的科室名稱，用

1.體溫（1）40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均用24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間有轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡的時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表達(dá)（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線下，低于體溫單最低底線，畫(huà)在體溫單最底線處，并在右側(cè)同格內(nèi)用藍(lán)色筆畫(huà)一向下箭頭。例如：×↓實(shí)測(cè)數(shù)值記錄在護(hù)理記錄單上。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前的溫度相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。

1.體溫四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫(xiě)說(shuō)明四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫(xiě)說(shuō)2.脈博（1）脈博的符號(hào)：以紅色“●”表示，每小格為4次／分，相鄰的脈博以紅直線相連，心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈博與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（3）高熱短絀脈以紅圈表示心尖波動(dòng)，紅點(diǎn)表示脈博，兩者之間為短絀脈，用紅色平行線填滿。（4）使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅圈內(nèi)“紅色H”表示，相鄰心率用紅線相連。（5）如脈博，心率超過(guò)180次／分，畫(huà)在180次處，并在脈博右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫(huà)一向上的箭頭。例如“●↑”。實(shí)際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上2.脈博3.呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格內(nèi)用黑筆畫(huà)“○”，“○”內(nèi)標(biāo)R。測(cè)量頻率：新入院患者每天測(cè)體溫、脈博2次（6：0014：00）連續(xù)3天，無(wú)異常者改為每日14：00測(cè)體溫、脈博1次：體溫達(dá)到37.5℃及以上者，每日測(cè)體溫、脈博4次（6：0010：0014：0018：00），至體溫正常3天后改為每日1次（14：00）3.呼吸（七）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容1.血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（1）記錄方式：收縮壓／舒張壓（130／80）（2）單位：毫米汞柱（mmhg）2.入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將第一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。單位：毫升(ml)3.出量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將第一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。單位：毫升(ml)4.大便（七）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將第一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（1）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例如：1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后無(wú)排便11／E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（2）單位：次／日。5.體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄（1）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（2）單位：公斤(kg)6.身高。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。單位：厘米(cm)7.空格欄：科作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將第一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、性別、科別、床號(hào)、表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括：患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。手術(shù)清點(diǎn)單

手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括：患者科別、姓名、性別、年齡、表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明一．適用范圍（一）病重、病?；颊撸ǘ┎∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者二．楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷三．填寫(xiě)內(nèi)容1.意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。2.體溫：?jiǎn)挝弧?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。3.脈博：?jiǎn)挝粸榇危?，直接在“脈博”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.呼吸：?jiǎn)挝粸榇危郑苯釉凇昂粑睓趦?nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。5.血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mhg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明一．適用范圍護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄

系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄護(hù)理記錄適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。3.需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他情況的患者。適用范圍1.告病2.病情3.需要觀護(hù)理記錄單項(xiàng)目欄：（一）意識(shí)

：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

、意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)等等。護(hù)理記錄單項(xiàng)目欄：

楣欄項(xiàng)目二．包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷三．填寫(xiě)內(nèi)容1.意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。2.體溫：?jiǎn)挝弧妫苯釉凇绑w溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。3.脈博：?jiǎn)挝粸榇危?，直接在“脈博”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.呼吸：?jiǎn)挝粸榇危郑苯釉凇昂粑睓趦?nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。5.血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mhg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。楣欄項(xiàng)目二．包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)

楣欄項(xiàng)目6.血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。7.吸氧：?jiǎn)挝粸樯郑↙/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。8.出入量：①入量：?jiǎn)挝粸楹辽?ml)，入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物/口服的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管/腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等②出量。單位為毫升(ml)，出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、形狀。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。10.管理護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.時(shí)間：記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘。日間、夜間均用藍(lán)黑色墨水筆書(shū)寫(xiě)。記錄頻率：有病情變化、用藥后均應(yīng)書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容：記錄欄內(nèi)重點(diǎn)記錄患者的病情變化、用藥反應(yīng)、主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況、管理護(hù)理情況，護(hù)理措施（處置）及效果。楣欄項(xiàng)目6.血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。脈搏體溫Spo2血壓呼吸直接錄脈搏體溫Spo2血壓呼吸直接錄十一、病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識(shí)病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點(diǎn)護(hù)理措施十一、病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識(shí)

特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。搶救記錄

特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。病重或（病危）患者護(hù)理記錄要求

1.特殊檢查、治療、用藥手術(shù)等前后應(yīng)及時(shí)記錄。2.手術(shù)前記錄患者病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備（健康教育/注意事項(xiàng)/用藥等）。有無(wú)特殊情況變化3.手術(shù)后重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口、術(shù)后體位、飲食、引流、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理需求等情況。4.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、目前病情及轉(zhuǎn)科時(shí)間。接收科室書(shū)寫(xiě)接收記錄，內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)入診斷、生命體征、轉(zhuǎn)入后的病情觀察及措施、護(hù)士簽名。病重或（病危）患者護(hù)理記錄要求

1.特殊檢查、治療、用藥手術(shù)輸血護(hù)理記錄要求12.輸血開(kāi)始時(shí)30分鐘記錄一次；輸血中每小時(shí)記錄一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)記錄一次。輸血護(hù)理記錄要求12.輸血開(kāi)始時(shí)30分鐘記錄一次；輸血中每小首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）

入院時(shí)間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護(hù)理級(jí)別過(guò)敏史身體健康評(píng)估護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)護(hù)理措施首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）

入院時(shí)間、方式、原因住院護(hù)理記錄（模式）

病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護(hù)理相關(guān)的特殊陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊用藥護(hù)理措施及效果住院護(hù)理記錄（模式）

病情變化其他轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況出院護(hù)理記錄出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教其他轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時(shí)測(cè)量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測(cè)體溫。兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)