臨床護(hù)理實(shí)踐指南-課件

臨床護(hù)理實(shí)踐指南ppt課件臨床護(hù)理實(shí)踐指南ppt課件第一節(jié)呼吸困難的護(hù)理了解呼吸困難的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀掌握呼吸困難的護(hù)理第一節(jié)呼吸困難的護(hù)理了解呼吸困難的定義

指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。呼吸困難的定義指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力臨床護(hù)理實(shí)踐指南-課件臨床護(hù)理實(shí)踐指南-課件呼吸困難的病因2.循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭、肺栓塞等。3.中毒所致常見糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、急性一氧化碳中毒等。呼吸困難的病因2.循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸困難的病因4.神經(jīng)精神性疾病常見腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦膜炎等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。5.血液病

常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等呼吸困難的病因4.神經(jīng)精神性疾病發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難2．心源性呼吸困難3．中毒性呼吸困難4．神經(jīng)精神性呼吸困難

發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征”(threedepressionsign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。(2)呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有呼氣期哮嗚音。常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。(3)混合性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、大量胸腔積液、氣胸等。肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。

急性左心衰竭時(shí)，?？沙霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”。右心衰竭嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕，其主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血所致。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，中毒性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1）代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點(diǎn)為：①有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)绯笔胶粑蜷g停呼吸。2）化學(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氰化物中毒。中毒性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1）代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增神經(jīng)精神性呼吸困難的臨床表現(xiàn)

神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁睿⒊０橛泻粑?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸抑制(吸氣突然停止)等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。

精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床上常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。神經(jīng)精神性呼吸困難的臨床表現(xiàn)神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼呼吸困難的伴隨癥狀1．

發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。2．

呼吸困難伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。3．

呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。4．

呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰。5.呼吸困難伴意識(shí)障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。呼吸困難的伴隨癥狀1．發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管呼吸困難的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)操作要點(diǎn)指導(dǎo)要點(diǎn)注意事項(xiàng)呼吸困難的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。3.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、操作要點(diǎn)

1.

提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。提供整潔、舒適、陽光充足的環(huán)境。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日室內(nèi)通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，應(yīng)避免對(duì)流，以免病人受涼。維持室內(nèi)溫度18-22度，適度50-60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。過敏體質(zhì)者，室內(nèi)避免放置花草、避免使用地毯、毛皮類物品，整理床鋪時(shí)避免塵埃飛揚(yáng)。操作要點(diǎn)1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。操作要點(diǎn)2.

每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。

根據(jù)病人病情及飲食習(xí)慣提供高蛋白、高維生素、高熱量、清淡、易消化飲食，對(duì)高碳酸血癥者，應(yīng)適當(dāng)控制碳水化合物的攝入，以免加重二氧化碳潴留。進(jìn)食宜少量多餐，避免油膩、辛辣、易于產(chǎn)氣食物，以免引起飽脹，使膈肌上抬而影響呼吸。便秘者多食新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。過敏體質(zhì)者避免食用魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等宜過敏食物。痰液黏稠病人每日多飲水，飲水量在2500-3000ml,以稀釋痰液。

操作要點(diǎn)2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)操作要點(diǎn)3.

保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。1）深呼吸和有效咳嗽、咳痰2）濕化和霧化療法3）胸部叩擊與胸壁震蕩4）機(jī)械吸痰操作要點(diǎn)3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法有效咳嗽、咳痰方法

適用于清醒能咳嗽病人。方法為：病人取坐

位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手抱一枕頭，進(jìn)行深而緩慢的腹式呼吸，于深吸氣末屏氣然后縮唇，緩慢的通過口腔盡可能的呼氣；再深吸氣后屏氣3~5秒，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。對(duì)于胸痛病人，為避免因咳嗽而加重疼痛，可指導(dǎo)病人雙手或枕頭輕壓傷口的兩側(cè)，咳嗽時(shí)從兩側(cè)按壓傷口，以抵制咳嗽所致的傷口局部牽拉。有效咳嗽、咳痰方法

適用于清醒能咳嗽病人。方濕化和霧化療法

目的是濕化呼吸道，稀釋痰液，適用于痰液黏稠不易咳出者。常用的濕化劑有蒸餾水、生理鹽水、0.45%鹽水。濕化劑常加入的藥物有氨溴索、異丙托溴銨、地塞米松針等。操作過程注意濕化溫度在35-37度；嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理；觀察患者霧化效果，激素類藥物吸入后指導(dǎo)患者漱口，避免真菌性口腔炎的發(fā)生。濕化和霧化療法胸部叩擊與胸壁震蕩

胸部叩擊與胸壁震蕩

適用于久病體弱，長(zhǎng)期臥床、排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、咯血、低血壓及肺水腫等病人。叩擊時(shí)手呈杯狀，用手腕力量，由肺底自下而上、由外向內(nèi)迅速有節(jié)律的叩擊胸壁，每一肺葉叩擊1~3分鐘，120~180次/分，叩擊時(shí)

發(fā)出空而深的拍擊音表明手法正確。叩擊過程中注意避開乳房、心臟和骨突部位，避開拉鏈、紐扣等硬物。胸部叩擊與胸壁震蕩胸部叩擊與胸壁震蕩機(jī)械吸痰

適用于無力咳出黏稠痰液、意識(shí)不清或排痰困難者。注意吸痰過程中每次吸引時(shí)間不超過15秒，兩次抽吸時(shí)間大于3分鐘，并在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免引起低氧血癥。機(jī)械吸痰操作要點(diǎn)4.

根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。

急性加重期患者應(yīng)臥床休息，以減少機(jī)體消耗，協(xié)助病人取舒適體位，晚期病人常采取身體前傾位，使輔助呼吸肌共同參與呼吸；心臟衰竭患者可使患者半坐臥位或端坐臥位，以減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)荷。操作要點(diǎn)4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自操作要點(diǎn)

5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣

一般病人采取吸氧流量為2~4L/min,低氧血癥伴二氧化碳潴留者，給予1~2L/min,以提高氧分壓，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。急性心臟衰竭及急性肺水腫患者應(yīng)給予高流量吸氧，吸氧流量為4~6L/min。

操作要點(diǎn)

5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選操作要點(diǎn)6.

遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用

對(duì)于長(zhǎng)期或聯(lián)合使用抗生素的患者在使用過程要注意觀察患者是否有腸道菌群失調(diào)，口腔及呼吸道真菌感染等。操作要點(diǎn)6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮操作要點(diǎn)7.呼吸功能訓(xùn)：適合穩(wěn)定期病人，目的是改變淺而快呼吸為深而慢的有效呼吸。腹式呼吸訓(xùn)練：取立位，左、右手分別放于腹部和胸前，全身放松，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩慢呼深吸，增加肺泡通氣量。每分鐘呼吸7~8次，每次10~20分鐘，每天2次。縮唇呼氣訓(xùn)練：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)慢慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸與呼時(shí)間比為1:2或1:3。操作要點(diǎn)7.呼吸功能訓(xùn)：適合穩(wěn)定期病人，目的是改變淺而快呼吸操作要點(diǎn)8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。操作要點(diǎn)8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡第二節(jié)咳嗽、咳痰的護(hù)理了解咳嗽、咳痰的定義、誘因、伴隨癥狀掌握咳嗽、咳痰的護(hù)理第二節(jié)咳嗽、咳痰的護(hù)理了解咳嗽、咳痰的定義

咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)是臨床最常見的癥狀之一。咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰?？人?、咳痰的定義咳嗽(cough)、咳痰(expector咳嗽、咳痰的病因1．呼吸道疾病

當(dāng)鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道黏膜受到刺激時(shí)，呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2．胸膜疾病如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。3．心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時(shí)4．中樞神經(jīng)因素

5．其他因素所致慢性咳嗽如服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習(xí)慣性及心理性咳嗽等?？人?、咳痰的病因1．呼吸道疾病當(dāng)鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)咳嗽的時(shí)間與規(guī)律咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點(diǎn)痰的性質(zhì)和痰量咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì)

咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等?？人园橛锌忍捣Q為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等?？人缘男再|(zhì)咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。干咳或咳嗽的時(shí)間與規(guī)律

突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。發(fā)作性咳嗽可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等。長(zhǎng)期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核。夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結(jié)核患者，引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)?？人缘臅r(shí)間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點(diǎn)①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；②雞鳴樣咳嗽，表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓；③金屬音咳嗽，常見于因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽；④咳嗽聲音低微或無力，見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點(diǎn)①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫痰的性質(zhì)和痰量

痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。黏液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。漿液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰液均可帶血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，痰量增多常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)。惡臭痰提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病(包蟲病)；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能。

痰的性質(zhì)和痰量痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性和伴隨癥狀1．咳嗽伴發(fā)熱多見于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。

2．咳嗽伴胸痛常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。

3．咳嗽伴呼吸困難

見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。

4．咳嗽伴咯血

常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

5．咳嗽伴大量膿痰

常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。

6．咳嗽伴有哮鳴音

多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。當(dāng)支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)呈局限性分布的吸氣性哮嗚音。

7．咳嗽伴有杵狀指(趾)常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。伴隨癥狀1．咳嗽伴發(fā)熱多見于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2.評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。3.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)紺。4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體操作要點(diǎn)1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。

提供整潔、舒適、陽光充足的環(huán)境。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日室內(nèi)通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，應(yīng)避免對(duì)流，以免病人受涼。維持室內(nèi)溫度18-22度，適度50-60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。操作要點(diǎn)1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。操作要點(diǎn)2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。3.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。操作要點(diǎn)2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。體位引流（1）餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位，使病變部位處于高位，引流支氣管開口向下。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí)，立即停止引流，及時(shí)處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時(shí)有效清除痰液。體位引流（1）餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行。操作要點(diǎn)5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。操作要點(diǎn)5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4.教會(huì)患者有效的咳痰方法。5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。注意事項(xiàng)1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。4.有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5.對(duì)于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。注意事項(xiàng)1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。第三節(jié)咯血的護(hù)理了解1.咯血的定義2.咯血與嘔血的鑒別3.咯血的病因與發(fā)病機(jī)制4.咯血的臨床表現(xiàn)5.咯血的伴隨癥狀掌握咯血的護(hù)理第三節(jié)咯血的護(hù)理了解咯血的定義

喉及喉部以T的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血(hemoptysis)，少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別的?？┭亩x喉及喉部以T的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯咯血與嘔血的鑒別鑒別點(diǎn)

咯血

嘔血病史

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、原發(fā)性支氣消化性潰瘍、肝硬化、管肺癌、心臟病等胃癌、急性胃粘膜病等出血前癥狀

喉部癢、胸悶、咳嗽等

上腹不適、惡心嘔吐等

血的顏色

鮮紅

棕黑色、暗紅色、鮮紅血中混有物

痰、泡沫

食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)

堿性

酸性黑糞

無（咽下時(shí)可有）

有，可呈柏油樣出血后痰的性狀

常有痰中帶血

無痰出血方式

咯出

嘔出咯血與嘔血的鑒別鑒別點(diǎn)咯血的病因與發(fā)病機(jī)制1.支氣管疾病

常見有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等；

2．肺部疾病常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。在我引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。

3．心血管疾病

較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。其發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。4．其他血液?。ㄈ绨籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等）、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風(fēng)濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。咯血的病因與發(fā)病機(jī)制1.支氣管疾病常見有支氣管擴(kuò)張、支氣咯血的臨床表現(xiàn)1．青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支／日×20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。2．咯血量咯向量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。3．顏色和性狀因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰?？┭呐R床表現(xiàn)1．青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣咯血的伴隨癥狀1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌2．咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳

多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。4．咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。5．咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。7．咯血伴黃疸

須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等?？┭陌殡S癥狀1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。3.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。

結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：取0.1ml結(jié)核菌素稀釋液在前臂掌側(cè)做皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)，注射后48-72小時(shí)側(cè)皮膚硬結(jié)直徑，小于5mm陰性；5-9mm弱陽性；10-19mm陽性；20mm以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治操作要點(diǎn)1.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2.及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3.吸氧。4.建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。5.觀察、記錄咯血量和性狀。6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7.保持大便通暢，避免用力排便。操作要點(diǎn)1.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。2.指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。3.告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理注意事項(xiàng)1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。2.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。3.及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。4.做好口腔護(hù)理。5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。注意事項(xiàng)1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。第四節(jié)惡心、嘔吐的護(hù)理了解病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀掌握惡心、嘔吐的護(hù)理第四節(jié)惡心、嘔吐的護(hù)理了解病因1．反射性嘔吐2．中樞性嘔吐3．前庭障礙性嘔吐病因1．反射性嘔吐反射性嘔吐(1)咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。(2)胃、十二指腸疾病：急、慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻、十二指腸壅滯等。(3)腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。(4)肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。(5)腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。(6)其他疾?。喝缒I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。反射性嘔吐(1)咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿中樞性嘔吐(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。3)顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。4)癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。(2)全身性疾病：尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。(3)藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。(4)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。(5)精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等。中樞性嘔吐(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎前庭障礙性嘔吐

凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動(dòng)病，一般在航空、乘船和乘車時(shí)發(fā)生。前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考臨床表現(xiàn)1．嘔吐的時(shí)間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。2．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。3．嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或闕如，吐后又可進(jìn)食，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。4．嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。臨床表現(xiàn)1．嘔吐的時(shí)間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見伴隨癥狀

①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。

③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。

④伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。

伴隨癥狀①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。2.評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或操作要點(diǎn)1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2.清理嘔吐物，更換清潔床單。3.必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。4.測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。操作要點(diǎn)1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理注意事項(xiàng)1.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。2.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。3.口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。4.注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。5.劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。注意事項(xiàng)1.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。第五節(jié)嘔血便血的護(hù)理

了解

嘔血的定義、病因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及評(píng)估要點(diǎn)便血的定義、病因、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀

掌握

嘔血便血的護(hù)理第五節(jié)嘔血便血的護(hù)理了解嘔血的定義

是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。嘔血的定義是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道嘔血臨床表現(xiàn)1．嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量占循環(huán)血容量10％以下時(shí)，病人一般無明顯臨床表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量10％～20％時(shí)，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化；出血量達(dá)循環(huán)血容量的20％以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量在循環(huán)血容量的30％以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

3.血液學(xué)改變

出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。

4.其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。嘔血臨床表現(xiàn)1．嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔嘔血的伴隨癥狀1.中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2.肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。3.黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4.皮膚黏膜出血

常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。5.其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。6．頭暈、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血。嘔血的伴隨癥狀1.中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周嘔血的評(píng)估要點(diǎn)1.確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2.嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、’毒物或特殊藥物攝人史。3.嘔血的顏色可幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣4.嘔血量可作為估計(jì)出瓶量的參考，但由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。5.患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑曚、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。6.過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、噯氣等消化不良病史，是否有肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。嘔血的評(píng)估要點(diǎn)1.確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和便血的病因

(一)下消化道疾病1．小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。2．結(jié)腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等。3．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。4．血管病變?nèi)缪芰觥⒚?xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。

(二)上消化道疾病

（三）全身性疾病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。便血的病因(一)下消化道疾病1．小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒臨床表現(xiàn)

便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。便血顏色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色。糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便表面或于排便后肛門滴血。消化道出血每日在5m1以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。臨床表現(xiàn)便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血伴隨癥狀腹痛

慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血；腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。里急后重即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。

發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。全身出血傾向

便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。

腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。伴隨癥狀腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色操作要點(diǎn)1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。2.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。4.監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。操作要點(diǎn)1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)指導(dǎo)要點(diǎn)1.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。指導(dǎo)要點(diǎn)1.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急注意事項(xiàng)1.輸液開始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。4.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。注意事項(xiàng)1.輸液開始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量第六節(jié)腹脹的護(hù)理了解

發(fā)病機(jī)制常見原因伴隨癥狀掌握

腹脹的護(hù)理第六節(jié)腹脹的護(hù)理了解發(fā)病機(jī)制1.食物發(fā)酵2.吸入大量氣體3.胃腸中氣體吸收障礙：常見于腸壁血液循環(huán)障礙4.胃腸內(nèi)氣體排出障礙發(fā)病機(jī)制1.食物發(fā)酵常見原因及伴隨癥狀常見原因1.胃部疾?。憾嘁娪诼晕秆?，幽門梗阻2.腸道疾病:多見于腸道感染，腸梗阻等3.肝臟疾病:各型肝炎，肝硬化，肝癌等4.膽道疾?。耗懩已?，胰腺疾病：急慢性胰腺炎5.腹膜炎6.心血管疾?。郝猿溲孕乃グ殡S癥狀

腹痛、嘔吐、噯氣、便秘、腹瀉、發(fā)熱等

常見原因及伴隨癥狀常見原因評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹操作要點(diǎn)1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。3.合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。避免過量進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆制品，面食，產(chǎn)氣蔬菜(卷心菜，花菜，洋蔥，蘿卜等），碳酸飲料及含果糖的食物或甜點(diǎn)。改變“狼吞虎咽”的飲食方式克服不良情緒，如焦躁，憂慮，悲傷等加強(qiáng)鍛煉身體，飯后2小時(shí)慢跑30分鐘以上熱敷腹部4.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。操作要點(diǎn)1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排指導(dǎo)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。注意事項(xiàng)患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查指導(dǎo)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)指導(dǎo)要點(diǎn)謝謝大家謝謝大家84臨床護(hù)理實(shí)踐指南ppt課件臨床護(hù)理實(shí)踐指南ppt課件第一節(jié)呼吸困難的護(hù)理了解呼吸困難的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀掌握呼吸困難的護(hù)理第一節(jié)呼吸困難的護(hù)理了解呼吸困難的定義

指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。呼吸困難的定義指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力臨床護(hù)理實(shí)踐指南-課件臨床護(hù)理實(shí)踐指南-課件呼吸困難的病因2.循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭、肺栓塞等。3.中毒所致常見糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、急性一氧化碳中毒等。呼吸困難的病因2.循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸困難的病因4.神經(jīng)精神性疾病常見腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦膜炎等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。5.血液病

常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等呼吸困難的病因4.神經(jīng)精神性疾病發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難2．心源性呼吸困難3．中毒性呼吸困難4．神經(jīng)精神性呼吸困難

發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征”(threedepressionsign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。(2)呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有呼氣期哮嗚音。常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。(3)混合性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、大量胸腔積液、氣胸等。肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。

急性左心衰竭時(shí)，?？沙霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”。右心衰竭嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕，其主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血所致。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，中毒性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1）代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點(diǎn)為：①有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)绯笔胶粑蜷g停呼吸。2）化學(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氰化物中毒。中毒性呼吸困難的臨床表現(xiàn)1）代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增神經(jīng)精神性呼吸困難的臨床表現(xiàn)

神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸抑制(吸氣突然停止)等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。

精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床上常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。神經(jīng)精神性呼吸困難的臨床表現(xiàn)神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼呼吸困難的伴隨癥狀1．

發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。2．

呼吸困難伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。3．

呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。4．

呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰。5.呼吸困難伴意識(shí)障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。呼吸困難的伴隨癥狀1．發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管呼吸困難的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)操作要點(diǎn)指導(dǎo)要點(diǎn)注意事項(xiàng)呼吸困難的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。3.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、操作要點(diǎn)

1.

提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。提供整潔、舒適、陽光充足的環(huán)境。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日室內(nèi)通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，應(yīng)避免對(duì)流，以免病人受涼。維持室內(nèi)溫度18-22度，適度50-60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。過敏體質(zhì)者，室內(nèi)避免放置花草、避免使用地毯、毛皮類物品，整理床鋪時(shí)避免塵埃飛揚(yáng)。操作要點(diǎn)1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。操作要點(diǎn)2.

每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。

根據(jù)病人病情及飲食習(xí)慣提供高蛋白、高維生素、高熱量、清淡、易消化飲食，對(duì)高碳酸血癥者，應(yīng)適當(dāng)控制碳水化合物的攝入，以免加重二氧化碳潴留。進(jìn)食宜少量多餐，避免油膩、辛辣、易于產(chǎn)氣食物，以免引起飽脹，使膈肌上抬而影響呼吸。便秘者多食新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。過敏體質(zhì)者避免食用魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等宜過敏食物。痰液黏稠病人每日多飲水，飲水量在2500-3000ml,以稀釋痰液。

操作要點(diǎn)2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)操作要點(diǎn)3.

保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。1）深呼吸和有效咳嗽、咳痰2）濕化和霧化療法3）胸部叩擊與胸壁震蕩4）機(jī)械吸痰操作要點(diǎn)3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法有效咳嗽、咳痰方法

適用于清醒能咳嗽病人。方法為：病人取坐

位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手抱一枕頭，進(jìn)行深而緩慢的腹式呼吸，于深吸氣末屏氣然后縮唇，緩慢的通過口腔盡可能的呼氣；再深吸氣后屏氣3~5秒，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。對(duì)于胸痛病人，為避免因咳嗽而加重疼痛，可指導(dǎo)病人雙手或枕頭輕壓傷口的兩側(cè)，咳嗽時(shí)從兩側(cè)按壓傷口，以抵制咳嗽所致的傷口局部牽拉。有效咳嗽、咳痰方法

適用于清醒能咳嗽病人。方濕化和霧化療法

目的是濕化呼吸道，稀釋痰液，適用于痰液黏稠不易咳出者。常用的濕化劑有蒸餾水、生理鹽水、0.45%鹽水。濕化劑常加入的藥物有氨溴索、異丙托溴銨、地塞米松針等。操作過程注意濕化溫度在35-37度；嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理；觀察患者霧化效果，激素類藥物吸入后指導(dǎo)患者漱口，避免真菌性口腔炎的發(fā)生。濕化和霧化療法胸部叩擊與胸壁震蕩

胸部叩擊與胸壁震蕩

適用于久病體弱，長(zhǎng)期臥床、排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、咯血、低血壓及肺水腫等病人。叩擊時(shí)手呈杯狀，用手腕力量，由肺底自下而上、由外向內(nèi)迅速有節(jié)律的叩擊胸壁，每一肺葉叩擊1~3分鐘，120~180次/分，叩擊時(shí)

發(fā)出空而深的拍擊音表明手法正確。叩擊過程中注意避開乳房、心臟和骨突部位，避開拉鏈、紐扣等硬物。胸部叩擊與胸壁震蕩胸部叩擊與胸壁震蕩機(jī)械吸痰

適用于無力咳出黏稠痰液、意識(shí)不清或排痰困難者。注意吸痰過程中每次吸引時(shí)間不超過15秒，兩次抽吸時(shí)間大于3分鐘，并在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免引起低氧血癥。機(jī)械吸痰操作要點(diǎn)4.

根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。

急性加重期患者應(yīng)臥床休息，以減少機(jī)體消耗，協(xié)助病人取舒適體位，晚期病人常采取身體前傾位，使輔助呼吸肌共同參與呼吸；心臟衰竭患者可使患者半坐臥位或端坐臥位，以減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)荷。操作要點(diǎn)4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自操作要點(diǎn)

5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣

一般病人采取吸氧流量為2~4L/min,低氧血癥伴二氧化碳潴留者，給予1~2L/min,以提高氧分壓，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。急性心臟衰竭及急性肺水腫患者應(yīng)給予高流量吸氧，吸氧流量為4~6L/min。

操作要點(diǎn)

5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選操作要點(diǎn)6.

遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用

對(duì)于長(zhǎng)期或聯(lián)合使用抗生素的患者在使用過程要注意觀察患者是否有腸道菌群失調(diào)，口腔及呼吸道真菌感染等。操作要點(diǎn)6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮操作要點(diǎn)7.呼吸功能訓(xùn)：適合穩(wěn)定期病人，目的是改變淺而快呼吸為深而慢的有效呼吸。腹式呼吸訓(xùn)練：取立位，左、右手分別放于腹部和胸前，全身放松，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩慢呼深吸，增加肺泡通氣量。每分鐘呼吸7~8次，每次10~20分鐘，每天2次?？s唇呼氣訓(xùn)練：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)慢慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸與呼時(shí)間比為1:2或1:3。操作要點(diǎn)7.呼吸功能訓(xùn)：適合穩(wěn)定期病人，目的是改變淺而快呼吸操作要點(diǎn)8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。操作要點(diǎn)8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡第二節(jié)咳嗽、咳痰的護(hù)理了解咳嗽、咳痰的定義、誘因、伴隨癥狀掌握咳嗽、咳痰的護(hù)理第二節(jié)咳嗽、咳痰的護(hù)理了解咳嗽、咳痰的定義

咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)是臨床最常見的癥狀之一?？人允且环N反射性防御動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰?？人?、咳痰的定義咳嗽(cough)、咳痰(expector咳嗽、咳痰的病因1．呼吸道疾病

當(dāng)鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道黏膜受到刺激時(shí)，呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2．胸膜疾病如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。3．心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時(shí)4．中樞神經(jīng)因素

5．其他因素所致慢性咳嗽如服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習(xí)慣性及心理性咳嗽等。咳嗽、咳痰的病因1．呼吸道疾病當(dāng)鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)咳嗽的時(shí)間與規(guī)律咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點(diǎn)痰的性質(zhì)和痰量咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì)

咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等?？人园橛锌忍捣Q為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等?？人缘男再|(zhì)咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。干咳或咳嗽的時(shí)間與規(guī)律

突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。發(fā)作性咳嗽可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等。長(zhǎng)期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核。夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結(jié)核患者，引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。咳嗽的時(shí)間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點(diǎn)①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；②雞鳴樣咳嗽，表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓；③金屬音咳嗽，常見于因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽；④咳嗽聲音低微或無力，見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點(diǎn)①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫痰的性質(zhì)和痰量

痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。黏液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。漿液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰液均可帶血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，痰量增多常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)。惡臭痰提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病(包蟲病)；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能。

痰的性質(zhì)和痰量痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性和伴隨癥狀1．咳嗽伴發(fā)熱多見于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。

2．咳嗽伴胸痛常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。

3．咳嗽伴呼吸困難

見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。

4．咳嗽伴咯血

常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

5．咳嗽伴大量膿痰

常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。

6．咳嗽伴有哮鳴音

多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。當(dāng)支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)呈局限性分布的吸氣性哮嗚音。

7．咳嗽伴有杵狀指(趾)常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。伴隨癥狀1．咳嗽伴發(fā)熱多見于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2.評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。3.必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)紺。4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體操作要點(diǎn)1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。

提供整潔、舒適、陽光充足的環(huán)境。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日室內(nèi)通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，應(yīng)避免對(duì)流，以免病人受涼。維持室內(nèi)溫度18-22度，適度50-60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。操作要點(diǎn)1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。操作要點(diǎn)2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。3.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。操作要點(diǎn)2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。體位引流（1）餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位，使病變部位處于高位，引流支氣管開口向下。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí)，立即停止引流，及時(shí)處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時(shí)有效清除痰液。體位引流（1）餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行。操作要點(diǎn)5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。操作要點(diǎn)5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4.教會(huì)患者有效的咳痰方法。5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。指導(dǎo)要點(diǎn)1.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。注意事項(xiàng)1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。4.有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5.對(duì)于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。注意事項(xiàng)1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。第三節(jié)咯血的護(hù)理了解1.咯血的定義2.咯血與嘔血的鑒別3.咯血的病因與發(fā)病機(jī)制4.咯血的臨床表現(xiàn)5.咯血的伴隨癥狀掌握咯血的護(hù)理第三節(jié)咯血的護(hù)理了解咯血的定義

喉及喉部以T的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血(hemoptysis)，少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑溃斐芍舷⑺劳?。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別的?？┭亩x喉及喉部以T的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯咯血與嘔血的鑒別鑒別點(diǎn)

咯血

嘔血病史

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、原發(fā)性支氣消化性潰瘍、肝硬化、管肺癌、心臟病等胃癌、急性胃粘膜病等出血前癥狀

喉部癢、胸悶、咳嗽等

上腹不適、惡心嘔吐等

血的顏色

鮮紅

棕黑色、暗紅色、鮮紅血中混有物

痰、泡沫

食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)

堿性

酸性黑糞

無（咽下時(shí)可有）

有，可呈柏油樣出血后痰的性狀

常有痰中帶血

無痰出血方式

咯出

嘔出咯血與嘔血的鑒別鑒別點(diǎn)咯血的病因與發(fā)病機(jī)制1.支氣管疾病

常見有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等；

2．肺部疾病常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。在我引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。

3．心血管疾病

較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。其發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。4．其他血液?。ㄈ绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等）、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風(fēng)濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血?？┭牟∫蚺c發(fā)病機(jī)制1.支氣管疾病常見有支氣管擴(kuò)張、支氣咯血的臨床表現(xiàn)1．青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支／日×20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。2．咯血量咯向量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。3．顏色和性狀因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰?？┭呐R床表現(xiàn)1．青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣咯血的伴隨癥狀1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌2．咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳

多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。4．咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。5．咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病、