患者用藥分析課件

用藥分析基本資料1患者用藥分析2藥學(xué)監(jiān)護(hù)3目錄一、基本資料患者黃仲文，男，76歲，已婚，居民主訴：反復(fù)活動(dòng)后心累氣緊、心悸1+年，再發(fā)加重1+天。住院時(shí)間：2013年04月25日-05月14日，共住院20天，住院號(hào)

既往史：（2012.12.23）高血壓病史5年，前列腺增生術(shù)，右眼行白內(nèi)障手術(shù)，吸煙史40年入院查體：T36.5℃，P160次/分R23次/分BP114/68mmHg,神清，精神差，嘴唇發(fā)紺，顏面浮腫，雙肺呼吸音低，可聞及散在干鳴音；第一心音強(qiáng)弱不等，律不齊，心律175次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾不大，雙下肢不腫，病理征（-）。

輔查(2012.12.23):心臟彩超：左房增大，左室收縮功能降低（LVEF？）。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚并斑塊形成。肺功能：COPD重度。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，陣發(fā)性心房纖顫，未見ST-T改變。胸部CT:右側(cè)胸腔積液；心影增大，肺動(dòng)脈高壓；冠脈鈣化；右肺中葉少量條索狀影，肺氣腫征；縱膈淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)：WBC4.9x109/L,HGB141g/L,PLT170x109/L,血?dú)猓篜H7.401，PO2165.7mmHg，PCO233.3mmHg，腎功：Cr77umol/L，UA703umol/L，血脂：LDL-c3.46mmol/L肌譜酶：CK159u/L,肌鈣蛋白（-），凝血功能、肝功、電解質(zhì)正常1.冠心病缺血性心肌病左心增大心功能Ⅲ級(jí)；2.AECOPD；3.慢性肺源性心臟病、失代償期4.陣發(fā)性心房纖顫

臨床診斷主要治療藥物藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的環(huán)磷腺苷葡胺注射液120mg-250mlNaCl，ivgtt，qd4.26-5.14改善循環(huán)岑芎葡萄糖注射液200ml，ivgtt，qd4.26-5.14改善循環(huán)單硝酸異山梨酯100ml，ivgtt4.26，5.1-5.14擴(kuò)管阿托伐他汀20mg，po，qd5.3-5.14穩(wěn)定斑塊鹽酸曲美他嗪20mg，po，tid5.6-5.14營(yíng)養(yǎng)心肌藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的雷米普利片1.25mg，qd5.1-6.14控制心衰苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg，po，qd5.3-6.14控制心衰呋塞米20mg，靜推/po，據(jù)病情調(diào)利尿螺內(nèi)酯20mg，bid5.1-6.14利尿KCL緩釋片，1g，tid4.28-6.14補(bǔ)鉀地高辛0.125mg，po，qd4.26-6.14強(qiáng)心米力農(nóng)55mg，微泵泵入，qd4.25-285.2-5.5強(qiáng)心去乙酰毛花苷0.3mg，iv，qd4.25-285.2-5.3控制心率二、用藥分析冠心病，缺血性心肌?。篈BCDE原則

改善心肌缺血：參芎葡萄糖單硝酸異山梨酯

穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀參芎葡萄糖注射液：中藥注射劑，擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)，用于改善心肌缺血，適應(yīng)癥明確，用法用量合理，溶媒選擇：說明書用5%葡萄糖配制，病例中用生理鹽水，具體有沒有影響，沒有找到更多證據(jù)其他中藥類制劑：臨床代表藥物

活血類：參芎葡萄糖；丹紅；血栓通；紅花黃色素；阿魏酸鈉；銀杏葉提取物等

補(bǔ)益類：參麥；參附；黃芪等臨床應(yīng)用中存在的問題

成分復(fù)雜：98%的純度，剩下2%說不清，影響臨床療效

不良反應(yīng)報(bào)道越來越多：魚腥草事件；川芎嗪引起患者竇性心動(dòng)過速，血壓無法測(cè)得

80%為過敏反應(yīng)，其次為胃腸道副作用，最為嚴(yán)重的就是直接對(duì)臟器的損害單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液臨床作用:改善心肌缺血;降低肺動(dòng)脈高壓，減輕肺淤血；治療心衰；綜上，患者有明確的心肌缺血癥狀，適應(yīng)證明確，用法用量合理硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議冠狀動(dòng)脈性心臟病

急性冠狀動(dòng)脈綜合征慢性穩(wěn)定性心絞痛無癥狀性心肌缺血I類推薦心力衰竭

急性心力衰竭慢性心力衰竭硝酸酯的耐藥性

指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象，可分為：假性耐藥（pseudotolerance）真性耐藥，亦稱血管性耐藥（vasculartolerance）交叉性耐藥（cross-tolerance）如何克服硝酸酯耐藥避免大劑量給藥和無間歇使用如：小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供8-12小時(shí)的無藥期口服偏心給藥：保證8-12小時(shí)的無硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期聯(lián)合用藥巰基供體類藥物、-受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB以及肼苯噠嗪避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法藥物名稱給藥方法硝酸甘油靜脈滴注連續(xù)靜滴10-12小時(shí)后停藥，空出10-12小時(shí)的無藥期透皮貼片貼敷10-12小時(shí)后撤除，空出10-12小時(shí)的無藥期硝酸異山梨酯靜脈滴注連續(xù)靜滴10-12小時(shí)后停藥，空出10-12小時(shí)的無藥期口服平片一天3次給藥，每次給藥間隔5小時(shí)：如8AM，1PM，6PM*一天4次給藥，每次給藥間隔4小時(shí)：如8AM，12AM，4PM，8PM口服緩釋制劑一天2次給藥間隔7-8小時(shí)：8AM，3PM5-單硝酸異山梨酯口服平片一天2次給藥間隔7-8小時(shí)：如8AM，3PM口服緩釋制劑一天1次給藥：如8AM*AM：上午，PM：下午阿托伐他汀在同類藥中的優(yōu)勢(shì)最常見的不良反應(yīng)是轉(zhuǎn)氨酶的異常，但有證據(jù)顯示已有肝臟疾患的人群，他汀治療并未增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，從他汀治療中獲益，同時(shí)未增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。肌病：肌酶并不上升，表現(xiàn)為肌痛，乏力。還有一些橫紋肌的溶解：肌酶升高大于10倍以上，伴有肌酐升高。

隨著他汀類藥物的廣泛使用，其可能產(chǎn)生的種種弊端也漸漸浮出水面。（1）降低膽固醇的同時(shí)，也會(huì)使Co-Q10水平下降，會(huì)造成病人體內(nèi)輔酶Q10不足。對(duì)于慢性心衰患者使用他汀類藥物的利弊之爭(zhēng)，仍然需要進(jìn)行確定性試驗(yàn)來進(jìn)一步闡明

他汀類新發(fā)現(xiàn)副作用（3）《2012藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》指出：他汀類藥物可能引起血糖異常，表現(xiàn)為空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高，新發(fā)糖尿病，糖尿病血糖控制惡化等，上述不良反應(yīng)多發(fā)生于用藥的1-3個(gè)月內(nèi)。但也有分析顯示，他汀類藥物治療的心血管益處大于發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

鹽酸曲美他嗪：傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)方法是必要的，但是還不夠，因?yàn)樾募∪毖€能造成細(xì)胞損害，所以-曲美他嗪應(yīng)運(yùn)而生了曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝改善心肌缺血及心功能，從根本上不同于血液動(dòng)力學(xué)藥物，適用于各種缺血性心肌病，且無明顯副作用，病人服藥順應(yīng)性好優(yōu)點(diǎn)：降低缺血性心肌病患者死亡率，提高生存率，研究顯示，長(zhǎng)期使用該藥患者生存獲益明顯增加曲美他嗪（萬爽力）作用機(jī)理通過抑制3-酮酰輔酶A硫解酶（3KAT）活性，部分抑制游離脂肪酸氧化,促進(jìn)葡萄糖氧化,利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP,優(yōu)化心肌能量代謝曲美他嗪與心衰正性肌力藥物β受體阻滯劑/RAS抑制劑代謝治療衰竭的心臟是否有必要進(jìn)行抗血小板治療？大量臨床多中心研究證實(shí)，冠心病預(yù)防應(yīng)用抗血小板治療可顯著降低心梗，腦卒中等心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)深靜脈血栓(DVT)形成的高?；颊?，口服阿司匹林不僅可以顯著降低DVT風(fēng)險(xiǎn)，還可使肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低25%-43%

2013年抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)摘錄冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定型心絞痛：建議阿司匹林75-150mg的劑量范圍長(zhǎng)期使用。有禁忌氯吡格雷替代。阿司匹林100mg抑制血小板聚集作用最明顯，冠心病特殊人群的抗血小板治療年齡大于75Y的高齡患者：雙聯(lián)；消化道出血風(fēng)險(xiǎn)加PPIs；新型藥物評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)心力衰竭伴明確動(dòng)脈硬化疾病，

不合并ACS，擴(kuò)張型心肌病結(jié)論：根據(jù)指南及相關(guān)研究，結(jié)合患者自身情況：1.患者有明確的冠心病史；2.患者頸動(dòng)脈有粥樣斑塊形成；3.患者有高齡，吸煙史，肺動(dòng)脈高壓，房顫等高危因素。建議長(zhǎng)期抗血小板治療：小劑量拜阿司匹林+波立維雙聯(lián)抗血小板治療。冠心病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床癥狀的改善：心累是否有改善每天監(jiān)測(cè)血壓：硝酸酯類收縮壓≧90mmhg2周左右監(jiān)測(cè)肝功能（他汀類）升高大于3倍時(shí)需停藥，血小板及凝血功能定期檢監(jiān)測(cè)血脂，LDL-c控制在2.6mmol/L以下是否有頭痛，惡心嘔吐腹脹等消化道不適是否有肌無力癥狀若服用阿司匹林要注意是否有胃腸道出血對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行教育：戒煙限酒，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)AECOPD1長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，伴肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。氧療-30min后查血?dú)?，避免CO2潴留及呼吸性酸中毒3激素：加快患者恢復(fù),改善肺功能（FEV1）及低氧血癥，降低復(fù)發(fā)，縮短住院率.抗生素的使用-根據(jù)病情決定是否選用2支氣管舒張劑吸入短效β2激動(dòng)劑及短效抗膽堿藥茶堿類-二線用藥抗膽堿能藥SAMALAMAβ2受體激動(dòng)劑SABALABA聯(lián)合：SABA+抗膽堿藥LABA+ICS糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿AECOPD主要治療用藥：短效支氣管擴(kuò)張劑單用SABA或聯(lián)用SAMA是臨床上常用治療方法（C類證據(jù)無臨床研究評(píng)價(jià)單用LABA或聯(lián)用ICS在AECOPD中的作用靜脈使用茶堿為二線用藥，只用于短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳的患者（B類證據(jù)）.短效2受體激動(dòng)劑（SABA）名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間使用方法副作用現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林A級(jí)患者及緩解用藥數(shù)分鐘，15～30min達(dá)高峰4～6h1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(LABA)名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間使用方法現(xiàn)有劑型福莫特羅沙美特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低3～5min12h4.5～9μg,bid干粉劑異丙托溴銨A級(jí)患者及緩解用藥＞10min，30～90min達(dá)高峰0.5mg，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間使用方法副作用現(xiàn)有劑型6～8h

短效抗膽堿能藥物(SAMA)長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24h18μg，qd15-30min名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.糖皮質(zhì)激素Lancet1999;354:456-60.EurRespirJ2007;29:660-7.吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴(yán)重需住院者。有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進(jìn)行性下降對(duì)肺部和全身炎癥的療效具有爭(zhēng)議，在穩(wěn)定期COPD的治療中的作用局限適應(yīng)癥之外不應(yīng)長(zhǎng)期處方吸入ICS，因會(huì)增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期使用有增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的可能性適應(yīng)癥評(píng)價(jià)GOLD2013吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）布地奈德抗炎平喘24h2-4mg，bid，15-30min名稱在AECOPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用口腔念珠菌病對(duì)骨密度的影響尚無定論肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加皮膚挫傷增加聲音嘶啞抗生素急性加重期抗生素的使用仍然存在爭(zhēng)議導(dǎo)致AE的因素可能是細(xì)菌或病毒感染研究結(jié)果不一致的原因研究中沒有區(qū)分支氣管炎（急性或慢性）與AECOPD沒有設(shè)計(jì)安慰劑對(duì)照，和/或研究中缺乏胸片無法判定患者是否存在肺炎1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時(shí):使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天?？股貞?yīng)用-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)

常見的細(xì)菌為流感嗜血桿菌(20％～30％)、肺炎鏈球菌(10％～15％)、卡他莫拉菌(10％～15％)和銅綠假單胞菌(5％～10％)。輕度COPD急性加重的患者中主要是肺炎鏈球菌；對(duì)于FEV1下降、急性加重頻繁發(fā)作和(或)合并癥增加的患者，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌更常見；銅綠假單胞菌可見于嚴(yán)重氣流受限的患者。大環(huán)內(nèi)酯類在COPD患者中的長(zhǎng)期使用逐漸受到關(guān)注，因其不僅可以抗感染，而且還具有抗炎等其他作用。但是，Canut等通過治療預(yù)后模型對(duì)抗菌藥物治療ECOPD的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)后研究結(jié)果表明：不論哪種AECOPD，氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星)，頭孢類和大劑量阿莫西林／克拉維酸鉀是最適宜的，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物(阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素)臨床療效較差。

用藥評(píng)價(jià)支氣管擴(kuò)張劑：異丙托溴銨多索茶堿丙卡特羅孟魯司特鈉激素：布地奈德布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入，前者用量1mg，tid，而相關(guān)共識(shí)2-4mg，bid？異丙托溴銨緩解癥狀效果不如β2受體激動(dòng)劑多索茶堿較其他同類甲基嘌呤類的優(yōu)點(diǎn)：松弛支氣管平滑肌的作用強(qiáng)10-15倍，起效快，并具有鎮(zhèn)咳作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，消化道等肺外副作用明顯減少，用法用量300mg，加入到100ML葡萄糖或氯化鈉中靜脈滴注，qd，臨床上200mg，250ml，qd

孰優(yōu)孰劣？茶堿類禁用于有消化道潰瘍及未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者；孟魯司特納片：白三烯受體拮抗劑，具有強(qiáng)大的抗炎平喘效果，慢阻肺患者使用后氣促喘息，咯痰，夜間癥狀明顯改善，與慢阻肺其他基礎(chǔ)藥物合用可改善肺功能和呼吸困難，尤其是生存質(zhì)量的改善尤為顯著丙卡特羅片：β2受體激動(dòng)劑，擴(kuò)張支氣管，改善氣緊癥狀，與孟魯司特鈉片一起在呼吸科特別人慢阻肺病人中總是并肩出現(xiàn)劑量：50ug，qd/bid，臨床上均為25ug，bid？孟魯司特鈉片丙卡特羅片由于患者沒有描述有明顯的咳嗽咳痰癥狀（咳少量白色粘液痰），所以未用到止咳祛痰藥。也無明確的使用抗菌藥物指征（呼吸科會(huì)診后也未明確建議使用抗生素）。AECOPD患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者氣緊的癥狀是否有好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰有沒有加重，痰的顏色有沒有改變，有無發(fā)燒胸部影像學(xué)檢查有沒有好轉(zhuǎn)，肺部啰音有無增減服藥過程中是否有口咽部不適，是否有頭痛，肌肉震顫，心悸及失眠等不良反應(yīng)的出現(xiàn)患者既往有前列腺切除史，處在M抗膽堿藥慎用之列，應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)排尿不暢等癥狀皮質(zhì)激素吸入后易引起口咽部副作用，所以要教育患者正確使用吸入裝置，并記得漱口教育患者戒煙，進(jìn)行腹式呼吸鍛煉3.肺心病、心衰、心房纖顫擴(kuò)血管藥：雷米普利片；左旋氨氯地平利尿劑：呋塞米；螺內(nèi)酯；KCL緩釋片強(qiáng)心類藥物：地高辛；米力農(nóng)；環(huán)葡胺；去乙酰毛花苷慢性心衰治療理念的進(jìn)步ACEI與心衰患者1.全部慢性心衰均須用ACEI,除禁忌,終身應(yīng)用.階段A也可用.一般與利尿劑合用,如無液體潴留也可單用ACEI與β阻滯劑合用有協(xié)同作用.與阿司匹林合用無不良作用,對(duì)冠心病利大于弊.ACEI臨床作用：降壓；抗增生作用；延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；改善心室重構(gòu)；預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，降低蛋白尿。ACEI是治療心衰的基石，需慎用的情況：CR>265umol/L,對(duì)于用藥后在2個(gè)月內(nèi)升高大于30%-50%或者血鉀大于6.0nmol/L時(shí)需停藥，小于該范圍時(shí)可觀察；血壓低于90/60mmHg時(shí)需慎用。不良反應(yīng)與禁忌：見于咳嗽（異丙嗪可緩解），低血壓，腎功能惡化，高血鉀，禁忌：血管性水腫，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，妊娠CCB類的應(yīng)用要點(diǎn)：1.缺乏鈣拮抗劑治心衰有效證據(jù),故不用2.心衰并高血壓或心絞痛需使用鈣拮抗劑時(shí),可選用氨氯地平或非洛地平.3.CCB類對(duì)心血管的保護(hù)作用不如其他類所以，個(gè)人覺得，對(duì)于一個(gè)有冠心病、心衰，心率過快的患者，還有更好的方案------關(guān)于β受體阻滯劑在臨床應(yīng)用的若干問題一種好的β阻滯劑=脂溶性+β1選擇性－內(nèi)在擬交感活性

美托洛爾和比索洛爾是僅有的兩種能滿足該公式中全部三項(xiàng)要求的β阻滯劑，它們也正是目前臨床上應(yīng)用最多的β阻滯劑。

1.用不用？我國(guó)的心力衰竭指南及β受體阻滯劑的專家共識(shí)指出β受體阻滯劑是治療心力衰竭的重要藥物（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)），所有慢性收縮性心力衰竭患者，除非有禁忌證或不能耐受者，應(yīng)盡早并終生服用β阻滯劑；用藥后的目標(biāo)心率不低于為55~60次/分

2.用什么？目前獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的β受體阻滯劑為美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾和奈必洛爾。

美托洛爾對(duì)β1/β2的選擇性為75:1，比索洛爾為120：1；卡維地洛β1/β2選擇性約7：1

3.何時(shí)用？越早越好？

但慢性心衰患者應(yīng)用β受體阻滯劑并非越早越好，患者用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)已達(dá)到干體重，即體內(nèi)已沒有過多水份潴留。4.用多長(zhǎng)時(shí)間？顯效即停？

對(duì)于心衰患者，應(yīng)用β受體阻滯劑是一個(gè)長(zhǎng)期的過程。5.加重需要立即停藥？

正確的做法是，先采用其他治療措施以改善心衰癥狀，例如加強(qiáng)利尿、控制一些誘發(fā)心衰加重的因素等。β受體阻滯劑可以暫時(shí)減量，待心衰癥狀改善后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原劑量。

6.會(huì)加重COPD嗎？

慢性阻塞性肺?。–OPD）不是β阻滯劑的禁忌證。多數(shù)研究提示，β阻滯劑顯著改善合并心力衰竭的COPD患者的癥狀和生存率。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在關(guān)于慢性心衰的診治指南中推薦β受體阻滯劑用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者，其獲益證據(jù)確鑿（均為Ⅰ/A）。

正性肌力藥地高辛，正性肌力藥，負(fù)性頻率藥。適應(yīng)癥：慢性收縮性心功能不全，對(duì)快速性心室率，房顫患者尤為適用；對(duì)肺源性心臟病療效較差，且容易發(fā)生中毒，COPD處于相對(duì)禁忌癥中禁忌：室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)；梗阻性肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動(dòng)仍可考慮）；預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。以下情況慎用：①低鉀血癥；②不完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③高鈣血癥；④甲狀腺功能低下；⑤缺血性心臟病；⑥急性心肌梗死早期AMI）；⑦心肌炎活動(dòng)期；⑧腎功能損害。最佳用藥劑量及藥物濃度：1．中青年人未接受洋地黃治療者，0．25mg2／日，共2天，以后0.25mg／日維持；老年患者0．125mg，即能達(dá)到很好的療效，且很少發(fā)生地高辛中毒，如肝腎功能良好者，也可給0．25mg每日1次共3天，以后改為0．125mg每日1次。2．老年患有腎功能衰竭，可給0．125mg，維持量隔日1次?；加心I功能衰竭，可給0.125mg，維持量隔日1次?；虬茨I衰劑量＝正常人劑量×［1－F×(1－{(140－年齡)/72}×血清肌酐濃度（mg/dl)×體重（kg)/100］。F值為原形藥物從尿中排出的分?jǐn)?shù)。成人地高辛消除半衰期平均約36h，有效血藥濃度范圍0.5-2ng/ml，理想的血清地高辛濃度為0.7～1.1ng/L，幾乎沒有必要超過1.3ng/L，口服后大約5-7個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)，1-2h后達(dá)到最高血藥濃度，維持5h后迅速降低，6-8h后達(dá)到較穩(wěn)的數(shù)值，因而正確的采血時(shí)間是在藥物達(dá)穩(wěn)態(tài)后，于末次服藥后至少8h后進(jìn)行地高辛的用藥評(píng)價(jià)選藥適應(yīng)癥：心衰癥狀、陣發(fā)性房顫、心律大于110次/分用藥劑量：老年患者，0.125g，安全合理用藥時(shí)機(jī)：治療心衰先于ACEI及利尿劑應(yīng)用，不太合適聯(lián)合情況：治療心衰及心率，聯(lián)用ACEI可，聯(lián)用CCB類無證據(jù)，而聯(lián)用β受體阻滯劑對(duì)心衰及心率的控制效果將更好不足之處：地高辛治療窗窄，患者用藥種類多，藥物相互作用復(fù)雜，沒有對(duì)患者進(jìn)行電解質(zhì)特別是血藥濃度的監(jiān)測(cè)，不能確保療效的產(chǎn)生及預(yù)防因蓄積而產(chǎn)生的毒副作用

過量時(shí)，由于蓄積性小，－般于停藥后1－2天中毒表現(xiàn)可以消退。

中毒及處理:最嚴(yán)重的是加重心律失常，中毒處理，停藥，快速性心律失常-低鉀者補(bǔ)鉀，不低鉀者利多卡因；傳導(dǎo)阻滯及緩慢心律失常-阿托品經(jīng)典非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

就像一個(gè)小鞭子，不得已而用之

控制心衰，降低肺動(dòng)脈高壓

利尿作用，抑制RAAS系統(tǒng)

右心功能不全首選（強(qiáng)心+擴(kuò)張血管）

藥理作用特點(diǎn)既增強(qiáng)心臟收縮又加強(qiáng)舒張功能不增加心率和心肌耗氧量降低肺循環(huán)阻力和外周血管阻力肺循環(huán)選擇性更好改善心衰患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能

米力農(nóng)的藥代/藥動(dòng)學(xué)１．正常人靜脈注射，血漿平均消除半衰期為20min.而心衰患者半衰期為2.3小時(shí)．2．主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物70％經(jīng)腎臟排出。個(gè)體差異不大,腎功能不全者需減少用量，每日最大1.13mg/kg。3．靜脈注射后2分鐘開始出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng),5分鐘達(dá)峰值,2小時(shí)后逐漸恢復(fù)接近基礎(chǔ)水平,在一定范圍內(nèi),療效與給藥劑量呈依賴關(guān)系.小劑量主要為正性肌力作用，大劑量>0.5ug/kg.min)擴(kuò)張外周血管逐漸增加。