《中國(guó)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021》要點(diǎn)匯總

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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局限性、病理性擴(kuò)張，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，其破裂是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病人數(shù)多，范圍廣，預(yù)后結(jié)局差，是嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病。因此，國(guó)內(nèi)外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均在積極尋找診治動(dòng)脈瘤性SAH的方式方法，以改善其不良預(yù)后。1

破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(RIA)的流行病學(xué)與結(jié)局1.1

RIA的流行病學(xué)1.2

RIA的自然病史和轉(zhuǎn)歸

隨著神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步和重癥監(jiān)護(hù)治療的發(fā)展，SAH病死率在逐年下降。再出血是影響患者預(yù)后的另一重要因素。推薦意見：

(1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，早期再破裂風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差，需要重視(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)臨床病情分級(jí)是預(yù)測(cè)RIA患者預(yù)后的重要因素，重癥臨床高分級(jí)患者經(jīng)治療后仍可獲益，并可取得良好預(yù)后(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)RIA患者發(fā)生再出血是影響其預(yù)后的重要因素，須特別注意臨床分級(jí)，因其提示再出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后存活患者中有2/3可恢復(fù)獨(dú)立生活能力，但其中仍有40%～70%的患者可能長(zhǎng)期存在認(rèn)知功能障礙(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2

RIA的手術(shù)治療2.1

RIA患者狀態(tài)的臨床評(píng)估

推薦意見：

(1)對(duì)突發(fā)性劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性患者，應(yīng)該高度懷疑動(dòng)脈瘤性SAH的診斷(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)應(yīng)用Hunt-Hess分級(jí)或基于WFNS分級(jí)，對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以評(píng)估其嚴(yán)重程度及預(yù)后，為制定治療策略提供信息(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)推薦頭部CT平掃作為診斷動(dòng)脈瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)應(yīng)用改良Fisher分級(jí)等影像學(xué)分級(jí)量表可以對(duì)患者的遲發(fā)性腦梗死及腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.2

RIA的術(shù)前輔助檢查依據(jù)病史、臨床癥狀及頭部CT檢查結(jié)果，排除顱腦外傷史后可將患者擬診為動(dòng)脈瘤性SAH。擬診動(dòng)脈瘤性SAH后，術(shù)前輔助檢查項(xiàng)目主要包括DSA和頭部CT血管成像(CTA)，經(jīng)診斷性頭部CT掃描后均須行DSA或CTA。

推薦意見：

(1)對(duì)懷疑RIA的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)若頭部CT結(jié)果陰性，頭部MRI及腰椎穿刺檢查對(duì)進(jìn)一步明確診斷有效(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)CTA具有良好的敏感度和特異度，可作為動(dòng)脈瘤性SAH輔助檢查的首選(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)DSA是診斷動(dòng)脈瘤性SAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且對(duì)最大徑＜3mm的微小動(dòng)脈瘤及其周圍小血管的顯影有更高的敏感度，故對(duì)于CTA檢查未發(fā)現(xiàn)SAH病因的患者，推薦進(jìn)行DSA檢查(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.3

RIA的治療時(shí)機(jī)RIA早期再破裂的風(fēng)險(xiǎn)高。隨著影像設(shè)備及動(dòng)脈瘤手術(shù)技術(shù)的不斷提高，對(duì)RIA的治療越來越傾向于早期手術(shù)干預(yù)。

專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于臨床分級(jí)較低(Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ或WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí))者應(yīng)該早期(≤72h)處理動(dòng)脈瘤；對(duì)于高級(jí)別(Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ或WFNS分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))者，經(jīng)一般內(nèi)科治療后，如果病情好轉(zhuǎn)，符合手術(shù)治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，并根據(jù)患者動(dòng)脈瘤部位及形態(tài)、年齡、血腫情況、經(jīng)濟(jì)條件和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平選擇不同的手術(shù)方式。對(duì)于某些特殊類型動(dòng)脈瘤(巨大、嚴(yán)重鈣化、假性、血泡樣等)在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備后盡快手術(shù)。推薦意見：

(1)RIA早期治療可以降低再出血率，對(duì)多數(shù)患者應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，但早期和延期手術(shù)對(duì)RIA患者的總體預(yù)后可能并無影響(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于臨床情況良好、病情分級(jí)低(Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí))的患者，應(yīng)該盡早行動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞治療以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)高分級(jí)RIA存在更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年輕、高級(jí)別（Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))患者，適合盡早外科干預(yù)(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于高級(jí)別(Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))患者，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，如果病情分級(jí)好轉(zhuǎn)，適合盡快進(jìn)行外科干預(yù)(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。2.4

RIA的術(shù)前處理2.4.1

一般對(duì)癥治療：2.4.2

生命體征監(jiān)護(hù)：2.4.3

水和電解質(zhì)平衡與血糖管理：2.4.4

其他預(yù)防性用藥：

推薦意見：

(1)對(duì)于劇烈頭痛患者，應(yīng)該積極對(duì)癥治療，保持大便通暢，避免用力及過度搬動(dòng)，盡可能避免血壓波動(dòng)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)行心電監(jiān)護(hù)有助于保護(hù)心功能(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)需要保持呼吸道通暢(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)控制血壓，使收縮壓＜160mmHg是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。可以靜脈給予尼卡地平等鈣通道阻滯劑，以維持合理的血壓水平(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)發(fā)熱時(shí)應(yīng)予以對(duì)癥處理，但亞低溫治療仍存在爭(zhēng)議(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)需維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正低鈉血癥或高鈉血癥(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)傾向空腹血糖＜10mmol/L，同時(shí)避免低血糖(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(8)抗纖維蛋白溶解制劑雖能降低動(dòng)脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提高患者的總體預(yù)后，不推薦用于RIA再出血的預(yù)防(Ⅳ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(9)建議使用尼莫地平，以改善RIA預(yù)后(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(10)促紅細(xì)胞生成素也可能通過減輕血管痙攣損傷而改善預(yù)后(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2.5

RIA治療術(shù)中的麻醉管理2.5.1

麻醉前評(píng)估：2.5.2

麻醉監(jiān)測(cè)：2.5.3

麻醉方法：2.5.4

麻醉藥物：2.5.5

麻醉管理要點(diǎn)：推薦意見：

(1)麻醉前評(píng)估以利于早期進(jìn)行最佳治療為目標(biāo)，需要明確患者的病理生理狀態(tài)及已接受治療的情況(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2)RIA治療時(shí)應(yīng)該常規(guī)行5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測(cè)(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)喉罩全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者或術(shù)畢需要早期拔管行神經(jīng)功能評(píng)估的血管內(nèi)治療者(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)麻醉中應(yīng)控制顱高壓，防止顱內(nèi)壓的急性升高或降低(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)合并心肌損害的患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，防止心肌損傷的進(jìn)一步加重，以維持正常心臟功能(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(6)控制術(shù)中收縮壓＜160mmHg，血壓不應(yīng)低于患者的基礎(chǔ)血壓水平(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(7)尚無可以明確改善患者結(jié)局的腦保護(hù)藥物，但在血管臨時(shí)阻斷過程中，可以采用誘導(dǎo)性高血壓來防止患者發(fā)生腦缺血(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(8)不建議使用藥物誘發(fā)腦電圖爆發(fā)抑制的方式進(jìn)行腦保護(hù)(Ⅳ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(9)建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，以維持患者正常的血容量(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(10)術(shù)中應(yīng)避免高碳酸血癥及低碳酸血癥(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(11)術(shù)中應(yīng)維持患者的正常體溫(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，不推薦行術(shù)中誘導(dǎo)性低體溫進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)(Ⅳ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(12)建議將患者血糖值維持在4.44～10.00mmol/L(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(13)術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎做出輸血決定(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(14)若患者合并腦血管痙攣，可維持血紅蛋白≥100g/L，可能使患者獲益(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。2.6

RIA的血管內(nèi)治療隨著神經(jīng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞已成為RIA治療的主要趨勢(shì)，主要通過血管內(nèi)操作使用可解脫性彈簧圈、液體膠或瘤內(nèi)栓塞裝置等材料，以閉塞動(dòng)脈瘤瘤腔；或通過顱內(nèi)血管支架、血流導(dǎo)向裝置(FD)、覆膜支架等重建載瘤動(dòng)脈，以改善動(dòng)脈瘤局部的血流動(dòng)力學(xué)，最終實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤閉塞的目的。2.6.1

單純彈簧圈栓塞：2.6.2

球囊輔助彈簧圈栓塞：2.6.3

支架輔助彈簧圈栓塞：2.6.4

FD置入：2.6.5

覆膜支架置入：推薦意見：

(1)開顱夾閉和介入治療對(duì)RIA患者是有效的治療方式，對(duì)于病情分級(jí)較低的RIA患者進(jìn)行夾閉與介入均可，但應(yīng)首先考慮介入治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)重癥RIA、老年、椎-基底動(dòng)脈RIA患者，傾向于首選介入栓塞治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)球囊輔助或支架輔助栓塞與單純彈簧圈栓塞相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)單純彈簧圈栓塞困難的破裂寬頸動(dòng)脈瘤，可考慮選擇支架輔助栓塞治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)與單純彈簧圈栓塞或球囊輔助栓塞相比，支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤具有較高的動(dòng)脈瘤閉塞率，在降低動(dòng)脈瘤再治療率方面很可能更有效(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)FD可用于治療破裂囊狀動(dòng)脈瘤、BBA和夾層動(dòng)脈瘤，但急性期治療具有較高的再出血和缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.7

開顱手術(shù)治療外科開顱手術(shù)常用技術(shù)主要包括：動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹或瘤壁加固術(shù)、載瘤動(dòng)脈結(jié)扎或閉塞術(shù)、載瘤動(dòng)脈閉塞或孤立聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)等。2.7.1

夾閉手術(shù)：2.7.2

復(fù)合手術(shù)：2.7.3

術(shù)中監(jiān)測(cè)及影像：推薦意見：

(1)RIA合并明顯占位效應(yīng)的血腫(出血量＞50ml)推薦開顱手術(shù)治療，特別是前循環(huán)動(dòng)脈瘤(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于年輕、MCA分叉部位動(dòng)脈瘤患者，可首選開顱夾閉，且合并血腫患者同期開顱清除血腫或鉆孔引流血腫是可行的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者或后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂合并血腫(尤其是腦池血腫)患者，可以考慮復(fù)合手術(shù)處理(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)術(shù)中腦血管造影或多普勒超聲檢查、吲哚氰綠熒光造影可以評(píng)估動(dòng)脈瘤是否夾閉完全、載瘤動(dòng)脈及其穿支是否通暢，并指導(dǎo)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾閉方式，以減少并發(fā)癥(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)RIA術(shù)中可以通過軀體感覺誘發(fā)電位或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，預(yù)防手術(shù)過程中缺血性事件的發(fā)生(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.8

圍手術(shù)期特殊用藥2.8.1

抗血小板聚集藥物：推薦意見：

(1)支架輔助血管內(nèi)治療患者，其圍手術(shù)期應(yīng)該使用抗血小板聚集藥物治療(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)支架輔助血管內(nèi)治療前，推薦給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，或術(shù)中給予靜脈抗血小板聚集藥物，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)有條件時(shí)，可以完善血小板功能檢查，且抗血小板聚集藥物使用前后可以監(jiān)控血小板功能的相關(guān)指標(biāo)(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)圍手術(shù)期使用替羅非班是合理的，與負(fù)荷劑量氯吡格雷治療比較，替羅非班引起缺血事件的發(fā)生率更低，同時(shí)并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2.8.2

抗腦血管痙攣藥物：推薦意見：

(1)推薦口服尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；若患者無法口服藥物，可考慮尼莫地平持續(xù)泵入作為替代治療(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可降低腦血管痙攣發(fā)生率及減少遲發(fā)性腦缺血事件(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)他汀類藥物有預(yù)防腦血管痙攣的作用，但對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH患者的有效性有待證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)內(nèi)皮素1拮抗劑——克拉生坦可預(yù)防動(dòng)脈瘤性SAH后的腦血管痙攣(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但克拉生坦未能改善動(dòng)脈瘤夾閉患者的臨床預(yù)后，對(duì)該藥的臨床應(yīng)用存在爭(zhēng)議(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)不推薦使用硫酸鎂預(yù)防腦血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血(Ⅳ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。2.8.3

抗癲癇藥物：推薦意見：

(1)對(duì)于具有明確癲癇發(fā)作史的動(dòng)脈瘤性SAH患者，應(yīng)該行抗癲癇藥物治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)不推薦長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物(Ⅳ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但對(duì)于高危險(xiǎn)因素人群，如存在發(fā)性癲癇發(fā)作、Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、腦梗死、MCA動(dòng)脈瘤破裂、接受動(dòng)脈瘤夾閉患者，可行預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3

RIA并發(fā)癥的防治3.1

血管內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥的防治3.1.1

動(dòng)脈瘤再破裂：3.1.2

血栓栓塞：3.1.3

彈簧圈或支架移位：3.1.4

分支血管出血：3.2

手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥的防治3.2.1

牽拉損傷：3.2.2

靜脈性梗死：3.2.3

動(dòng)脈瘤再破裂：3.2.4

顱神經(jīng)麻痹：3.3

術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥防治3.3.1

早期腦損傷(EBI)的定義：3.3.2

EBI概述：推薦意見：

目前相關(guān)RIA術(shù)后EBI的機(jī)制研究多數(shù)仍處于實(shí)驗(yàn)室研究階段，臨床研究結(jié)果仍不足以支持機(jī)制相關(guān)藥物的有效性。3.3.3

腦血管痙攣的處理：3.3.4

遲發(fā)性腦缺血的處理：推薦意見：

(1)可以使用經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)CTA或CTP有助于識(shí)別遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3.3.5

SAH相關(guān)性腦積水：推薦意見：

(1)在動(dòng)脈瘤治療前，對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH伴發(fā)的急性癥狀性腦積水患者，建議行腦脊液腦室外引流術(shù)或腰大池引流術(shù)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)動(dòng)脈瘤性SAH導(dǎo)致的慢性腦積水應(yīng)該進(jìn)行永久性腦脊液分流術(shù)治療(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)終板造瘺術(shù)并不能有效地降低分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生率，不建議常規(guī)使用(Ⅳ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3.3.6

癲癇：推薦意見：

推薦意見可參照“2．8．3”部分。3.3.7

血容量及電解質(zhì)平衡：推薦意見：(1)術(shù)前不推薦常規(guī)應(yīng)用高血容量、升高血壓及血液稀釋(hypervolemia，hemodilution，hypertension，3H)療法(Ⅳ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，僅低血容量SAH患者可能獲益(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于合并低鈉血癥、抗利尿激素異常分泌綜合征或腦鹽耗綜合征患者，可使用晶體液或膠體液糾正血容量不足，且需結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，行緩慢補(bǔ)鈉，限制補(bǔ)液量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血容量(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)使用醋酸氟氫可的松和高滲鹽水糾正低鈉血癥是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3.3.8

貧血：推薦意見：

對(duì)有腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的RIA患者，可輸注濃縮紅細(xì)胞治療貧血，使血紅蛋白最低值達(dá)110g/L，血紅蛋白的最佳目標(biāo)值仍有待確定(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3.3.9

深靜脈血栓和肺栓塞：推薦意見：

(1)對(duì)破裂動(dòng)脈瘤患者的血栓預(yù)防管理推薦盡早使用彈力襪和(或)氣囊間歇加壓裝置(血栓泵)，以預(yù)防血栓形成(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)RIA患者傾向于發(fā)生無癥狀性深靜脈血栓，且與預(yù)后不良及住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)(Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，合并有動(dòng)脈瘤手術(shù)史、男性、長(zhǎng)期臥床及癥狀重等的SAH患者，提示發(fā)生深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。若無禁忌證，予皮下或靜脈注射肝素行預(yù)防性抗凝治療很可能是有效的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)當(dāng)有預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的適應(yīng)證時(shí)，低分子肝素的使用不應(yīng)早于動(dòng)脈瘤外科夾閉術(shù)后12h，栓塞術(shù)后可以考慮立即使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)腔靜脈濾器置入術(shù)等血管外科專科治療適用于深靜脈血栓并抗凝失敗或有抗凝禁忌證的患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。3.3.10

心肺并發(fā)癥推薦意見：

(1)對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH后發(fā)生的心肺并發(fā)癥，建議積極治療，因心肺并發(fā)癥會(huì)增加患者不良預(yù)后(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)多巴酚丁胺或米力農(nóng)等藥物對(duì)改善心功能、處理心臟并發(fā)癥均有效(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，及時(shí)氣管插管及機(jī)械通氣、使用呋噻米等減輕肺水腫、兼顧呼吸機(jī)參數(shù)和血?dú)庵笜?biāo)是可行的(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。3.3.11

認(rèn)知功能障礙：

動(dòng)脈瘤性SAH后認(rèn)知功能障礙機(jī)制：

動(dòng)脈瘤性SAH后認(rèn)知功能障礙評(píng)定量表：

動(dòng)