《環(huán)絲氨酸治療結(jié)核病的臨床用藥指南》（2020）要點(diǎn)匯編

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結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群感染引起的慢性傳染病。目前，結(jié)核病疫情仍然比較嚴(yán)重，2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)Globaltuberculousisreport2018指出，全球有48.4萬(wàn)例耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)或者耐利福平結(jié)核病(RR-TB)患者。相比于敏感結(jié)核病較高的治療成功率，耐藥結(jié)核病治療成功率較低。盡管有貝達(dá)喹啉、德拉馬尼等新藥，仍然需要其他核心藥品組成有效的治療方案。2019年WHO發(fā)布的《耐藥結(jié)核病治療綜合指南》和中國(guó)防癆協(xié)會(huì)發(fā)布的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2019年)》中將環(huán)絲氨酸作為治療耐藥結(jié)核病的核心藥品。一、概述1.推薦意見(jiàn)評(píng)估：2.環(huán)絲氨酸簡(jiǎn)介：

環(huán)絲氨酸（Cs）是一種廣譜抗生素，早在利福平問(wèn)世以前，即成為復(fù)治結(jié)核病化學(xué)治療方案中的主要藥品。于20世紀(jì)70年代在我國(guó)上市，但不良反應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，且新型抗結(jié)核藥品如利福平等的研制成功，以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇組成的結(jié)核病短程治療方案在全球進(jìn)行推廣，該方案治愈率達(dá)到90%以上，不良反應(yīng)較少，因此，環(huán)絲氨酸逐漸淡出結(jié)核病治療領(lǐng)域。20世紀(jì)90年代以來(lái)，實(shí)踐證明環(huán)絲氨酸治療耐藥結(jié)核病能取得較好的效果，且不良反應(yīng)在可接受范圍內(nèi)。因此WHO推薦將環(huán)絲氨酸用于治療MDR-TB。二、環(huán)絲氨酸的分子結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制環(huán)絲氨酸為D-丙氨酸的類似物，能夠干擾結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁的生物合成。三、環(huán)絲氨酸的藥效學(xué)環(huán)絲氨酸具有廣譜抗菌活性，除對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有抗菌作用外，對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、立克次菌及非結(jié)核分枝桿菌也有一定抑制作用。四、環(huán)絲氨酸的藥代動(dòng)力學(xué)環(huán)絲氨酸幾乎完全從胃腸道吸收?？诜笪胀耆⒀杆?，生物利用度為70%～90%。環(huán)絲氨酸廣泛分布于人體組織和體液中。【推薦意見(jiàn)-1】環(huán)絲氨酸口服吸收迅速、完全，生物利用度為70%～90%，脂肪餐影響藥物的吸收速度。廣泛分布于人體體液和組織，組織穿透性強(qiáng)，80%～90%可透過(guò)血腦屏障。主要通過(guò)腎臟排泄，可用于肝功能不良的患者（1A）。推薦血藥濃度范圍20～35μg/ml(1B)。五、環(huán)絲氨酸與其他藥品的相互作用【推薦意見(jiàn)-2】環(huán)絲氨酸可增加其他藥品對(duì)精神神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，與丙硫異煙胺、異煙肼或氟喹諾酮類藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)(1B)。六、環(huán)絲氨酸的耐藥機(jī)制MTB對(duì)環(huán)絲氨酸耐藥的發(fā)生率較低，一般為7.4%左右。基因突變可以解釋部分結(jié)核分枝桿菌對(duì)環(huán)絲氨酸的耐藥性。七、環(huán)絲氨酸的有效性評(píng)估1.對(duì)藥物敏感肺結(jié)核的治療效果：2.對(duì)耐藥結(jié)核病的治療效果：3.對(duì)廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的治療效果：4.對(duì)結(jié)核性腦膜炎的治療效果：【推薦意見(jiàn)-3】環(huán)絲氨酸主要用于耐藥，尤其是MDR-TB和XDR-TB的治療(1A)。同時(shí)，對(duì)耐藥結(jié)核性腦膜炎有較好療效(1B)。八、環(huán)絲氨酸的安全性評(píng)估【推薦意見(jiàn)-4】環(huán)絲氨酸安全性良好，可用于肝損傷患者，但比其他抗結(jié)核藥品有更高的精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（1A）。環(huán)絲氨酸可導(dǎo)致維生素B6缺乏，建議每服250mg環(huán)絲氨酸同時(shí)補(bǔ)充50mg維生素B6(1B)。九、環(huán)絲氨酸在特殊人群中的應(yīng)用1.妊娠及哺乳期婦女：2.兒童：3.老年人：【推薦意見(jiàn)-5】有關(guān)妊娠、哺乳期婦女，以及兒童、老年人使用環(huán)絲氨酸的臨床數(shù)據(jù)較少，在沒(méi)有其他藥物可選擇的情況下才能夠考慮使用(2C)。十、環(huán)絲氨酸臨床應(yīng)用的適應(yīng)證【推薦意見(jiàn)-6】環(huán)絲氨酸主要用于耐藥結(jié)核病治療和因各種原因不能組成有效化療方案者。十一、環(huán)絲氨酸臨床應(yīng)用的禁忌證【推薦意見(jiàn)-7】禁用于存在嚴(yán)重精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；慎用于嚴(yán)重腎功能不全者(1B)。十二、環(huán)絲氨酸臨床應(yīng)用的劑量與用法【推薦意見(jiàn)-8】每日500～750mg，分2～3次服用，需與維生素B6合用，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)血藥濃度（20μg/ml～35μg/ml）調(diào)整用藥(1B)。十三、環(huán)絲氨酸應(yīng)用的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理【推薦意見(jiàn)-9】服用環(huán)絲氨酸前及用藥期間需對(duì)患者進(jìn)行精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)，根據(jù)不良反應(yīng)的情況及時(shí)調(diào)整用藥劑量或停藥(1B)。十四、環(huán)絲氨酸臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)使用環(huán)絲氨酸時(shí)應(yīng)避免攝入高脂肪餐和酒精。丙硫異煙胺與環(huán)絲氨酸聯(lián)合應(yīng)用過(guò)程中可能出現(xiàn)抽搐，故3種藥品同時(shí)使用時(shí)應(yīng)避免采用大劑量。如有胃腸道反應(yīng)，建議減量使用，用藥3周后再增至標(biāo)準(zhǔn)劑量。維生素B6應(yīng)該給予所有服用環(huán)絲氨酸的患者，以減輕精神神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，每250mg的環(huán)絲氨酸對(duì)應(yīng)增加50mg維生B6。十五、結(jié)語(yǔ)綜上所述，環(huán)絲氨酸治療結(jié)核病已有數(shù)十年歷史因耐藥率低嗎，與其他藥品無(wú)交叉耐藥