《冠心病完成》word版參考模板

PAGE4/4PAGE4冠心病心絞痛（胸痹心痛）【定義】由冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌缺血、纖維化、壞死和功能障礙稱(chēng)為冠心病，或稱(chēng)缺血性心臟病?？煞譃樾慕g痛、心肌梗死、隱性或無(wú)癥狀型冠心病、缺血性心肌病和冠心病猝死五種類(lèi)型。心絞痛是在一定條件下冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，心肌需氧和供氧之間暫時(shí)失去了平衡而發(fā)生心肌缺血或功能障礙，但無(wú)心肌壞死的臨床癥候群。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為其最重要的病因，此外先天性冠狀動(dòng)脈畸形、冠狀動(dòng)脈痙攣、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、高血壓、肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈炎及冠狀動(dòng)脈血栓栓塞均可引起心絞痛。臨床上將心絞痛分為：勞力型心絞痛（包括初發(fā)勞力型心絞痛、穩(wěn)定勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、臥位性心絞痛）自發(fā)性心絞痛（變異型心絞痛、單純型自發(fā)性心絞痛）混合性心絞痛梗死后心絞痛【診斷】臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)胸部不適，常被描述為壓迫感、緊縮感、窒息感及胸悶胸脹等，位于胸骨后，可放射到上肢（左側(cè)多見(jiàn)）、肩背、頸、咽、下頜。一般持續(xù)5-15分鐘，休息或去除誘因后能迅速緩解，舌下含服硝酸甘油能使心絞痛在2-3分鐘內(nèi)消失。亦可有氣悶不適、冷汗或頭昏。發(fā)作結(jié)束時(shí)可噯氣。可無(wú)陽(yáng)性體征。亦可見(jiàn)心率加快和血壓輕度升高，心尖雙重搏動(dòng)，第四心音或第三心音奔馬率，心尖區(qū)收縮期雜音。合并高脂血癥者，可見(jiàn)鞏膜脂質(zhì)沉著或皮膚黃色疣。原有心肌梗死病史者，可出現(xiàn)心力衰竭的體征。檢查常規(guī)心電圖：非發(fā)作時(shí)心電圖多為正常，亦可見(jiàn)T波改變，ST段輕度壓低、早搏，房顫，或房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯。發(fā)作時(shí)心電圖顯示除了aVR導(dǎo)聯(lián)外，各肢體導(dǎo)聯(lián)或心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波的降低或倒置，變異性心絞痛則為ST段抬高。嚴(yán)重者可見(jiàn)一過(guò)性異常Q波。發(fā)作緩解后數(shù)分鐘內(nèi)上述ST段改變消失，心電圖恢復(fù)至發(fā)作前的原狀。X線(xiàn)檢查：多無(wú)異?；蛞?jiàn)心影增大。冠狀動(dòng)脈造影：主要指征（1）經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的心絞痛，需明確冠狀動(dòng)脈病變情況以考慮介入治療或旁路移植術(shù)；（2）胸痛似心絞痛而不能確診者，通過(guò)造影可發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄病變的部位并估計(jì)其程度。一般認(rèn)為官腔狹窄大于70%-75%可確診，狹窄在50%-70%者也有一定的意義。對(duì)冠心病具有確診的價(jià)值。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：常用的方法有次極量踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。平均敏感性為68%，特異性為77%。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段水平或下垂型壓低大于0.1mV并持續(xù)2min，或伴有胸痛發(fā)作，或收縮壓下降大于1.3kPa(10mmHg)。超聲心電圖：無(wú)心肌梗死的患者，心室壁出現(xiàn)節(jié)段運(yùn)動(dòng)不正常，表明心肌缺血。在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后立即行超聲心電圖檢查或在超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷（雙嘧達(dá)莫、多巴酚丁胺、腺苷）試驗(yàn)中，出現(xiàn)陽(yáng)性改變，可作為輔助診斷指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、心肌酶譜+TNT、肝腎功能、血脂、血流變、纖維蛋白原、【鑒別診斷】心臟神經(jīng)癥：胸痛為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持續(xù)（幾小時(shí)）的隱痛，部位多在左胸乳房下或常有變動(dòng)，多出現(xiàn)于勞累過(guò)后而不在當(dāng)時(shí)，輕體力活動(dòng)反覺(jué)舒服，有時(shí)可耐受較重勞動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。常伴有嘆息性呼吸，發(fā)作時(shí)無(wú)心電圖改變，含服硝酸甘油不能緩解。常伴有心悸、乏力、失眠等其他神經(jīng)癥狀。急性心肌梗死：臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶增高及進(jìn)行性ECG變化，可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。肋間神經(jīng)痛：疼痛常沿肋間分布，不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，用力呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體可加重疼痛。肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾?。盒丶趽p、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周?chē)g帶病變、肋軟骨炎等均可出現(xiàn)類(lèi)似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢(shì)及動(dòng)作有關(guān)，仔細(xì)的局部體檢和X線(xiàn)檢查?？擅鞔_診斷。膽系和上消化道病變：如賁門(mén)痙攣、膽囊炎、膽石癥、消化性潰瘍等。賁門(mén)痙攣多發(fā)生于飲食過(guò)快時(shí)，與勞力無(wú)關(guān)。消化性潰瘍有與進(jìn)餐時(shí)間相關(guān)的規(guī)律性，且疼痛時(shí)間較長(zhǎng)。膽囊炎和膽石癥均有局部壓痛，需注意同時(shí)有膽系疾患和心絞痛，膽絞痛又能引起心絞痛發(fā)作，必須仔細(xì)診斷。其他疾?。簢?yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病等均可引起心絞痛。應(yīng)根據(jù)其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。【治療】一般治療去除冠心病的危險(xiǎn)因素，如戒煙、控制高血壓、降血脂和治療糖尿病，減肥并保持理想體重，進(jìn)行低脂肪、低膽固醇飲食。預(yù)防性治療抗血小板藥物：拜阿司匹林0.1gqdpo。硝酸酯：異舒吉10mg靜滴，每日一次，10天為1療程；消心痛10mgtidpo；長(zhǎng)效異樂(lè)定50mgqNpo；硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含服。β受體阻滯劑：普萘洛爾10mg-20mg，每天3次；阿替洛爾12.5-50mg，每天2次；美托洛爾25-100mg，每天2次；納多洛爾40-240mg，每日1次。（服藥期間密切觀察患者的心率變化）鈣通道阻滯劑：地爾硫卓（恬爾心）30-90mg，每天2-3次；緩釋劑60-120mg，每日2次；硝苯地平10-20mg，每天3-4次；緩釋劑10-20mg，每日2次；控釋劑30-60mg，每日1次。非洛地平緩釋劑（波依定）5-10mg，每日1次。氨氯地平（絡(luò)活喜）5-10mg，每日1次。維拉帕米（異搏定）40-80mg，每日2-4次；緩釋劑（緩釋異搏定）120-240mg，每日1-2次。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建：PTCA發(fā)作時(shí)治療硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含服。亞硝酸戊酯0.12-0.18ml，經(jīng)鼻吸入。硝酸異山梨醇2.5-5mg舌下含服。注射劑靜滴，30-100ug/min。硝苯地平10mg，含服，血壓明顯升高者效果尤佳。不穩(wěn)定型心絞痛的治療一般治療：臥床休息，心電監(jiān)測(cè)。發(fā)作期應(yīng)吸入純氧，使血氧飽和度在90%以上。必要時(shí)予以小劑量鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。劇痛者可予嗎啡。緩解疼痛：硝酸酯類(lèi)藥物，可選擇口服、舌下含服、經(jīng)皮膚或靜脈給藥，用短效或長(zhǎng)效制劑。如無(wú)禁忌證應(yīng)及早開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑，口服劑量應(yīng)個(gè)體化。鈣拮抗劑可作為次選藥物，但治療變異型心絞痛則療效最佳，以選用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑為優(yōu)?？寡ㄋ幬铮焊嗡厥紫?0U/kg靜注，以后18U/(kg．h)靜脈維持，治療過(guò)程中需根據(jù)部分激活凝血酶時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素用量。低分子肝素有依諾肝素40mg或法安明5000-7500u，每12小時(shí)1次。抗血小板凝集藥物阿司匹林75-325mg，每天1次，或氯吡格雷等。在藥物治療癥情穩(wěn)定以后，或藥物治療無(wú)效、疼痛不能緩解時(shí)，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)，如PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。變異性心絞痛應(yīng)采用硝酸酯類(lèi)和鈣通道阻滯劑長(zhǎng)期治療?！颈孀C施治】氣虛血瘀證表現(xiàn)：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脈弱而澀。治則：益氣活血代表方：《人參養(yǎng)榮湯》合《桃紅四物湯》加減協(xié)定方：黨參15黃芪15柴胡6枳實(shí)殼各12桃仁12紅花9當(dāng)歸12川芎15郁金12氣滯血瘀證表現(xiàn)：胸痛胸悶，胸脅脹痛，心悸。唇舌紫暗，脈澀。治則：活血化瘀，行氣通絡(luò)代表方：《血府逐瘀湯》加減協(xié)定方：桃仁12紅花12川芎15當(dāng)歸12三七9檀香6(后下)青陳皮各9柴胡9枳實(shí)9痰瘀心脈證表現(xiàn)：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重。舌苔濁膩或滑，脈滑。治則：宣痹豁痰，散結(jié)止痛代表方：《栝樓薤白半夏湯》加減協(xié)定方：瓜蔞皮15薤白9姜半夏9郁金12川芎15枳實(shí)12青陳皮各9另:服蘇合香丸1粒bid陰寒凝滯證表現(xiàn)：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，畏寒，四肢欠溫，面白。舌苔白，脈沉遲或沉緊。治則：辛溫通絡(luò)，開(kāi)痹散結(jié)代表方：《栝樓薤白白酒湯》加減協(xié)定方：瓜蔞皮15薤白12桂枝9赤芍12當(dāng)歸12川芎15赤石脂12氣陰兩虛證表現(xiàn)：胸悶隱痛，時(shí)昨時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢(mèng)。舌質(zhì)紅薄苔，脈弱而細(xì)數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)心脈代表方：《生脈散》加減協(xié)定方：黨參15麥冬12五味子9炙黃芪15柏子仁15當(dāng)歸12赤芍12川芎15心腎陰虛證表現(xiàn)：胸痛胸悶，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌質(zhì)紅少津，脈沉細(xì)數(shù)。治則：滋腎益心，活血通絡(luò)代表方：《左歸飲》加減協(xié)定方：生地12熟地12山芋肉12懷牛膝9菟絲子12桑寄生12女貞子12丹參15陽(yáng)氣虛衰證表現(xiàn)：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮腫，，腰酸無(wú)力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。治則：振奮心陽(yáng)，溫煦心脈代表方：《參附湯》加減協(xié)定方：熟附片12黨參30桂枝12豬茯苓各15漢防己12萬(wàn)年青9川芎12【中醫(yī)特色治療】針刺法：處方：內(nèi)關(guān)、足三里、心俞配穴：氣虛血瘀證加膈俞、血海；氣滯血瘀加郄門(mén)、巨闕；痰瘀心脈加血海、豐?。魂幒郎雨P(guān)元、氣海；氣陰兩虛加脾俞、三陰交；心腎陰虛加腎俞、太溪、神門(mén)；陽(yáng)氣虛衰加命門(mén)、關(guān)元。操作：每日一次，配以電針，頻率為50～60次/分鐘，采用連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針20分鐘。十日為一療程。2、耳針?lè)ǎ禾幏剑盒?、神門(mén)、肝、腎、交感、皮質(zhì)下、交感操作：兩耳交替應(yīng)用，囑患者每日自行按壓3～5次，每次3～5分鐘。夏天2～3日更換1次，冬季5～7日更換1次。3、溫針?lè)ǎ禾幏剑簝?nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪操作：以毫