產(chǎn)后出血的病例討論課件

疑難病例討論產(chǎn)科疑難病例討論產(chǎn)科內(nèi)容1病例匯報2病例討論3難點分析4經(jīng)驗總結(jié)內(nèi)容1病2病3難4經(jīng)病例匯報一般資料現(xiàn)病史主訴入院日期ＸＸＸ，36歲，本科，教師。ＸＸＸＸ-4-2223:4０步行入院。停經(jīng)40周，陰道流液伴見紅1+小時。末次月經(jīng)：2013年6月10日（陰歷）。停經(jīng)40天自覺有擇食、乏力、晨起惡心等早孕反應，持續(xù)約2個月自行消失。孕4月余自覺胎動至今。孕期無腹痛，頭痛及陰道出血史，未規(guī)律產(chǎn)檢。于1+小時前出現(xiàn)陰道流液伴見紅，無腹痛，遂入院待產(chǎn)。病例匯報一般資料現(xiàn)病史主訴入院日期ＸＸＸ，36歲，本科，教師既往史月經(jīng)史生育史家族史經(jīng)常性鼻粘膜出血史（具體不詳）。無異常。病例匯報孕1產(chǎn)1，順產(chǎn)1男體健。14歲5/30天2013年06月10日（陰歷），月經(jīng)量中等。既往史月經(jīng)史生育史家族史經(jīng)常性鼻粘膜出血史（具體不詳）。無異入院查體T36.7℃、P80次/分、R20次/分、P110/70mmHg一般情況:身高157cm，體重59kg，孕前體重不詳。神志清，營養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫。產(chǎn)科情況:宮高36cm，腹圍93cm，估計胎兒體重3300±200g，ROA，胎心音140-165次/分，無宮縮。宮口容1指，先露頭，高浮，胎膜已破。骨盆外測量各徑線無異常。

入院查體入院時輔助檢查（2014-4-23）血常規(guī)Hb120g/L、PLT211*109/L、HCT40.7%。凝血功能PT9.3S、APTT28.2S、FBG2.507g/L、TT16.1S。彩超BPD9.3cm，F(xiàn)L6.8cm，羊水指數(shù)7.8cm，胎盤位于后壁，功能II+級，臍帶繞頸1周。其它情況乙肝五項、電解質(zhì)均正常。入院時輔助檢查（2014-4-23）血常規(guī)Hb120g/L入院診斷

孕2產(chǎn)1宮內(nèi)孕40周ROA單活胎

胎膜早破入院診斷

孕2產(chǎn)1宮內(nèi)孕40周ROA單活胎產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心宮口先露羊水血壓處理23:50ROA無1561指頭，高浮清110/70臀高位，病房待產(chǎn)03:00ROA20秒/7-8分145-15705:50ROA30秒/5-6分143-1516cmS0清110/70入待產(chǎn)室、胎心監(jiān)護06:17ROA20秒/7-8分134-14710cmS+2清入產(chǎn)房、胎心監(jiān)護、吸氧4L/min06:25ROA20秒/7-8分考慮宮縮乏力，予生理鹽水500ml+催產(chǎn)素2.5u靜滴加強宮縮。06:30ROA35秒/2-3分56-137，晚期減速清病情告知，準備胎吸助產(chǎn)產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心宮口先露羊水血壓處理23:50RO分娩經(jīng)過

于6：40在會陰側(cè)切+胎吸助產(chǎn)下娩一活男嬰，阿氏評分1分鐘7分（肌張力扣1分，哭聲扣1分，膚色扣1分），5分鐘10分。查體見新生兒肛門狹窄，體重3.4kg，請主任會診給予肛門擴張術。胎盤胎膜剝離完整，子宮收縮欠佳，出血約400ml。宮底注射縮宮素10u，卡前列素氨丁三醇250ug宮體注射，子宮收縮具體，宮頸無裂傷，會陰切口無延長，依次縫合會陰切口。7：00再次按壓宮底，子宮收縮欠佳，陰道持續(xù)流出暗紅色血液約200ml，內(nèi)有凝血塊。建立靜脈通道，縮宮素20U入液靜滴。請產(chǎn)房主任到場。分娩經(jīng)過于6：40在會陰側(cè)切+胎吸助產(chǎn)下娩一活男嬰處理經(jīng)過

血壓60/40mmHg，呼吸28次/分，心率110次/分。再次按壓宮底見陰道出血約600ml，再次宮體注射卡前列素氨丁三醇250ug。給予吸氧，雙側(cè)輸液，建立輸血通道，抗休克治療，備血及冷沉淀，復查血常規(guī)及凝血功能，查不規(guī)則抗體。血壓60/40mmHg，呼吸28次/分，心率120次/分。面色蒼黃，口唇青紫，胸悶不適，陰道持續(xù)流出暗紅色血液約400ml。留置導尿，尿量約80ml，尿液為淡黃色，予地塞米松10mg、10%葡萄糖酸鈣10ml入壺，建立第三路輸液通道。血壓80/60mmHg，心率110次/分。按壓宮底陰道持續(xù)流出暗紅色不凝血約500ml，留置導尿，尿量約80ml，尿液呈淡黃色。予地塞米松20mg入壺及氫化可的松90mg入液快速靜滴。給予輸入紅懸2u、冷沉淀5個治療量后急診送入手術室。告病危，經(jīng)會診，與家屬談話，擬行子宮切除術。7:208:058:007:40處理經(jīng)過血壓60/40mmHg，呼吸28次/分，心術前估計總出血量：2100ml。輸入液體：復方氯化鈉：2200ml；代血漿：500ml。輸入紅懸2u、冷沉淀5個單位。共導出淡黃色尿液約80ml。處理經(jīng)過術前估計總出血量：2100ml。處理經(jīng)過08:50---10:15在口插全麻下行子宮切除術。常規(guī)進腹，見子宮質(zhì)軟，收縮差，遂行子宮次切術，縫合宮頸殘端，查無滲血，按壓殘端見陰道仍有持續(xù)出血，量約100ml，色鮮紅，遂切除宮頸。查無滲血，留置下腹部引流管1根，留置經(jīng)陰道引流管1根。依次關腹。術中出血1000ml，輸入晶體3000ml、膠體1000ml、紅細胞懸液2u，冷沉淀3個單位，血漿400ml。術中尿量300ml，色淡紅。在未應用血管活性物質(zhì)前提下，術中血壓110/60-70mmHg，血氧飽和度99%。處理經(jīng)過08:50---10:15處理經(jīng)過處理經(jīng)過10:30體溫不升，心率96次/分，血壓117/76mmHg，血氧飽和度96%，留置氣管插管，麻醉未醒，呼吸機輔助呼吸，呼吸機用氧。腹腔引流管通暢，少量鮮紅色液。10:40查電解質(zhì)、凝血四項。11:15輸入紅懸2u。11:20查D-二聚體。12:25患者面色無改善，仍蒼白，血壓較平穩(wěn)。腹腔引流管通暢，鮮紅色液約200ml。13:25輸入紅懸6u、冷沉淀3u（我院血庫冷沉淀僅剩3u）、血漿350ml。13:50查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。處理經(jīng)過10:30體溫不升，心率96次/分，血壓117/處理經(jīng)過14:23患者面色較前紅潤，血壓平穩(wěn)。14:40輸入紅懸2u。17:30患者面色較前紅潤，血壓平穩(wěn)。陰道及腹部引流袋引流出血性液不多。18:30查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能。19:00由中心血庫送至血漿及冷沉淀。輸入血小板一個治療量、冷沉淀10u、血漿400ml。22:30查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能。23:55輸入紅懸4u、血漿200ml。24:00腹腔引流管通暢，鮮紅色液約500ml。急查床旁腹部彩超：腹腔大量積液。請副主任醫(yī)師會診后轉(zhuǎn)院。處理經(jīng)過14:23患者面色較前紅潤，血壓平穩(wěn)。處理經(jīng)過ICU總?cè)肓?450ml，尿量3920，惡露200ml。至此共輸入：紅細胞懸液18u、血漿1350ml、冷沉淀21u、血小板1個治療量。處理經(jīng)過ICU總?cè)肓?450ml，尿量3920，惡露200mICU生命體征變化情況體溫心率呼吸血壓血氧10:25不升96呼吸機117/769612:00101呼吸機120/729713:009819122/749814:0011022116/699816:0036.211020109/809817:001242097/739818:0011219107/729719:0036.01201996/659820:001252398/689521:001152197/589722:0012223101/699823:0011222112/769624:0037.510020120/7497ICU生命體征變化情況體溫心率呼吸血壓血氧10:25不升9600:3007:5010:4013:5018:3022:20參考值Hb1207872844760110-150g/LHCT40.727.222.726.414.619.036-50%PLT21116821506971100-400^109/LWBC8.2426.511.3710.157.117.984-10^105/LFIB2.507測不出測不出0.761.7391.7282-4g/LPT9.321.9測不出15.913.012.010-14.3SAPTT28.294.9測不出55.640.435.121-36.5STT16.1測不出測不出28.018.418.810-16S白蛋白14.017.021.038-50g/L子宮病理結(jié)果回示：產(chǎn)后子宮，局部淤血。實驗室檢查情況00:3007:5010:4013:5018:3022:20診斷？存在的問題？診斷？存在的問題？產(chǎn)后出血的病例討論課件討論4321產(chǎn)前綜合評估有什么問題？預測是否到位？567產(chǎn)程干預時機是否恰當？催產(chǎn)素使用是否規(guī)范？出血原因是什么？如何準確評估出血量？如何進行液體管理？輸血及血制品的管理？DIC的早期識別和預防？處理上是否規(guī)范執(zhí)行搶救流程？8手術時機？討論4321產(chǎn)前綜合評估有什么問題？預測是否到謝謝

！謝謝！

疑難病例討論產(chǎn)科疑難病例討論產(chǎn)科內(nèi)容1病例匯報2病例討論3難點分析4經(jīng)驗總結(jié)內(nèi)容1病2病3難4經(jīng)病例匯報一般資料現(xiàn)病史主訴入院日期ＸＸＸ，36歲，本科，教師。ＸＸＸＸ-4-2223:4０步行入院。停經(jīng)40周，陰道流液伴見紅1+小時。末次月經(jīng)：2013年6月10日（陰歷）。停經(jīng)40天自覺有擇食、乏力、晨起惡心等早孕反應，持續(xù)約2個月自行消失。孕4月余自覺胎動至今。孕期無腹痛，頭痛及陰道出血史，未規(guī)律產(chǎn)檢。于1+小時前出現(xiàn)陰道流液伴見紅，無腹痛，遂入院待產(chǎn)。病例匯報一般資料現(xiàn)病史主訴入院日期ＸＸＸ，36歲，本科，教師既往史月經(jīng)史生育史家族史經(jīng)常性鼻粘膜出血史（具體不詳）。無異常。病例匯報孕1產(chǎn)1，順產(chǎn)1男體健。14歲5/30天2013年06月10日（陰歷），月經(jīng)量中等。既往史月經(jīng)史生育史家族史經(jīng)常性鼻粘膜出血史（具體不詳）。無異入院查體T36.7℃、P80次/分、R20次/分、P110/70mmHg一般情況:身高157cm，體重59kg，孕前體重不詳。神志清，營養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫。產(chǎn)科情況:宮高36cm，腹圍93cm，估計胎兒體重3300±200g，ROA，胎心音140-165次/分，無宮縮。宮口容1指，先露頭，高浮，胎膜已破。骨盆外測量各徑線無異常。

入院查體入院時輔助檢查（2014-4-23）血常規(guī)Hb120g/L、PLT211*109/L、HCT40.7%。凝血功能PT9.3S、APTT28.2S、FBG2.507g/L、TT16.1S。彩超BPD9.3cm，F(xiàn)L6.8cm，羊水指數(shù)7.8cm，胎盤位于后壁，功能II+級，臍帶繞頸1周。其它情況乙肝五項、電解質(zhì)均正常。入院時輔助檢查（2014-4-23）血常規(guī)Hb120g/L入院診斷

孕2產(chǎn)1宮內(nèi)孕40周ROA單活胎

胎膜早破入院診斷

孕2產(chǎn)1宮內(nèi)孕40周ROA單活胎產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心宮口先露羊水血壓處理23:50ROA無1561指頭，高浮清110/70臀高位，病房待產(chǎn)03:00ROA20秒/7-8分145-15705:50ROA30秒/5-6分143-1516cmS0清110/70入待產(chǎn)室、胎心監(jiān)護06:17ROA20秒/7-8分134-14710cmS+2清入產(chǎn)房、胎心監(jiān)護、吸氧4L/min06:25ROA20秒/7-8分考慮宮縮乏力，予生理鹽水500ml+催產(chǎn)素2.5u靜滴加強宮縮。06:30ROA35秒/2-3分56-137，晚期減速清病情告知，準備胎吸助產(chǎn)產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心宮口先露羊水血壓處理23:50RO分娩經(jīng)過

于6：40在會陰側(cè)切+胎吸助產(chǎn)下娩一活男嬰，阿氏評分1分鐘7分（肌張力扣1分，哭聲扣1分，膚色扣1分），5分鐘10分。查體見新生兒肛門狹窄，體重3.4kg，請主任會診給予肛門擴張術。胎盤胎膜剝離完整，子宮收縮欠佳，出血約400ml。宮底注射縮宮素10u，卡前列素氨丁三醇250ug宮體注射，子宮收縮具體，宮頸無裂傷，會陰切口無延長，依次縫合會陰切口。7：00再次按壓宮底，子宮收縮欠佳，陰道持續(xù)流出暗紅色血液約200ml，內(nèi)有凝血塊。建立靜脈通道，縮宮素20U入液靜滴。請產(chǎn)房主任到場。分娩經(jīng)過于6：40在會陰側(cè)切+胎吸助產(chǎn)下娩一活男嬰處理經(jīng)過

血壓60/40mmHg，呼吸28次/分，心率110次/分。再次按壓宮底見陰道出血約600ml，再次宮體注射卡前列素氨丁三醇250ug。給予吸氧，雙側(cè)輸液，建立輸血通道，抗休克治療，備血及冷沉淀，復查血常規(guī)及凝血功能，查不規(guī)則抗體。血壓60/40mmHg，呼吸28次/分，心率120次/分。面色蒼黃，口唇青紫，胸悶不適，陰道持續(xù)流出暗紅色血液約400ml。留置導尿，尿量約80ml，尿液為淡黃色，予地塞米松10mg、10%葡萄糖酸鈣10ml入壺，建立第三路輸液通道。血壓80/60mmHg，心率110次/分。按壓宮底陰道持續(xù)流出暗紅色不凝血約500ml，留置導尿，尿量約80ml，尿液呈淡黃色。予地塞米松20mg入壺及氫化可的松90mg入液快速靜滴。給予輸入紅懸2u、冷沉淀5個治療量后急診送入手術室。告病危，經(jīng)會診，與家屬談話，擬行子宮切除術。7:208:058:007:40處理經(jīng)過血壓60/40mmHg，呼吸28次/分，心術前估計總出血量：2100ml。輸入液體：復方氯化鈉：2200ml；代血漿：500ml。輸入紅懸2u、冷沉淀5個單位。共導出淡黃色尿液約80ml。處理經(jīng)過術前估計總出血量：2100ml。處理經(jīng)過08:50---10:15在口插全麻下行子宮切除術。常規(guī)進腹，見子宮質(zhì)軟，收縮差，遂行子宮次切術，縫合宮頸殘端，查無滲血，按壓殘端見陰道仍有持續(xù)出血，量約100ml，色鮮紅，遂切除宮頸。查無滲血，留置下腹部引流管1根，留置經(jīng)陰道引流管1根。依次關腹。術中出血1000ml，輸入晶體3000ml、膠體1000ml、紅細胞懸液2u，冷沉淀3個單位，血漿400ml。術中尿量300ml，色淡紅。在未應用血管活性物質(zhì)前提下，術中血壓110/60-70mmHg，血氧飽和度99%。處理經(jīng)過08:50---10:15處理經(jīng)過處理經(jīng)過10:30體溫不升，心率96次/分，血壓117/76mmHg，血氧飽和度96%，留置氣管插管，麻醉未醒，呼吸機輔助呼吸，呼吸機用氧。腹腔引流管通暢，少量鮮紅色液。10:40查電解質(zhì)、凝血四項。11:15輸入紅懸2u。11:20查D-二聚體。12:25患者面色無改善，仍蒼白，血壓較平穩(wěn)。腹腔引流管通暢，鮮紅色液約200ml。13:25輸入紅懸6u、冷沉淀3u（我院血庫冷沉淀僅剩3u）、血漿350ml。13:50查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。處理經(jīng)過10:30體溫不升，心率96次/分，血壓117/處理經(jīng)過14:23患者面色較前紅潤，血壓平穩(wěn)。14:40輸入紅懸2u。17:30患者面色較前紅潤，血壓平穩(wěn)。陰道及腹部引流袋引流出血性液不多。18:30查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能。19:00由中心血庫送至血漿及冷沉淀。輸入血小板一個治療量、冷沉淀10u、血漿400ml。22:30查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能。23:55輸入紅懸4u、血漿200ml。24:00腹腔引流管通暢，鮮紅色液約500ml。急查床旁腹部彩超：腹腔大量積液。請副主任醫(yī)師會診后轉(zhuǎn)院。處理經(jīng)過14:23患者面色較前紅潤，血壓平穩(wěn)。處理經(jīng)過ICU總?cè)肓?450ml，尿量3920，惡露200ml。至此共輸入：紅細胞懸液18u、血漿1350ml、冷沉淀21u、血小板1個治療量。處理經(jīng)過ICU總?cè)肓?450ml，尿量3920，惡露200mICU生命體征變化情況體溫心率呼吸血壓血氧10:25不升96呼吸機117/769612:00101呼吸機120/729713:009819122/749814:0011022116/699816:0036.211020109/809817:001242097/739818:0011219107/729719:0036.01201996/659820:001252398/6895