兒童哮喘的治療現(xiàn)狀和治療目標(biāo) 劉善洪課件

兒童哮喘的診治概況和治療目標(biāo)劉善洪教授內(nèi)容概況兒童哮喘治療目標(biāo)世界兒童哮喘的流行現(xiàn)狀GlobalBurdenofAsthma.2004全國兒童哮喘防治協(xié)作組.ChineseJournalofPediatrics2003;41(2):123哮喘的患病率（%）國家0-15歲的中國兒童中1.97%罹患哮喘2010年全國43城市哮喘流調(diào)：我國主要城區(qū)兒童哮喘總患病率3.01%，其中典型哮喘患病率2.72%，咳嗽變異性哮喘患病率0.29%；近2年患病率2.32%。男性3.51%，女性2.29%；華東地區(qū)最高4.23%，東北地區(qū)最低2.00%。不同城市以上海最高7.57%，拉薩最低0.48%。哮喘嚴(yán)重影響患兒及其家庭全國兒童哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志2003年2月第41卷第2期:123-7.中國兒童哮喘的診斷有待提高全國兒童哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志2003年2月第41卷第2期:123-7.延遲診斷顯著提高哮喘患兒的急診率LynchBA,etal.AllergyAsthmaProc.2010;31:e48–e52.我國兒童哮喘控制現(xiàn)狀北京、重慶、廣州三城市兒童哮喘患病情況調(diào)查采用面對面問卷調(diào)查，共調(diào)查北京、重慶、廣州三城市兒童24290名半數(shù)以上近12個月又哮喘相關(guān)癥狀(喘息發(fā)作、夜間干咳、運(yùn)動后干咳中1項及以上癥狀)柏娟等.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志.2010;4(4)：280-285.哮喘未控制顯著影響患兒的生活質(zhì)量AndrewH.Liu,etal.JPediatr2010;157:276-81.一項在29個兒科醫(yī)療中心進(jìn)行的橫斷面調(diào)查，共調(diào)查了2429例4-17歲的兒童哮喘患者。哮喘未控制定義為C-ACT或ACT評分≤19。%2008年中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南指出：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53任何級別嚴(yán)重程度的兒童哮喘，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作兒童輕度哮喘也會發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstr?mSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險因素，共收集了37例死于哮喘的病例。內(nèi)容概況兒童哮喘治療目標(biāo)哮喘的診斷哮喘的分期和分級哮喘的分期是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。是指在相?dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

分級肺功能臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次輕度持續(xù)（第2級）FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次中度持續(xù)（第3級）FEV160%～79%預(yù)計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次重度持續(xù)（第4級）FEV1<60%預(yù)計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀病情嚴(yán)重程度的分級中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.兒童哮喘——控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)定級標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(或≤2d/周)無無(或≤2次/周)無≥正常預(yù)計值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有<正常預(yù)計值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753.GLOBALINITIATIVEFORASTHMA

全球哮喘防治創(chuàng)議

－－“哮喘控制”治療目標(biāo)GINA哮喘治療目標(biāo)的發(fā)展2002版，提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)2004年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘控制為終點(diǎn)，證實(shí)近80%患者通過皮質(zhì)激素或皮質(zhì)激素+LBA吸入治療可以達(dá)到并維持哮喘控制2006版，肯定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過藥物治療可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦為實(shí)現(xiàn)這一治療目標(biāo)采用階梯式治療方案推廣并執(zhí)行GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma哮喘控制：從2006到2011GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2006哮喘臨床控制定義GINA2011哮喘臨床控制定義當(dāng)前臨床控制無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\(yùn)動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重未來風(fēng)險兒童哮喘治療目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘臨床控制治療目標(biāo)哮喘的治療目標(biāo)是：－達(dá)到并維持哮喘臨床控制**哮喘控制的定義：無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?，包括運(yùn)動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性發(fā)作GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011哮喘控制水平分級哮喘控制水平A.評估當(dāng)前臨床控制水平（評估期應(yīng)超過4周）任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標(biāo)A.哮喘控制水平臨床特征控制(滿足以下所有條件)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現(xiàn))未控制日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常<正常預(yù)計值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.評估未來風(fēng)險(急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴(yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.≥5歲兒童的長期治療方案

推薦階梯式治療方案治療級別哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿初始治療：對于從未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級開始治療，首選使用ICS/LABA治療中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53皮質(zhì)激素吸入吸入方法：1.霧化泵吸入：布地奈德(令舒)1mg/支+NS2ml,家庭霧化2.氧驅(qū)霧化：3.氣霧劑吸入：單純皮質(zhì)激素：普米克都保，輔舒良皮質(zhì)激素+LBA：信必可，舒利迭皮質(zhì)激素吸入劑量：1.低劑量：100-200ug/日2.中劑量：200-400ug/日3.高劑量：400-800ug/日deKluijveretal.AJRCCM2002即使患者沒有癥狀惡化051015202530-5-3-124681012141618安慰劑ICS暴露于過敏原第一周暴露于過敏原第二周研究天數(shù)每日癥狀總評分幾乎沒有癥狀研究天數(shù)deKluijveretal.AJRCCM2002但“沉默的炎癥”仍在進(jìn)展氣道高反應(yīng)性4210.50.250.125-651219PC20

幾何均數(shù)[mg/ml]第一周末第二周末炎癥輕炎癥重安慰劑ICS使用單個指標(biāo)會高估哮喘控制水平時間周(治療組)累計達(dá)到控制的患者比例(%)無夜間憋醒無急救用藥使用清晨PEF≥80%預(yù)計值無日間癥狀達(dá)到第一個完全控制周E.D.Bateman.JournalofAsthma2007;44:667達(dá)到哮喘控制的獲益：降低未來發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險降低未來發(fā)生哮喘控制不穩(wěn)定的風(fēng)險提高患者生活質(zhì)量真正的哮喘控制意味著……無夜間和日間癥狀很少或無需接受緩解藥物治療無日?；顒雍瓦\(yùn)動受限肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011