醫(yī)療文書質(zhì)量競賽講評課件

醫(yī)療文書質(zhì)量競賽講評業(yè)務(wù)副院長：蘇

強(qiáng)二0一四年九月十六日

醫(yī)療文書質(zhì)量競賽講評

業(yè)務(wù)副院長：蘇

強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量競賽講評

根據(jù)市衛(wèi)生局《“醫(yī)療質(zhì)量管理促進(jìn)月”活動實(shí)施方案》要求，院委會具體工作安排。醫(yī)政科、護(hù)理部、藥政科組織病歷質(zhì)量點(diǎn)評專家組、處方質(zhì)量點(diǎn)評專家組、護(hù)理文書點(diǎn)評專家組對具有處方權(quán)的住院醫(yī)師抽取終末病歷、門診醫(yī)師抽取的處方、終末病歷護(hù)理文書。按照《住院終末病歷質(zhì)量評分表》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則》、《護(hù)理文書質(zhì)量評分表》進(jìn)行了認(rèn)真的評審，現(xiàn)對評審結(jié)果給予講評（主要針對存在問題）：

一、終末病歷質(zhì)量

（二）、出院記錄1、個別出院記錄缺項(xiàng)2、出院醫(yī)囑有缺陷：如“不適隨診、定期檢查”。

一、終末病歷質(zhì)量

（三）、入院記錄1、一般項(xiàng)目填寫不全或有缺陷：如“民族:漢”、“婚姻:未或已”、“聯(lián)系人住址：同上”、“入院時間、病歷采集時間未具體到時和分”。2、現(xiàn)病史：發(fā)病誘因描述不清，疾病發(fā)展變化診治經(jīng)過描述不詳，缺一般情況或記錄有缺陷。3、個別醫(yī)師“既往史，個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史記錄有缺陷：未按照病歷書寫規(guī)范要求內(nèi)容書寫，缺內(nèi)涵”。

一、終末病歷質(zhì)量

（三）、入院記錄4、體格檢查記錄有缺陷:如“精神神智、深部淋巴結(jié)、頭發(fā)、牙齒、舌、肝臟、脾臟、呼吸節(jié)律和頻率、腸鳴音及蠕動次數(shù)未描述”?！叭敝饕幮泽w征：體檢不全面記錄內(nèi)容少”。5、初步診斷：診斷不全面(如：扁桃體腫大，未下診斷)；診斷主次排列錯誤。

一、終末病歷質(zhì)量

（三）、入院記錄體格檢查記錄有缺陷:

特殊人群（新生兒、嬰兒、幼兒）特殊生理情況描述不到位（如：骨縫的捫診“一直到6個月左右時，都可感覺到骨縫處有陵線”；囟門檢查“后囟門在2個月閉合，前囟門常于2年末才閉合，正常小兒的前囟門有輕度搏動，前囟直徑在4-5cm以下”；脾臟：出生最初幾周于左肋緣下1-2cm處可觸到，正常嬰幼兒亦能捫到。肝臟：整個兒童期均可于右肋緣1-2cm處觸及到肝臟，但無病理意義。神經(jīng)系統(tǒng)：異常巴彬斯基征反射見于18個月以下的正常兒童），只簡單描述“頭顱無畸形、肝脾未觸及、病理反射未引出”等套話。甚至有的醫(yī)師肝脾不描述

一、終末病歷質(zhì)量

（四）、病程記錄5、麻醉記錄無麻醉小結(jié)。6、手術(shù)記錄有缺陷：①麻醉方式“連硬外”，麻醉藥用量未填寫；②麻醉開始時間、手術(shù)開始時間及麻醉完成時間、手術(shù)完成時間“見麻醉單”；③手術(shù)中用藥“見麻醉單”；④第一助手書寫沒有手術(shù)者本人簽字；⑤記錄內(nèi)容空洞，手術(shù)步驟不明確，解剖層次不清晰，以“依次切開腹壁各層、依次縫合腹壁各層、常規(guī)xxx”等描述。7、病程記錄醫(yī)師簽字不規(guī)范：記錄最后一行空格大于三分之一空，未在同一行內(nèi)簽名。

一、終末病歷質(zhì)量

（六）、醫(yī)囑記錄1、醫(yī)囑單一行開寫多項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容2、取消長期（臨時）醫(yī)囑不規(guī)范：未按照病歷書寫規(guī)范要求書寫，隨心所欲。3、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名字體潦草辯認(rèn)不清：藥物名稱簡化，藥物劑量單位阿拉伯?dāng)?shù)字、英文字母書寫不規(guī)范。

一、終末病歷質(zhì)量

（七）、知情告知同意書5、手術(shù)、麻醉知情同意書本人或授權(quán)委托人簽字，年齡未滿18周歲（16歲），存在合法性爭議。6、缺新農(nóng)合住院告知書，家屬未簽字或未填簽字日期。7、入院知情告知書：告知內(nèi)容不全面、簽字日期填寫不規(guī)范（如：14年x月x日）。

一、終末病歷質(zhì)量

（八）、基本要求1、書面欠整潔、字體潦草無法辨認(rèn)。2、病歷眉欄或頁碼填寫不完整3、病歷書寫過程中行文用詞不準(zhǔn)確（否認(rèn)、未聽到明顯雜音、心尖部未明示明顯搏動、等），語法、邏輯錯誤，標(biāo)點(diǎn)符號使用不正確。4、病歷、醫(yī)囑有涂改痕跡5、病案排列順序不規(guī)范

二、處方書寫質(zhì)量

（一）、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：1、住址未填寫或填寫不具體2、科別、床號、住院（門診）號未填寫3、字跡難以辨認(rèn)（字體潦草、隨心所欲、龍飛鳳舞、英文字母拉丁字母書寫不規(guī)范）4、用藥途徑書寫不規(guī)范（如:ivgtt寫成gtt）5、書寫藥物名稱時，中文和拉丁文合寫（如：vc針、APC片等）6、用法錯別字（如：sig:1代tidpo）7、直接以藥名和用法開處方（如：呋塞米針20mgivst

二、處方書寫質(zhì)量

(二)、藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核1、處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名。2、單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名

二、處方書寫質(zhì)量

（三）、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方1、未使用藥物通用名（如：654-2針、嗎丁啉片等）2、簡化藥物名稱（如：Injvc、丁胺針、脂溶針、氟桂嗪膠囊等）

二、處方書寫質(zhì)量

（五）、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名（六）、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、自創(chuàng)疾病名稱（如：心梗、生氣后不適等）。（七）、單張門急診處方超過五種藥品。

二、處方書寫質(zhì)量

（八）、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定:（如：哌替啶針100mgimsos帶回）等（九）、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方（十）、聯(lián)合用藥不適宜:（如:嗎丁啉片+654-2片口服、倍他司丁注射液+復(fù)方丹參注射液靜滴）（十一）藥品劑型或給藥途徑不適宜:（如：西地蘭針0.4mgivgttqd）

三、護(hù)理文書質(zhì)量

（一）、終末病歷3、護(hù)理記錄單:1）、護(hù)理記錄不完整:例如;產(chǎn)前記錄從宮口開容一指后至到產(chǎn)后未再描述宮口情況。2）、有特殊情況下,用藥后的效果未記錄。例如:術(shù)后主訴疼痛,給予XX注射，后未再描述以后結(jié)果。3）、個別字體潦草

三、護(hù)理文書質(zhì)量

（一）、終末病歷4、健康教育單填寫不完整1）、主要用藥及藥物副作用沒有給病人講明。2）、手術(shù)病人術(shù)后注意事項(xiàng)沒有交代到位。5、首次護(hù)理記錄中的主要陽性體征個別缺如。6、入院評估中的項(xiàng)目未填寫完整，個別病人家屬未簽字。

三、護(hù)理文書質(zhì)量

（二）、運(yùn)行病歷

3、外科:

1）、入院評估單填寫不完整2）、房床號不全(三測單)3）、醫(yī)囑簽字不及時4）、健康教育不完整

三、護(hù)理文書質(zhì)量

（二）、運(yùn)行病歷

產(chǎn)科:

1)、房床號不齊2)、醫(yī)囑單簽字不及時3）、健康教育不完整4）、體溫單繪畫不美觀。5）、護(hù)士長簽字不及時

三、護(hù)理文書質(zhì)量

（二）、運(yùn)行病歷

骨科:

1）、體溫單有涂改現(xiàn)象2）、體溫單繪制不美觀3）、無首次護(hù)理記錄單4）、手術(shù)安全核查護(hù)士未簽名5）、無護(hù)士長簽名總

結(jié)

根據(jù)評審結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的存在問題，究其原因還是醫(yī)師或護(hù)士對病歷書寫、處方書寫、護(hù)理文書書寫的規(guī)范原則，掌握的不夠牢固，學(xué)習(xí)的不夠透徹。建

議

我建議會后，各職能部門根據(jù)自己的實(shí)際情況，以不同的形式組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；醫(yī)護(hù)人員個人業(yè)余學(xué)習(xí)或在應(yīng)用中學(xué)習(xí)。主要內(nèi)容：國家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》;《河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》、《河南省護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》等。錯誤超過三處書寫不規(guī)范醫(yī)囑不規(guī)范（臨時多次用藥）病人出院了哪來的醫(yī)囑一張化驗(yàn)單報多項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)囑護(hù)士未執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范（臨時多次用藥）醫(yī)囑不規(guī)范（藥物聯(lián)合）取消醫(yī)囑不規(guī)范醫(yī)師應(yīng)該填寫的內(nèi)容①、所有前記內(nèi)容（住院病人在“門診”上畫一橫線，門診病人在“住院”上畫一橫線；臨床診斷：符合《臨床診療規(guī)范》要求的疾病全名稱，門診病人在未明確診斷以前可使用符合《臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)》要求的主要癥狀名詞。但不能使用體征或自創(chuàng)名詞。沒有該項(xiàng)內(nèi)容的可以填“無”，但不能畫“——”）②、中記內(nèi)容（符合《藥典》、《處方管理辦法》要求的藥物通用名及使用書寫規(guī)范，不能自創(chuàng)、簡化藥名）③、后記中的“醫(yī)師簽名”醫(yī)師應(yīng)該填寫的內(nèi)容①、所有前記內(nèi)容（住院病人在“門診”上畫一橫線，門診病人在“住院”上畫一橫線；臨床診斷：符合《臨床診療規(guī)范》要求的疾病全名稱，門診病人在未明確診斷以前可使用符合《臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)》要求的主要癥狀名詞。但不能使用體征或自創(chuàng)名詞。沒有該項(xiàng)內(nèi)容的可以填“無”，但不能畫“——”）②、中記內(nèi)容（符合《藥典》、《處方管理辦法》要求的藥物通用名及使用書寫規(guī)范，不能自創(chuàng)、簡化藥名）③、后記中的“醫(yī)師簽名”醫(yī)師應(yīng)該填寫的內(nèi)容①、所有前記內(nèi)容（住院病人在“門診”上畫一橫線，門診病人在“住院”上畫一橫線；臨床診斷：符合《臨床診療規(guī)范》要求的疾病全名稱，門診病人在未明確診斷以前可使用符合《臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)》要求的主要癥狀名詞。但不能使用體征或自創(chuàng)名詞。沒有該項(xiàng)內(nèi)容的可以填“無”，但不能畫“——”）②、中記內(nèi)容（符合《藥典》、《處方管理辦法》要求的藥物通用名及使用書寫規(guī)范，不能自創(chuàng)、簡化藥名）③、后記中的“醫(yī)師簽名”醫(yī)師應(yīng)該填寫的內(nèi)容①、除“編號”以外所有前記內(nèi)容（住院病人在“門診”上畫一橫線，門診病人在“住院”上畫一橫線；臨床診斷：符合《臨床診療規(guī)范》要求的疾病全名稱，門診病人在未明確診斷以前可使用符合《臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)》要求的主要癥狀名詞。但不能使用體征或自創(chuàng)名詞。沒有該項(xiàng)內(nèi)容的可以填“無”，但不能畫“——”）②、中記內(nèi)容（符合《藥典》、《處方管理辦法》要求的藥物通用名及使用書寫規(guī)范，不能自創(chuàng)、簡化藥名）③、后記中的“醫(yī)師簽名”醫(yī)師應(yīng)該填寫的內(nèi)容①、除“編號”以外所有前記內(nèi)容（住院病人在“門診”上畫一橫線，門診病人在“住院”上畫一橫線；臨床診斷：符合《臨床診療規(guī)范》要求的疾病全名稱，門診病人在未明確診斷以前可使用符合《臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)》要求的主要癥狀名詞。但不能使用體征或自創(chuàng)名詞。沒有該項(xiàng)內(nèi)容的可以填“無”，但不能畫“——”）②、中記內(nèi)容（符合《藥典》、《處方管理辦法》要求的藥物通用名及使用書寫規(guī)范，不能自創(chuàng)、簡化藥名）③、后記中的“醫(yī)師簽名”醫(yī)師應(yīng)該填寫的內(nèi)容①、所有前記內(nèi)容（住院病人在“門診”上畫一橫線，門診病人在“住院”上畫一橫線；臨床診斷：符合《臨床診療規(guī)范》要求的疾病全名稱，門診病人在未明確診斷以前可使用符合《臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)》要求的主要癥狀名詞。但不能使用體征或自創(chuàng)名詞。沒有該項(xiàng)內(nèi)容的可以填“無”，但不能畫“——”）②、中記內(nèi)容（符合《藥典》、《處方管理辦法》要求的藥物通用名及使用書寫規(guī)范，不能自創(chuàng)、簡化藥名）③、后記中的“醫(yī)師簽名”

住院醫(yī)師

應(yīng)該填寫的內(nèi)容除“病案號、疾病編碼、科主任、主任（