例原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤臨床及病理分析課件

78例原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤臨床及病理分析2014年11月1日編輯課件78例原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤臨床及病理分析2014年11月11

惡性黑色素瘤（MalignantMelanoma，MM）為黑素細(xì)胞來源腫瘤，好發(fā)于皮膚，亦可來源于口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脈絡(luò)膜等部位，黏膜MM侵襲性浸潤強，預(yù)后差。按傳統(tǒng)的臨床病理分型方法，原發(fā)性皮膚MM主要分為4個亞型：

1.惡性雀斑樣M（起源于原有的惡性雀斑樣痣）；

2.淺表擴散性MM；

3.肢端MM；

4.結(jié)節(jié)性MM。編輯課件惡性黑色素瘤（MalignantMelan2資料與方法編輯課件資料與方法編輯課件3研究對象：收集2000年1月至2014年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院門診及病房收治的的MM患者共137例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)普通病理和/免疫病理診斷明確；（2）臨床及病理資料較完整。編輯課件研究對象：編輯課件4排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.眼、口、鼻、肛門、直腸和陰道等黏膜MM；

2.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的MM；

3.治療后3個月內(nèi)無隨訪資料；

4.復(fù)發(fā)前治療情況不明。根據(jù)上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終78例皮膚MM被納入本研究。編輯課件排除標(biāo)準(zhǔn)：編輯課件5病理學(xué)組織檢查：顯微鏡下觀察其形態(tài)、組織類型、分化程度、浸潤深度等指標(biāo)以及免疫標(biāo)志物陽性情況。編輯課件病理學(xué)組織檢查：編輯課件6Clark分級：根據(jù)腫瘤浸潤深度判斷，即：

Ⅰ級-為原位M，腫瘤細(xì)胞均位于基底膜以上的表皮內(nèi)；

Ⅱ級-腫瘤細(xì)胞侵入真皮乳頭淺層及附屬器周圍，單個分布或少數(shù)聚集成巢，而未侵出真皮乳頭層；

Ⅲ級-腫瘤細(xì)胞侵至真皮乳頭與網(wǎng)狀層分界處，常擴大呈結(jié)節(jié)狀；

Ⅳ級-腫瘤侵入真皮網(wǎng)狀層；

Ⅴ級-腫瘤累及皮下組織。編輯課件Clark分級：根據(jù)腫瘤浸潤深度判斷，即：編輯課件7目前通用的分期方法為AJCC（AmericanJointCommitteeonCancerStaging，美國癌癥分期聯(lián)合委員會）第七版分期系統(tǒng)（TNM分期），該法主要根據(jù)腫瘤厚度、核分裂數(shù)、有無潰瘍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和個數(shù)、及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將MM分為I~IV期。該法亦被中國黑色素瘤診治指南（2013版）推薦使用。編輯課件目前通用的分期方法為AJCC（America8編輯課件編輯課件9編輯課件編輯課件10編輯課件編輯課件11編輯課件編輯課件12編輯課件編輯課件13編輯課件編輯課件14資料收集及整理：總結(jié)患者的臨床病理記錄及隨訪資料，臨床病理特點，治療經(jīng)過及疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。編輯課件資料收集及整理：編輯課件15結(jié)果編輯課件結(jié)果編輯課件16臨床資料：

一般資料：78例MM，男35例，女43例，男女比例約為1:1.23；年齡15~90歲，平均（56.5±10.4）歲。

病程：病程10天~60年，平均6.5±2.1年。

誘因：8例有外傷及感染史；12例于色素痣或外傷部位行不恰當(dāng)處理或機械化學(xué)刺激，導(dǎo)致皮損破潰，久治不愈；34例無明顯誘因出現(xiàn)黑斑或結(jié)節(jié)破潰；24例不詳。編輯課件臨床資料：編輯課件17部位：肢端59例，其中足掌、足跟等28例，甲下21例，手臂部3例，腿部2例，面部2例，頭部2例，頸部1例；軀干部9例（其中肩部2例，胸部3例，背部2例，腹部1例，腰部1例）。14例色素痣惡變患者中，1例位于背部，13例位于肢端，其中7例起源于甲母痣。編輯課件部位：肢端59例，其中足掌、足跟等28例，甲18皮損類型：棕褐色、黑色或灰黑色不均勻色素斑，邊界不規(guī)則，逐漸形成斑塊或結(jié)節(jié)，多外生性生長，可呈結(jié)節(jié)狀、乳頭狀、菜花狀和息肉狀，質(zhì)地柔軟或中等硬度。腫物緩慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴潰瘍及壞死（35例），可見血痂、血性或淡黃色滲出。甲下M為甲緣發(fā)黑，甲脫落及潰瘍、滲出、甲床萎縮、甲下組織增生。病灶大小不等，最小皮損面積約為0.3×0.4cm，最大可達(dá)6×6cm，≤3cm及>3cm分別為56例和15例，另7例患者病灶大小數(shù)據(jù)缺失。編輯課件皮損類型：棕褐色、黑色或灰黑色不均勻色素斑，19

皮損數(shù)量：病灶單發(fā)69例，多發(fā)9例（8例患者初診時同時可見2處皮損，1例患者初診時有3個皮損），7例病灶周圍可見衛(wèi)星現(xiàn)象。

癥狀：破潰的皮損均有輕度到中度的疼痛或瘙癢癥狀；未破潰皮損除少數(shù)患者偶覺輕微瘙癢外，其余無自覺癥狀。編輯課件皮損數(shù)量：病灶單發(fā)69例，多發(fā)9例（8例患者20

系統(tǒng)檢查：7例初診患者區(qū)域淺表淋巴結(jié)腫大（其中腋窩3例，腹股溝2例，肘部1例，腘窩2例），均行淋巴結(jié)活檢術(shù)，除1例為炎癥性改變，其它6例均經(jīng)病理證實為腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。共計14例患者淋巴結(jié)活檢陽性，其中4例影像學(xué)及病理活檢證實有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（2例皮下軟組織轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，1例遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。編輯課件系統(tǒng)檢查：7例初診患者區(qū)域淺表淋巴結(jié)腫大（其21普通病理檢查：鏡下主要以上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、痣樣細(xì)胞瘤三種細(xì)胞形態(tài)為主，幾種細(xì)胞?；旌洗嬖?，部分可見瘤巨細(xì)胞：

編輯課件普通病理檢查：鏡下主要以上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、221.上皮樣細(xì)胞型：共計35例，細(xì)胞呈圓形、橢圓形或棒狀，胞體大而胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核呈多囊泡狀，核仁明顯，嗜酸性；編輯課件1.上皮樣細(xì)胞型：共計35例，細(xì)胞呈圓形23

2.梭形細(xì)胞型：共計14例，主要表現(xiàn)為胞體狹長呈梭形，核大呈卵圓形，胞漿嗜酸，核仁較明顯，多呈束狀排列；編輯課件2.梭形細(xì)胞型：共計14例，主要表現(xiàn)為胞體24

3.小痣樣細(xì)胞型：共計11例，瘤細(xì)胞胞漿少，核圓而染色較深，似小痣樣細(xì)胞或淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞，核仁不清或僅見小核仁，瘤細(xì)胞一般較分化差，可聚集成巢狀或彌漫排列；編輯課件3.小痣樣細(xì)胞型：共計11例，瘤細(xì)胞胞漿少25

4.混合型：共計18例，可同時見到三種細(xì)胞類型，但主要以上皮樣細(xì)胞及梭形細(xì)胞混合為主，腫瘤細(xì)胞一般呈巢狀分布。4例切片可見多核瘤巨細(xì)胞。

編輯課件4.混合型：共計18例，可同時見到三種細(xì)胞26惡性雀斑樣M1例，淺表擴散性MM10例，肢端MM59例，結(jié)節(jié)性MM7例，無色素性M1例（為同一人）。編輯課件惡性雀斑樣M1例，淺表擴散性MM10例，27可見大量梭形瘤細(xì)胞，呈巢狀分布（HE染色×100）

可見典型的梭形瘤細(xì)胞，呈巢狀及散在分布，核分裂象明顯（HE染色×400）

編輯課件可見大量梭形瘤細(xì)胞，呈巢狀分布（HE染色×100）可見典型28免疫組化檢查：24例進(jìn)行了免疫病理檢查：S-100陽性：23例，陽性率95.83%；HMB-45陽性：22例，陽性率91.67%；

Vimentin陽性：17例，陽性率70.83%。編輯課件免疫組化檢查：24例進(jìn)行了免疫病理檢查：編輯課件29MM病理分級（期）編輯課件MM病理分級（期）編輯課件30治療：除3例患者因年老體弱、皮損面積過大且出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而僅做活檢，未予手術(shù)切除，余75例均行原發(fā)灶手術(shù)切除。32例甲下及肢端MM行病變指（趾）超關(guān)節(jié)截肢術(shù)，5例行截肢術(shù)（截除平面在跗跖關(guān)節(jié)或腕掌關(guān)節(jié)），6例足底負(fù)重區(qū)皮損行皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，7例非負(fù)重區(qū)皮損行游離皮瓣移植術(shù)。術(shù)后29例接受了生物治療（干擾素α-2b、IL-2等）。9例患者轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行聯(lián)合化療，2例患者行生物靶向治療（貝伐珠單抗）。編輯課件治療：除3例患者因年老體弱、皮損面積過大且出31治療結(jié)果及隨訪：截止2013年1月，對本組78例病人及家屬隨訪結(jié)果顯示：其中有19例患者超過12個月后失訪（失訪原因為部分患者及家屬不配合或聯(lián)系方式發(fā)生更改）。

Ⅰ期：9例，1例因肺癌死亡，8例存活，定期復(fù)查者1人（未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）（死亡率0）；編輯課件治療結(jié)果及隨訪：截止2013年1月，對本組732Ⅱ期：23例，死亡7例，1例因年齡較大其他原因死亡，余6例死于本?。ㄐg(shù)后生存時間分別為23月，36+月，38+月，64月，70+月和84個月），定期復(fù)查6人（區(qū)域復(fù)發(fā)者2例，遠(yuǎn)處皮膚復(fù)發(fā)者1例，未復(fù)發(fā)者3例）（死亡率26.08%）；

Ⅲ期：10例，死亡8例（術(shù)后生存時間12個月~36個月者5例，36~60個月2者，超過60個月者1例），定期復(fù)查者2例，目前無復(fù)發(fā)（死亡率80%）；

Ⅳ期：4例，均在1年內(nèi)死亡（死亡率100%）。截止隨訪日，總體死亡率24.35%。編輯課件Ⅱ期：23例，死亡7例，1例因年齡較大其他原3378例MM患者臨床病理資料編輯課件78例MM患者臨床病理資料編輯課件34編輯課件編輯課件35編輯課件編輯課件36編輯課件編輯課件37編輯課件編輯課件38討論編輯課件討論編輯課件39MM可由先天性良性黑素細(xì)胞痣或不典型痣惡變，也可以自發(fā)生成，其它罕見情況包括細(xì)胞性藍(lán)痣等惡變。獲得性良性黑素細(xì)胞痣發(fā)生惡變的可能性極小，但至少35%的結(jié)節(jié)性和淺表擴散性M的發(fā)生與黑素細(xì)胞痣（包括發(fā)育不良痣、clark不典型痣等）有關(guān)。編輯課件MM可由先天性良性黑素細(xì)胞痣或不典型痣惡變，40在亞洲人和其它有色人種中，以肢端型MM最為常見，皮損好發(fā)于手指或足趾（特別是甲下）以及足底等承重部位；而淺膚色人中以則以背部，男性胸腹部和女性腿部等部位多見。流行病學(xué)研究表明，

MM的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、日光照射、外傷和炎癥刺激等相關(guān)，大量紫外線暴露損傷及創(chuàng)傷刺激被公認(rèn)為誘發(fā)MM的重要原因。編輯課件在亞洲人和其它有色人種中，以肢端型MM最為常41本文患者均無特殊家族及遺傳史，其中14例為肢端色素痣惡變，8例有外傷史，12例色素痣或患處行機械或化學(xué)刺激（搔抓、刀削、針刺、按摩器、化學(xué)腐蝕劑刺激、激光治療）；35例局部反復(fù)破潰感染，提示化學(xué)、機械及炎癥刺激為重要誘因。這些患者均無強烈日曬或嚴(yán)重曬傷史，且并非都發(fā)生在暴露部位，所以國人MM的誘因可能與國外、尤其是白種人不同。編輯課件本文患者均無特殊家族及遺傳史，其中14例為肢42肢端雀斑樣M是我國及有色人種最常見的。好發(fā)于指趾（尤其是甲下）及足底承重部位，早期為色斑或色素痣，如較快出現(xiàn)隆起時，提示腫瘤可能由水平生長期進(jìn)入垂直生長期，可能會出現(xiàn)潰瘍或出血。本文17例患者存在外傷、機械化學(xué)刺激及誤診誤治病史（28.81%），提示其發(fā)病可能與創(chuàng)傷、刺激或炎癥有關(guān)。編輯課件肢端雀斑樣M是我國及有色人種最常見的。好發(fā)于43本文甲下M共21例，7例起源于甲母痣或甲黑線惡變，曾被誤診為“慢性甲溝炎”、“感染性肉芽腫”、“甲癬”，并接受過拔甲、抗感染藥物、切開引流、清創(chuàng)及激光冷凍治療。部分患者就診時已出現(xiàn)甲脫落，感染、甲床破壞或萎縮，提示延誤診斷及不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡転槠渲匾T因。因此對于甲色素沉著或久治不愈的甲損傷應(yīng)警惕，特別是顏色較深或較寬的色素帶，必要時行病理活檢。編輯課件本文甲下M共21例，7例起源于甲母痣或甲黑線44所有類型的MM均可無色素。此型不含或僅含少量黑素，腫瘤細(xì)胞多形且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故單純依靠HE染色診斷相對困難，必須進(jìn)行免疫組化檢查加確定。本病例頭部見邊界清楚的淡紅色浸潤性斑塊及散在的多個淡紅色丘疹結(jié)節(jié)，既往以“濕疹”長期治療無效，病理組織學(xué)檢查見大量梭形瘤細(xì)胞，呈巢狀分布，考慮MM或其它間質(zhì)來源結(jié)締組織腫瘤。后經(jīng)由免疫組化檢查確診。編輯課件所有類型的MM均可無色素。此型不含或僅含少量45部分MM普通病理不典型，需要行免疫組化檢査。常用的免疫標(biāo)記物包括S-100、HMB-45、Melan-A蛋白等。S-100蛋白敏感性高，最常用于診斷MM及神經(jīng)源性腫瘤。本文24例免疫組化檢查的患者中S-100陽性者23例（陽性率95.83%）。HMB45特異性較高，在原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性MM中陽性率>90%（本文為91.67%），其免疫標(biāo)記有助于MM、尤其是無色素性MM的確診和鑒別診斷。編輯課件部分MM普通病理不典型，需要行免疫組化檢査。46

Melan-A蛋白被稱為Tcell-1識別的MM抗原，本文陽性率為70.83%。此外角蛋白、波形蛋白（Vimentin）等也可用于鑒別診斷。按照AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，檢測血清乳酸脫氫酶（LDH）水平有助于判斷MM有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。編輯課件Melan-A蛋白被稱為Tcell-147

MM的發(fā)病時間長，早期臨床癥狀并不典型，常易與“色素痣”、“尋常疣”及創(chuàng)傷后色素沉著等相混淆。臨床可使用“ABCDE法則”診斷早期的MM，即：編輯課件MM的發(fā)病時間長，早期臨床癥狀并不典型，常481.Asymmetry-非對稱（A）；2.Borderirregularity-邊緣不規(guī)則（B）；3.ColorVariation-顏色改變（C）；4.Diameter-直徑增大（D）；5.Elevation-隆起（E）?；蛘咴缙谄p出現(xiàn)突然擴大、隆起或破潰反復(fù)不愈時，應(yīng)高度懷疑MM。編輯課件1.Asymmetry-非對稱（A）；編49早期MM進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、破潰及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，移行轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。常見的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移部位包括皮膚、淋巴結(jié)、肺、腦、肝臟、骨等部位。發(fā)生于非內(nèi)臟部位遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的患者生存時間要高于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，腦和骨部位的轉(zhuǎn)移者生存期亦短，預(yù)后差。編輯課件早期MM進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、破潰及區(qū)域淋50淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)目是判斷臨床分期的重要標(biāo)準(zhǔn)和獨立預(yù)后因素。Andtbacka等認(rèn)為，腫瘤厚度0.75~1mm的ⅠA或ⅠB患者以及＞1mm的患者推薦前哨淋巴結(jié)活檢。但國內(nèi)一般推薦前哨淋巴結(jié)活檢，陽性者及時行淋巴結(jié)清掃。對于無條件開展前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的單位，可結(jié)合影像學(xué)檢查，包括區(qū)域淋巴結(jié)超聲和CT檢查，來決定是否行淋巴結(jié)清掃。編輯課件淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)目是判斷臨床分期的重要標(biāo)51Rossi等研究發(fā)現(xiàn)，超聲敏感度遠(yuǎn)高于淋巴結(jié)抽吸活檢，但有61%的假陰性，尤其是直徑<2mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CT的檢出率更低（0.7%）。PET/CT（正電子發(fā)射斷層掃/造影掃描）因測量敏感下限高于5mm而不被推薦。影像學(xué)檢查對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷價值可能遠(yuǎn)高于淋巴結(jié)檢查，CT、MRI及PET/CT對于篩查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的敏感度高，但需注意排除假陽性。編輯課件Rossi等研究發(fā)現(xiàn)，超聲敏感度遠(yuǎn)高于淋巴結(jié)52

預(yù)后因素：Leith等認(rèn)為，發(fā)病年齡、腫瘤浸潤深度、原發(fā)病灶是否潰瘍、Clark分級、有絲分裂率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)、AJCC臨床分期、手術(shù)范圍是影響MM的獨立預(yù)后因素。其中浸潤深度、有無潰瘍及AJCC臨床分期與預(yù)后的最為密切。浸潤深度多釆用Clark分級表示。2011年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南將Clark分級IV、V級列為預(yù)后不良指標(biāo)。編輯課件預(yù)后因素：Leith等認(rèn)為，發(fā)病年齡、腫瘤浸53本文78例MM中ClarkⅠ級（原位）20例，Ⅱ級9例，Ⅲ級24例，Ⅳ級21例，Ⅴ級4例。截至2013年1月，隨訪的20例Ⅰ~Ⅱ級MM除1例死于肺癌，其他全部存活，18例Ⅲ級患者5例死于本病；17例Ⅳ級患者9例死于本?。?例Ⅴ級患者3例于12個月內(nèi)死亡，說明腫瘤的浸潤愈深，預(yù)后愈差。編輯課件本文78例MM中ClarkⅠ級（原位）254潰瘍與腫瘤厚度被公認(rèn)為影響腫瘤預(yù)后的獨立危險因素。59例隨訪者有30例潰瘍（50.72%），死于本病12例（40%）；29例無潰瘍者死亡5例（17.24%）。有報道發(fā)生潰瘍的MM5~10年內(nèi)復(fù)發(fā)率比非潰瘍者增加33%，因為潰瘍的發(fā)生可能與腫瘤厚度相關(guān)。此外，前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)、受累淋巴結(jié)的數(shù)量及區(qū)域淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移也是影響預(yù)后的重要因素。編輯課件潰瘍與腫瘤厚度被公認(rèn)為影響腫瘤預(yù)后的獨立危險55絕大部分肢端M無法通過直接擴切來達(dá)到徹底根除，所以并不主張活檢與擴切同時進(jìn)行，而是應(yīng)該在完整切除原發(fā)皮損后，根據(jù)活檢結(jié)果和皮損深度進(jìn)行“二次手術(shù)”。刮取活檢與鉆取活檢可能會造成腫瘤細(xì)胞垂直生長或侵襲，且不利于觀察病變范圍，因此不建議作為常規(guī)取材方法。編輯課件絕大部分肢端M無法通過直接擴切來達(dá)到徹底根除，所以并不主張活56

手術(shù)治療：是目前治療MM的主要治療手段。當(dāng)無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，不管MM的生長部位及是否有局部轉(zhuǎn)移灶，首選手術(shù)切除。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MM以內(nèi)科系統(tǒng)治療為主。早期MM在活檢確診后應(yīng)盡快行原發(fā)灶擴大切除術(shù)，必須做到廣泛而徹底，切除范圍除了包括原發(fā)灶垂直方向的皮下組織、脂肪組織、深部筋膜甚至少許肌肉組織，還包括病灶水平方向一定范圍的“正常組織”，即安全切緣。安全切緣的范圍選擇需根據(jù)腫瘤的浸潤深度確定。編輯課件手術(shù)治療：是目前治療MM的主要治療手段。當(dāng)無57最新研究證實，腫瘤厚度≤1mm時，安全切緣為1cm；腫瘤厚度在1~2mm之間時，安全切緣為1~2cm；腫瘤厚度>2mm或皮損周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶時，既往認(rèn)為安全切緣應(yīng)達(dá)到3~4cm，后來發(fā)現(xiàn)，切緣為1cm者雖局部復(fù)發(fā)率明顯高于3cm組，但兩組總生存率并無差異；歐洲多中心隨機臨床實驗表明，對腫瘤厚度超過2mm的患者分別實施切緣為2cm或4cm的手術(shù)，兩組5年總生存率相似。國內(nèi)2013版MM診療指南對于腫瘤厚度超過2mm的黑素瘤患者推薦安全切緣為2cm。編輯課件最新研究證實，腫瘤厚度≤1mm時，安全切緣為58

區(qū)域淋巴結(jié)清掃：前哨淋巴結(jié)活檢或影像學(xué)及臨床明確診斷為Ⅲ期的患者應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。但前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑＜0.1mm患者的長期生存時間與前哨淋巴結(jié)陰性者并無區(qū)別。因此對于前哨淋巴結(jié)內(nèi)低腫瘤負(fù)荷的患者，可以在原發(fā)病灶擴大切除后隨訪觀察，而無需接受擴大淋巴結(jié)清掃手術(shù)，但仍需要進(jìn)一步證實，故目前仍推薦對所有前哨淋巴結(jié)活檢陽性的病例進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。編輯課件區(qū)域淋巴結(jié)清掃：前哨淋巴結(jié)活檢或影像學(xué)及臨床59

輔助治療：對于ⅠA期的低?；颊撸?013版MM新指南無推薦的輔助治療方案，傾向于觀察為主；ⅠB期以上的中高危和極高?；颊撸改暇扑]大劑量干擾素α-2b為主，能顯著提高Ⅱ、Ⅲ期患者的生活質(zhì)量與生存時間。

綜合治療：對于年齡較大無法承受手術(shù)、初診時腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，推薦包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、免疫治療和生物治療等在內(nèi)的綜合治療。自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)（DC-CIK）等。編輯課件輔助治療：對于ⅠA期的低危患者，2013版M60化療：MM對達(dá)卡巴嗪、卡莫司、洛莫司汀、羥基脲、美法侖等化療藥物敏感，一般建議聯(lián)合化療。但很少獲得長期緩解者，患者總體生存率并未提高?；熀蜕镏委熉?lián)合應(yīng)用，其有效率較單藥化療高，但對于患者總生存時間無明顯改善。

放療：MM對放射治療的敏感性個體差異較大，不同類型及分期的腫瘤放療效果并不確切，臨床應(yīng)用尚存在爭議，但放療對于MM的腦轉(zhuǎn)移及頭頸黏膜部位的黑色素瘤仍具有不可替代的治療作用。編輯課件化療：MM對達(dá)卡巴嗪、卡莫司、洛莫司汀、羥61生物靶向治療：分子和免疫靶向治療開始進(jìn)入臨床試驗階段并逐漸顯示出巨大的治療潛力，主要包括作用于c-Kit（CD117）突變基因的伊馬替尼（Imatinib）和BRAF抑制劑Vemurafenib。2011年我國MM診治指南將c-Kit基因和BRAF基因突變納入MM獨立預(yù)后的不良因素，并推薦伊馬替尼為c-Kit突變或擴增的晚期MM患者的治療用藥（2類證據(jù)）。2011年8月，Vemurafenib被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期或不可切除的MM，接受治療的晚期MM無進(jìn)展生存期和總生存期均有明顯提高。編輯課件生物靶向治療：分子和免疫靶向治療開始進(jìn)入臨床62

Robert等發(fā)現(xiàn)，伊匹單抗與氮烯咪胺聯(lián)用比單用伊匹單抗等提高轉(zhuǎn)移性MM患者的生存期（兩組總體生存時間分別為11.2個月和9.1個月），表明伊匹單抗與氮烯咪胺聯(lián)用可提高轉(zhuǎn)移性M患者的預(yù)后。我國2013版MM診治指南將內(nèi)皮抑素與化療藥物的聯(lián)合使用推薦為進(jìn)展期MM的一線治療選擇，預(yù)示靶向聯(lián)合用藥將成為未來MM治療新的發(fā)展方向。編輯課件Robert等發(fā)現(xiàn)，伊匹單抗與氮烯咪胺聯(lián)用比63

病例1.

患者男，78歲，右足MM，右大腿皮膚、淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移，治療4.5年，因墜積性肺炎死亡。

病例2.

患者女，56歲，左大腿MM，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不規(guī)則治療7.5年，因腹腔、腦、肺及肝轉(zhuǎn)移死亡。

病例3.

患者男，20歲，1年前右前臂色素痣激光治療，區(qū)域淋巴結(jié)及全身轉(zhuǎn)移。

病例4.

患者女，38歲。3年前右面部色素痣激光治療，全身轉(zhuǎn)移。編輯課件病例1.患者男，78歲，右足MM，右大腿64謝謝！編輯課件謝謝！編輯課件6578例原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤臨床及病理分析2014年11月1日編輯課件78例原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤臨床及病理分析2014年11月166

惡性黑色素瘤（MalignantMelanoma，MM）為黑素細(xì)胞來源腫瘤，好發(fā)于皮膚，亦可來源于口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脈絡(luò)膜等部位，黏膜MM侵襲性浸潤強，預(yù)后差。按傳統(tǒng)的臨床病理分型方法，原發(fā)性皮膚MM主要分為4個亞型：

1.惡性雀斑樣M（起源于原有的惡性雀斑樣痣）；

2.淺表擴散性MM；

3.肢端MM；

4.結(jié)節(jié)性MM。編輯課件惡性黑色素瘤（MalignantMelan67資料與方法編輯課件資料與方法編輯課件68研究對象：收集2000年1月至2014年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院門診及病房收治的的MM患者共137例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)普通病理和/免疫病理診斷明確；（2）臨床及病理資料較完整。編輯課件研究對象：編輯課件69排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.眼、口、鼻、肛門、直腸和陰道等黏膜MM；

2.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的MM；

3.治療后3個月內(nèi)無隨訪資料；

4.復(fù)發(fā)前治療情況不明。根據(jù)上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終78例皮膚MM被納入本研究。編輯課件排除標(biāo)準(zhǔn)：編輯課件70病理學(xué)組織檢查：顯微鏡下觀察其形態(tài)、組織類型、分化程度、浸潤深度等指標(biāo)以及免疫標(biāo)志物陽性情況。編輯課件病理學(xué)組織檢查：編輯課件71Clark分級：根據(jù)腫瘤浸潤深度判斷，即：

Ⅰ級-為原位M，腫瘤細(xì)胞均位于基底膜以上的表皮內(nèi)；

Ⅱ級-腫瘤細(xì)胞侵入真皮乳頭淺層及附屬器周圍，單個分布或少數(shù)聚集成巢，而未侵出真皮乳頭層；

Ⅲ級-腫瘤細(xì)胞侵至真皮乳頭與網(wǎng)狀層分界處，常擴大呈結(jié)節(jié)狀；

Ⅳ級-腫瘤侵入真皮網(wǎng)狀層；

Ⅴ級-腫瘤累及皮下組織。編輯課件Clark分級：根據(jù)腫瘤浸潤深度判斷，即：編輯課件72目前通用的分期方法為AJCC（AmericanJointCommitteeonCancerStaging，美國癌癥分期聯(lián)合委員會）第七版分期系統(tǒng)（TNM分期），該法主要根據(jù)腫瘤厚度、核分裂數(shù)、有無潰瘍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和個數(shù)、及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將MM分為I~IV期。該法亦被中國黑色素瘤診治指南（2013版）推薦使用。編輯課件目前通用的分期方法為AJCC（America73編輯課件編輯課件74編輯課件編輯課件75編輯課件編輯課件76編輯課件編輯課件77編輯課件編輯課件78編輯課件編輯課件79資料收集及整理：總結(jié)患者的臨床病理記錄及隨訪資料，臨床病理特點，治療經(jīng)過及疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。編輯課件資料收集及整理：編輯課件80結(jié)果編輯課件結(jié)果編輯課件81臨床資料：

一般資料：78例MM，男35例，女43例，男女比例約為1:1.23；年齡15~90歲，平均（56.5±10.4）歲。

病程：病程10天~60年，平均6.5±2.1年。

誘因：8例有外傷及感染史；12例于色素痣或外傷部位行不恰當(dāng)處理或機械化學(xué)刺激，導(dǎo)致皮損破潰，久治不愈；34例無明顯誘因出現(xiàn)黑斑或結(jié)節(jié)破潰；24例不詳。編輯課件臨床資料：編輯課件82部位：肢端59例，其中足掌、足跟等28例，甲下21例，手臂部3例，腿部2例，面部2例，頭部2例，頸部1例；軀干部9例（其中肩部2例，胸部3例，背部2例，腹部1例，腰部1例）。14例色素痣惡變患者中，1例位于背部，13例位于肢端，其中7例起源于甲母痣。編輯課件部位：肢端59例，其中足掌、足跟等28例，甲83皮損類型：棕褐色、黑色或灰黑色不均勻色素斑，邊界不規(guī)則，逐漸形成斑塊或結(jié)節(jié)，多外生性生長，可呈結(jié)節(jié)狀、乳頭狀、菜花狀和息肉狀，質(zhì)地柔軟或中等硬度。腫物緩慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴潰瘍及壞死（35例），可見血痂、血性或淡黃色滲出。甲下M為甲緣發(fā)黑，甲脫落及潰瘍、滲出、甲床萎縮、甲下組織增生。病灶大小不等，最小皮損面積約為0.3×0.4cm，最大可達(dá)6×6cm，≤3cm及>3cm分別為56例和15例，另7例患者病灶大小數(shù)據(jù)缺失。編輯課件皮損類型：棕褐色、黑色或灰黑色不均勻色素斑，84

皮損數(shù)量：病灶單發(fā)69例，多發(fā)9例（8例患者初診時同時可見2處皮損，1例患者初診時有3個皮損），7例病灶周圍可見衛(wèi)星現(xiàn)象。

癥狀：破潰的皮損均有輕度到中度的疼痛或瘙癢癥狀；未破潰皮損除少數(shù)患者偶覺輕微瘙癢外，其余無自覺癥狀。編輯課件皮損數(shù)量：病灶單發(fā)69例，多發(fā)9例（8例患者85

系統(tǒng)檢查：7例初診患者區(qū)域淺表淋巴結(jié)腫大（其中腋窩3例，腹股溝2例，肘部1例，腘窩2例），均行淋巴結(jié)活檢術(shù)，除1例為炎癥性改變，其它6例均經(jīng)病理證實為腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。共計14例患者淋巴結(jié)活檢陽性，其中4例影像學(xué)及病理活檢證實有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（2例皮下軟組織轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，1例遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。編輯課件系統(tǒng)檢查：7例初診患者區(qū)域淺表淋巴結(jié)腫大（其86普通病理檢查：鏡下主要以上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、痣樣細(xì)胞瘤三種細(xì)胞形態(tài)為主，幾種細(xì)胞?；旌洗嬖?，部分可見瘤巨細(xì)胞：

編輯課件普通病理檢查：鏡下主要以上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、871.上皮樣細(xì)胞型：共計35例，細(xì)胞呈圓形、橢圓形或棒狀，胞體大而胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核呈多囊泡狀，核仁明顯，嗜酸性；編輯課件1.上皮樣細(xì)胞型：共計35例，細(xì)胞呈圓形88

2.梭形細(xì)胞型：共計14例，主要表現(xiàn)為胞體狹長呈梭形，核大呈卵圓形，胞漿嗜酸，核仁較明顯，多呈束狀排列；編輯課件2.梭形細(xì)胞型：共計14例，主要表現(xiàn)為胞體89

3.小痣樣細(xì)胞型：共計11例，瘤細(xì)胞胞漿少，核圓而染色較深，似小痣樣細(xì)胞或淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞，核仁不清或僅見小核仁，瘤細(xì)胞一般較分化差，可聚集成巢狀或彌漫排列；編輯課件3.小痣樣細(xì)胞型：共計11例，瘤細(xì)胞胞漿少90

4.混合型：共計18例，可同時見到三種細(xì)胞類型，但主要以上皮樣細(xì)胞及梭形細(xì)胞混合為主，腫瘤細(xì)胞一般呈巢狀分布。4例切片可見多核瘤巨細(xì)胞。

編輯課件4.混合型：共計18例，可同時見到三種細(xì)胞91惡性雀斑樣M1例，淺表擴散性MM10例，肢端MM59例，結(jié)節(jié)性MM7例，無色素性M1例（為同一人）。編輯課件惡性雀斑樣M1例，淺表擴散性MM10例，92可見大量梭形瘤細(xì)胞，呈巢狀分布（HE染色×100）

可見典型的梭形瘤細(xì)胞，呈巢狀及散在分布，核分裂象明顯（HE染色×400）

編輯課件可見大量梭形瘤細(xì)胞，呈巢狀分布（HE染色×100）可見典型93免疫組化檢查：24例進(jìn)行了免疫病理檢查：S-100陽性：23例，陽性率95.83%；HMB-45陽性：22例，陽性率91.67%；

Vimentin陽性：17例，陽性率70.83%。編輯課件免疫組化檢查：24例進(jìn)行了免疫病理檢查：編輯課件94MM病理分級（期）編輯課件MM病理分級（期）編輯課件95治療：除3例患者因年老體弱、皮損面積過大且出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而僅做活檢，未予手術(shù)切除，余75例均行原發(fā)灶手術(shù)切除。32例甲下及肢端MM行病變指（趾）超關(guān)節(jié)截肢術(shù)，5例行截肢術(shù)（截除平面在跗跖關(guān)節(jié)或腕掌關(guān)節(jié)），6例足底負(fù)重區(qū)皮損行皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，7例非負(fù)重區(qū)皮損行游離皮瓣移植術(shù)。術(shù)后29例接受了生物治療（干擾素α-2b、IL-2等）。9例患者轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行聯(lián)合化療，2例患者行生物靶向治療（貝伐珠單抗）。編輯課件治療：除3例患者因年老體弱、皮損面積過大且出96治療結(jié)果及隨訪：截止2013年1月，對本組78例病人及家屬隨訪結(jié)果顯示：其中有19例患者超過12個月后失訪（失訪原因為部分患者及家屬不配合或聯(lián)系方式發(fā)生更改）。

Ⅰ期：9例，1例因肺癌死亡，8例存活，定期復(fù)查者1人（未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）（死亡率0）；編輯課件治療結(jié)果及隨訪：截止2013年1月，對本組797Ⅱ期：23例，死亡7例，1例因年齡較大其他原因死亡，余6例死于本病（術(shù)后生存時間分別為23月，36+月，38+月，64月，70+月和84個月），定期復(fù)查6人（區(qū)域復(fù)發(fā)者2例，遠(yuǎn)處皮膚復(fù)發(fā)者1例，未復(fù)發(fā)者3例）（死亡率26.08%）；

Ⅲ期：10例，死亡8例（術(shù)后生存時間12個月~36個月者5例，36~60個月2者，超過60個月者1例），定期復(fù)查者2例，目前無復(fù)發(fā)（死亡率80%）；

Ⅳ期：4例，均在1年內(nèi)死亡（死亡率100%）。截止隨訪日，總體死亡率24.35%。編輯課件Ⅱ期：23例，死亡7例，1例因年齡較大其他原9878例MM患者臨床病理資料編輯課件78例MM患者臨床病理資料編輯課件99編輯課件編輯課件100編輯課件編輯課件101編輯課件編輯課件102編輯課件編輯課件103討論編輯課件討論編輯課件104MM可由先天性良性黑素細(xì)胞痣或不典型痣惡變，也可以自發(fā)生成，其它罕見情況包括細(xì)胞性藍(lán)痣等惡變。獲得性良性黑素細(xì)胞痣發(fā)生惡變的可能性極小，但至少35%的結(jié)節(jié)性和淺表擴散性M的發(fā)生與黑素細(xì)胞痣（包括發(fā)育不良痣、clark不典型痣等）有關(guān)。編輯課件MM可由先天性良性黑素細(xì)胞痣或不典型痣惡變，105在亞洲人和其它有色人種中，以肢端型MM最為常見，皮損好發(fā)于手指或足趾（特別是甲下）以及足底等承重部位；而淺膚色人中以則以背部，男性胸腹部和女性腿部等部位多見。流行病學(xué)研究表明，

MM的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、日光照射、外傷和炎癥刺激等相關(guān)，大量紫外線暴露損傷及創(chuàng)傷刺激被公認(rèn)為誘發(fā)MM的重要原因。編輯課件在亞洲人和其它有色人種中，以肢端型MM最為常106本文患者均無特殊家族及遺傳史，其中14例為肢端色素痣惡變，8例有外傷史，12例色素痣或患處行機械或化學(xué)刺激（搔抓、刀削、針刺、按摩器、化學(xué)腐蝕劑刺激、激光治療）；35例局部反復(fù)破潰感染，提示化學(xué)、機械及炎癥刺激為重要誘因。這些患者均無強烈日曬或嚴(yán)重曬傷史，且并非都發(fā)生在暴露部位，所以國人MM的誘因可能與國外、尤其是白種人不同。編輯課件本文患者均無特殊家族及遺傳史，其中14例為肢107肢端雀斑樣M是我國及有色人種最常見的。好發(fā)于指趾（尤其是甲下）及足底承重部位，早期為色斑或色素痣，如較快出現(xiàn)隆起時，提示腫瘤可能由水平生長期進(jìn)入垂直生長期，可能會出現(xiàn)潰瘍或出血。本文17例患者存在外傷、機械化學(xué)刺激及誤診誤治病史（28.81%），提示其發(fā)病可能與創(chuàng)傷、刺激或炎癥有關(guān)。編輯課件肢端雀斑樣M是我國及有色人種最常見的。好發(fā)于108本文甲下M共21例，7例起源于甲母痣或甲黑線惡變，曾被誤診為“慢性甲溝炎”、“感染性肉芽腫”、“甲癬”，并接受過拔甲、抗感染藥物、切開引流、清創(chuàng)及激光冷凍治療。部分患者就診時已出現(xiàn)甲脫落，感染、甲床破壞或萎縮，提示延誤診斷及不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡転槠渲匾T因。因此對于甲色素沉著或久治不愈的甲損傷應(yīng)警惕，特別是顏色較深或較寬的色素帶，必要時行病理活檢。編輯課件本文甲下M共21例，7例起源于甲母痣或甲黑線109所有類型的MM均可無色素。此型不含或僅含少量黑素，腫瘤細(xì)胞多形且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故單純依靠HE染色診斷相對困難，必須進(jìn)行免疫組化檢查加確定。本病例頭部見邊界清楚的淡紅色浸潤性斑塊及散在的多個淡紅色丘疹結(jié)節(jié)，既往以“濕疹”長期治療無效，病理組織學(xué)檢查見大量梭形瘤細(xì)胞，呈巢狀分布，考慮MM或其它間質(zhì)來源結(jié)締組織腫瘤。后經(jīng)由免疫組化檢查確診。編輯課件所有類型的MM均可無色素。此型不含或僅含少量110部分MM普通病理不典型，需要行免疫組化檢査。常用的免疫標(biāo)記物包括S-100、HMB-45、Melan-A蛋白等。S-100蛋白敏感性高，最常用于診斷MM及神經(jīng)源性腫瘤。本文24例免疫組化檢查的患者中S-100陽性者23例（陽性率95.83%）。HMB45特異性較高，在原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性MM中陽性率>90%（本文為91.67%），其免疫標(biāo)記有助于MM、尤其是無色素性MM的確診和鑒別診斷。編輯課件部分MM普通病理不典型，需要行免疫組化檢査。111

Melan-A蛋白被稱為Tcell-1識別的MM抗原，本文陽性率為70.83%。此外角蛋白、波形蛋白（Vimentin）等也可用于鑒別診斷。按照AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，檢測血清乳酸脫氫酶（LDH）水平有助于判斷MM有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。編輯課件Melan-A蛋白被稱為Tcell-1112

MM的發(fā)病時間長，早期臨床癥狀并不典型，常易與“色素痣”、“尋常疣”及創(chuàng)傷后色素沉著等相混淆。臨床可使用“ABCDE法則”診斷早期的MM，即：編輯課件MM的發(fā)病時間長，早期臨床癥狀并不典型，常1131.Asymmetry-非對稱（A）；2.Borderirregularity-邊緣不規(guī)則（B）；3.ColorVariation-顏色改變（C）；4.Diameter-直徑增大（D）；5.Elevation-隆起（E）?；蛘咴缙谄p出現(xiàn)突然擴大、隆起或破潰反復(fù)不愈時，應(yīng)高度懷疑MM。編輯課件1.Asymmetry-非對稱（A）；編114早期MM進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、破潰及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，移行轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。常見的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移部位包括皮膚、淋巴結(jié)、肺、腦、肝臟、骨等部位。發(fā)生于非內(nèi)臟部位遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的患者生存時間要高于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，腦和骨部位的轉(zhuǎn)移者生存期亦短，預(yù)后差。編輯課件早期MM進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、破潰及區(qū)域淋115淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)目是判斷臨床分期的重要標(biāo)準(zhǔn)和獨立預(yù)后因素。Andtbacka等認(rèn)為，腫瘤厚度0.75~1mm的ⅠA或ⅠB患者以及＞1mm的患者推薦前哨淋巴結(jié)活檢。但國內(nèi)一般推薦前哨淋巴結(jié)活檢，陽性者及時行淋巴結(jié)清掃。對于無條件開展前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的單位，可結(jié)合影像學(xué)檢查，包括區(qū)域淋巴結(jié)超聲和CT檢查，來決定是否行淋巴結(jié)清掃。編輯課件淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)目是判斷臨床分期的重要標(biāo)116Rossi等研究發(fā)現(xiàn)，超聲敏感度遠(yuǎn)高于淋巴結(jié)抽吸活檢，但有61%的假陰性，尤其是直徑<2mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CT的檢出率更低（0.7%）。PET/CT（正電子發(fā)射斷層掃/造影掃描）因測量敏感下限高于5mm而不被推薦。影像學(xué)檢查對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷價值可能遠(yuǎn)高于淋巴結(jié)檢查，CT、MRI及PET/CT對于篩查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的敏感度高，但需注意排除假陽性。編輯課件Rossi等研究發(fā)現(xiàn)，超聲敏感度遠(yuǎn)高于淋巴結(jié)117

預(yù)后因素：Leith等認(rèn)為，發(fā)病年齡、腫瘤浸潤深度、原發(fā)病灶是否潰瘍、Clark分級、有絲分裂率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)、AJCC臨床分期、手術(shù)范圍是影響MM的獨立預(yù)后因素。其中浸潤深度、有無潰瘍及AJCC臨床分期與預(yù)后的最為密切。浸潤深度多釆用Clark分級表示。2011年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南將Clark分級IV、V級列為預(yù)后不良指標(biāo)。編輯課件預(yù)后因素：Leith等認(rèn)為，發(fā)病年齡、腫瘤浸118本文78例MM中ClarkⅠ級（原位）20例，Ⅱ級9例，Ⅲ級24例，Ⅳ級21例，Ⅴ級4例。截至2013年1月，隨訪的20例Ⅰ~Ⅱ級MM除1例死于肺癌，其他全部存活，18例Ⅲ級患者5例死于本?。?7例Ⅳ級患者9例死于本?。?例Ⅴ級患者3例于12個月內(nèi)死亡，說明腫瘤的浸潤愈深，預(yù)后愈差。編輯課件本文78例MM中ClarkⅠ級（原位）2119潰瘍與腫瘤厚度被公認(rèn)為影響腫瘤預(yù)后的獨立危險因素。59例隨訪者有30例潰瘍（50.72%），死于本病12例（40%）；29例無潰瘍者死亡5例（17.24%）。有報道發(fā)生潰瘍的MM5~10年內(nèi)復(fù)發(fā)率比非潰瘍者增加33%，因為潰瘍的發(fā)生可能與腫瘤厚度相關(guān)。此外，前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)、受累淋巴結(jié)的數(shù)量及區(qū)域淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移也是影響預(yù)后的重要因素。編輯課件潰瘍與腫瘤厚度被公認(rèn)為影響腫瘤預(yù)后的獨立危險120絕大部分肢端M無法通過直接擴切來達(dá)到徹底根除，所以并不主張活檢與擴切同時進(jìn)行，而是應(yīng)該在完整切除原發(fā)皮損后，根據(jù)活檢結(jié)果和皮損深度進(jìn)行“二次手術(shù)”。刮取活檢與鉆取活檢可能會造成腫瘤細(xì)胞垂直生長或侵襲，且不利于觀察病變范圍，因此不建議作為常規(guī)取材方法。編輯課件絕大部分肢端M無法通過直接擴切來達(dá)到徹底根除，所以并不主張活121

手術(shù)治療：是目前治療MM的主要治療手段。當(dāng)無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，不管MM的生長部位及是否有局部轉(zhuǎn)移灶，首選手術(shù)切除。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MM以內(nèi)科系統(tǒng)治療為主。早期MM在活