抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能日服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他B-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要使用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4．毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他B-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則1．用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2．預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3．應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4．應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能友生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。5．應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6．以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（三）對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案，見附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC≤0.1×l09/L)持續(xù)時(shí)間超過7天的高危患者和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官／腔隙感染，但不包捂與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。1．清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2．清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3．污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：己造成手術(shù)部位嚴(yán)重污梁的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即己開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。表1-1手術(shù)切口類別定義切口類別I類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢-感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1．本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為I、Ⅱ、Ⅲ類，其I類與本指導(dǎo)原則中I類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2．病案首頁(yè)0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2．選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性弧、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3．應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4．頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5．對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6．不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（四）給藥方案1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物己達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)茵的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。2．預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。（五）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國(guó)亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專家的意見，對(duì)部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用(衰1-2)（一）基本原則許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：1．盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2．根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3．使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1．主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2．主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3．腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。4．接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用(表1-3)肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少荮物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以使治療安全有效。（二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見表1-4）。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等-肉酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-5）妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。1．對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2．對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3．藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時(shí)參考（表1-5）。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等B-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲嗯唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。表1-2腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物按原治療劑量應(yīng)用阿奇霉素多西環(huán)素米諾環(huán)素克林霉素氯霉素萘夫西林頭孢哌酮頭孢曲松莫西沙星利奈唑胺替加環(huán)素利福噴丁利福布汀利福昔明卡泊芬凈米卡芬凈伏立康唑口服制劑伊曲康唑口服液酮康唑替硝唑乙胺嘧啶輕、中度腎功能減退時(shí)按原治療劑量，重度腎功能減退時(shí)減量應(yīng)用紅霉素克拉霉素苯唑西林氨芐西林阿莫西林美洛西林哌拉西林氨芐西林/舒巴坦[1]阿莫西林/克拉維酸[1]哌拉西林/他唑巴坦[1]頭孢哌酮/舒巴坦[1]環(huán)丙沙星甲硝唑達(dá)托霉素[1]氟康唑[1]利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺氟胞嘧啶[1]輕、中、重度腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素羧芐西林替卡西林阿洛西林頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢孟多頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟拉氧頭孢替卡西林/克拉維酸氨曲南亞胺培南美羅培南厄他培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)需在治療藥物濃度監(jiān)測(cè)下或按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素其他氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧多黏菌素B多黏菌素E兩性霉素B去氧膽酸鹽[2]伊曲康唑靜脈注射液[2，3]伏立康唑靜脈注射液[4]不宜應(yīng)用四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸注：[1]輕度腎功能減退時(shí)按原治療量，只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。表1-3肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物按原治療量應(yīng)用青霉素G頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星其他氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多黏菌素類達(dá)托霉素[1]氧氟沙星左氧氟沙星諾氟沙星利奈唑胺[1]米卡芬凈嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用哌拉西林頭孢噻吩替加環(huán)素環(huán)丙沙星伊曲康唑阿洛西林頭孢噻肟甲硝唑氟羅沙星美洛西林頭孢曲松卡泊芬凈[1]羧芐西林頭孢哌酮肝病時(shí)減量慎用紅霉素培氟沙星異煙肼[2]克林霉素林可霉素肝病時(shí)避免應(yīng)用紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺藥四環(huán)素氯霉素酮康唑咪康唑利福平注：[1]在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無資料。[2]活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。表1-4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害（動(dòng)物）不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，有遺傳因素、藥物濃度等個(gè)體差異大萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶表1-5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑扎那米韋B.動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性頭孢菌素類阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因阿昔洛韋青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克林霉素利福布丁吡喹酮泛昔洛韋氨曲南磷霉素去羥肌苷美羅培南達(dá)托霉素奈非那韋厄他培南替比夫定替諾福韋C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氟康唑SMZ/TMP乙胺嘧啶金剛烷胺恩替卡韋氯霉素伊曲康唑替硝唑阿苯達(dá)唑金剛乙胺齊多夫定克拉霉素酮康唑氟喹諾酮類甲苯達(dá)唑奧塞米韋扎西他濱萬古霉素泊沙康唑利奈唑胺氯喹更昔洛韋司他夫定特拉萬星氟胞嘧啶利福平甲氟喹膦甲酸阿巴卡韋多黏菌素E卡泊芬凈利福昔明噴他脒西多福韋奈韋拉平D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類伏立康唑四環(huán)素類替加環(huán)素X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧沙利度胺利巴韋林注：1.妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的報(bào)道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對(duì)象抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平（孕婦不用）環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平（孕婦不用）脾切除后/功能無脾者菌血癥①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血的兒童（屬于功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲。5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲；出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛；青霉素過敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP）或克拉霉素新新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病①艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者SMZ/TMP日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性者：克林霉素或紅霉素實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室工作者不慎暴露于布魯菌高危者（接觸量多）多西環(huán)素+利福平低危者（接觸量少）每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ/TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ/TMP注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對(duì)乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時(shí)亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。[2]高?；颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心病（包括姑息分流術(shù)），通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個(gè)月，先心缺損修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇[1，2]手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)（食管、肺）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±[5]甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌菌[3]，或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。附錄3特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素建議使用1次經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP）第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為感染高危切除（大面積切除，術(shù)中穿孔等）建議用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類，或SMZ/TMP，或第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的宗旨，是根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，通過科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，制度應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，并將其作為醫(yī)院評(píng)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用管理得到有效的行政支持。（一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確，并確定管理工作的牽頭單位。（二）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與鄰近醫(yī)院合作，通過聘請(qǐng)兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺(tái)等措施，彌補(bǔ)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。（三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，嚴(yán)格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量。抗菌藥物購(gòu)用品種遴選應(yīng)以“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要”為目標(biāo)，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強(qiáng)、藥動(dòng)學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價(jià)比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種。同時(shí)應(yīng)建立對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄定期評(píng)估、調(diào)整制度，及時(shí)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。（四）制訂感染性疾病診治指南根據(jù)本《指導(dǎo)原則》，各臨床科室應(yīng)結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原學(xué)構(gòu)成及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機(jī)構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應(yīng)用指南，并定期更新，科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)1.抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。項(xiàng)目包括：⑴住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；⑵Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率；⑶門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；⑷抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；⑸感染患者微生物標(biāo)本送檢率；⑹抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例；⑺分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況；⑻其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)；（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)技術(shù)方案，定期向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送本機(jī)構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)信息。（六）信息化管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化管理手段，通過信息技術(shù)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物臨床應(yīng)用的信息化管理體現(xiàn)在以下幾方面。1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。2.抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。4.對(duì)處方者提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。5.通過實(shí)施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報(bào)告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據(jù)條件自動(dòng)過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進(jìn)行處方、醫(yī)囑的審核，促進(jìn)合理用藥。6.加強(qiáng)醫(yī)囑管理，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時(shí)機(jī)和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。7.實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。（一）抗菌藥物分級(jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。1.非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）抗菌藥物分級(jí)管理目錄的制定由于不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的差異，各省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄時(shí)，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際狀況，在三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物分級(jí)管理上應(yīng)有所區(qū)別。各類、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案。（三）處方權(quán)限與臨床應(yīng)用1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。2.臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物治療。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。（1）特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。（2）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。三、病原微生物檢測(cè)（一）加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)工作，提高病原學(xué)診斷水平醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，因此需要不斷提高微生物標(biāo)本尤其無菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率，重視臨床微生物（科）室規(guī)范化建設(shè)，提高病原學(xué)診斷的能力、效率和準(zhǔn)確性。促進(jìn)目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到更有針對(duì)性的治療目的。符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室，應(yīng)具備以下條件：（1）檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測(cè)和鑒定工作，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國(guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。（二）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地區(qū)和全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)有助于掌握臨床重要病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，為抗感染經(jīng)驗(yàn)治療、耐藥菌感染防控、新藥開發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床微生物（科）室應(yīng)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病原微生物（重點(diǎn)為細(xì)菌）的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在機(jī)構(gòu)內(nèi)定期公布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并檢測(cè)數(shù)據(jù)，定期報(bào)送地區(qū)和全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管理科協(xié)作開展預(yù)防控制工作?？咕幬锱R床應(yīng)用管理工作組應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)結(jié)果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)化臨床抗菌藥物治療方案。四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)惡性循環(huán)的重要因素。抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查（一）加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本《指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴(yán)格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證，爭(zhēng)取目標(biāo)治療，減少經(jīng)驗(yàn)治療，確?？咕幬飸?yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的。（二）評(píng)估抗菌藥物使用合理性1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評(píng)小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級(jí)抗菌藥物、圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）的預(yù)防用藥以及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。（三）反饋與干預(yù)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行告知，對(duì)問題頻發(fā)的責(zé)任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究制定針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室予以落實(shí)。2.抗菌藥物管理工作組應(yīng)對(duì)存在問題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況，通過監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。（四）加強(qiáng)監(jiān)督檢查衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向本行政區(qū)域進(jìn)行社會(huì)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗菌藥物臨床應(yīng)用使用量、使用率等情況進(jìn)行監(jiān)控，并予以公示。第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類青霉素類可分為：（1）主要作用于革蘭陽(yáng)性菌的青霉素，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。（3）廣譜青霉素，包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林?！具m應(yīng)證】1.青霉素：青霉素適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括血流感染、腦膜炎、肺炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素G基本相同，供肌內(nèi)注射，對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素G相仿，為長(zhǎng)效制劑，肌內(nèi)注射120萬單位后血中低濃度可維持4周。本藥用于治療A組溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防A組溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。青霉素V對(duì)酸穩(wěn)定，可口服。抗菌作用較青霉素G為差，適用于敏感革蘭陽(yáng)性球菌引起的輕癥感染。2.耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素G相仿，但抗菌作用較差，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染，如血流感染、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、骨髓炎、皮膚及軟組織感染等。肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。3.廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素G為廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素G相仿，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性。本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、腦膜炎、血流感染、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也較強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用，適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚及軟組織感染等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品。2.無論采用何種給藥途徑，用青霉素類抗菌藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。3.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。4.青霉素可安全地應(yīng)用于孕婦；少量本品可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)應(yīng)停止哺乳。5.老年人腎功能呈輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，故治療老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑啉、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦具較強(qiáng)抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。【適應(yīng)證】1.第一代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢唑啉。主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心內(nèi)膜炎，骨、關(guān)節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑啉常作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服制劑的抗菌作用較頭孢唑啉為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。2.第二代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢呋辛。主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛也是常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服制劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。3.第三代頭孢菌素：主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮。適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥（如甲硝唑）合用。頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療后的序貫治療；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其它非發(fā)酵菌的感染。4.第四代頭孢菌素：抗菌譜和臨床適應(yīng)證與第三代頭孢菌素相似，可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌所致感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者既往有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β-內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲料。頭霉素類頭霉素類品種包括頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)。頭霉素類對(duì)大多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定，但其治療產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌所致感染的療效未經(jīng)證實(shí)?！具m應(yīng)證】1.肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌以及擬桿菌屬引起的下呼吸道感染，血流感染，骨、關(guān)節(jié)感染，以及皮膚及軟組織感染。2.大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致的尿路感染。3.大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、擬桿菌屬等厭氧菌引起的腹腔感染。4.大腸埃希菌、淋病奈瑟菌、擬桿菌屬等厭氧菌以及B組鏈球菌所致的盆腔感染，疑有沙眼衣原體感染者應(yīng)合用抗衣原體藥。5.也可用于胃腸道手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除、經(jīng)腹腔子宮切除或剖宮產(chǎn)等手術(shù)前的預(yù)防用藥。【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者。2.有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴(yán)密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。3.有胃腸道疾病病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用本品。4.不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒。5.使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應(yīng)用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性?！具m應(yīng)證】1.本類藥物適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。2.阿莫西林/克拉維酸口服制劑適用于：流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致鼻竇炎、中耳炎和下呼吸道感染；大腸埃希菌、克雷伯菌屬和腸桿菌屬所致的尿路、生殖系統(tǒng)感染；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和克雷伯菌屬所致皮膚及軟組織感染。阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦注射劑除上述適應(yīng)證的較重病例外，還可用于上述細(xì)菌所致腹腔感染，血流感染和骨、關(guān)節(jié)感染。3.頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉維酸適用于：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所致血流感染、下呼吸道感染、皮膚及軟組織感染、尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、關(guān)節(jié)感染。4.氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦尚可用于不動(dòng)桿菌屬所致感染。5.舒巴坦可與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動(dòng)桿菌屬所致感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁用。對(duì)以上復(fù)合制劑中任一成分過敏者亦禁用該復(fù)合制劑。2.有頭孢菌素類或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3.應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。碳青霉烯類碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他?。ㄎ魉舅【哂幸种苼啺放嗄显谀I內(nèi)被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆具有減少帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南，后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個(gè)重要差異：血半衰期較長(zhǎng)，可一天一次給藥；對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。近年來非發(fā)酵菌尤其是不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細(xì)菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類耐藥，嚴(yán)重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效，必須合理應(yīng)用這類抗菌藥物，加強(qiáng)對(duì)耐藥菌傳播的防控?！具m應(yīng)證】1.多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。厄他培南尚被批準(zhǔn)用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。4.美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此在上述基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)慎用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應(yīng)用亞胺培南/西司他丁，有指征可應(yīng)用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。5.碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致后兩者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦本品與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。青霉烯類青霉烯類抗菌藥物目前臨床應(yīng)用僅有口服品種法羅培南。法羅培南對(duì)鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和大腸埃希菌、克雷伯菌屬等多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌具有良好抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌抗菌活性差，對(duì)擬桿菌屬等厭氧菌亦有良好抗菌活性。法羅培南對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定?！具m應(yīng)證】適用于敏感鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌，流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢支急性細(xì)菌性感染加重、社區(qū)獲得性肺炎以及單純性皮膚及軟組織感染?！咀⒁馐马?xiàng)】禁用于對(duì)青霉烯類藥物過敏者。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性菌具有良好抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無抗菌活性。該類藥物具有腎毒性低、免疫原性弱以及與青霉素類、頭孢菌素類交叉過敏少等特點(diǎn)?，F(xiàn)有品種為氨曲南?！具m應(yīng)證】適用于敏感需氧革蘭陰性菌所致尿路感染、下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、盆腔感染和皮膚、軟組織感染。用于治療腹腔和盆腔感染時(shí)需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用，用于病原菌未查明患者的經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)宜聯(lián)合抗革蘭陽(yáng)性菌藥物。本品尚可與其他藥物聯(lián)合治療產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌感染，但應(yīng)注意細(xì)菌可能同時(shí)產(chǎn)水解氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶?？捎糜谔娲被擒疹愃幬锱c其他抗菌藥物聯(lián)合治療腎功能損害患者的需氧革蘭陰性菌感染；并可在密切觀察情況下用于對(duì)青霉素類、頭孢菌素類過敏的患者?！咀⒁馐马?xiàng)】禁用于對(duì)氨曲南過敏的患者。氧頭孢烯類氧頭孢烯類對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌和擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性，但對(duì)銅綠假單胞菌活性較弱。現(xiàn)有品種為拉氧頭孢和氟氧頭孢?！具m應(yīng)證】適用于敏感菌所致的血流感染、細(xì)菌性腦膜炎、下呼吸道感染、腹腔感染、盆腔感染和尿路感染。拉氧頭孢具N-甲基四氮唑側(cè)鏈，可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起出血，并可出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)，很大程度限制了其臨床應(yīng)用。氟氧頭孢無N-甲基四氮唑側(cè)鏈，未發(fā)現(xiàn)致凝血功能障礙和戒酒硫樣反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】本類藥物禁用于對(duì)氧頭孢烯類藥物過敏的患者，對(duì)頭孢菌素類藥物過敏者慎用。應(yīng)用拉氧頭孢期間應(yīng)每日補(bǔ)充維生素K以減少凝血功能障礙和出血等不良反應(yīng)，并應(yīng)在治療期間及治療結(jié)束后1周內(nèi)禁酒。氨基糖苷類臨床常用的氨基糖苷類抗菌藥物主要有：（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素等。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。此外尚有大觀霉素，用于單純性淋病的治療。所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。本類藥物為濃度依賴性殺菌劑?！具m應(yīng)證】1.中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。2.中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。3.治療嚴(yán)重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動(dòng)桿菌感染的聯(lián)合用藥之一（非首選）。4.鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。5.鏈霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。6.口服新霉素可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或局部用藥。7.巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。8.大觀霉素僅適用于單純性淋病。【注意事項(xiàng)】1.對(duì)氨基糖苷類過敏的患者禁用。2.氨基糖苷類的任何品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。3.氨基糖苷類抗菌藥物對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其耳、腎毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。4.腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。5.新生兒應(yīng)盡量避免使用本類藥物。確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。嬰幼兒、老年患者應(yīng)慎用該類藥物，如確有應(yīng)用指征，有條件亦應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。6.妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。7.本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。8.本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。四環(huán)素類四環(huán)素類抗菌藥物包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。四環(huán)素類具廣譜抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科（大腸埃希菌、克雷伯菌屬）、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等具有抗菌活性，且對(duì)布魯菌屬具有良好抗菌活性?！具m應(yīng)證】1.四環(huán)素類作為首選或可選藥物用于下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱；（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫、宮頸炎及沙眼衣原體感染等；（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；（5）布魯菌病（需與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）；（6）霍亂；（7）土拉弗朗西斯桿菌所致的兔熱??；（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。2.四環(huán)素類亦可用于對(duì)青霉素類抗菌藥物過敏患者的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋