18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度目錄一、首診負責制度 1二、三級醫(yī)師查房制度 2三、會診制度 2四、分級護理制度 4五、值班與交接班制度 6六、疑難病例討論制度 6七、急危重患者搶救制度 7八、術(shù)前討論制度 7九、死亡病例討論制度 8十、查對制度 8十一、手術(shù)安全核查制度 10十二、手術(shù)分級管理制度 11十三、新技術(shù)和新項目準入管理制度 13十四、危急值報告制度 16十五、病歷管理制度 26十六、抗菌藥物分級管理制度 30十七、臨床用血審核制度 35十八、信息安全管理制度 37首診負責制度首診負責制是指首診醫(yī)師要以高度的責任心和同情心熱情接診患者，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，耐心解答問題，不得以任何理由拒絕診治患者。門診首診負責制：首診醫(yī)生要對就診病員的搶救、檢查、會診、轉(zhuǎn)科、住院等負責到底。對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，書寫門診病歷，向患者介紹其病情及轉(zhuǎn)診的科室。三次以上門診未能明確診斷或治療無效時，應(yīng)請上級醫(yī)師會診。急診首診負責制：一般急診病人，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。危重病人應(yīng)先行搶救，后補辦相關(guān)手續(xù)。危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)先實行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室、值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員，當調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救，會診后不能明確病種與歸屬科室，應(yīng)各自請上級醫(yī)師會診，倘若須第三科會診時，上述人員必須陪同會診。對危重急診病人，住院轉(zhuǎn)科應(yīng)護送。以上制度請各科室遵照執(zhí)行，違者按上級衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)規(guī)定追究責任，并做相關(guān)處理。二、三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周1～2次，由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。內(nèi)容包括：審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化。了解生活和一般狀況，并全面查體。主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管的住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。對新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診。檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫規(guī)范的，要一一予以糾正。聽取患者對醫(yī)護人員的意見。住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者要隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護理部及有關(guān)科室負責人員參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療制度和病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。會診制度為了規(guī)范醫(yī)師會診執(zhí)業(yè)活動，加強醫(yī)師會診管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護患者、醫(yī)師、醫(yī)院的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）的規(guī)定，結(jié)合我院醫(yī)師會診工作的實際情況，制定本制度?？苾?nèi)會診，對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?，教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄?？崎g會診門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名。屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷，會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護工送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。急診會診對本科難以處理，急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。院內(nèi)會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1～2天將病情摘要，會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作出會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的治療方案。院外會診本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意，報請院長批準。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師做會診記錄。外出會診外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派遣學有專長，臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員前往會診。會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎，杜絕高傲自大。要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。會診時應(yīng)注意的問題（1）會診時應(yīng)嚴格掌握會診指征。（2）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，與會人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資、討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，及時查閱資料，深入研究并綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。護士實施的護理工作，包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化。正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。分級護理原則特級護理(1)具備以下情況的患者，可以確定為特級護理：病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重外傷和大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。(2)護理包括以下要點：嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；準確測量24小時出入量；正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。一級護理(1)具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(2)護理包括以下要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。二級護理(1)具備以下情況的患者，可以確定為二級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者；行動不便的老年患者。(2)護理包括以下要點：每2～3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。三級護理(1)具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。(2)護理包括以下要點：每3～4小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。附：死亡病員料理事項經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應(yīng)予心理安慰。醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如無家屬和單位，應(yīng)交由護士長保存。當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。整理病案，完成護理記錄。五、值班與交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日均須安排醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師排一線值班，主治醫(yī)師排二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班，值班醫(yī)師條件按科室實際情況而定，但必須為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準備案后，方可單獨值班。值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時將重點扼要記入交班簿。值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。六、疑難病例討論制度幾種病例應(yīng)組織疑難病例討論：入院一周以上經(jīng)多項檢查及會診，仍診斷不明的病例。病情復(fù)雜、緊急危重或病情突變，需要多科協(xié)作搶救、診治的病例。療效差或其他疑難病例。疑難病例討論應(yīng)由科主任或經(jīng)管醫(yī)療組副主任醫(yī)師及以上人員主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師及相關(guān)科室人員參加。必要時請醫(yī)務(wù)科或分管院長參加。經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，并將相關(guān)信息預(yù)先告知參會人員。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：日期、討論類別、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、住院號、患者姓名、性別、年齡、入院時間、記錄者、討論內(nèi)容。討論內(nèi)容重點記錄：簡要病史及各種檢查結(jié)果，本組上級醫(yī)師的病情分析，提出討論的目的和關(guān)鍵需要處理的問題，與會人員提出的有價值的意見和建議，主持人做出的總結(jié)及確定的診療方案。（六）討論情況記錄在《病例討論記錄本》中，主持人審簽。經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容進行歸納整理記入病程記錄中，并由醫(yī)療組主治醫(yī)師及以上人員審簽。急危重患者搶救制度詳見我院《工作制度與崗位職責》第一部第二篇第一章第二節(jié)第一點“醫(yī)療管理核心制度”中的“危重患者搶救制度”（P159-160）和第五點“急危重患者搶救與報告制度”（P180）八、術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度是防范疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查，必須認真執(zhí)行。凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料）提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。（六）術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。九、死亡病例討論制度凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，特殊病例及時完成，尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于明確死亡診斷、分析死亡原因，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，全科醫(yī)師、護士長、當班護士、參加搶救的護士及相關(guān)科室人員均應(yīng)參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管業(yè)務(wù)副院長參加。死亡病例討論內(nèi)容包括：討論時間、地點、主持人、參加者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（職稱）。住院號、患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。討論內(nèi)容記錄：病情摘要、參加人員發(fā)言重點討論死亡診斷、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)、要結(jié)合國內(nèi)外對本病診治的新進展進行討論、主持人的總結(jié)。討論情況記錄在《死亡病例討論記錄本》內(nèi)，由主持人審簽。經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容另頁記錄，經(jīng)主持人審簽后歸入病歷存檔。十、查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)務(wù)人員在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度、思想集中、業(yè)務(wù)熟練、嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品（如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體、治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚。包括有國家正式的批準文號、出廠標記、日期和保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適反應(yīng)，必須立即停止使用，再次進行查對工作，包括所應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。手術(shù)病人查對制度手術(shù)室接收病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和部位（左右）及其標志。手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏在體腔內(nèi)。有關(guān)科室查對制度檢查科室查對制度采集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查項目及標本采集的注意事項。收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。檢驗后，復(fù)核結(jié)果，對檢驗結(jié)果有疑義的，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師溝通，必要時予以復(fù)查。發(fā)報告，查對科別、病房，并辦好查對交接手續(xù)。血庫查對制度血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。病理科查對制度收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、床號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科別。放射科查對制度檢查時，查對科別、病房、住院號（門診號）、姓名、年齡、片號、部位及目的。發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科別，并辦好報告單交接手續(xù)。理療科及針灸室查對制度各科治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。特檢科室查對制度檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。藥房查對制度配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。發(fā)藥時，實行“四查，一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符。查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符。查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕各種標志是否清楚、是否超過有效期。查對姓名，年齡。交代用法及注意事項。十一、手術(shù)安全核查制度為加強醫(yī)院管理，進一步規(guī)范醫(yī)院手術(shù)安全核查工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)原“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】41號）”文件精神，結(jié)合本院實際，特制定本制度。手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱“三方”），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)（包括介入手術(shù)），其他有創(chuàng)診療操作可參照執(zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)護士配合，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及工作流程麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)前皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性，中心靜脈通路、動靜脈通路、氣管插管、傷口引流管、胃管、尿管等各類管路，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)器械（巡回）護士是確認手術(shù)安全核查內(nèi)容，并填寫《手術(shù)安全核查表》的主要責任人。醫(yī)院相關(guān)職能部門加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實?！妒中g(shù)安全核查表》可以直接從電子病歷系統(tǒng)中打印?；颊哌M入手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時打印，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在電子病歷中如實記錄核查內(nèi)容和核查人員，完善電子病歷。本制度自公布之日起施行，如以往相關(guān)制度與本制度規(guī)定有沖突的，以本制度規(guī)定為準。十二、手術(shù)分級管理制度為了便于臨床科室手術(shù)的分級管理，明確各級臨床醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限。有利于臨床各級醫(yī)師的培養(yǎng)，有效規(guī)范我院外科手術(shù)的開展，杜絕跨學科、跨專業(yè)、跨級別進行手術(shù)，適應(yīng)新形勢下衛(wèi)生體制改革的要求。結(jié)合我院臨床科室的實際情況，制定如下手術(shù)分級管理制度。醫(yī)師分級：正、副主任醫(yī)師主治醫(yī)師高年資住院醫(yī)師本科畢業(yè)，臨床工作三年以上。低年住院醫(yī)師本科畢業(yè)，臨床工作三年以下。注：①進修醫(yī)師按低年資住院醫(yī)師定級，但技術(shù)水平較好，可在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，按高年資住院醫(yī)師對待。②實習醫(yī)師按實習計劃規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)分級：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)是指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)（如新技術(shù)、新項目、新療法等新開展的手術(shù)、永久性致殘手術(shù)、器官移植手術(shù)以及疑難危重患者的手術(shù)等）。參加手術(shù)的范圍：低年資住院醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主持一級手術(shù)；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)味壥中g(shù)的第二助手。高年資住院醫(yī)師可獨立主持一級手術(shù)；指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師進行一級手術(shù)；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)味壥中g(shù)的第一助手。低年資主治醫(yī)師可指導(dǎo)下級醫(yī)師進行一級手術(shù)；可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主持二級手術(shù)；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)稳壥中g(shù)的第二助手。高年資主治醫(yī)師可獨立主持二級及以下手術(shù)；指導(dǎo)低年資主治醫(yī)師及住院醫(yī)師進行二級及以下手術(shù)；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)稳壥中g(shù)的第一助手。副主任醫(yī)師可獨立主持三級及以下手術(shù)，指導(dǎo)下級醫(yī)師進行三級及以下手術(shù)；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可擔任四級手術(shù)的第一助手。主任醫(yī)師可主持四級及以下手術(shù)；指導(dǎo)下級醫(yī)師進行四級及以下手術(shù)。手術(shù)批準權(quán)限：手術(shù)批準權(quán)限指的是：決定患者是否具有手術(shù)適應(yīng)癥，決定患者手術(shù)治療方式，參加手術(shù)人員及具體分工，手術(shù)通知單按以下審批權(quán)限規(guī)定簽名后生效，以示負責。一級手術(shù)：由病區(qū)或醫(yī)療組主治醫(yī)師授權(quán)審批。二級手術(shù)：由病區(qū)或醫(yī)療組副主任醫(yī)師授權(quán)審批。三級手術(shù)：由病區(qū)或醫(yī)療組主任醫(yī)師授權(quán)審批。四級手術(shù)：由醫(yī)療組主任醫(yī)師或報科主任審批。新技術(shù)、新項目、新療法等新開展的手術(shù)、永久性致殘手術(shù)（如截肢、去除眼球等重要器官手術(shù)）、器官移植以及疑難危重患者的手術(shù)等四級手術(shù)，科主任應(yīng)審簽《重大手術(shù)申報表》，于手術(shù)前一天報醫(yī)務(wù)科或必要時經(jīng)分管院長審批。急診手術(shù)：班內(nèi)的按上述規(guī)定的權(quán)限審批，班外的由當班三線醫(yī)師（正、副主任醫(yī)師）審批，如為四級急診手術(shù)尚需報科主任審批，其中新開展的重大急診手術(shù)、永久性致殘急診手術(shù)及疑難危重患者急診手術(shù)，手術(shù)后次日再報醫(yī)務(wù)科備案。外出會診手術(shù)：醫(yī)師受邀到外單位或外地手術(shù)，應(yīng)具備副主任醫(yī)師及以上職稱，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或總值班（班外時間及節(jié)假日期間）同意，辦理好相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。新技術(shù)和新項目準入管理制度為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高全院各學科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)原衛(wèi)生部2009年頒布的〔2009〕18號《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》文件精神，結(jié)合我院的實際，特制定我院新技術(shù)、新項目準入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度。適用范圍本管理制度適用于已經(jīng)在外院開展，我院內(nèi)擬引進或創(chuàng)建、開展的第一類醫(yī)療技術(shù)的各項新技術(shù)、新項目、新療法。項目主持人或主要完成者是本院在職醫(yī)務(wù)人員。新技術(shù)、新項目、新療法系指近年來在市、省內(nèi)外、甚至國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的，必須符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，符合社會倫理規(guī)范，有一定的科學性、先進性、創(chuàng)新性、安全性、科學性和實用性，利用我院現(xiàn)有的技術(shù)條件，予以創(chuàng)新綜合/聯(lián)合使用，達到超越現(xiàn)有治療水平的診斷治療項目，代表本學科較先進水平，對學科發(fā)展具有明顯促進作用，且有較高社會效益和經(jīng)濟效益，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的醫(yī)療護理新技術(shù)，具有較為廣闊的應(yīng)用前景，獲得同行專家認可的技術(shù)，可以包括：使用新試劑的診斷項目。使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目。創(chuàng)傷性診斷和治療項目。生物基因診斷和治療項目。使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目。其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項目。我院對新技術(shù)項目臨床應(yīng)用實行三類管理。第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛(wèi)計委批準后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報國家衛(wèi)計委備案。第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報國家衛(wèi)計委審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。新技術(shù)、新項目準入申報流程：開展新技術(shù)、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責人應(yīng)具有副主任醫(yī)師（副主任技師）及以上專業(yè)職稱的本院職工，認真填寫《平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項目準入申報表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送科教科。在《申報表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進行詳細的闡述：新技術(shù)的來源。 主要負責人和參與人員的資質(zhì)、進修學習情況。擬開展新技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等及各種支撐條件。擬開展的新技術(shù)、新項目目前在省、市內(nèi)外醫(yī)院，甚至國內(nèi)外的臨床應(yīng)用基本情況。擬開展的新技術(shù)、新項目的臨床應(yīng)用意義、先進性、安全性、可行性及社會效益、經(jīng)濟效益的科學預(yù)測。技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程?？深A(yù)見的風險評估以及應(yīng)對風險的處理預(yù)案。擬開展的新技術(shù)、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準文件復(fù)印件。申報的新技術(shù)、新項目需在我院執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證批準、登記的診療科目范圍內(nèi)。新技術(shù)、新項目準入審批流程：科教科對科室申報的新技術(shù)、新項目進行審查，審查內(nèi)容包括：“平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項目準入申報表”。申報新技術(shù)、新項目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。申報的新技術(shù)、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效益性。申報的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。參加成員的科室、專業(yè)、職務(wù)、職稱、相關(guān)研究業(yè)績、分工及職責、是否能夠滿足開展需要。其他應(yīng)當提交的材料科教科審核符合條件的，交醫(yī)院倫理委員會、學術(shù)委員會進行論證、審批，對于開展的第一類新技術(shù)、新項目，經(jīng)過醫(yī)院同意后即可施行，并將倫理委員會意見、院學術(shù)委員會意見記錄在《平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項目準入申報審批表》。對于第二類、三類醫(yī)療技術(shù)，需按原衛(wèi)生部2009年頒布的〔2009〕18號《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》文件要求上報，批準后方可實施。對于各科室所提出的新技術(shù)、新項目的準入申請，無論批準與否，科教科均有書面答復(fù)。新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：批準后醫(yī)療新技術(shù)、新項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，科教科負責協(xié)調(diào)和保障，以確保此項目順利開展并取得預(yù)期效果。在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動醫(yī)療技術(shù)風險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即向科教科報告?？平炭聘鶕?jù)實際情況報告院內(nèi)學術(shù)委員會，由學術(shù)委員會決定是否啟動新技術(shù)、新項目中止流程。開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設(shè)備、設(shè)施及其他關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的。發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果的。發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的。發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程：科教科做為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理檔案，對全院開展新技術(shù)、新項目不定期進行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并督促相關(guān)科室及時采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風險降到最低程度?？平炭贫ㄆ谧粉欗椖康倪M展情況，對其療效、社會效益及經(jīng)濟效益進行分析評估。新技術(shù)、新項目時限周期為一年，起始時間從醫(yī)院批準或上級衛(wèi)生部門批準之日起計算。每季度科室向科教科上交平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項目季度工作報告表，內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、安全性、有效性等。各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇到的各種問題，應(yīng)及時向科教科匯報，周期滿后將開展新技術(shù)、新項目的情況做出書面匯總，填寫《平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項目年度工作報告》，內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、安全性、有效性、經(jīng)濟效益、社會效益。對于醫(yī)療安全好、有效性好，具有經(jīng)濟和社會效益的一類新技術(shù)、新項目將不再納入新技術(shù)、新項目管理，列為常規(guī)技術(shù)管理，科室可繼續(xù)開展應(yīng)用。第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療應(yīng)當自準予開展技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。新技術(shù)、新項目的中止流程：新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當立即停止該項醫(yī)療技術(shù)、項目的臨床應(yīng)用，并及時向省衛(wèi)計委報告：該項醫(yī)療技術(shù)被原衛(wèi)生部（或國家衛(wèi)計委）廢除或者禁止使用。從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用。發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果。該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患。該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷。該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切。省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。各科室申報的新技術(shù)、新項目未在規(guī)定時間上報年度工作報告的，視為放棄本年度新技術(shù)、新項目評獎。各科室嚴禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。注：相關(guān)表格詳見科教科具體公文。危急值報告制度為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，加強醫(yī)務(wù)人員的責任心，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作，更好的為患者提供安全、有效和及時的診療服務(wù)，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中核心制度管理之危急值管理、《三級綜合醫(yī)院評審準實施細則》（2011年版）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論決定，修訂本管理制度，本制度自公布之日起開始實施，若以往制度與本制度沖突的，以本制度規(guī)定的內(nèi)容為主進行處理。一、本管理制度所稱臨床“危急值”是指醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理與內(nèi)窺鏡等）工作人員在檢查（檢驗）過程中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)相關(guān)的危急結(jié)果時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查（檢驗）消息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救或處理機會。二、醫(yī)院建立相關(guān)臨床“危急值”管理制度、工作流程及項目表。根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善“危急值”管理制度、工作流程及項目表。三、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門不定期檢查和總結(jié)臨床“危急值”的報告工作，對“危急值”報告制度的有效性進行評估。重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。四、在醫(yī)技科室的檢查（檢驗）操作手冊中應(yīng)包括危急值檢查（檢驗）操作規(guī)程，醫(yī)技部門相關(guān)人員應(yīng)知曉本部門“危急值”項目內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。通過文件下發(fā)和醫(yī)院OA系統(tǒng)，讓各科室醫(yī)護人員進行學習，讓所有相關(guān)工作人員熟悉并遵循“危急值”報告制度和工作流程。五、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（檢驗）者在確認檢查儀器、設(shè)備和檢查過程正常情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果無誤后，立即通知（規(guī)定在30分鐘內(nèi)）申請檢查（檢驗）的醫(yī)師，并在《臨床“危急值”結(jié)果登記本》（見附件1）上詳細登記。登記內(nèi)容包括：記錄檢查（檢驗）日期、患者姓名、病案號、科別、床號、檢查（檢驗）項目、檢查（檢驗）結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。六、臨床科室醫(yī)護人員（含住院部和門急診醫(yī)護人員）接到危急值的電話報告后應(yīng)及時識別，如認為該結(jié)果與臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢，及時和醫(yī)技科室溝通。并在《臨床“危急值”報告記錄本》（見附近2）上詳細記錄。記錄內(nèi)容包括：記錄檢查（檢驗）日期、患者姓名、病案號、科別、床號、檢查（檢驗）項目、檢查（檢驗）結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、接到電話時間（min）、報告人、聯(lián)系電話、記錄者等項目。按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，接受報告的醫(yī)師應(yīng)立即采取措施加以糾正，使患者能得到及時有效的救治，接受報告的醫(yī)師需在處理后6小時內(nèi)在病程記錄本中體現(xiàn)接受到的“危急值”報告結(jié)果及診治措施，接收人負責跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。同時經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時上報上級醫(yī)師，相關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。七、“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（檢驗）臨床“危急值”報告（結(jié)果）登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。八、醫(yī)院信息系統(tǒng)能自動識別、提示臨床“危急值”，相關(guān)醫(yī)技部門能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出“危急值”報告，并有語音或醒目的文字提示。醫(yī)院應(yīng)有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障“危急值”報告、處置及時、有效。九、為保證標本的質(zhì)量，確保檢驗結(jié)果的準確無誤，各級各類人員要嚴格遵守標本采集、儲存、運送、交接、處理等規(guī)定，并認真執(zhí)行；為了保證檢查的質(zhì)量，相關(guān)人員應(yīng)認真按規(guī)范操作規(guī)程進行檢查操作。十、各醫(yī)技部門臨床“危急值”管理規(guī)定：（一）檢驗臨床“危急值”管理1.檢驗臨床“危急值”項目及其范圍：定量結(jié)果：高于或低于下表所列數(shù)值時，屬“危急值”。臨床檢驗“危急值”項目名稱單位危急值備注低于（≤）高于（≥）白細胞計數(shù)(WBC)×109/L2.530靜脈血、末梢血血小板計數(shù)(PLT)×109/L50靜脈血、末梢血血紅蛋白(HGB)g/L200靜脈血、末梢血凝血酶原時間(PT)秒30抗凝治療時活化部分凝血活酶時間(APTT)秒70血漿纖維蛋白原（FIB）g/L18血漿血糖（成人）(Glu)mmol/L2.222血清血糖（新生兒）(Glu)mmol/L1.716.6血清血鉀(K)mmol/L2.86血清血鈉（Na）mmol/L120160血清血鈣(Ca)mmol/L1.53.5血清總膽紅素（TBIL）umol/L307.8血清（新生兒）肌酐（Cr）umol/L530血清尿素氮（BUN）mmol/L28血清血、尿淀粉酶(AMY、u-ANY)u/L正常參考值3倍以上血清、尿液谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）u/L1000血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ACT）u/L1000血清肌酸激酶（CK）u/L1000血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）u/L200血清肌鈣蛋白（INI）ng/ml0.056血清NT-BNPpg/ml5000血漿血氣分析PH7.257.55動脈血PCO2mmHg2070動脈血PO2mmHg45動脈血HCO3mmHg1040動脈血血氧飽和度%75動脈血血液、腦脊液、胸腹水等標本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原微生物、曲霉菌2.微生物輔助檢查：無菌部位標本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)病菌，無菌部位標本細菌培養(yǎng)細菌生長。血培養(yǎng)陽性、腦脊液培養(yǎng)陽性、大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌陽性。3.其他特殊情況如HIV抗體陽性等按正常渠道上報。注：（1）血透病人的肌酐、尿素氮可以不用報危急值。（2）對于未定為危急值的檢驗項目，有可能危及生命的，檢驗科也應(yīng)立即通知臨床。（二）醫(yī)學影像科“危急值”報告范圍 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴重的顱腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超出15%以上。2.脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3.呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。4.循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱膈擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤。5.消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔器出血。6.頜面五官急癥：①眼眶異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折。（三）B超“危急值”報告范圍①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；②急性膽囊炎考慮化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌梗死；⑧大量心包積液合并心包填塞。（四）心電圖“危急值”報告范圍1.心臟停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌損傷；4.急性心肌梗死；5.致命性心率失常：①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨大于兩秒的心室停搏。（五）內(nèi)窺鏡檢查1.胃腸腔或支氣管異物。2.急性活動性出血；3.書中出現(xiàn)穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥；4.檢查前患者生命體征不穩(wěn)、Sa02<90%。附件：1.臨床“危急值”結(jié)果登記本2.臨床“危急值”報告記錄本3.住院患者臨床“危急值”報告工作流程圖4.急診患者臨床“危急值”報告工作流程圖5.門診患者臨床“危急值”報告工作流程圖附件1： 臨床“危急值”結(jié)果登記檢查（檢驗）日期患者姓名病案號科室床號檢查（檢驗）項目檢查（檢驗）結(jié)果復(fù)查結(jié)果臨床聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系時間報告人備注附件2 臨床“危急值”報告記錄檢查（檢驗）日期患者姓名病案號科室床號檢查（檢驗）項目檢查（檢驗）結(jié)果復(fù)查結(jié)果接到電話時間報告人聯(lián)系電話記錄者醫(yī)師簽字附件3住院患者臨床“危急值”報告工作流程圖危急值報告登記及結(jié)果處理臨床科室結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認結(jié)果并登記醫(yī)技科室危急值報告登記及結(jié)果處理臨床科室結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認結(jié)果并登記醫(yī)技科室 附件4急診患者臨床“危急值”報告工作流程圖危急值報告登記及結(jié)果處理急診科結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認結(jié)果并登記醫(yī)技科室危急值報告登記及結(jié)果處理急診科結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認結(jié)果并登記醫(yī)技科室 附件5門診患者臨床“危急值”報告工作流程圖結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認結(jié)果并登記醫(yī)技科室結(jié)果報告發(fā)現(xiàn)危急值、確認結(jié)果并登記醫(yī)技科室班內(nèi)時間班內(nèi)時間班外時間班外時間各門診導(dǎo)診臺醫(yī)院總值班各門診導(dǎo)診臺醫(yī)院總值班通知就診醫(yī)師（或所在科室值班醫(yī)師）通知就診醫(yī)師（或所在科室值班醫(yī)師） 危急值結(jié)果處理危急值結(jié)果處理十五、病歷管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據(jù)。病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫基本要求：住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需復(fù)寫、修改的除外），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。尚無正式譯名的外文可用外文原名，藥名使用中文書寫，確無譯名，方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”的規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。各項記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，如2012.8.18，必要時注明時刻。時刻的書寫方式可以采用24小時制式，如上午三時記為3:00，下午三時記為15:00。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，重點突出，術(shù)語確切，邏輯性強，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏，無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽全名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接受進修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容與簽名須用紅筆。各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加雙引號“×××”。疾病診斷及手術(shù)名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCl），不可寫不恰當?shù)暮喎Q，如支擴、高心等。計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱，要分清主次，按順序排列，主要疾病診斷應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。診斷名稱使用“初步診斷”“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認，并簽名。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”?；瀳蟾鎲螒?yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v。但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生行政主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者方面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字。患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者。在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由院領(lǐng)導(dǎo)或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧、體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字，以示負責。實習醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字，以示負責。病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。附：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求根據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是：病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。入院記錄：要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。一般項目填寫齊全。主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間，能導(dǎo)出第一診斷?，F(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符。能反映本次疾病起始、演變、診療過程。要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。體格檢查項目齊全。要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。病程記錄：首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。日常病程記錄要求：對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重者，每天一次或隔日一次，最長不得超過3天。對一般病人根據(jù)病情一般每周1～2次。對病情變化快的病例，應(yīng)每周記錄2～3次。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當日完成。上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄要求：主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師每周至少查房一次。危重患者48小時內(nèi)，一般患者一周內(nèi)應(yīng)完成首次查房。對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成。手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成。術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。輔助檢查：住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48小時有分析記錄。對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。醫(yī)囑單的基本要求：字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。知情同意書：手術(shù)同意書應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成雙方簽署。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)在醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署，內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。出院記錄：內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點摘錄。與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。討論記錄：疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。住院病歷的其他記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成。住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄?？咕幬锓旨壒芾碇贫雀鶕?jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級原則，實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物。需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。價格昂貴的抗菌藥物。抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格分級使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照抗菌藥物使用原則，嚴格掌握抗菌藥物預(yù)防和治療感染的使用指征。預(yù)防和治療輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院特殊使用級抗菌藥物專家組成員進行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。醫(yī)師權(quán)限所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用級抗菌藥物。具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開具限制使用級抗菌藥物?；颊卟∏樾枰x用特殊使用級抗菌藥物時，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定專業(yè)技術(shù)人員組成的特殊使用級抗菌藥物專家組會診（須具副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），會診同意，方可選用，處方需經(jīng)具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫(yī)師匯報。違反抗菌藥物分級管理制度使用抗菌藥物，按照醫(yī)務(wù)部門有關(guān)規(guī)定予以處理。依據(jù)原衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)福建省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012版）【2012】597號文件，結(jié)合我院實際，制定我院抗菌藥物分級管理目錄，目錄見科室相關(guān)文件。附1：抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量管理暫行規(guī)定為了加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，做到因病施治，合理用藥，規(guī)范用藥，防止濫用抗菌藥物。經(jīng)院長辦公會議研究決定，將抗菌藥物合理應(yīng)用管理納入我院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，特制定《平潭縣醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，望各級醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行。具體規(guī)定如下：檢查督導(dǎo)方法嚴格按照原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》，進行抗菌藥物合理應(yīng)用的質(zhì)量管理?？咕幬飸?yīng)用指導(dǎo)小組定期組織專家進行抗菌藥物應(yīng)用的檢查督導(dǎo)。不定期開展在架病歷調(diào)查和門診處方調(diào)查。通過平時對感染性疾病會診及醫(yī)院感染專職人員的醫(yī)院感染病例調(diào)查等臨床診療工作發(fā)現(xiàn)問題并總結(jié)。上級衛(wèi)生行政部門組織的抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查。合理用藥考核指標與扣分標準合理用藥考核指標：有用藥指征。按分級原則用藥。治療用藥細菌培養(yǎng)送檢率符合規(guī)定要求。外科圍手術(shù)期預(yù)防性用藥符合規(guī)定要求。有藥物不良反應(yīng)的觀察并及時處理，且以書面材料上報藥劑科。聯(lián)合用藥有指征。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥。療程及抗菌藥更換符合規(guī)范。藥物配伍無禁忌。無重復(fù)用藥。針對以上考核指標各項相應(yīng)扣分標準如下：無指征用藥，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。采用頭孢四代、亞胺培南、美羅培南、萬古霉素等治療上呼吸道感染，發(fā)現(xiàn)1例扣l分。無指征越級用藥，發(fā)現(xiàn)l例扣1分。治療用藥病原學檢查及藥敏試驗，送檢率>30%，使用限制級抗菌藥物送檢率>50%，特殊級抗菌藥物送檢率>80%，每降低2%（兒科每降低4%）扣1分。清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后超過24小時，清潔―污染手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后超過48小時，污染手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后超過7天，發(fā)現(xiàn)l例扣1分。采用頭孢四代、亞胺培南、美羅培南、萬古霉素等進行圍術(shù)期預(yù)防用藥，發(fā)現(xiàn)l例扣1分。不進行藥物副作用觀察、不及時處理造成不良后果者或發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)不報告者，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。無指征聯(lián)合用藥，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。聯(lián)合用藥種類太多（超過3種以上），發(fā)現(xiàn)l例扣l分。選用的抗菌藥不當，或未根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥，發(fā)現(xiàn)l例扣1分。療程過長，發(fā)現(xiàn)l例扣l分?？咕幐鼡Q頻繁或更換用藥未在病程記錄中說明原因者，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。藥物配伍禁忌，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。重復(fù)用藥，發(fā)現(xiàn)l例扣l分。注：上述考核指標總分為10分，扣完為止，不倒扣分?？己私Y(jié)果處理按照《平潭縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理獎懲暫行規(guī)定》執(zhí)行。附2：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則抗菌藥物分級管理實施細則抗菌藥物實行分級管理將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理（具體抗菌藥物分級管理目錄以每年公布的分級目錄為準）。非限制使用（一線）：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用（二線）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。特殊使用（三線）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物。新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物。藥品價格昂貴。分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮。輕度與局部感染患者：應(yīng)首先選用非限制使用（一線）抗菌藥物進行治療（住院醫(yī)師及以上醫(yī)師處方）。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用（二線）抗菌藥物治療（主治醫(yī)師及以上醫(yī)師處方）。特殊病原體感染如MRSA、艱難梭菌、隱球菌等，可選用萬古霉素、兩性霉素B等特殊使用（三線）抗菌藥物治療（副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師處方）。抗菌藥物分級管理表抗菌藥物一線藥物二線藥物三線藥物處方權(quán)限住院醫(yī)師及以上醫(yī)師主治醫(yī)師及以上醫(yī)師副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師臨床醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情使用抗菌藥物，必須在病歷中體現(xiàn)，并有相應(yīng)級別醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的實施細則外科手術(shù)預(yù)防性用藥的實施細則外科手術(shù)預(yù)防性用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物，其預(yù)防用藥原則：清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，原則上一般不用抗菌藥物，如需使用，可術(shù)前使用一個劑量。在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加。（2）手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等。（3）異物植入手術(shù)。（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。以第一線抗菌藥物為主。介入治療可按此類處理。清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。感染手術(shù)：術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法和療程：在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第二劑。接受清潔手術(shù)者抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。接受清潔―污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間原則上不超過48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。外科預(yù)防用藥過程中，如有感染傾向，應(yīng)請示上級醫(yī)師同意，方可延長抗菌藥物使用時間，并在病程記錄中詳細說明。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格低廉等特點。預(yù)防用藥的目的在于防止一、二種細菌引起的感染，不能無目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細菌感染。清潔手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響??；對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用。病原微生物檢測各級醫(yī)師應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平。特別是在具有下述情況之一者必須進行病原學檢查。病因不明的發(fā)熱。炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥（敗血癥）。病原體不明的尿路感染、呼吸道感染、消化道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，特殊切口感染等。長期應(yīng)用抗菌藥物發(fā)生腹瀉者。管理與督查醫(yī)院必須根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。定期與不定期進行監(jiān)督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見，并有相應(yīng)獎懲措施。加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵，不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。附3：抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預(yù)警制度為了更好地貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，進一步規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，特制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預(yù)警制度，規(guī)定如下：由醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組提出全院及臨床各科的合理用藥目標和要求。檢驗科臨床微生物實驗室每季度上報本季度全院細菌培養(yǎng)及藥敏情況，藥劑科臨床藥學室根據(jù)上報情況作細菌耐藥具體分析?？咕幬锖侠響?yīng)