醫(yī)療保險付費(fèi)方式與費(fèi)用控制60課件

醫(yī)療保險付費(fèi)方式與費(fèi)用控制xxxx2022年12月29日1謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險付費(fèi)方式與費(fèi)用控制xxxx2022年12月27日1謝一、概述醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、支付與控制是世界各國醫(yī)療保險面臨的兩大難題，也是醫(yī)療保險改革成敗與否的關(guān)鍵?；鹗杖耄涸趺撮_源？基金支付：怎么節(jié)流？2謝謝您的觀賞2019-6-21一、概述醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、支付與控制是世界各國醫(yī)療保險面臨一、概述基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財政補(bǔ)助工資和財政補(bǔ)助的增長受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響3謝謝您的觀賞2019-6-21一、概述基金收入的影響因素3謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險基金收入隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動而波動，其影響不為醫(yī)療保險自身所控制基金波動的周期16年-20年，醫(yī)療保險基金要在8-10年的上升期間為下一個8-10年的下降期做好儲備而我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長率已經(jīng)進(jìn)入下降期一、概述4謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險基金收入隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動而波動，其影響不為醫(yī)療保險自一、概述全國職工醫(yī)保2012年統(tǒng)籌基金支大于收情況

項目

涉及省份

統(tǒng)籌地區(qū)支大于收金額#縣級

#市級

(億元)

2012年

232321369571.52011年222982316546.1增減1-66-953025.4當(dāng)期統(tǒng)籌基金支大于收的省份：湖北統(tǒng)籌基金支大于收涉及地區(qū)范圍擴(kuò)大,當(dāng)期超支金額增加5謝謝您的觀賞2019-6-21一、概述全國職工醫(yī)保2012年統(tǒng)籌基金支大于收情況項目全國職工醫(yī)保2012年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余赤字情況

項目

涉及省份

統(tǒng)籌地區(qū)赤字金額#縣級

#市級

(億元)

2012年

948311613.42011年710901.7增減238221611.7一、概述上報累計結(jié)余赤字的省份：新疆兵團(tuán)(剔除預(yù)繳和財政補(bǔ)助后)。2012年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余赤字范圍擴(kuò)大,赤字金額增加6謝謝您的觀賞2019-6-21全國職工醫(yī)保2012年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余赤字情況項目涉及居民醫(yī)保：2012年度，全國基金結(jié)存總體增加，但同時存在部分統(tǒng)籌地區(qū)支大于收并存當(dāng)期基金支大于收涉及20個省份的109個統(tǒng)籌地區(qū)其中縣級77個，占70.6%，市級30個，占27.5%，云南、西藏2個省份當(dāng)期支大于收。當(dāng)期支大于收金額總計為10.3億元?；鹄塾嫿Y(jié)余赤字涉及5個省份的7個統(tǒng)籌地區(qū)其中縣級6個，市級1個。累計結(jié)余赤字金額為0.34億元。一、概述7謝謝您的觀賞2019-6-21居民醫(yī)保：2012年度，全國基金結(jié)存總體增加，但同時存在部分醫(yī)保管理體制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：2011年出臺市級統(tǒng)籌辦法，初步建立市級統(tǒng)籌，市縣建立調(diào)劑金制度，目前正在完善階段。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：2009年出臺市級統(tǒng)籌辦法，基本建立市級統(tǒng)籌，除南昌市實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支模式外，其他市縣間建立調(diào)劑金制度。一、概述：江西省8謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)保管理體制一、概述：江西省8謝謝您的觀賞2019-6-21全省參保情況截止2013年底，統(tǒng)籌層級有省本級、11個設(shè)區(qū)市，（3個主要行業(yè)單位：鐵路、煤炭、電力有待打破封閉運(yùn)行）基本醫(yī)療保險參保人數(shù)1473.64萬人，其中職工醫(yī)保567.51萬人，居民醫(yī)保906.13萬元（含城鄉(xiāng)統(tǒng)籌105.63萬人）一、概述9謝謝您的觀賞2019-6-21全省參保情況一、概述9謝謝您的觀賞2019-6-21全省待遇基金支出2013年，全省基本醫(yī)療保險待遇支出95.16億元，較2012年度增加17.46億元，增長22.47%。職工醫(yī)保：征繳收入88.19億元，比2012年度增加18.11億元，增長25.87%；待遇支出75.32億元，比2012年度增加支出13.82億元，增長22.47%；九江市當(dāng)期出險（超支3億元），景德鎮(zhèn)、萍鄉(xiāng)、鷹潭、吉安部分縣區(qū)當(dāng)期出險。一、概述10謝謝您的觀賞2019-6-21全省待遇基金支出一、概述10謝謝您的觀賞2019-6-21全省待遇基金支出居民醫(yī)保：征繳收入29.49億元，比2012年度增加5.97億元，增長25.69%；待遇支出19.84億元，比2012年度增加支出3.64億元，增長22.49%；整體情況良好。下一步的應(yīng)對方法提高統(tǒng)籌層次：先建立省級調(diào)劑金，逐步省級統(tǒng)籌加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制：付費(fèi)方式、協(xié)議管理一、概述11謝謝您的觀賞2019-6-21全省待遇基金支出一、概述11謝謝您的觀賞2019-6-21二、醫(yī)療保險費(fèi)用影響因素及控制12謝謝您的觀賞2019-6-21二、醫(yī)療保險費(fèi)用影響因素及控制12謝謝您的觀賞2019-61、影響醫(yī)療保險費(fèi)用的因素（1）、不可控因素醫(yī)療需求的增加人口數(shù)量的增加人口老齡化疾病譜的改變居民保健意識的增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本增加醫(yī)學(xué)科技水平的提高藥品的更新?lián)Q代物價的上漲13謝謝您的觀賞2019-6-211、影響醫(yī)療保險費(fèi)用的因素（1）、不可控因素13謝謝您的觀賞（2）、可控因素服務(wù)行為（重點(diǎn)）醫(yī)療保險覆蓋面醫(yī)療保險管理措施、管理模式和管理效率醫(yī)療保險報銷范圍醫(yī)療保險報銷比例醫(yī)療保險監(jiān)督管理力度14謝謝您的觀賞2019-6-21（2）、可控因素服務(wù)行為（重點(diǎn)）14謝謝您的觀賞2019-62、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的機(jī)制與措施（1）、控制機(jī)制：醫(yī)療服務(wù)提供者支付機(jī)制支付方式和支付時機(jī)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制：供方、需方費(fèi)用責(zé)任約束機(jī)制：需方醫(yī)療服務(wù)提供者競爭機(jī)制供需雙方激勵機(jī)制監(jiān)督和控制機(jī)制15謝謝您的觀賞2019-6-212、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的機(jī)制與措施（1）、控制機(jī)制：15謝謝您（2）醫(yī)療保險費(fèi)用控制措施從醫(yī)療服務(wù)提供者控制醫(yī)療保險費(fèi)用主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)量的限制、衛(wèi)生人力數(shù)量與結(jié)構(gòu)的限制、鼓勵提供社區(qū)和家庭衛(wèi)生保健服務(wù)等。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)算包干資金預(yù)算限制限制醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本，如：限制醫(yī)院規(guī)模和數(shù)量、限制大型醫(yī)用設(shè)備的購置和使用等16謝謝您的觀賞2019-6-21（2）醫(yī)療保險費(fèi)用控制措施從醫(yī)療服務(wù)提供者控制醫(yī)療保險費(fèi)用13、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方如德國醫(yī)療保險采取“點(diǎn)數(shù)”的方法進(jìn)行按項目付費(fèi)，在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增加到一定規(guī)定值后，每個點(diǎn)數(shù)的支付額度下降，以此來控制提供者的行為?？煽刂埔蛩厝蟛缓侠憩F(xiàn)象（不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)）17謝謝您的觀賞2019-6-213、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方17謝謝您的觀賞20三、醫(yī)療保險費(fèi)用支付1、醫(yī)療保險費(fèi)用支付（medicalpayment）社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付是社會醫(yī)療保險最重要和最基本的職能；社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付又是一種法律契約關(guān)系。重要性：支付是閘門，是社會醫(yī)療保險各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)；是影響社會醫(yī)療保險各方行為的主要因素。18謝謝您的觀賞2019-6-21三、醫(yī)療保險費(fèi)用支付1、醫(yī)療保險費(fèi)用支付（medicalp2、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的作用（一）減輕被保險人因疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（二）維護(hù)社會醫(yī)療保險基金的收支平衡通過確定合理的支付方式，支付標(biāo)準(zhǔn)和支付水平，有效的控制保險費(fèi)用的流出量。（三）調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為不同的支付方式對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為具有不同影響，產(chǎn)生不同的調(diào)節(jié)作用。（四）調(diào)控衛(wèi)生資源的配置和利用如支付制度傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，則衛(wèi)生資源就會從高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（五）體現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的取向福利取向：“保大＋保小”保險取向：“保大放小”19謝謝您的觀賞2019-6-212、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的作用（一）減輕被保險人因疾病造成的老齡化醫(yī)藥科技進(jìn)步CPI保障水平支付制度居民收入財政補(bǔ)助基金收入基金支出20謝謝您的觀賞2019-6-21老齡化醫(yī)藥科CPI保障水平支付制度居民收入基金收入基金支出23、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的分類（一）按支付時間分類后付制（post-payment）預(yù)付制（pre-payment）（二）按支付內(nèi)容分類對醫(yī)生的支付方式對醫(yī)療服務(wù)的支付方式（三）按支付對象分類：直接支付、間接支付（四）按支付水平分類：全額支付、部分支付（五）按支付主體分類：分離式、一體化式21謝謝您的觀賞2019-6-213、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的分類（一）按支付時間分類21謝謝您后付制（post-payment）是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的一種方式。優(yōu)點(diǎn)：能調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，患者對服務(wù)有較多的選擇性。缺點(diǎn)：供方容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，造成醫(yī)療服務(wù)的過度利用，難于有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。22謝謝您的觀賞2019-6-21后付制（post-payment）是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)預(yù)付制（pre-payment）是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人的醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。

預(yù)付制按照預(yù)付計算單位的不同又可分為：總額預(yù)付（包干制）按服務(wù)單元付費(fèi)按確定的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，如DRGs，按人頭付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：能較好控制醫(yī)療服務(wù)的過度，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。缺點(diǎn)：供方可能減少服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量。23謝謝您的觀賞2019-6-21預(yù)付制（pre-payment）是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會直接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，將應(yīng)由社會醫(yī)療保險支付的費(fèi)用，直接支付給醫(yī)療保險服務(wù)提供者。優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，有利于制約醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，管理成本相對較低。24謝謝您的觀賞2019-6-21直接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，由社會醫(yī)療間接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，先由被保險人向醫(yī)療服務(wù)供方支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后向社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申報并報銷應(yīng)該由醫(yī)療保險支付的費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：操作較為復(fù)雜，工作量大，管理成本相對較高。25謝謝您的觀賞2019-6-21間接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，先由被保險分離式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方相互獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集和支付，后者負(fù)責(zé)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。一體化方式：是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方合二為一，既負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集和支付，又負(fù)責(zé)為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。如美國的健康維護(hù)組織（HMO）26謝謝您的觀賞2019-6-21分離式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方相互獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)社四、醫(yī)療保險供方費(fèi)用付費(fèi)方式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方代替被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方法。具體的主要付費(fèi)方式有：按服務(wù)項目支付按人頭支付按服務(wù)人次支付按住院床日支付按病種支付總額預(yù)付制一體化方式等27謝謝您的觀賞2019-6-21四、醫(yī)療保險供方費(fèi)用付費(fèi)方式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方1、按服務(wù)項目付費(fèi)按服務(wù)項目付費(fèi)（Feeforservice,FFS）是指在社會醫(yī)療保險的實(shí)施中，對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個服務(wù)項目制定價格，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項目付費(fèi)或計費(fèi)，然后由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向患者或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。屬于后付制；費(fèi)用的總額取決于各類服務(wù)項目的價格和實(shí)際服務(wù)量。28謝謝您的觀賞2019-6-211、按服務(wù)項目付費(fèi)按服務(wù)項目付費(fèi)（Feeforservi按服務(wù)項目付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，被保險人對醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對服務(wù)的各種要求容易得到滿足，由于醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際服務(wù)量有著直接的關(guān)系，因此，有利于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，被保險人滿意度一般較高。缺點(diǎn)：供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，容易刺激醫(yī)療服務(wù)供方過度提供醫(yī)療服務(wù)，需方也容易過度利用醫(yī)療服務(wù)；事后審核，管理成本高29謝謝您的觀賞2019-6-21按服務(wù)項目付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：29謝謝您的觀賞2019-6-2、按人頭支付付費(fèi)percapita是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時間，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人口數(shù)和每一服務(wù)對象的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付一筆固定的費(fèi)用，在此期間，醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。－－“醫(yī)院包干”。屬于預(yù)付制醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。30謝謝您的觀賞2019-6-212、按人頭支付付費(fèi)percapita30謝謝您的觀賞20按人頭付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：所有支付方式中費(fèi)用控制效果較好的方法；有利于醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識和經(jīng)濟(jì)責(zé)任；控制醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)；有利于醫(yī)院開展預(yù)防工作；適應(yīng)范圍較廣，管理成本較低。缺點(diǎn)：減少了需方對醫(yī)療服務(wù)的選擇性，不利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭；可能減少對醫(yī)療服務(wù)需方的服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；拒絕危重病人的就醫(yī)，減少高新醫(yī)療技術(shù)的使用，引發(fā)醫(yī)患矛盾。31謝謝您的觀賞2019-6-21按人頭付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：31謝謝您的觀賞2019-6-213、按服務(wù)人次付費(fèi)又稱平均定額付費(fèi)（flatrate）首先制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，然后社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次），按照每一人次的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院的收入與服務(wù)人次直接相關(guān)。32謝謝您的觀賞2019-6-213、按服務(wù)人次付費(fèi)又稱平均定額付費(fèi)（flatrate）32按服務(wù)人次付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：控制醫(yī)療費(fèi)用的效果比按服務(wù)項目支付好；有利于促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本，減少醫(yī)療服務(wù)的過度利用；有利于縮短住院時間；醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督相對較簡單。缺點(diǎn)：償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理確定；醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入的可能；往往降低服務(wù)強(qiáng)度，推諉危重病人。33謝謝您的觀賞2019-6-21按服務(wù)人次付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：33謝謝您的觀賞2019-6-4、按住院床日付費(fèi)又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)支付（perday）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)預(yù)先確定每一住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)院提供的實(shí)際住院總床日數(shù)，支付醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用。主要適用于床日費(fèi)用比較穩(wěn)定的病種醫(yī)院的收入與病人的床日天數(shù)成正比。34謝謝您的觀賞2019-6-214、按住院床日付費(fèi)又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)支付（perday）34謝按住院床日付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：控制醫(yī)療費(fèi)用的效果比按服務(wù)項目支付好；有利于促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本，減少醫(yī)療服務(wù)的過度利用；有利于縮短住院時間；醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督相對較簡單。缺點(diǎn)：償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理確定；醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入的可能；往往降低服務(wù)強(qiáng)度，推諉危重病人。35謝謝您的觀賞2019-6-21按住院床日付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：35謝謝您的觀賞2019-6-5、按病種付費(fèi)又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制，包括：DRGs(DiagnosisRelatedGroups）&PPS(prospectivePaymentSystem)按疾病診斷相關(guān)分組定額預(yù)付制總額預(yù)算36謝謝您的觀賞2019-6-215、按病種付費(fèi)又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制，包括：DRGsDRGs（diagnosticrelatedgroups）即根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，并按該價格向醫(yī)院一次性支付。最早于1983年在美國老人醫(yī)療保險制度中實(shí)施，由480多個疾病診斷組構(gòu)成。37謝謝您的觀賞2019-6-21DRGs（diagnosticrelatedgroupDRGs-PPS是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組；預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用，用預(yù)付方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。38謝謝您的觀賞2019-6-21DRGs-PPS是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的DRGs的應(yīng)用全球有25個國家均已推廣不同版本DRGs,還有10多個國家和地區(qū)不同程度的試行DRG；各國DRGs的應(yīng)用在目的、數(shù)字、編碼方案、付款的計算、費(fèi)用的內(nèi)容方面有所不同?？傊贒RGs的保險支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。合理的評估出醫(yī)生的貢獻(xiàn)，約束了醫(yī)生的行為，控制了醫(yī)療成本。39謝謝您的觀賞2019-6-21DRGs的應(yīng)用全球有25個國家均已推廣不同版本DRGs,還有按病種付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：促使醫(yī)院提供行為的變化，選擇成本低、效果好的治療方案，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本；縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)需求；促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，對管理的要求較高，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)科學(xué)管理，標(biāo)準(zhǔn)化管理，費(fèi)用結(jié)算審核比較簡單。缺點(diǎn)：病種費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)的制定比較困難，操作難度大，管理成本高；每一病種支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；要求有完善的信息系統(tǒng)和較高的管理水平；醫(yī)療價格指數(shù)的變化，高新技術(shù)的出現(xiàn)，需不斷調(diào)整償付標(biāo)準(zhǔn)。40謝謝您的觀賞2019-6-21按病種付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：40謝謝您的觀賞2019-6-216、總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（globalbudgets）是指由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，或由保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同協(xié)商確定每一醫(yī)院的年度總預(yù)算。年度總預(yù)算的確定必須考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)地區(qū)人口密度以及人群死亡率、醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備等41謝謝您的觀賞2019-6-216、總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（globalbudgets）4總額預(yù)付制的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用總量，是所有費(fèi)用控制方法中控制效果較好的之一；醫(yī)療服務(wù)供方有控制費(fèi)用的動力，以獲得較好的經(jīng)濟(jì)收益，成為控制費(fèi)用的積極主動參與者；有利于降低服務(wù)成本，提供資源的利用率。缺點(diǎn)：只有當(dāng)醫(yī)院的全部服務(wù)人群均屬于醫(yī)療保險對象時，才能較合理的制定預(yù)算總額，因此，一般只適用于全民醫(yī)療保險制度；直接影響醫(yī)療服務(wù)供方提高醫(yī)療技術(shù)、更新醫(yī)療設(shè)備的積極性，可能阻礙醫(yī)療技術(shù)的更新和發(fā)展；總額預(yù)算的合理確定有難度。42謝謝您的觀賞2019-6-21總額預(yù)付制的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：42謝謝您的觀賞2019-6-217、一體化方式一體化方式是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方作為一個整體，即收取被保險人的保險費(fèi)，同時又負(fù)責(zé)為被保險人提供所需的醫(yī)療服務(wù)，其醫(yī)療費(fèi)用的支付行為表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)部的費(fèi)用支出。典型的一體化方式是美國的“健康維護(hù)組織”（healthmaintenanceorganization,HMO）HMO最早出現(xiàn)于1929年，由Ross-Toos診所的醫(yī)生們發(fā)起。有兩個基本特征：①為參保者提供綜合性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)；②參保者向HMO支付人頭費(fèi)。43謝謝您的觀賞2019-6-217、一體化方式一體化方式是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方作為一一體化的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；減少了管理費(fèi)用，管理成本較低；為了達(dá)到對參保人的全民健康負(fù)責(zé)，一體化提供的服務(wù)具有較好的連續(xù)性和綜合性，并重視預(yù)防保健和早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；比較符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。缺點(diǎn)：患者就醫(yī)選擇性受到限制；一體化對醫(yī)務(wù)人員實(shí)行按工資付酬，不利于充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。44謝謝您的觀賞2019-6-21一體化的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：44謝謝您的觀賞2019-6-218、對醫(yī)生的付費(fèi)方式許多的國家，醫(yī)療保險制度的費(fèi)用支付不僅包括對醫(yī)院的付費(fèi)，還涉及到對醫(yī)生的付費(fèi)。目前對醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員的付費(fèi)方式主要有：工薪制按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制45謝謝您的觀賞2019-6-218、對醫(yī)生的付費(fèi)方式許多的國家，醫(yī)療保險制度的費(fèi)用支付不僅包（1）工薪制按工資標(biāo)準(zhǔn)支付（wagesystem）根據(jù)醫(yī)生工作的一定時期付給薪金，通常考慮醫(yī)生的技術(shù)級別、工作年限等。薪金制可分為全薪和部分薪金兩種目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員實(shí)行薪金制的國家有芬蘭、瑞典、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、印度、印度尼西亞、以色列等46謝謝您的觀賞2019-6-21（1）工薪制按工資標(biāo)準(zhǔn)支付（wagesystem）46謝謝薪金制的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：由于醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無關(guān)，因此對社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)而言，最大的好處就是能夠較好的控制總成本和人員開支；醫(yī)生的收入有保障。缺點(diǎn)：服務(wù)效率和工作效率較低：每名患者得到的服務(wù)數(shù)量下降，每名醫(yī)生服務(wù)的患者數(shù)減少；患者就診時間延長；醫(yī)生的工作積極性往往不高。47謝謝您的觀賞2019-6-21薪金制的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：47謝謝您的觀賞2019-6-21（2）按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制又稱以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)支付（resourcebasedrelativevaluesystem,RBRVS）是在美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過10年研究制定的對美國醫(yī)生的支付方式。是近年來美國老人社會醫(yī)療保險中采取的一種新的醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用支付方法。48謝謝您的觀賞2019-6-21（2）按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制又稱以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)支付按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制的基本思想：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源成本，計算出醫(yī)生服務(wù)或醫(yī)療技術(shù)的相對價值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用一個轉(zhuǎn)換因子把這些相對價值轉(zhuǎn)為收費(fèi)價格。各類資源包括：醫(yī)生的服務(wù)時間、服務(wù)的復(fù)雜性、機(jī)會成本、使接受不同培訓(xùn)時間的醫(yī)生能夠得到相應(yīng)的回報率、開業(yè)管理費(fèi)用等。RBRVS＝(TW)(1+PRC)(1+AST)TW為醫(yī)生勞動總投入，PRC為不同專科的相對醫(yī)療成本指數(shù)AST為以普通外科為標(biāo)準(zhǔn)的?？婆嘤?xùn)機(jī)會成本相對分?jǐn)傊笖?shù)。49謝謝您的觀賞2019-6-21按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制的基本思想：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源各種付費(fèi)方式的比較支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項目差好難按人頭好較好很容易按服務(wù)人次較好差容易按病種分類好較好較難總額預(yù)付制好較好容易按工資標(biāo)準(zhǔn)較好差容易按相對價值標(biāo)準(zhǔn)好好較難50謝謝您的觀賞2019-6-21各種付費(fèi)方式的比較支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項目差好五、醫(yī)療保險費(fèi)用付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢1、由單一支付模式發(fā)展為混合支付模式如美國老年醫(yī)療保險中對醫(yī)院采取按病種費(fèi)用支付方式，對初級保健服務(wù)則采取按人頭預(yù)付方式。加拿大對醫(yī)院按總額預(yù)付制進(jìn)行補(bǔ)償，對初級保健醫(yī)生則是根據(jù)服務(wù)項目支付其費(fèi)用。51謝謝您的觀賞2019-6-21五、醫(yī)療保險費(fèi)用付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢1、由單一支付模式發(fā)展為混2、由分散式支付發(fā)展為集中統(tǒng)一支付從目前一些國家的支付模式對醫(yī)療費(fèi)用控制的效果來看，以美國為代表的分散式支付被認(rèn)為是最不成功的，美國私人醫(yī)療保險的管理費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的15％左右，德國、日本為5％，而加拿大僅為2％。而英國、加拿大為代表的集中統(tǒng)一支付模式被認(rèn)為是控制醫(yī)療費(fèi)用效果最成功的。52謝謝您的觀賞2019-6-212、由分散式支付發(fā)展為集中統(tǒng)一支付從目前一些國家的支付模式對3、由后付制發(fā)展為預(yù)付制以按服務(wù)項目付費(fèi)為代表的后付制是促使供方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長的重要源頭之一。采取按人頭預(yù)付的支付方式，與按項目支付相比，使得人均醫(yī)療費(fèi)用下降10～40％。目前實(shí)行總額預(yù)算制的國家有英國、德國、加拿大、瑞典、法國等。53謝謝您的觀賞2019-6-213、由后付制發(fā)展為預(yù)付制以按服務(wù)項目付費(fèi)為代表的后付制是促使4、由全額支付發(fā)展為共付制建立分擔(dān)機(jī)制5、按病種付費(fèi)將成為未來支付方式改革的重點(diǎn)領(lǐng)域。據(jù)統(tǒng)計，目前至少有11個國家采取了按病種付費(fèi)的支付方式，包括美國、澳大利亞、加拿大等。美國老年醫(yī)療保險實(shí)行按病種付費(fèi)（DRGs）5年后，美國65歲以上老年人的年住院率每年下降2.5％，平均住院天數(shù)從10.2縮短到了8.9天，與按服務(wù)項目付費(fèi)比較，人均衛(wèi)生費(fèi)用下降10～40％，住院率下降25～45％。54謝謝您的觀賞2019-6-214、由全額支付發(fā)展為共付制54謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險費(fèi)用控制的關(guān)鍵－－激勵機(jī)制支付方式支付者的風(fēng)險提供者的風(fēng)險按服務(wù)項目所有經(jīng)濟(jì)風(fēng)險無按病種診斷病例數(shù)及嚴(yán)重程度治療成本按住院人次入院人次數(shù)量每住院人次服務(wù)量按床日付費(fèi)住院日數(shù)服務(wù)項目按人頭付費(fèi)封頂線以上部分封頂線以下部分總額預(yù)付制無所有風(fēng)險55謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險費(fèi)用控制的關(guān)鍵－－激勵機(jī)制支付方式支付者的風(fēng)險提供者我國醫(yī)療保險支付方式的問題主要是按項目付費(fèi)。地方付費(fèi)方式的探索，只是醫(yī)療保險基金與醫(yī)院在按項目結(jié)算費(fèi)用時的方式上的改良，如按病種付費(fèi)不是嚴(yán)格意義上的按病種付費(fèi)。其他的付費(fèi)方式，如門診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs付費(fèi)，只是在研究中，按沒有大規(guī)模引入關(guān)鍵：目前，由政府相關(guān)部門按項目定價的辦法嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險支付制度改革的實(shí)施。56謝謝您的觀賞2019-6-21我國醫(yī)療保險支付方式的問題主要是按項目付費(fèi)。地方付費(fèi)方式的探小結(jié)幾種付費(fèi)方式不能簡單地判定誰優(yōu)誰劣，應(yīng)根據(jù)自身管理能力和市場環(huán)境選擇，看似簡單的方法運(yùn)用得當(dāng)，同樣能收到預(yù)期效果。-（因地制宜）極少數(shù)單純使用一種方式，現(xiàn)實(shí)中把兩種甚至三種付費(fèi)方式綜合起來使用，避免很多困難和問題?？偟膩碚f，預(yù)付制方法正逐漸成為付費(fèi)方式的主流，更能調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方參與風(fēng)險管理的積極性，容易達(dá)到控制費(fèi)用增長的目的。57謝謝您的觀賞2019-6-21小結(jié)幾種付費(fèi)方式不能簡單地判定誰優(yōu)誰劣，應(yīng)根據(jù)自58謝謝您的觀賞2019-6-2158謝謝您的觀賞2019-6-21小結(jié)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法：歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判，動態(tài)調(diào)整。監(jiān)管重心：服務(wù)質(zhì)量。針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控重點(diǎn)，明確監(jiān)控指標(biāo)，納入?yún)f(xié)議管理。注重個人負(fù)擔(dān)控制，避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁。關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部行為變化，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行模式（控制成本而非轉(zhuǎn)嫁成本）為導(dǎo)向59謝謝您的觀賞2019-6-21小結(jié)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法：59謝謝您的觀賞2019-6-60謝謝您的觀賞2019-6-2160謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險付費(fèi)方式與費(fèi)用控制xxxx2022年12月29日61謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險付費(fèi)方式與費(fèi)用控制xxxx2022年12月27日1謝一、概述醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、支付與控制是世界各國醫(yī)療保險面臨的兩大難題，也是醫(yī)療保險改革成敗與否的關(guān)鍵?；鹗杖耄涸趺撮_源？基金支付：怎么節(jié)流？62謝謝您的觀賞2019-6-21一、概述醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、支付與控制是世界各國醫(yī)療保險面臨一、概述基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財政補(bǔ)助工資和財政補(bǔ)助的增長受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響63謝謝您的觀賞2019-6-21一、概述基金收入的影響因素3謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險基金收入隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動而波動，其影響不為醫(yī)療保險自身所控制基金波動的周期16年-20年，醫(yī)療保險基金要在8-10年的上升期間為下一個8-10年的下降期做好儲備而我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長率已經(jīng)進(jìn)入下降期一、概述64謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)療保險基金收入隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動而波動，其影響不為醫(yī)療保險自一、概述全國職工醫(yī)保2012年統(tǒng)籌基金支大于收情況

項目

涉及省份

統(tǒng)籌地區(qū)支大于收金額#縣級

#市級

(億元)

2012年

232321369571.52011年222982316546.1增減1-66-953025.4當(dāng)期統(tǒng)籌基金支大于收的省份：湖北統(tǒng)籌基金支大于收涉及地區(qū)范圍擴(kuò)大,當(dāng)期超支金額增加65謝謝您的觀賞2019-6-21一、概述全國職工醫(yī)保2012年統(tǒng)籌基金支大于收情況項目全國職工醫(yī)保2012年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余赤字情況

項目

涉及省份

統(tǒng)籌地區(qū)赤字金額#縣級

#市級

(億元)

2012年

948311613.42011年710901.7增減238221611.7一、概述上報累計結(jié)余赤字的省份：新疆兵團(tuán)(剔除預(yù)繳和財政補(bǔ)助后)。2012年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余赤字范圍擴(kuò)大,赤字金額增加66謝謝您的觀賞2019-6-21全國職工醫(yī)保2012年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余赤字情況項目涉及居民醫(yī)保：2012年度，全國基金結(jié)存總體增加，但同時存在部分統(tǒng)籌地區(qū)支大于收并存當(dāng)期基金支大于收涉及20個省份的109個統(tǒng)籌地區(qū)其中縣級77個，占70.6%，市級30個，占27.5%，云南、西藏2個省份當(dāng)期支大于收。當(dāng)期支大于收金額總計為10.3億元。基金累計結(jié)余赤字涉及5個省份的7個統(tǒng)籌地區(qū)其中縣級6個，市級1個。累計結(jié)余赤字金額為0.34億元。一、概述67謝謝您的觀賞2019-6-21居民醫(yī)保：2012年度，全國基金結(jié)存總體增加，但同時存在部分醫(yī)保管理體制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：2011年出臺市級統(tǒng)籌辦法，初步建立市級統(tǒng)籌，市縣建立調(diào)劑金制度，目前正在完善階段。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：2009年出臺市級統(tǒng)籌辦法，基本建立市級統(tǒng)籌，除南昌市實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支模式外，其他市縣間建立調(diào)劑金制度。一、概述：江西省68謝謝您的觀賞2019-6-21醫(yī)保管理體制一、概述：江西省8謝謝您的觀賞2019-6-21全省參保情況截止2013年底，統(tǒng)籌層級有省本級、11個設(shè)區(qū)市，（3個主要行業(yè)單位：鐵路、煤炭、電力有待打破封閉運(yùn)行）基本醫(yī)療保險參保人數(shù)1473.64萬人，其中職工醫(yī)保567.51萬人，居民醫(yī)保906.13萬元（含城鄉(xiāng)統(tǒng)籌105.63萬人）一、概述69謝謝您的觀賞2019-6-21全省參保情況一、概述9謝謝您的觀賞2019-6-21全省待遇基金支出2013年，全省基本醫(yī)療保險待遇支出95.16億元，較2012年度增加17.46億元，增長22.47%。職工醫(yī)保：征繳收入88.19億元，比2012年度增加18.11億元，增長25.87%；待遇支出75.32億元，比2012年度增加支出13.82億元，增長22.47%；九江市當(dāng)期出險（超支3億元），景德鎮(zhèn)、萍鄉(xiāng)、鷹潭、吉安部分縣區(qū)當(dāng)期出險。一、概述70謝謝您的觀賞2019-6-21全省待遇基金支出一、概述10謝謝您的觀賞2019-6-21全省待遇基金支出居民醫(yī)保：征繳收入29.49億元，比2012年度增加5.97億元，增長25.69%；待遇支出19.84億元，比2012年度增加支出3.64億元，增長22.49%；整體情況良好。下一步的應(yīng)對方法提高統(tǒng)籌層次：先建立省級調(diào)劑金，逐步省級統(tǒng)籌加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制：付費(fèi)方式、協(xié)議管理一、概述71謝謝您的觀賞2019-6-21全省待遇基金支出一、概述11謝謝您的觀賞2019-6-21二、醫(yī)療保險費(fèi)用影響因素及控制72謝謝您的觀賞2019-6-21二、醫(yī)療保險費(fèi)用影響因素及控制12謝謝您的觀賞2019-61、影響醫(yī)療保險費(fèi)用的因素（1）、不可控因素醫(yī)療需求的增加人口數(shù)量的增加人口老齡化疾病譜的改變居民保健意識的增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本增加醫(yī)學(xué)科技水平的提高藥品的更新?lián)Q代物價的上漲73謝謝您的觀賞2019-6-211、影響醫(yī)療保險費(fèi)用的因素（1）、不可控因素13謝謝您的觀賞（2）、可控因素服務(wù)行為（重點(diǎn)）醫(yī)療保險覆蓋面醫(yī)療保險管理措施、管理模式和管理效率醫(yī)療保險報銷范圍醫(yī)療保險報銷比例醫(yī)療保險監(jiān)督管理力度74謝謝您的觀賞2019-6-21（2）、可控因素服務(wù)行為（重點(diǎn)）14謝謝您的觀賞2019-62、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的機(jī)制與措施（1）、控制機(jī)制：醫(yī)療服務(wù)提供者支付機(jī)制支付方式和支付時機(jī)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制：供方、需方費(fèi)用責(zé)任約束機(jī)制：需方醫(yī)療服務(wù)提供者競爭機(jī)制供需雙方激勵機(jī)制監(jiān)督和控制機(jī)制75謝謝您的觀賞2019-6-212、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的機(jī)制與措施（1）、控制機(jī)制：15謝謝您（2）醫(yī)療保險費(fèi)用控制措施從醫(yī)療服務(wù)提供者控制醫(yī)療保險費(fèi)用主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)量的限制、衛(wèi)生人力數(shù)量與結(jié)構(gòu)的限制、鼓勵提供社區(qū)和家庭衛(wèi)生保健服務(wù)等。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)算包干資金預(yù)算限制限制醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本，如：限制醫(yī)院規(guī)模和數(shù)量、限制大型醫(yī)用設(shè)備的購置和使用等76謝謝您的觀賞2019-6-21（2）醫(yī)療保險費(fèi)用控制措施從醫(yī)療服務(wù)提供者控制醫(yī)療保險費(fèi)用13、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方如德國醫(yī)療保險采取“點(diǎn)數(shù)”的方法進(jìn)行按項目付費(fèi)，在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增加到一定規(guī)定值后，每個點(diǎn)數(shù)的支付額度下降，以此來控制提供者的行為?？煽刂埔蛩厝蟛缓侠憩F(xiàn)象（不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)）77謝謝您的觀賞2019-6-213、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方17謝謝您的觀賞20三、醫(yī)療保險費(fèi)用支付1、醫(yī)療保險費(fèi)用支付（medicalpayment）社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付是社會醫(yī)療保險最重要和最基本的職能；社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付又是一種法律契約關(guān)系。重要性：支付是閘門，是社會醫(yī)療保險各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)；是影響社會醫(yī)療保險各方行為的主要因素。78謝謝您的觀賞2019-6-21三、醫(yī)療保險費(fèi)用支付1、醫(yī)療保險費(fèi)用支付（medicalp2、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的作用（一）減輕被保險人因疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（二）維護(hù)社會醫(yī)療保險基金的收支平衡通過確定合理的支付方式，支付標(biāo)準(zhǔn)和支付水平，有效的控制保險費(fèi)用的流出量。（三）調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為不同的支付方式對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為具有不同影響，產(chǎn)生不同的調(diào)節(jié)作用。（四）調(diào)控衛(wèi)生資源的配置和利用如支付制度傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，則衛(wèi)生資源就會從高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（五）體現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的取向福利取向：“保大＋保小”保險取向：“保大放小”79謝謝您的觀賞2019-6-212、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的作用（一）減輕被保險人因疾病造成的老齡化醫(yī)藥科技進(jìn)步CPI保障水平支付制度居民收入財政補(bǔ)助基金收入基金支出80謝謝您的觀賞2019-6-21老齡化醫(yī)藥科CPI保障水平支付制度居民收入基金收入基金支出23、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的分類（一）按支付時間分類后付制（post-payment）預(yù)付制（pre-payment）（二）按支付內(nèi)容分類對醫(yī)生的支付方式對醫(yī)療服務(wù)的支付方式（三）按支付對象分類：直接支付、間接支付（四）按支付水平分類：全額支付、部分支付（五）按支付主體分類：分離式、一體化式81謝謝您的觀賞2019-6-213、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的分類（一）按支付時間分類21謝謝您后付制（post-payment）是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的一種方式。優(yōu)點(diǎn)：能調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，患者對服務(wù)有較多的選擇性。缺點(diǎn)：供方容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，造成醫(yī)療服務(wù)的過度利用，難于有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。82謝謝您的觀賞2019-6-21后付制（post-payment）是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)預(yù)付制（pre-payment）是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人的醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。

預(yù)付制按照預(yù)付計算單位的不同又可分為：總額預(yù)付（包干制）按服務(wù)單元付費(fèi)按確定的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，如DRGs，按人頭付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：能較好控制醫(yī)療服務(wù)的過度，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。缺點(diǎn)：供方可能減少服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量。83謝謝您的觀賞2019-6-21預(yù)付制（pre-payment）是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會直接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，將應(yīng)由社會醫(yī)療保險支付的費(fèi)用，直接支付給醫(yī)療保險服務(wù)提供者。優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，有利于制約醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，管理成本相對較低。84謝謝您的觀賞2019-6-21直接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，由社會醫(yī)療間接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，先由被保險人向醫(yī)療服務(wù)供方支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后向社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申報并報銷應(yīng)該由醫(yī)療保險支付的費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：操作較為復(fù)雜，工作量大，管理成本相對較高。85謝謝您的觀賞2019-6-21間接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)之后，先由被保險分離式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方相互獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集和支付，后者負(fù)責(zé)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。一體化方式：是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方合二為一，既負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集和支付，又負(fù)責(zé)為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。如美國的健康維護(hù)組織（HMO）86謝謝您的觀賞2019-6-21分離式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方相互獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)社四、醫(yī)療保險供方費(fèi)用付費(fèi)方式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方代替被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方法。具體的主要付費(fèi)方式有：按服務(wù)項目支付按人頭支付按服務(wù)人次支付按住院床日支付按病種支付總額預(yù)付制一體化方式等87謝謝您的觀賞2019-6-21四、醫(yī)療保險供方費(fèi)用付費(fèi)方式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方1、按服務(wù)項目付費(fèi)按服務(wù)項目付費(fèi)（Feeforservice,FFS）是指在社會醫(yī)療保險的實(shí)施中，對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個服務(wù)項目制定價格，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項目付費(fèi)或計費(fèi)，然后由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向患者或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。屬于后付制；費(fèi)用的總額取決于各類服務(wù)項目的價格和實(shí)際服務(wù)量。88謝謝您的觀賞2019-6-211、按服務(wù)項目付費(fèi)按服務(wù)項目付費(fèi)（Feeforservi按服務(wù)項目付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，被保險人對醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對服務(wù)的各種要求容易得到滿足，由于醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際服務(wù)量有著直接的關(guān)系，因此，有利于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，被保險人滿意度一般較高。缺點(diǎn)：供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，容易刺激醫(yī)療服務(wù)供方過度提供醫(yī)療服務(wù)，需方也容易過度利用醫(yī)療服務(wù)；事后審核，管理成本高89謝謝您的觀賞2019-6-21按服務(wù)項目付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：29謝謝您的觀賞2019-6-2、按人頭支付付費(fèi)percapita是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時間，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人口數(shù)和每一服務(wù)對象的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付一筆固定的費(fèi)用，在此期間，醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。－－“醫(yī)院包干”。屬于預(yù)付制醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。90謝謝您的觀賞2019-6-212、按人頭支付付費(fèi)percapita30謝謝您的觀賞20按人頭付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：所有支付方式中費(fèi)用控制效果較好的方法；有利于醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識和經(jīng)濟(jì)責(zé)任；控制醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)；有利于醫(yī)院開展預(yù)防工作；適應(yīng)范圍較廣，管理成本較低。缺點(diǎn)：減少了需方對醫(yī)療服務(wù)的選擇性，不利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭；可能減少對醫(yī)療服務(wù)需方的服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；拒絕危重病人的就醫(yī)，減少高新醫(yī)療技術(shù)的使用，引發(fā)醫(yī)患矛盾。91謝謝您的觀賞2019-6-21按人頭付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：31謝謝您的觀賞2019-6-213、按服務(wù)人次付費(fèi)又稱平均定額付費(fèi)（flatrate）首先制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，然后社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次），按照每一人次的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院的收入與服務(wù)人次直接相關(guān)。92謝謝您的觀賞2019-6-213、按服務(wù)人次付費(fèi)又稱平均定額付費(fèi)（flatrate）32按服務(wù)人次付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：控制醫(yī)療費(fèi)用的效果比按服務(wù)項目支付好；有利于促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本，減少醫(yī)療服務(wù)的過度利用；有利于縮短住院時間；醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督相對較簡單。缺點(diǎn)：償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理確定；醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入的可能；往往降低服務(wù)強(qiáng)度，推諉危重病人。93謝謝您的觀賞2019-6-21按服務(wù)人次付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：33謝謝您的觀賞2019-6-4、按住院床日付費(fèi)又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)支付（perday）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)預(yù)先確定每一住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)院提供的實(shí)際住院總床日數(shù)，支付醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用。主要適用于床日費(fèi)用比較穩(wěn)定的病種醫(yī)院的收入與病人的床日天數(shù)成正比。94謝謝您的觀賞2019-6-214、按住院床日付費(fèi)又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)支付（perday）34謝按住院床日付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：控制醫(yī)療費(fèi)用的效果比按服務(wù)項目支付好；有利于促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本，減少醫(yī)療服務(wù)的過度利用；有利于縮短住院時間；醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督相對較簡單。缺點(diǎn)：償付標(biāo)準(zhǔn)的制定存在較大的差異性，難以合理確定；醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入的可能；往往降低服務(wù)強(qiáng)度，推諉危重病人。95謝謝您的觀賞2019-6-21按住院床日付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：35謝謝您的觀賞2019-6-5、按病種付費(fèi)又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制，包括：DRGs(DiagnosisRelatedGroups）&PPS(prospectivePaymentSystem)按疾病診斷相關(guān)分組定額預(yù)付制總額預(yù)算96謝謝您的觀賞2019-6-215、按病種付費(fèi)又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制，包括：DRGsDRGs（diagnosticrelatedgroups）即根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，并按該價格向醫(yī)院一次性支付。最早于1983年在美國老人醫(yī)療保險制度中實(shí)施，由480多個疾病診斷組構(gòu)成。97謝謝您的觀賞2019-6-21DRGs（diagnosticrelatedgroupDRGs-PPS是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組；預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用，用預(yù)付方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。98謝謝您的觀賞2019-6-21DRGs-PPS是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的DRGs的應(yīng)用全球有25個國家均已推廣不同版本DRGs,還有10多個國家和地區(qū)不同程度的試行DRG；各國DRGs的應(yīng)用在目的、數(shù)字、編碼方案、付款的計算、費(fèi)用的內(nèi)容方面有所不同?？傊贒RGs的保險支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。合理的評估出醫(yī)生的貢獻(xiàn)，約束了醫(yī)生的行為，控制了醫(yī)療成本。99謝謝您的觀賞2019-6-21DRGs的應(yīng)用全球有25個國家均已推廣不同版本DRGs,還有按病種付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：促使醫(yī)院提供行為的變化，選擇成本低、效果好的治療方案，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本；縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)需求；促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，對管理的要求較高，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)科學(xué)管理，標(biāo)準(zhǔn)化管理，費(fèi)用結(jié)算審核比較簡單。缺點(diǎn)：病種費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)的制定比較困難，操作難度大，管理成本高；每一病種支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；要求有完善的信息系統(tǒng)和較高的管理水平；醫(yī)療價格指數(shù)的變化，高新技術(shù)的出現(xiàn)，需不斷調(diào)整償付標(biāo)準(zhǔn)。100謝謝您的觀賞2019-6-21按病種付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：40謝謝您的觀賞2019-6-216、總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（globalbudgets）是指由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，或由保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同協(xié)商確定每一醫(yī)院的年度總預(yù)算。年度總預(yù)算的確定必須考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)地區(qū)人口密度以及人群死亡率、醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備等101謝謝您的觀賞2019-6-216、總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（globalbudgets）4總額預(yù)付制的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用總量，是所有費(fèi)用控制方法中控制效果較好的之一；醫(yī)療服務(wù)供方有控制費(fèi)用的動力，以獲得較好的經(jīng)濟(jì)收益，成為控制費(fèi)用的積極主動參與者；有利于降低服務(wù)成本，提供資源的利用率。缺點(diǎn)：只有當(dāng)醫(yī)院的全部服務(wù)人群均屬于醫(yī)療保險對象時，才能較合理的制定預(yù)算總額，因此，一般只適用于全民醫(yī)療保險制度；直接影響醫(yī)療服務(wù)供方提高醫(yī)療技術(shù)、更新醫(yī)療設(shè)備的積極性，可能阻礙醫(yī)療技術(shù)的更新和發(fā)展；總額預(yù)算的合理確定有難度。102謝謝您的觀賞2019-6-21總額預(yù)付制的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：42謝謝您的觀賞2019-6-217、一體化方式一體化方式是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方作為一個整體，即收取被保險人的保險費(fèi)，同時又負(fù)責(zé)為被保險人提供所需的醫(yī)療服務(wù)，其醫(yī)療費(fèi)用的支付行為表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)部的費(fèi)用支出。典型的一體化方式是美國的“健康維護(hù)組織”（healthmaintenanceorganization,HMO）HMO最早出現(xiàn)于1929年，由Ross-Toos診所的醫(yī)生們發(fā)起。有兩個基本特征：①為參保者提供綜合性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)；②參保者向HMO支付人頭費(fèi)。103謝謝您的觀賞2019-6-217、一體化方式一體化方式是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方作為一一體化的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；減少了管理費(fèi)用，管理成本較低；為了達(dá)到對參保人的全民健康負(fù)責(zé)，一體化提供的服務(wù)具有較好的連續(xù)性和綜合性，并重視預(yù)防保健和早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；比較符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。缺點(diǎn)：患者就醫(yī)選擇性受到限制；一體化對醫(yī)務(wù)人員實(shí)行按工資付酬，不利于充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。104謝謝您的觀賞2019-6-21一體化的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：44謝謝您的觀賞2019-6-218、對醫(yī)生的付費(fèi)方式許多的國家，醫(yī)療保險制度的費(fèi)用支付不僅包括對醫(yī)院的付費(fèi)，還涉及到對醫(yī)生的付費(fèi)。目前對醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員的付費(fèi)方式主要有：工薪制按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制105謝謝您的觀賞2019-6-218、對醫(yī)生的付費(fèi)方式許多的國家，醫(yī)療保險制度的費(fèi)用支付不僅包（1）工薪制按工資標(biāo)準(zhǔn)支付（wagesystem）根據(jù)醫(yī)生工作的一定時期付給薪金，通?？紤]醫(yī)生的技術(shù)級別、工作年限等。薪金制可分為全薪和部分薪金兩種目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員實(shí)行薪金制的國家有芬蘭、瑞典、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、印度、印度尼西亞、以色列等106謝謝您的觀賞2019-6-21（1）工薪制按工資標(biāo)準(zhǔn)支付（wagesystem）46謝謝薪金制的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：由于醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無關(guān)，因此對社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)而言，最大的好處就是能夠較好的控制總成本和人員開支；醫(yī)生的收入有保障。缺點(diǎn)：服務(wù)效率和工作效率較低：每名患者得到的服務(wù)數(shù)量下降，每名醫(yī)生服務(wù)的患者數(shù)減少；患者就診時間延長；醫(yī)生的工作積極性往往不高。107謝謝您的觀賞2019-6-21薪金制的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：47謝謝您的觀賞2019-6-21（2）按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制又稱以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)支付（resourcebasedrelativevaluesystem,RBRVS）是在美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過10年研究制定的對美國醫(yī)生