精神分析治療指南

PAGEPAGE51=page1*2-11=page1*22精神分析治療指南［美］羅伯特?厄薩諾等著目錄譯序前言第一章概述

精神分析治療的重點

精神分析治療的安排

精神分析治療的技術(shù)第二章病人的評估

開始評估

精神動力學(xué)評估

選擇標(biāo)準(zhǔn)第三章開始治療

教和學(xué)

節(jié)制和自由聯(lián)想

安全的氣氛

醫(yī)生似的關(guān)心

開始階段的失望

移情、防御和阻抗的早期體驗

治療中夢的初步運用第四章阻抗和防御機(jī)制

阻抗

防御

解釋阻抗和防御機(jī)制

移情阻抗第五章移情

需要重視過去

精神分析治療中的移情

移情的形式

在移情中開展治療

移情如同阻抗

色情的和攻擊的移情

移情的修通第六章反移情

一致的和互補的反移情

對邊緣型人格障礙病人的反移情

其他的反移情

治療者需要精神分析和督導(dǎo)第七章夢

心理治療中夢的運用

夢是潛意識沖突的指示物

夢是移情的指示物

結(jié)束階段的夢

注意事項第八章結(jié)束

如何半段結(jié)束階段的到來

結(jié)束階段的任務(wù)

結(jié)束階段的失望

什么情況下治療不算成功

告別：治療者的反應(yīng)第九章實際問題及處理

治療室的布置和位置

收費

醫(yī)療保險

通電話

休假安排

自殺病人

禮物

給予忠告：心理治療者應(yīng)像醫(yī)生一樣

軀體疾病

治療者的失誤

一般原則第十章短程精神分析治療

選擇病人

療程和終結(jié)

技術(shù)第十一章邊緣型等嚴(yán)重人格障礙的心理治療

診斷

沖突

開始治療

邊緣型人格障礙病人防御機(jī)制的心理治療

反移情

自戀型和分裂樣型人格障礙

小結(jié)第十二章支持性心理治療

選擇病人

技術(shù)譯序近年來，國內(nèi)有關(guān)心理治療的書出得不少，其中包括精神分析及其原理指導(dǎo)下的心理治療，即本書所指的精神分析治療（亦稱精神分析動力治療）?？墒牵趦?nèi)容上則還是多偏重于理論上的闡述，講怎樣自由聯(lián)想，講夢，講人格結(jié)構(gòu)等。至于具體怎樣操作，則講得很少。治療者只能按自己的領(lǐng)會在實踐中摸索著去做，既不得要領(lǐng)，又往往被治療過程中出現(xiàn)的問題搞得束手無策。尤其是作為一個初學(xué)者，對如何開始心理治療，如何掌握治療中關(guān)鍵性的問題和技巧，什么時候該結(jié)束治療，以及如何安排結(jié)束階段的治療等，均無從師可從。這本小冊子正好可以填補國內(nèi)心理治療著作的這個空白。本書是美國精神醫(yī)學(xué)出版社在20世紀(jì)90年代出版的系列叢書中的一冊，目的是使低年資醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生掌握一些精神分析治療的知識，也適合于初字心理治療者學(xué)習(xí)參照。因而在行文上言簡意賅、通俗易懂，內(nèi)中既講理論又重實踐，既講原則又具體地指導(dǎo)初學(xué)者如何一步一步地開展治療，以及處理治療過程中出現(xiàn)的各種實際問題。本書每一章里都將所述重點內(nèi)容列表說明，使讀者一目了然，易懂易記。與傳統(tǒng)的精神分析不同，本書還包含了一些新近的觀點，引用了許多新近的文獻(xiàn)資料。這些參考文獻(xiàn)以及作者精心挑選出來的補充讀物，原書均分列在每一章之后。偈所有精神分析著作一樣，這些讀物的原文均相當(dāng)深奧難懂，初學(xué)者不必為此費力，故而未列入這本小冊子里。楊華渝1999年9月前言當(dāng)今，對精神疾病雖然有了各種各樣的治療方法，初學(xué)者依然像在過去的那些年代里一樣，缺乏一定的精神分析訓(xùn)練?？墒牵R床醫(yī)生還是希望對精神分析治療有所了解，并將它運用于臨床實踐的。這種治療方法為臨床醫(yī)生提供了一個觀察事物的窗口，通過它可以認(rèn)識到用其他方法無法解釋的行為的真正含意。這種治療方法要求治療者實實在在地認(rèn)識人際間的相互關(guān)系，而不是異想天開地盼望有那么一天會出現(xiàn)“戲劇性的變化”。至于精神分析治療技巧上的提高，則需要終生的探索，通過不斷地實踐才能達(dá)到。治療者將會體會到，他們自己的反應(yīng)從治療一開始就已經(jīng)不知覺地影響了治療的過程，有時還會阻礙治療的順利進(jìn)展。精神分析治療的知識和技巧也可以運用于精神科其他的治療，包括其他種類的心理治療、用藥、聯(lián)絡(luò)會診、門診和急診的診斷以及住院病人的治療。本書為臨床醫(yī)療提供了精神分析治療的概念和技術(shù)。我們相信，本書將有助于臨床醫(yī)生治療精神疾病，解除病人的痛苦。我們希望，本書將使臨床醫(yī)生了解到精神分析治療的功效，同時也了解到進(jìn)行精神分析治療會有多么的艱難。第一章概述思維、情感、幻想、活動等行為，直接地或間接地影響著人們的健康。精神疾病表現(xiàn)為行為的紊亂。這種精神病理狀態(tài)通常會使人們觀察和處理事物的能力受到局限，使感情、思想和活動受到限制，產(chǎn)生痛苦，并且會反復(fù)發(fā)作。被稱為“談話治療”的心理治療，是通過語言來使行為得以改變的一種治療手段。通過談話，心理治療為病人提供了理解與支持，使病人學(xué)到新的經(jīng)驗。任何心理治療的目的，都是使病人在行為上有更大的選擇余地，改變那些造成發(fā)病的模式，從而緩解癥狀。只有弄懂了行為和健康之間的關(guān)系，才能對健康與疾病有全面的理解。心理治療的靶器官是大腦。情感、思維和行為都是以腦的功能為基礎(chǔ)的。因此，如果心理治療改變了行為，必然也會在某種程度上改變腦的功能和結(jié)構(gòu)。如果說，某種行為是神經(jīng)元A作用于神經(jīng)元B的結(jié)果，當(dāng)行為發(fā)生改變時，必是神經(jīng)元A作用于神經(jīng)元C所致。這個簡單例子強調(diào)了認(rèn)識心理治療復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)的重要性。行為的改變可能是生物因素直接作用于大腦的結(jié)果（如中毒、腫瘤），或生物學(xué)上未發(fā)育成熟的表現(xiàn)，也可能是既往及現(xiàn)在生活經(jīng)歷與生物體相互作用所致。就心理治療本身來說，它是一種生活經(jīng)歷，能夠?qū)ⅰ巴獠康摹笔挛镒兂蔀椤皟?nèi)部的”事物。時至今日，我們對“外部”作用于“內(nèi)部”這個過程的本質(zhì)，在認(rèn)識上還僅僅是處于初級階段。拿“再認(rèn)”做個例子：當(dāng)你乍一看“美女——巫婆”的圖片時，很可能把它看成一幅清晰的美女圖像?？墒牵?dāng)有人向你指出圖像的某些陰影部分之后，你就可能辨認(rèn)出丑巫婆的下巴來了，這圖像就不再是一張美女的面孔了。此時，到達(dá)你大腦中的視覺信息并沒有任何改變，所改變的只是圖像的結(jié)構(gòu)，從而造成所體驗到的意義和所表達(dá)的行為發(fā)生了改變。嬰兒的活動水平、覺醒程度、腦神經(jīng)生化的變化等，是在母嬰相互下而逐漸發(fā)展完善的。同樣，成人的社會活動也作用于人們的行為和疾病。比如，恐怖癥患者在外界支持之下敢于頻頻地接近所害怕的事物。為什么會這樣呢？治療者是如何改變病人的大腦功能，使這種根深蒂固的行為發(fā)生變化呢？這說明精神、象征及其所代表的希望、懼怕、記憶、期望、幻想等也與現(xiàn)實生活的事物一樣，起重要的生物調(diào)節(jié)作用。許多年前，有人批評心理治療缺乏肯定的功效，同時又難以進(jìn)行研究。如今，爭論的焦點已不再是心理治療有沒有療效的問題了，而是哪一種病人適合做哪一種心理治療的問題。我們對外部世界（心理治療）如何改變內(nèi)部世界（生物界）的認(rèn)識正在增長，但依然處于早期階段。我們對心理治療的科學(xué)知識，已經(jīng)從感情、思想、行為、意向、記憶、期望，以及人際間交往是否影響到健康和行為的水平，進(jìn)展到了它們?nèi)绾斡绊懡】岛托袨榈碾A段。精神分析治療的重點不同的心理治療方法，側(cè)重于改變不同的心理功能。精神分析指導(dǎo)下的精神動力心理治療側(cè)重于既往經(jīng)歷的作用，通過對特殊過程（防御）和人際間相互作用（移情）的認(rèn)識，使之形成健康的行為模式（見表1—1）。個人的既往經(jīng)歷通過記憶和生物原理作用于現(xiàn)今。期望（對現(xiàn)在和將來的預(yù)期）也是由于個人既往的經(jīng)歷以及生物原理所形成的。同樣，病人在談話中用隱喻的方式，可能反映了既往所形成的思維、情感和行為對現(xiàn)今知覺和行為的作用。通過探索事物的既往和現(xiàn)今的前后關(guān)系及其含意。精神分析治療者就可以改變行為的“組織者”，重建信息和經(jīng)驗。表1—1精神動力心理治療重點既往經(jīng)歷對目前行為的作用（認(rèn)知、情感、幻想、活動）目的理解防御機(jī)制以及病人的移情反應(yīng)。特別是它們在醫(yī)患關(guān)系上的表現(xiàn)技術(shù)建立治療同盟自由聯(lián)想解釋防御和移情經(jīng)常會晤療程：數(shù)月至數(shù)年精神動力心理治療，亦稱精神分析心理治療、探索心理治療或領(lǐng)悟心理治療。它是一種運用語言交流而使病人的行為發(fā)生改變，從而達(dá)到治療精神疾患的方法。它與其他心理治療一樣，都是主要通過語言的作用，在兩個人之間由一方給予幫助，另一方接受幫助，以期達(dá)到闡明病人生活中某些問題，改變其行為的目的。但是，精神分析心理治療以其獨特的技術(shù)和對心理功能獨特的見解，去指導(dǎo)治療者的治療和干預(yù)。當(dāng)然，像別的醫(yī)學(xué)治療一樣，這種治療也有其適應(yīng)癥及禁忌癥。雖然精神分析治療總的目標(biāo)是改變病狀、改變行為、緩解疾病痛苦，但在不同的治療階段其目標(biāo)不盡相同。就像在外科手術(shù)時，雖然總的目標(biāo)是切除病變、止血和止痛，而具體的某一種手術(shù)應(yīng)該如何操作，則各有各的特點。外科醫(yī)生在做手術(shù)過程應(yīng)如何處理出血和疼痛，只有通過操作才能體會。同樣，在精神分析治療中，只有靠治療者去理解疾病的發(fā)生過程，并在不同的治療階段運用相應(yīng)的辦法進(jìn)行干預(yù)，才能使病人達(dá)到長期康復(fù)的目的。精神分析治療是以弗洛伊德所創(chuàng)立的心理功能原則和心理治療技術(shù)為基礎(chǔ)的。弗洛伊德開始用催眠治療，以后轉(zhuǎn)而以自由聯(lián)想作為手段，來理解潛意識的沖突。這些沖突是個人在心理發(fā)展過程中形成的，并持續(xù)地存在于成人生活中。也就是由這些沖突，決定了個人的思想、感情和行為的模式。這些潛意識的沖突，最典型的是存在于力比多的或攻擊的愿望與懼怕失落、懼怕報復(fù)、現(xiàn)實世界的限制之間，或者說存在于沖突愿望的對立面之間。在這里，力比多愿望應(yīng)理解為渴望性的和情感上的滿足。而攻擊的愿望跟力比多愿望不同，是一種破壞的愿望，它或是原發(fā)的，或是由于察覺到了挫折或剝奪而形成。初學(xué)者往往分不清力比多愿望與生殖有關(guān)的性欲望，把它們混為一談。其實，精神分析所指的“性滿足”涉及廣泛意義的身體上的快感——從嬰兒起在身體上所體驗到的興奮和愉快的狀態(tài)。人們談到的高興、興奮、愉快、期望、愛、渴望，就是在形容力比多的愿望；而破壞的愿望，或者由憤怒、仇恨、痛苦而體驗到的快感，通常就是攻擊愿望的表現(xiàn)。神經(jīng)癥沖突會造成：焦慮、抑郁和軀體癥狀，工作、社交和性的抑制，以及人際關(guān)系的適應(yīng)不良。這些潛意識里的神經(jīng)癥沖突會表現(xiàn)于思想、感情、幻想和活動之中，從兒童期的角度來看，這些行為表現(xiàn)與病人兒童期時對世界的看法是一致的，并且是生存所必須的，因而在當(dāng)時來看是合適的。雖然病人起初對這些行為還不很了解，通過心理治療工作，將會逐漸地清晰。某些精神動力心理治療比經(jīng)典精神分析治療更注重于此時此地所發(fā)生的事情。然而，在技術(shù)上均以理解病人沖突的性質(zhì)為目標(biāo)。也就是說，都致力于理解兒童期起始的不良適應(yīng)行為（也稱為嬰兒神經(jīng)癥），以及它們對于成年生活的作用。精神分析治療的安排精神分析治療可以是短程的，也可以是長程的。時間從幾個月到幾年不等。典型的長程治療不在開始階段決定結(jié)束治療的期限，其治療時間的長程視沖突的多少以及治療進(jìn)展的速度而定。長程治療一般每周安排2—3次治療，而短程治療則以每周1次為宜。經(jīng)常地會晤可以對病人的內(nèi)心生活深入地探索，可以更好地發(fā)展移情關(guān)系，對病人也是一種支持。治療過程中可以輔以藥物。用藥的目的是減輕病人持續(xù)存在的破壞性的癥狀，增加心理治療效果。對于某些病人，藥物可以緩解原有疾病的過程，這樣就能有利于針對疾病的起因進(jìn)行心理治療，提高病人對家庭和社會的再適應(yīng)，康復(fù)及整合的能力。在心理治療期間，對用藥應(yīng)有明確的目的，一旦不需要用藥，就應(yīng)及時停掉。精神分析治療的技術(shù)精神分析治療時，主要通過兩個階段使行為發(fā)生變化：=1\*GB3①理解兒童期所形成的認(rèn)知和情感活動模式（防御機(jī)制）；=2\*GB3②理解兒童期顯示出來的沖突關(guān)系會在醫(yī)患關(guān)系中再度體現(xiàn)（移情）。理解病人的防御機(jī)制和移情，是治療技巧的關(guān)鍵。為此，治療的安排都應(yīng)該有利于這些模式的表現(xiàn)，使得它們易于被分析，不要由于醫(yī)患關(guān)系的問題而把事情搞亂了，也不要由于事情瑣碎而疏忽大意。精神分析指導(dǎo)下的心理治療，成功的關(guān)鍵在于病人投入到治療中去，與治療者建立信任的關(guān)系（見表1—1）。這種治療聯(lián)盟是建立在治療現(xiàn)實的基礎(chǔ)上，為了共同的目標(biāo)，病人與治療者攜手合作。只有建立了良好的治療聯(lián)盟之后，病人才能覺察到自己的移情，才能體驗到移情所造成的曲解。對于臨床醫(yī)生來說，重要的是要投情地傾聽病人到底想說什么，以及理解這些話到底對病人意味著什么。一般說來，病人所談的問題，就是治療所應(yīng)該處理的問題。在解釋這些問題的時候，要考慮到病人當(dāng)務(wù)之急事件。解釋既不要超前于病人的思想和感情，也不要落后于病人的思想和感情。初學(xué)者往往一發(fā)現(xiàn)了什么，就急于告訴給病人。千萬不可如此性急。要掌握好火候，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)才點給病人，這是治療技巧中很重要的一條。困此，治療者應(yīng)在慎重考慮之后才能決定什么時候告訴病人。而這取決于什么時候病人能夠“聽”進(jìn)治療者的話，并理解治療者的話。治療過程中要鼓勵病人自由地聯(lián)想，告訴病人他們想說什么就說什么。治療者的主要任務(wù)是聽出病人聯(lián)想內(nèi)容的弦外之音，這往往出現(xiàn)在病人說話猶豫不決、突然中斷的時候。另外，由于病人在談到某一個人時的特殊體驗，以及病人與治療者之間的互動也可以得知。從病人在聯(lián)想時所說的模棱兩可的話，往往可以找到潛意識的沖突，以及既往與潛意識沖突有關(guān)聯(lián)的那個人。比如，有一個病人在與女友分手后不久來做心理治療。他說：“我想讓她退回來?！边@句話有兩重意思：重新和好，或者對她進(jìn)行報復(fù)。開始時，病人表示只不過是想讓女友回到他身邊的意思。可是，在一次治療結(jié)束之時，他終于承認(rèn)了自己的報復(fù)幻想。這個幻想有啟示于一個老影片，他幻想把一個橙子砸在女友的臉上。病人這種沖突的感情——又愛又恨——在治療一開始時就暴露了出來。這種在被拒絕之后所表現(xiàn)出來的反應(yīng)方式與病人幼年經(jīng)歷有關(guān)。他母親就是這樣一個人：時而疼愛他，時而又拿著刀趕他出去。雖然病人此時還聽不進(jìn)關(guān)于自己行為模式與幼年經(jīng)歷之間的聯(lián)系，隨著治療的進(jìn)展，事情變得越來越明顯，病人終有一天會認(rèn)識到的。對于治療者來說，移情像一種壓力，會迫使治療者以某種形式對待病人。初學(xué)者往往很難發(fā)現(xiàn)病人對自己那份缺乏理性的感情和認(rèn)識。因而，就像學(xué)滑雪時應(yīng)當(dāng)標(biāo)明哪里會摔倒一樣，應(yīng)當(dāng)向初學(xué)者明確地指出移情之所在，以免治療時出現(xiàn)失誤。但是，也應(yīng)當(dāng)向初學(xué)者指出通過移情可以了解到病人過去感知反應(yīng)的形式，因而一旦移情出現(xiàn)，表明病人反映了真實的情況。這個時候，則可以不去理會那些與其相悖的信息，而是通過這個途徑去探索病人的潛意識沖突。需要提醒的是，病人對治療者的移情認(rèn)識往往是恰如其分的，使得治療者所體驗到的只是病人認(rèn)識的合情合理，卻意識不到這是病人既往經(jīng)歷的表現(xiàn)。探索移情是了解病人人際關(guān)系的一種途徑，由此可以理解病人的“內(nèi)部世界”，理解病人的心理狀態(tài)，理解病人是如何看待別人和事物的。移情不僅發(fā)生在心理治療之時，它貫穿于人的一生，存在于所有種類的醫(yī)療活動之中。事實上，一個人來到不熟悉的醫(yī)院里，脫去了原先的衣服，這時誰也不認(rèn)識誰，然后按照要求去做這個做那個，就是造成移情的一種強有力的手段。心理治療獨特之處在于力圖理解移情，當(dāng)移情出現(xiàn)時則對移情進(jìn)行研究，而不是否認(rèn)它的存在，對它視而不見。治療者也可能體驗到自己過去的感情指向了病人。這時稱為反移情。治療者生活中的應(yīng)激事件和未解決的沖突會形成反移情。反移情可能成為治療者的“朋友”，幫助治療者察覺醫(yī)患關(guān)系中那些經(jīng)歷到了的卻沒有被注意到的微妙之處。反移情也可能阻礙治療的成功，導(dǎo)致治療者對病人的誤解。第二章病人的評估開始心理治療之前，應(yīng)當(dāng)對病人進(jìn)行精神病學(xué)的評估。像開出別的處方一樣，在精神病學(xué)評估之后開出心理治療的“處方”之時，治療者必須有利因素、不利因素、靶癥狀、療程、禁忌癥等做到心中有數(shù)。臨床醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)評估有無引起精神障礙的器質(zhì)性因素、需要用藥否、存在的危險（自殺、殺人、離婚、工作中斷），以及病情惡化的可能。初學(xué)者在忙碌的門診工作中，要避免忙中出錯，把不適合做精神分析治療的病人也納入這種心理治療中來。評估能給心理治療提供重要的信息。在開始心理治療之前，特別要了解嚴(yán)重躁郁癥病人既往自殺企圖。沒有這些信息，就無法了解為什么病人深更半夜打來電話，無法理解為什么病人在治療不順利時違約不來。另外，評估也為心理治療定下了基調(diào)。在良好的評估之后，病人感到被尊重、感到安全、感到治療者的關(guān)心，只有這樣，才能讓病人對治療者暢所欲言。詢問身體上的不適、自殺及殺人的念頭等，往往能使病人從獨自默默忍受的痛苦感情中得到解脫。病人往往不知道是否治療者會問他們這些問題，往往會用是否詢問這一類問題作為評判治療者是否認(rèn)真地傾聽和關(guān)心他們的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)知道，病人對治療者是否完成評估還是十分敏感的。當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)自己所有的問題（醫(yī)學(xué)上的和行為上的）、所有的危險都被治療者直截了當(dāng)?shù)卦儐枺⑶冶恢委熣咚斫庵?，就會感覺到這種治療關(guān)系一開始就建立在互相信任和尊重的基礎(chǔ)上。對于隨后進(jìn)行的心理治療來說，這種良好開端十分重要，可以免去心理治療過程中醫(yī)療關(guān)系上的種種麻煩。通常在經(jīng)過較長時間的治療之后，甚至在治療的結(jié)束階段，病人會回想起治療者詢問的某一個問題，或者治療者在門口迎接他的方式等，使他感到有合作的可能。開始評估治療者與病人初次會晤就開始了評估。門診的情況下，最好介紹一下你自己，并且向病人表示你愿意了解他們的問題。此時，病人并沒有意識到已經(jīng)開始評估了。治療者再進(jìn)一步說明愿意花些時間聽聽病人遇到什么麻煩，并請病人講得稍微詳細(xì)一些（見表2—1）。表2—1開始評估告訴病人評估的過程一般用1—4次治療時間評估對危及生命的行為評估疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷治療者運用詢問和傾聽傾聽病人對開始治療有何顧慮評估一般需要1—4次治療時間，但有時需要更多一些。評估期間的長短，取決于收集診斷及精神動力學(xué)評估材料的進(jìn)展情況，也取決于開始治療實踐安排的情況。初學(xué)者通常易犯的錯誤是評估時間過短，還沒有完成評估就開始了治療。當(dāng)然，沒有必要把評估時間拖得過長。否則，病人在治療還沒有真正開始之前，就可能對治療者產(chǎn)生移情。問題在于，評估階段并不像治療階段那樣對移情的出現(xiàn)和分析已有所安排，如果在此時期出現(xiàn)了移情，肯定會妨礙評估的進(jìn)行。再有，如果此時的移情變成為持續(xù)的阻抗，那就很難開始治療了。這種情況下，治療者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎地用病人能夠聽得懂的語言和能夠接受的方式向病人解釋，以便對移情進(jìn)行控制。當(dāng)臨床醫(yī)生只做評估的工作，而后病人則被轉(zhuǎn)到別的治療者那里去做心理治療的情況下，應(yīng)當(dāng)讓病人在一開始就知道這種安排。這樣做，既有利于評估的進(jìn)行，也有利于治療的成功。因為，這種情況下，病人可以決定自我暴露的程度，決定是否把那些說出來比不說出來更為痛苦的經(jīng)歷告訴臨床醫(yī)生。有時，由一個不進(jìn)行心理治療的臨床醫(yī)生來做這種最初的評估會有好處。比如，對那些需要以非常直接的，強有力的方式做心理治療的病人進(jìn)行評估時，不對病人進(jìn)行心理治療的臨床醫(yī)生會感到比較隨便，可以機(jī)敏地運用“裝糊涂”的態(tài)度去了解情況。當(dāng)然，有經(jīng)驗的治療者善于處理這種前后角色上的變化，知道在治療中還應(yīng)該注意什么。治療者在評估時要同時運用兩種手段來收集材料：詢問和傾聽。對于情緒抑郁的病人，在第一次評估晤談時務(wù)必詢問其抑郁的嚴(yán)重程度，以及自殺的危險性有多大。通常，在這種情況時是采用直接詢問的方式。值得注意的是，對生命造成威脅的問題必須盡早采集，以得到必要的信息。當(dāng)然，與此同時，也要收集病人既往生活經(jīng)歷。收集材料時，要讓病人自己去描述他們自己的情況，治療者不要進(jìn)行過多的提示。治療者過多的干預(yù)，或者過分地沉默，都會影響材料的準(zhǔn)確性，并把病人的頭腦搞亂。治療者技巧的高低，往往在收集生活史和診斷材料的本領(lǐng)上就顯示出來了。治療者愈有技巧，就愈能理解病人，從而有能力與更多的病人打交道。一個有本領(lǐng)的治療者能夠跟不同社會經(jīng)濟(jì)階層、性別、種族、宗教、文化、情緒的人建立友好的關(guān)系。然而，人無完人，任何一個治療者在醫(yī)患關(guān)系上都有其局限性，都有其難以克服的弱點，這也就是為什么有的治療者會把某些病人轉(zhuǎn)給旁的治療者的緣故。在第一次晤談時，治療者應(yīng)當(dāng)聽聽病人對開始治療有什么顧慮，還擔(dān)心什么，還害怕什么。這些擔(dān)心和顧慮應(yīng)當(dāng)早早地得到了解。只有這些擔(dān)心和顧慮被治療者了解、被治療者尊重之后，病人才會有安全感，才能繼續(xù)評估和治療。另外，知道了這些擔(dān)心和顧慮，治療者就能解釋為什么病人會突然不來。在治療前的評估階段，不少病人脫落。據(jù)統(tǒng)計，大約有50%的病人在第5次會晤之前脫落。這也就是為什么有人稱此階段為“候選期”的緣故。早期脫落的原因有：=1\*GB3①抗拒尋求幫助的防御；=2\*GB3②移情反應(yīng)；=3\*GB3③認(rèn)為這種治療不適合；=4\*GB3④通過評估使癥狀緩解。通過在第一次會晤之后，治療者應(yīng)該有一個如何進(jìn)行評估的計劃。比如，還需要做什么身體檢查？要否排除精神病的可能性？目前或者今后有否威脅生命的問題？這時，治療者還應(yīng)當(dāng)向病人講明大約需要多少次的評估性會晤，以便病人心中有數(shù)。精神動力學(xué)評估精神動力學(xué)評估是通過了解病人的生活經(jīng)歷而來的。通過病人發(fā)生問題的誘因，以及尋求幫助的原因，可以看到病人兒童時期尚未解決的、目前仍在活動的潛意識的沖突（見表2—2）。詳細(xì)地探索起病的條件，對于理解病人的問題來說非常重要。例如，一個病人以胸痛作為焦慮的表現(xiàn)，經(jīng)過了解，胸部疼痛是在電影院里看到一個人心臟病發(fā)作后不久才發(fā)生的，這說找到了起病的誘因。又例如，另一個人在提升后不久出現(xiàn)抑郁癥狀，則是另一種誘因。治療者可以通過這些起病的條件，去發(fā)現(xiàn)潛意識的沖突。病人與治療者發(fā)生關(guān)系的方式也提供了病人人際關(guān)系的的狀況，以及可能發(fā)生的移情反應(yīng)。比如，一個男病人小心翼翼地問男治療者下一次什么時間來做治療比較適合，生怕得罪了他。而一個女病人在離開女治療者的治療室時，隨隨便便地問她在什么地方買到腳上穿的那雙鞋子，還添了一句：“對我來說，恐怕太貴了一些。”雖然上面兩個例子的意思治療者在開始時并不清楚，可治療者必須把它記下來。因為，這些醫(yī)患之間的互動形式能為了解病人的性格及沖突提供資料。初學(xué)者可能會急于了解這些互動的本質(zhì)而進(jìn)行探索。這樣做是不合適的，因為將病人的注意力引到這種治療早期的關(guān)系上來往往會嚇著病人，抑制了病人的好奇心，并出現(xiàn)移情。其實，治療者在這個時期根本不必要作出什么反應(yīng)，而只需要傾聽，或婉轉(zhuǎn)地提個問題，如“你愿意什么時候來呢？”之類。至于那些互動，它們在日后的治療過程中還會再出現(xiàn)，屆時則可更深入地去了解。表2—2精神動力學(xué)評估傾聽并探索：發(fā)病及尋求幫助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的記憶經(jīng)常的和近來的夢對先前治療及治療者的體驗觀察病人如何與治療者發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同理解病人的生活史為了解當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系，以及病人的防御形式是如何形成的提供了線索。精神分析治療者要傾聽病人的生活史，以了解病人整個心理發(fā)展中所體驗到的沖突，了解生活史中造成這些沖突體驗的重要人物：母親、父親、祖父母、兄弟姐妹等。治療者應(yīng)詳細(xì)地收集病人每一個家庭成員的情況，以及病人對他們是如何體驗的。當(dāng)過去發(fā)生的經(jīng)歷重現(xiàn)于現(xiàn)在時，這些沖突將在治療進(jìn)程中形成移情而顯現(xiàn)出來?；貞?歲時父親的情況，這比回憶15歲時父親的情況重要得多。這種回憶，應(yīng)包括父母親在生活事件發(fā)生時的態(tài)度，比如又有孩子出生、工作變動、他們自己父母的表現(xiàn)等。應(yīng)當(dāng)按生活中各個重要時期，如學(xué)前期、小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)、就業(yè)、結(jié)婚成家等順序收集生活史，了解病人在每一個時期的經(jīng)歷，在每一個時期里誰是重要人物，有什么重要事件造成早年的感情特點和人際關(guān)系模式，而這些又造成病人當(dāng)前生活中的問題。詢問病人所能記憶起的最早記憶，往往可以揭示重復(fù)發(fā)生于病人生活中的事情。它也可以用來評估病人的愿望和幻想。同樣，請病人講述近來所做的夢和經(jīng)常所做的夢，可以知道沖突的形成，以了解病人的內(nèi)心世界。治療者也可以詢問病人對某些困惑不解的行為是如何看的，試著做解釋，或者在晤談開始時詢問病人對上一次晤談的看法。這些技巧均有助于跟病人建立關(guān)系，也有助于了解病人想知道自己問題的意愿有多強，以及運用自己對問題的理解去改變自己行為的能力有多大。如果病人以前做過心理治療，必須了解既往治療的情況。因為，病人在過去治療中的體驗會影響到目前所進(jìn)行的治療。同樣，了解病人與先前治療者的關(guān)系，可以推測病人對目前治療者的愿望，以作為理解將來移情的借鑒。選擇的標(biāo)準(zhǔn)精神分析治療對“神經(jīng)癥”障礙的療效最佳。這些障礙起源于病人內(nèi)心的戀母沖突。雖然美國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版修訂本（DSM-=3\*ROMANIII-R）并沒有按心理發(fā)展的沖突水平（或防御的成熟程度）來對這些障礙進(jìn)行分類，某些神經(jīng)癥障礙則更容易表現(xiàn)出原始神經(jīng)癥的沖突。在DSM-=3\*ROMANIII-R中，經(jīng)常表現(xiàn)出原始神經(jīng)癥沖突的障礙有強迫障礙、焦慮障礙、轉(zhuǎn)換障礙、心理生理障礙、心境不良（抑郁性神經(jīng)癥）、轉(zhuǎn)至中度心境障礙、適應(yīng)障礙、轉(zhuǎn)至中度人幫障礙等。在病人選擇上，那些有心理學(xué)頭腦、能夠體察自己的感情、能夠通過領(lǐng)悟使癥狀得到緩解的病人較適合于做精神分析治療（見表2—3）。而有著環(huán)境支持（家庭、朋友、工作）的病人則療效更佳，因為他們有較強的治療意識。這些病人可以不需要治療者作為主要支持者，以應(yīng)付現(xiàn)實生活中的應(yīng)激。表2—3選擇標(biāo)準(zhǔn)病人的標(biāo)準(zhǔn)：患有神經(jīng)癥障礙有心理學(xué)頭腦能夠體察自己的感情能夠運用理解而使癥狀緩解有環(huán)境支持良好的醫(yī)患配對嚴(yán)重的抑郁癥、精神分裂癥、邊緣型人格障礙的病人也可以做精神分析治療。此時的治療措施通常是矯正起病的條件，使病人更好地適應(yīng)社區(qū)生活，促使康復(fù)和整合?？梢赃\用藥物及面對面的晤談，給予支持和反饋以克服這些病人的退化傾向。但是，有著嚴(yán)重前戀母病態(tài)的病人不太適合于精神分析治療。這種病態(tài)表現(xiàn)為無法與治療者分開，完全依賴于治療者，生活方式混亂、為所欲為或危險行為。這種病人很難完成精神分析治療的基本要求——病人要有較強的自我體察能力，以及形成支持性治療關(guān)系的能力。病人具有心理學(xué)頭腦十分重要，而聰明才智卻不是作為選擇的標(biāo)準(zhǔn)。事實上，后者有時會造成難以治療的固執(zhí)的強迫性格，社會經(jīng)濟(jì)地位也不能預(yù)示成功與否。一個治療者應(yīng)當(dāng)善于處理不同社會經(jīng)濟(jì)地位的病人，去體驗、去了解各種病人的生活和內(nèi)心世界。因而，醫(yī)患配對就顯得十分重要，尤其是治療的開始階段及治療聯(lián)盟建立之時。一般來說，喜歡自己治療者的病人、病程短的病人、愿意尋找自己的問題并盼望病狀得到緩解的病人療效較佳。在評估階段運用嘗試性解釋，可以了解到病人應(yīng)用理解去矯正癥狀的情況，并可以了解到在解釋的支持和幫助下，病人運用理解能達(dá)到什么樣的程度。第三章開始治療教和學(xué)在評估階段結(jié)束之時，應(yīng)當(dāng)向病人介紹不同的治療方法，共同探討到底哪一種治療方法對病人比較合適。精神分析治療也應(yīng)該如此，因為將要開始心理治療的病人通常是不熟悉精神分析治療的?？梢韵虿∪私榻B：精神分析治療是一種新的解決問題的學(xué)習(xí)過程，它是建立在對個人生活的經(jīng)歷、對意識覺察以外的心理活動，以及對個人世界觀進(jìn)行探索的基礎(chǔ)之上的。也就是說，它是建立在一個人心理現(xiàn)實基礎(chǔ)上的學(xué)習(xí)過程。在個人心理現(xiàn)實中，過去的經(jīng)歷總是無意識地作為現(xiàn)在行為（思想、感情、幻想、活動）的模版。把精神分析治療的目的和過程教給病人，是成功地開始心理治療的關(guān)鍵（見表3—1）。這種做法也跟醫(yī)生處理其他疾病的做法一樣。比如，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一個除了膽固醇高之外其他方面均為正常的病人，應(yīng)必須教病人建立起一個合作的關(guān)系。這樣，結(jié)合治療措施，就可以消除潛在的發(fā)病危險。表3—1選擇標(biāo)準(zhǔn)教病人：過去作為現(xiàn)在的模版移情、防御、阻抗介紹和解釋治療者節(jié)制的作用保持醫(yī)生似的關(guān)心，以加強治療聯(lián)盟處理病人最初的失望治療開始階段，要讓病人得知精神分析治療將會有效果的，因為通過與治療者的移情關(guān)系，病人將再次地體驗既往的經(jīng)歷。通過治療時對感情的檢查，病人會逐漸理解到個人既往的經(jīng)歷如何在生活中不斷地再現(xiàn)，理解到過去的經(jīng)歷會以象征的形式出現(xiàn)于此時此地，引起感情沖突和焦慮，從而造成心理上的痛苦。病人通過體驗也得知，認(rèn)識了這些潛意識過程，痛苦的感情就會消失，就的行為就可能建立。在教病人時，可以采取直接講解的方式，也可以采取舉例子說明的方式。有時，治療者應(yīng)以直截了當(dāng)?shù)姆绞綆椭∪肆私庵委煹倪^程。講過之后，不要再重復(fù)，而是聽聽病人在理解這些話時可能出現(xiàn)感情上的阻礙。有經(jīng)驗的治療者總是在治療的早期就能根據(jù)情況做出判斷：是教病人，還是聽病人提供進(jìn)一步的材料，而不是急于給予指導(dǎo)和評論。作為初學(xué)者應(yīng)當(dāng)知道如何安排開始的幾次治療中，教病人和聽病人的比例分布。在明確地向病人解釋之后，就不要再認(rèn)為病人聽不明白了。但是，治療者不要在剛開始治療時就下此推斷，尤其是對待那些天真幼稚的病人。理解治療的目的和過程之后，病人就會與治療者的探索合作，并忍受治療中出現(xiàn)的焦慮。節(jié)制和自由聯(lián)想經(jīng)過了教病人的階段，病人對治療過程有一個大概的了解之后，治療者就應(yīng)少講話，更多地傾聽病人關(guān)于內(nèi)心世界的描述，這種技術(shù)稱為“節(jié)制”。如果此時病人問起為什么治療者變得沉默少語，應(yīng)當(dāng)向病人講明道理，可以告訴病人：“我正在注意聽你說呢。我想更好地了解你如何看待這個世界，而不想過多地打攪你。”表3—2開始治療：病人的任務(wù)與治療者建立工作聯(lián)盟學(xué)習(xí)自由聯(lián)想移情、防御、阻抗對安全的氣氛感到滿意認(rèn)識開始治療時的失望逐漸理解移情、防御和阻抗學(xué)習(xí)運用夢治療者還鼓勵病人盡量自由地、無拘無束地講，不要理會所說的是否正確或是否合乎邏輯（見表3—2）。可以這樣對病人講：“你想說什么就說什么。事實上，想到什么就說出來才最有幫助。我知道，做到這一點很難?！敝委熣邎猿肿尣∪苏f出心中所想的事情，不要琢磨，甚至說出那些他們認(rèn)為是不真實的，可能傷害治療者的或者他們所愛的人的內(nèi)容。這種交談方式禰稱為自由聯(lián)想。這是經(jīng)典精神分析所用的思考與談話的方式。精神分析治療之時，病人也要達(dá)到同樣的境界，雖然在經(jīng)典精神分析時的自由聯(lián)想“更為自由”。不可避免地，“自由聯(lián)想”只是相對面而言。病人潛意識里的沖突是自由表達(dá)思想、感情和幻想的主要阻力。那些阻礙不舒服的感情和沖突再行體驗的思想試被稱為“防御機(jī)制”。治療者在傾聽病人自由聯(lián)想之時，要仔細(xì)地分析，以發(fā)現(xiàn)病人沒有意識到的蛛絲馬跡，以及阻礙思想自由表達(dá)的障礙物。這樣，經(jīng)過一段時間的細(xì)致觀察，治療者就會發(fā)現(xiàn)病人思想和感情模式，以及阻礙思想和感情表達(dá)的障礙。在治療中，病人的防御機(jī)制像一種“阻抗”。通過了對阻抗（病人的防御機(jī)制）活動的理解，就面臨治療中的移情問題。在治療過程中，治療者和病人要共同致力于認(rèn)識病人的思想和感情。這種密切配合，使得病人最終認(rèn)識到自己的任務(wù)是分析防御機(jī)制，進(jìn)而改變自己的行為方式。初學(xué)者有時還沒弄清情況急于發(fā)表意見，使病人認(rèn)為治療者過于自信，給今后的治療帶來麻煩。治療者的沉默寡言有時會使病人失望。這時候，應(yīng)當(dāng)讓病人認(rèn)識到治療者始終是跟他們站在一起的，有了治療者的幫助，他們會有能力掌握那些存在于意識之外的力量。在治療的開始階段就幫助病人理解到這些情況至關(guān)重要，否則病人就很有可能由于對治療感到失望而中斷治療。當(dāng)然，要在較短的時間內(nèi)教病人明白這一點，則需要一定的技巧。安全的氣氛精神分析治療提供了一個安全的氣氛，讓病人充分地表現(xiàn)其精神生活。治療中，病人所談出的一切內(nèi)容都是供治療者分析之用的，不要去評判談話內(nèi)容的對與錯，更不要對病人提出批評指責(zé)。要明白，精神分析治療者的職責(zé)既不是安排病人的生活，也不是評價病人的生活。治療者在治療中要做的事情——至少部分地——是為病人提供一個“退化”的機(jī)會。由于這種心理治療安排的獨特性，加上病人正常精神生活過程的作用，病人就可能用較為隨意的、結(jié)構(gòu)松散的思維方式來接近潛意識的感情和思想。同時，病人還可以在治療聯(lián)盟的安全保證下，仔細(xì)地檢查自己對于治療者的感情、思想和幻想。雖然，為達(dá)此目的需要治療者相對地被動和沉默，這種技術(shù)并不意味著不近人情。通過治療者適當(dāng)?shù)仃P(guān)心和解釋，醫(yī)患協(xié)調(diào)的關(guān)系依然會繼續(xù)發(fā)展，治療者和病人依然會攜起手來共同理解病人的體驗，以達(dá)到減輕病人精神上痛苦的目的。這種在病人與治療者之間發(fā)展起來的共同理解，有時被稱為“契約（合同）”。然而，這個術(shù)語表示的是各負(fù)其責(zé)的意思，缺乏共同協(xié)作的內(nèi)涵，而共同協(xié)作恰恰是精神分析治療的靈魂。因而，更準(zhǔn)確地形容治療者和病人在心理治療中關(guān)系的術(shù)語，應(yīng)當(dāng)是“工作聯(lián)盟”或“治療聯(lián)盟”。醫(yī)生似的關(guān)心許多精神分析治療的初學(xué)者錯誤地認(rèn)為：在治療過程中，治療者不應(yīng)該表現(xiàn)自己的人格或人性，而是嚴(yán)肅地板著臉孔、面無笑意，一副無動于衷、一本正經(jīng)的樣子；一旦發(fā)表“高見”或解釋之類的話，就要一直刺到病人的內(nèi)心深處。其實，事情根本不是像這個樣子。精神分析治療者不是像上面描述的那樣冷冰冰、不可接近、專橫獨斷、麻木不仁。治療者之所以在治療時相對地“被動”或“節(jié)制”，絕不是對病人冷漠。而是為了創(chuàng)造一個治療環(huán)境，以便病人去探索隱藏的愿望和沖突。治療者在做這種治療時，要表現(xiàn)出醫(yī)生似的關(guān)心和溫柔。經(jīng)過一次次地合作，讓病人領(lǐng)悟到他們所經(jīng)受的精神上的痛苦不僅存在于日常生活中，也存在于心理治療之時，因而不論會引起多大的痛苦，都要把治療堅持下去。下面這個例子就說明了病人對這種醫(yī)生似的關(guān)心的覺察：一個30多歲單身男病人因工作時頻頻發(fā)作的焦慮而來精神科就診。他雖然是一個受過高等教育的技術(shù)人員，卻從來也沒有跟精神科醫(yī)生有過任何接觸，也根本不懂得什么是精神分析治療。經(jīng)過評估，他開始了治療。幾個月過后，他對治療者說：“現(xiàn)在我明白了，為什么在評估時你不怎么跟我說話，你想給我更多時間，讓我說出心理的事情。當(dāng)我這么做的時候，我總感到我過去的感情又重新出現(xiàn)了，感到在我成長過程中對朋友和大人們的感情又重現(xiàn)了。我想，如果你當(dāng)時回答我所問的問題，或者對我的談話立即做出反應(yīng)，我們就不會知道我心中所想的事情，我們就不會知道這些感情。由于我們所做的一切，我更加了解我自己了，明白了我為什么會變成那個樣子?！遍_始階段的失望開始階段，病人在治療者帶領(lǐng)下接觸到各種治療情境。當(dāng)治療者變得比較“節(jié)制”時，病人的第一個反應(yīng)就是失望。產(chǎn)生這種反應(yīng)的一部分原因是，病人感到失去了治療者在評估階段時那樣的感情支持；另一部分原因是，病人在開始治療時抱有的不切實際的希望破滅了，使病人陷入失望困惑的情緒狀態(tài)?！斑@種治療會有效果嗎？”他們懷疑。雖然某些時候這種懷疑十分強烈，但大部分情況下只是將信將疑而已。這是由于，病人還是相信治療者的權(quán)威和專長的。當(dāng)治療者變得比較沉默而病人被要求在治療中比較獨立地工作之時，病人過去所經(jīng)歷的感情就會重新顯現(xiàn)出來，病人在心理上也就逐漸地成熟起來。這就像病人又上了一次學(xué)，不論是否害怕跌倒和受傷，都要繼續(xù)前進(jìn)。其間出現(xiàn)某些變故是不可避免的。治療者就要利用這些變故，讓病人明白心理治療是如何把過去的感情帶到現(xiàn)今意識中來的。對病人來說，這往往是第一次通過自己的參與來了解和學(xué)習(xí)心理治療的機(jī)會。下面的例子說明了病人起初的失望：有一個20多歲的女性病人在很遠(yuǎn)的城市找到了一份工作。猶豫了一年之后，她終于搬了過去。離開了家鄉(xiāng)及親朋好友。不久，她感到情緒低落、焦躁不安，于是來到精神科就診。經(jīng)過一段時間的評估之后，開始了精神分析治療，每周來診兩次。第二個月，她感到情緒更加低沉，從而認(rèn)為給她治療的治療者對她不會有什么幫助了。治療者為此進(jìn)一步地詢問。病人想到在搬家前幾個月她征求過父母的意見，但是不論他們怎么勸說，她還是搬走了，當(dāng)然心里并不痛快。治療者考慮，她離家表明了她獨立的愿望，希望在心理上成熟起來，同時也產(chǎn)生了對獨自生活以及前程的擔(dān)憂。病人同意這個分析。對治療者來說，這是個好開端。因為，病人不再發(fā)愁治療者對她不夠關(guān)心，沒有給她足夠的勸告，，從而能促使治療者和病人一同探索病人成長的愿望，以及她對成長帶來的挑戰(zhàn)存有什么樣的擔(dān)心害怕。移情、防御和阻抗的早期體驗上面這個例子涉及到工作關(guān)系或“聯(lián)盟”的發(fā)展，也提出了“移情”這個命題。移情是進(jìn)行心理治療的關(guān)鍵，但它卻很難為病人所理解。弗洛伊德認(rèn)為，人們所有的關(guān)系都是移情的關(guān)系。據(jù)此，他認(rèn)為，人類總是把過去生活中對某些人的感知和體驗按到新近相識的人的身上。今天，雖然在精神分析領(lǐng)域里對移情有著各種各樣的看法，一般認(rèn)為，所有的人際關(guān)系都是由過去的記憶激活的。也就是說，過去生活經(jīng)歷中某些重要的人際關(guān)系無意識地在現(xiàn)今的人際關(guān)系中表現(xiàn)了出來。由于精神分析治療者是“有節(jié)制”的，跟病人又沒有私下交情，就像一張白紙一樣，任憑病人按自己的意愿在上面涂抹“移情的圖畫”，這在治療的早期階段就明顯地表現(xiàn)出來了。一旦這種情況被指出，治療者和病人都會把注意力集中到這上面來，于是乎病人對治療如何進(jìn)行就有了更深入的了解。由于治療者的“節(jié)制”而使病人感到失望的移情往往是很獨特的，下面是一個例子：剛開始治療時，病人注意到治療室的墻上有一張聯(lián)合國人權(quán)的海報。據(jù)此，病人認(rèn)為治療者政治上是開明的，而自己則是保守的，詢問之后，治療者發(fā)現(xiàn)，病人擔(dān)心治療者會不同意他對外交政策的觀點，擔(dān)心治療者會把他看成是一個缺乏感情、殘忍好戰(zhàn)的人。治療者默默地聽著，不理會病人所說的細(xì)節(jié)，終于發(fā)現(xiàn)病人其實是擔(dān)心自己的攻擊沖動會遭到反對。治療者向病人指出，可能他是擔(dān)心治療者會反對他的攻擊性。病人回答說，他母親就不同意他的攻擊性，因而他為治療者對他的態(tài)度而擔(dān)心。治療者提醒自己，病人可能還會以這種反應(yīng)來對待她（治療者），而且隨著治療的進(jìn)行，這種移情會變得越來越突出。這種在治療開始階段的相互作用，可以作為病人和治療者共同協(xié)作的基礎(chǔ)，并且隨著治療的進(jìn)展，隨著病人的理解，去探索更深的感情。心理治療者應(yīng)力爭澄清病人的感情，以及病人談話內(nèi)容真正的含意，有時還可以明確地表示沒有弄懂而與病人進(jìn)行支持性的對質(zhì)，這兩種情況下，治療者都希望弄明白病人模糊不清的思想和感情，以及到底是什么使這些思想和感情，以及到底是什么使模糊不清。通過這種過程，病人“防御”式的思想問題的方法才能被闡明。病人最嚴(yán)重的防御表現(xiàn)在提前退出治療。這種情況可能會使初學(xué)者很不高興，因為初學(xué)者往往對自己的“第一例”病人非常投入，抱以極大的希望。但只要治療者把病人希望中斷治療作為病人的一種防御去理解，并探索其根源，就能弄懂這種防御，病人也就能輕松地把治療繼續(xù)下去。治療者在開始階段是有機(jī)會去了解防御和阻抗模式的，并且必須引導(dǎo)病人認(rèn)識到可以運用這些防御和阻抗的模式去認(rèn)識自己，尤其是那些病人自己難以認(rèn)識的思想和感情，如自疑、自恨、無望、遷怒于人、依戀于人等。一個中年男子經(jīng)過評估之后，由一位女精神科醫(yī)生做心理治療。從開始起，他就無法暢快地談話，50分鐘一次的治療往往要沉默10分鐘。治療者認(rèn)為病人在沉默的時候是否在想她。起初，病人被這個問題搞得十分難堪。治療者堅定地告訴病人，她理解他，不論他在想什么都對他們的協(xié)作會有幫助。此時，病人承認(rèn)自己發(fā)現(xiàn)她很誘人，并且說，既然她已經(jīng)把這層窗戶紙捅破了，他再談起這個話題也就沒有什么可顧慮的了。這個例子中，病人想的是給他做治療的精神科醫(yī)生。當(dāng)然事情并非均是如此，所想的可以是一個人也可以是一件物。不過，病人往往想的是治療者，因為病人非常想與治療者建立起關(guān)系，以便解除自己的疾苦。與此同時，移情的氣氛也容易造成這種情況。對治療者來說，重要的是要投情地傾聽病人表達(dá)的移情思想和感情，并與病人一起深入地理解它們。治療中夢的初步運用治療者也要注意病人的夢中生活。雖然并非所有的病人在心理治療中都涉及到夢，但對許多病人還是可以以夢作為心理治療的工具。在治療過程中，應(yīng)當(dāng)讓每一個病人有機(jī)會運用自己的夢作為一種治療的途徑。在治療初期所報告的夢往往能揭示病人核心的沖突。通過這些夢，可以讓病人知道潛意識的過程。隨著治療的進(jìn)展，在防御機(jī)制的作用下，夢會變得艱澀難解。下面是一例發(fā)生于治療初期的夢：病人是一位新近離婚的年輕女性，由于抑郁、焦慮而每周兩次來做精神分析治療。第三周時，她報告說，來治療的前一天晚上，她躺在床上著第二天的治療，充滿感情地想著自己的女治療者，不久就睡著了。夢中，她看見兩架飛機(jī)在藍(lán)天上高高地飛翔，當(dāng)一架小飛機(jī)的燃料快要用盡時，另一架比它大得多的飛機(jī)拋出了一條燃料添加管伸進(jìn)小飛機(jī)里。但是，添加燃料的裝置出了故障。病人因擔(dān)心那架小飛機(jī)會墜毀而急醒。由于這個夢充滿了象征，在治療的初期不可能深入地被理解。治療者做了許許多多的假設(shè)：夢的象征代表著治療可能會失敗；夢的象征代表著病人婚姻的失??；夢反映著受虐的愿望、罪惡的愿望……但治療者知道，這些想法都只不過是假設(shè)而已，必須有確切的材料才能證實。因而，治療者只是向病人解釋道，夢是睡眠中的一種思維方式，可能代表一個人現(xiàn)在和過去所關(guān)心的事情。也就是說，這時治療者并不急于引導(dǎo)病人探索夢的本意，而是讓病人對自己的潛意識過程發(fā)生興趣。治療者還告訴病人，這個夢可能與病人心里及講出來的恐懼有關(guān)。因為在睡眠之前病人正在考慮著治療者既可能幫助她，也可能會使她失望。從而感到自己的生活處于危險之中。至此，病人才道出真相，原來是她丈夫拋棄了她，使她大為失望。離婚使她變得十分脆弱。她的治療持續(xù)了幾年。在治療的過程中，病人有效地運用夢作為認(rèn)識自己的工具。她對自己認(rèn)為有教養(yǎng)的婦女和善良熱情的男人產(chǎn)生了移情，愿意與這些人交往。顯然，這些移情是產(chǎn)生于早年生活經(jīng)歷。追溯自己那種害怕失敗的原因，她最終認(rèn)識到不僅是離婚所致，也是早年生活的影響。這些都在治療初期她的夢里表現(xiàn)出來了。第四章阻抗和防御阻抗和防御是指病人內(nèi)部對治療的抗拒力。病人來做分析治療，一方面是因為他們希望去除神經(jīng)癥癥狀，一方面是因為他們樂意跟自己所信任、所尊重的治療者合作。然而，不論病人有多強的動機(jī)，他們對治療好自己的疾病都持模棱兩可的態(tài)度。這是因為，情感上的癥狀總是跟造成創(chuàng)傷性記憶、沖突性沖動以及痛苦情感的潛意識沖突聯(lián)系在一起的。那些形成病人癥狀的力量，會阻礙這些記憶、沖動和感情在意識里再現(xiàn)，會阻礙通過治療將這些痛苦的情緒內(nèi)容帶進(jìn)病人的意識。心理治療要求病人有勇氣面對由于痛苦的記憶和感情的復(fù)現(xiàn)面帶來的情緒上的苦惱。由此，就不難理解為什么病人害怕心理治療了。阻抗阻抗系指病人抵制痛苦的治療過程的各種力量，其中包括：安于現(xiàn)狀，懼怕任何的變化；害怕引起良心上過分的譴責(zé)；不肯放棄那些形成情感疾病的幼稚的沖動。上述第二種情況是由于害怕體驗?zāi)切┯芍委煻沂境鰜淼膹娏业挠字傻臎_動所造成的。第三種情況往往見于色情的或怨恨的移情。此時，病人可能對治療者產(chǎn)生色情的移情，以滿足感情的需要，而不是去理解自己的感情。病人也可以產(chǎn)生怨恨的移情，以求挫敗治療者，而不是去解釋自己為什么會采取攻擊的行為。色情的移情和怨恨的移情是特殊形式的阻抗，稱為“移情的阻抗”。這在后面還要繼續(xù)討論。潛意識沖突以行動的方式表現(xiàn)出來，并由此而產(chǎn)生愉快的感覺，也起了阻抗治療的作用。這種以行動的方式而不是以語言的方式來表達(dá)潛意識的沖突稱為“見諸行動”。它見于各種癮癖和性變態(tài)，病人通過這些行為來滿足自己沖突性的沖動。它也見于某些具有沖動性的更為嚴(yán)重的病人。比如，一個對治療者時而產(chǎn)生敵意移情，時而產(chǎn)生色情移情的病人，在平時則會對別人以行動的方式表達(dá)自己的感情，而不是像在治療時那樣采取討論、解釋和控制這些感情的方式。“見諸行動”也可能發(fā)生在治療關(guān)系中，對治療者產(chǎn)生強烈的感情之時。此時，病人可能常常開車經(jīng)過治療者的家門，或者熱衷于收集有關(guān)治療者私生活的信息。這種“見諸行動”是另一種特殊形式的移情阻抗。由疾病而帶來的繼發(fā)性收獲也是妨礙康復(fù)一種阻抗。某些病人習(xí)慣于別人給他們安排休養(yǎng)環(huán)境，習(xí)慣于別人的照顧，不愿望放棄疾病給他們帶來的好處。同樣，由于精神疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)上和情緒上的依賴，也是康復(fù)的障礙。防御所有的人都用“防御機(jī)制”將痛苦的感情和記憶排斥于意識之外，那些正在進(jìn)行心理治療的病人也不例外?？梢哉f，防御機(jī)制是一些獨特的花招和思想方法，使人們避免與引起情緒的事物接觸。在心理治療中，病人的防御機(jī)制是造成阻抗的一種重要的原因。1936年，安娜·弗洛伊德在《自我與防御機(jī)制》一書中描述了許多防御機(jī)制的表現(xiàn)。從那時起，人們又列出了一些。下面介紹最為普遍、最為重要的幾種防御機(jī)制（見表4—1）。1、壓抑作為弗洛伊德所描述的第一種防御機(jī)制，壓抑系主動地將痛苦的記憶、感情和沖動排斥到意識之外。例如，一個患性欲缺乏的女癔癥病人壓抑了所有可能導(dǎo)致性喚起的感情，也可能壓抑了幼年造成心理沖突的性感記憶。表4—1防御機(jī)制壓抑退化否認(rèn)升華反向作用原始的機(jī)制轉(zhuǎn)移分離逆轉(zhuǎn)投射抑制投射認(rèn)同與權(quán)威認(rèn)同無所不能禁欲貶低理智化原始的理想化感情隔離2、否認(rèn)與壓抑相似，否認(rèn)阻擋了病人對痛苦的觀念或感情的注意，暫時地使它們與意識分隔開來。運用否認(rèn)，病人不再理會痛苦的現(xiàn)實，就像它們根本不存在一樣。比如，一個不光彩地下了臺的領(lǐng)導(dǎo)人依然擺出過去那副首長的架子；在家庭里大家緘口不談病危的親人，以免心情痛苦等，均屬于否認(rèn)的表現(xiàn)形式。3、反向作用所有病人都有某種程度的反向作用。它以夸大一種情緒傾向的方式來壓制與其相對立的另一種情緒傾向。強迫癥病人的反向作用尤為突出。他們以守時、節(jié)儉、整潔來抗拒疲塌、奢侈、臟亂的愿望。4、轉(zhuǎn)移指將一個人的情感從真實的對象轉(zhuǎn)到較為安全的對象上去。比如，上了上司一肚子氣的人，回家之后大喊大嚷，并踢狗一腳，就是大家熟悉的例子。治療期間，病人往往將自己體驗到的情感轉(zhuǎn)移到治療者(移情)，或者在日常生活中向別人表述。此時，病人向別人表述的愛、恨、憤怒、敵對等感情，往往也是對治療者所表現(xiàn)的感情。5、逆轉(zhuǎn)將沖動由主動變?yōu)楸粍?或由被動變?yōu)橹鲃?或由朝向別人轉(zhuǎn)為朝向自己(或由朝向自己變?yōu)槌騽e人)。運用主動施虐來取代沒有被意識到的受虐愿望就是一個很普遍的例子。以譴責(zé)自己來表達(dá)對別人的失望則是另一個例子。6、抑制將思維或者活動縮小，以免由于這些思維或者活動惹起焦慮。常見于恐怖癥。這種病人回避引起恐怖的情境，如高處、乘飛機(jī)、某些動物等；也見于為避免焦慮而表現(xiàn)的不敢作主、不敢與異性來往等情況。7、與權(quán)威認(rèn)同指模仿權(quán)威，以勢壓人。比如剛剛學(xué)習(xí)控制自己沖動的小孩子，往往模仿大人的口吻和姿態(tài)，批評自己的小伙伴。同理，病人可能以過分苛嚴(yán)的態(tài)度來掩蓋自己對權(quán)威的恐懼。8、禁欲安娜·弗洛伊德認(rèn)為，禁欲這種防御機(jī)制特別被青年人用來控制青春期強烈的性沖動。禁欲是自己對愉快的否認(rèn)。這種否認(rèn)，可能涉及食物、睡眠、運動以及性的滿足，并由此而產(chǎn)生優(yōu)越感，認(rèn)為對自己有益處。9、理智化指在體驗和談?wù)摏_突的話題時，就事論事，不帶有相應(yīng)的感情色彩。10、感情隔離與理智化有關(guān)聯(lián)，是對與特殊思想相聯(lián)系的感情的壓抑。理智化和感情隔離都是強迫癥病人的典型表現(xiàn)。11、退化指退回到心理發(fā)展的早期階段，以避免體驗隨后的發(fā)展而帶來的沖突。退化到口欲期和肛欲期，以避免戀母沖突的情況，在臨床上十分常見。12、升華一種成熟的防御機(jī)制，是兒童期原始沖突健康地進(jìn)化到了成熟的、沒有沖突的水平。比如畫家或陶瓷技師將涂抹大便的愿望升華；攝影師將窺視欲升華；舞蹈家和演員將暴露欲升華；政治家將攻擊欲升華；正常成人之間的友誼，部分是同性戀或亂倫沖突的升華。13、分離、投射、投射升華、無所不能、貶低、原始理想化，這些原始的防御機(jī)制將在第十一章敘述。解釋阻抗和防御機(jī)制進(jìn)行精神分析治療時，治療者力圖理解造成病人情感癥狀的潛意識沖突。這些沖突產(chǎn)生于兒童時期，當(dāng)兒童正常的沖動與不愉快的感情（如害怕懲罰、擔(dān)心被拒絕、失望等）聯(lián)系在一起時，就產(chǎn)生了沖突。每一個人生來就有素質(zhì)上的不同，比如在驅(qū)力和愿望上、在對挫折的耐受力上均不相同。每一個人還由于社會環(huán)境不同，在父母、家庭等相互作用下，有春獨特的個人生活史。沒有一個人在成長過程中沒有過沖突（沖動與禁律之間的碰撞）。這些沖突存在于潛意識之中，并且可能發(fā)展成為神經(jīng)癥癥狀。由于防御的作用，使得病人過去的沖突變得模糊難辨。而在心理治療中，治療者的工作就是幫助病人解釋這些防御機(jī)制，使病人再次從意識上體驗到那些與沖突有關(guān)聯(lián)的、被禁止了的沖動、記憶、恐懼、失望，以及痛苦的感情（見表4—2）。治療者通過觀察病人在自由聯(lián)想中的停頓、語結(jié)等表現(xiàn)來探索阻抗之所在。但如果病人在自由聯(lián)想中像背流水賬一樣只談日常生活中的瑣事，而不觸及個人情感生活的深處。就會給這種探索造成一定困難。阻抗也表現(xiàn)在感情的阻抑或缺乏、氣氛的死板、不愿談及與情感有關(guān)聯(lián)的事情、沉默不語等狀況。應(yīng)當(dāng)注意到，不論何時，不論用什么方式，只要病人表現(xiàn)出了阻抗，就說明病人不愿意回憶起與過去被禁止的沖動有關(guān)聯(lián)的那些危險和恐懼。表4—2解釋阻抗的原則承認(rèn)現(xiàn)實對阻抗所起的作用將阻抗和防御視為病人性格強度的指征牢記病人必須認(rèn)識和體驗阻抗，然后才有可能解釋阻抗先認(rèn)識阻抗，后解釋內(nèi)容（什么是病人的阻抗，或為什么出現(xiàn)阻抗）許多阻抗源于病人的人格結(jié)構(gòu)。比如，強迫性格特征的病人會將痛苦的體驗轉(zhuǎn)變?yōu)檫^分地注意瑣碎細(xì)節(jié)并不厭其煩地去做，以這種方式將痛苦的感情與意識隔離開來。治療之時，病人會以其特征性的人格類型進(jìn)行防御，以避免產(chǎn)生焦慮。另外，癔癥人格類型的病人則不能準(zhǔn)確地描述自己情感上重要事件。這是因為具有這種性格特征的人偏向于運用壓抑的防御機(jī)制，而且總是以模模糊糊的印象去體驗事件和加工信息。造成治療中阻抗的防御產(chǎn)生于兩方面的因素：其一是避免心理上的痛苦，其二是人格結(jié)構(gòu)的強度。上述的強迫人格類型的人由于善于將痛苦的感情與意識隔離開，并且特別細(xì)心，就有能力準(zhǔn)確地描述出和冷靜地處理千頭萬緒緊張的事務(wù)。而癔癥人格類型的人由于對事物的認(rèn)識采取含糊的印象，則善于帶有情緒的表演。性格防御都是為了減輕心理痛苦，同時能使一個內(nèi)心功能、人際關(guān)系符合外界現(xiàn)實。治療者應(yīng)當(dāng)把特殊性格結(jié)構(gòu)的防御看作適應(yīng)外界現(xiàn)實的人格強度的表現(xiàn)。雖然防御通過阻抗的作用，阻撓了分析治療的進(jìn)展，它仍然是病人情況的重要來源，治療者應(yīng)當(dāng)慢慢地對它進(jìn)行解釋，不可急于求成。精神分析的早期，弗洛伊德在解釋潛意識時沒有注意到病人阻抗的作用。他很快地認(rèn)識到，對潛意識內(nèi)容進(jìn)行解釋固然重要，然而如果此時病人的防御依然拒絕承認(rèn)這些潛意識內(nèi)容，也還不能夠使這些心理沖突整合在一起。于是，這些心理沖突很快又會遇到同樣的防御而再次進(jìn)入潛意識。為此，弗洛伊德提出了一個至今在分析治療中仍十分重要的原則，稱為“先于內(nèi)容解釋阻抗”或“表面的解釋”。也就是治療者首先要指出病人的阻抗，讓病人注意到自己的阻抗。以后，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)，治療者再探索病人為什么要采取阻抗，以及病人想防御的是什么。移情阻抗除了建立在病人性格類型基礎(chǔ)上的防御，以及由此而產(chǎn)生的阻抗之外，還有幾種“移情阻抗”。這些阻抗產(chǎn)生于病人對治療者產(chǎn)生強烈的感情體驗之時。這種強烈的感情會使治療改變方向，使病人偏離旨在揭示和解決導(dǎo)致他們癥狀的沖突的目標(biāo)。移情阻抗源于強烈的正性或負(fù)性移情態(tài)度。色情移情的病人會想跟治療者發(fā)生性關(guān)系，或者為避免察覺自己在移情中強烈的性色彩而出現(xiàn)阻抗。自戀型和依賴型人格障礙的病人傾向于接受表揚、認(rèn)可和支持，而不是產(chǎn)生領(lǐng)悟。如果這種病人的移情得不到滿足，就會勃然大怒，對治療采取報復(fù)手段，拒絕與治療者合作，以使治療者受挫。下面是一個移情阻抗的例子：一個女教師在幾年的精神分析治療中都避免與治療者在感情上有任何過分的接近?？墒?，幾個星期以來她一反常態(tài)，對治療者非常熱情。一天，她高高興興地來做治療，談起新買的小狗所表演的滑稽動作。突然，她打住話題，說：“我感到你要跟我掰了。過去我從男朋友那里就有這種感覺。這也是過去我從母親那里所感受到的體驗。”如果在剛開始治療的頭幾個月里，病人的這種感情可能會持續(xù)幾個星期。可現(xiàn)在，經(jīng)過了幾年的治療，病人已經(jīng)有能力認(rèn)識自己的阻抗了。她說：“我想，我之所以打住話題，是因為你沒有笑，也就是說，對我的小狗不感興趣。我母親從來沒有在我高興的時候也跟我一起高興過，只有在我倒霉的時候才跟我一起分憂。有時她也笑，可那是在笑我，而不是跟我一塊兒開心地笑。母親會說，一個有出息的女孩應(yīng)該沉穩(wěn)少語?！北M管有這些重要的聯(lián)系，病人依然與治療者敵對，因為治療者沒有對她的小狗發(fā)笑。她處于移情阻抗階段，一方面反映了她愛的沖動受挫，更深的一方面是她害怕自己擴(kuò)展愛的感情。治療者問：“昨天你在這里的感覺怎么樣？”病人回答：“很好。啊，我明白了。是的，我感到你平靜而熱情，那樣子總讓我焦慮。我時而對你感情上接近，時而又對你十分生氣。我感到我必須花大力氣才能將你拉過來并保持住?！敝委熣邌枺骸澳氵^去也花了這么大力氣去保持住你母親的注意嗎？”病人答道：“是的，但是我從不相信她的注意，我也從不去保持它?！蓖ㄟ^對移情阻抗成功的解釋，我們弄清了病人在生活中總是追求那些三心二意的和感情上無法得到的男子。如同這個例子表明的那樣，包括移情阻抗在內(nèi)的所有阻抗都可能成為治療的的危機(jī)，當(dāng)然，也可能成為理解既往沖突的機(jī)會，如果解釋成功的話。這個例子也說明了應(yīng)該如何處理病人的阻抗。治療者首先應(yīng)該讓病人知道他們正在阻抗。因為，如果病人認(rèn)為自己在治療中的反應(yīng)是合理的話，就不可能與治療者一同去解釋阻抗。有時，我們必須等待到阻抗變得足夠強烈和明顯之時才能使病人承認(rèn)阻抗的存在。下面兩個例子，表明治療者掌握時機(jī)的重要性：一個病人總是比約定的時間晚7—8分鐘來做治療，而且每一次都能為自己遲到找到借口。治療者明白，這樣對治療的一種阻抗。幾個月之后，情況不但依然如此，而且遲到的時間有所延長。病人承認(rèn)自己的行為有點兒成心，意識到自己是有意地回避觸及深層的感情世界。處理阻抗的第一步，是向病人指出他們在阻抗，在還沒有解釋什么被阻抗和為什么被阻抗之前，就必須向病人指明這一點。一個帶有偏執(zhí)和精神分裂臨床相的病人體驗著強烈的敵對移情阻抗，并準(zhǔn)備中斷每周兩次的治療。她找碴兒說治療者不值得信任、剝削她、只知道要她的錢。治療者讓病人注意到自己的敵對情緒。隨后，治療者讓病人注意到，這種敵對情緒始于她病情好轉(zhuǎn)，又找到一份待遇不菲的工作之后，而在她買了房子之后這種敵對情緒則達(dá)到了頂點，為什么病情好轉(zhuǎn)之后發(fā)生的這一切都使病人感到焦慮呢？病人承認(rèn)，平時她就非常害怕被人欺騙和傷害。在買房之后，她十分不安，懷疑賣房的人會騙了她，尤其害怕在搬進(jìn)新居后會有人從一樓破窗而入。在幾次夢見與母親拼斗之后，她更為焦慮。通過夢境，病人再度體驗?zāi)赣H對她的妒忌、貶低和占有。這種體驗也出現(xiàn)在她與治療者之間，并且與買房時的恐懼也有相似之處。病人擔(dān)心母親會對她的成就不滿，會阻礙她的獨立自立。治療者成功地讓病人注意到她正在阻抗的事實，然后通過對夢的理解，找到了移情阻抗與這種強烈焦慮的關(guān)系。在處理阻抗之時，要尊重防御，要避免與病人爭執(zhí)，要在認(rèn)識阻抗的真實成分之后才去解釋它們的潛意識動機(jī)（見表4—2）。比如，病人常說沒有時間或沒有錢做治療。當(dāng)然，這些問題是實際存在的，并且往往造成治療的障礙。治療者遇到病人提出這一類困難時，首先應(yīng)當(dāng)承認(rèn)這個現(xiàn)實，然后再去詢問詳情，了解事情的真相。對于強迫癥病人來說，要看到有能力做細(xì)致的思考是這種病人有利的方面，然而，治療者可以向他們指出：“有時一塊過分粗壯的肌肉也會干擾其他肌肉的運動?！笨傊?，老練、尊重、充分地利用病人的理智，是處理阻抗的關(guān)鍵。第五章移情弗洛伊德曾致力于移情概念的理解。目前，精神分析家們均同意這個精神分析奠基人關(guān)心移情是全部人際關(guān)系的觀點。由此看來，移情是個非常重要的概念。也就是說，不僅僅在精神分析和心理治療的時候，無論在何時何地，人際關(guān)系都是人們重要情感關(guān)系的重現(xiàn)。我們可以用透明膠片解剖圖譜冊來生動形象地比喻移情。當(dāng)圖譜冊被翻開時，讀者最先看到的一幅體表的圖象。翻過第一頁，見到肌肉，并可透視下面的血管。再翻過一頁，見到血管和神經(jīng)，透視到下面的骨骼。翻過這一頁，就全是骨髓圖像。移情與此極相似：“各種各樣的人際關(guān)系在記憶里都是一件件地添加上去的，就像我們所看到的前面圖像受后面圖像的影響一樣。當(dāng)然這個過程本人是意識不到的?！睂σ魄榈牧硪环N理解是：人的心理是由個人既往重要記憶所形成的。這些集合在一起的記憶被稱為“客體表現(xiàn)”。無論在什么時候，只要一個人初次遇到另一個人，就會開始形成一個新的客體表現(xiàn)。當(dāng)然，這個過程必須進(jìn)行到較深的程度，那個新認(rèn)識的人才會在觀察者的心中占據(jù)重要的位置。但是，一旦這個過程開始了，觀察者就會在自己的記憶中掃視，將新認(rèn)識的人與過去的客體表現(xiàn)進(jìn)行比較與評價。很快，新的和老的客體表現(xiàn)在心理上聯(lián)系在一起。因而，對新認(rèn)識的人的看法和感情，實際上就是對老朋友、親屬、所愛的人或者仇敵的看法和感情。我們觀察人們，聽他們談到有關(guān)他們目前的生活和各種關(guān)系，都僅僅是他們心理生活的表層。表層之下，是他們既往各種關(guān)系的記憶。這些記憶，就像皮膚下面的肌肉、神經(jīng)、血管、骨髓一樣，是他們?nèi)穗H世界“有機(jī)體”的重要組成部分。這人際世界，即包括現(xiàn)在的，也包括過去的。但是，個人只能察覺到自己現(xiàn)在的關(guān)系，以為這就是事情的全部。至于現(xiàn)在的關(guān)系與過去的關(guān)系之間發(fā)生的聯(lián)系，由現(xiàn)在的關(guān)系而引發(fā)過去的關(guān)系，都是人們所意識不到的。出于這個原因，治療者在治療中會體驗到，移情就像一種壓力，驅(qū)使你以病人過去的人際關(guān)系去對待病人。需要重現(xiàn)過去在所有的人際關(guān)系基礎(chǔ)上，人們形成了移情。這是因為，我們需要運用過去的經(jīng)驗作為模式來理解現(xiàn)在的問題：也因為所有的人在心理上都需要重現(xiàn)過去，以便處理目前所遇到的困難和情感上的痛苦。由于心理發(fā)展不可避免地會遇到困難和痛苦，這種“強制重現(xiàn)”，以及由此而造成的移情，是人類的普遍現(xiàn)象。經(jīng)典的精神分析中，分析家與病人之間會產(chǎn)生非常強烈的移情——移情神經(jīng)癥。這種情況下，被分析者對于分析者這個客體表現(xiàn)產(chǎn)生了依戀，于是，組成他們情感障礙核心的那些過去的記憶、思想、感情、沖動和沖突就顯露了出來。病人就會向分析家詳細(xì)地談出自己的沖突。與此同時，病人在精神分析時也表現(xiàn)出人際交往時的其他特征模式——反映病人人格結(jié)構(gòu)的模式。這種人格結(jié)構(gòu)至少部分地反映了病人兒童時期的沖突（見表5—1）。表5—1影響移情發(fā)展的因素病人需要重現(xiàn)過去心理治療者的節(jié)制病人相對自由的聯(lián)想解釋防御解釋移情進(jìn)行精神分析時，整個過程是強化進(jìn)行的。病人躺在長沙發(fā)椅上，不看那個相對來說保持沉默的分析家。這樣，就減少了病人此時此地的現(xiàn)實感。同時，病人自由地聯(lián)想，將潛意識的想法及感情帶到意識中來。這個過程還包括分析家對病人阻擋潛意識移情在意識中出現(xiàn)所運用的手段的解釋?？偠灾穹治黾抑С帧皬娭浦噩F(xiàn)”的活動。在精神分析治療中，治療者既保持相對的沉默，也進(jìn)行解釋。這樣，就創(chuàng)造了一個環(huán)境。在這個環(huán)境中，意識到的移情反應(yīng)雖然沒有精神分析的移情神經(jīng)癥那么強，它們還是相對地強于一般的關(guān)系。精神分析治療中的移情精神分析治療中，發(fā)展移情和理解移情是治療者最重要的手段之一。通過它，能使病人的困難問題重現(xiàn)，能了解病人的深層內(nèi)心世界。可以說，這個過程也是精神分析治療與其他形式心理治療最大的區(qū)別之處。從另一個同樣重要的角度看，通過移情能使病人回憶起所忘卻的事情——潛意識里的沖突和心理痛苦的原因。通俗漫畫里，病人會在心理治療中戲劇性地回憶童年生活時的事情。這種回憶，實際上是逐一分析被長久忘卻的片斷記憶的結(jié)果，有時是在移情關(guān)系中再次體驗既往生活事件的結(jié)果。通過移情，病人既了解既往經(jīng)歷的事情，也理解了這些經(jīng)歷是如何重現(xiàn)在此時此地重現(xiàn)的。一個人的心理活動中，有很大一部分是通過運用個人的思考方式，使意識之外的事物保存在潛意識之中。由于移情通常涉及人際關(guān)系中被長久忘卻了的沖突，病人往往不愿再體驗?zāi)切_突所包含的感情、思想和記憶，這就是造成他們拒絕與精神分析治療者合作、甚至中斷治療的原因。因此，如果要想有效地運用移情使治療獲得成功的話，就必須理解這種阻抗性的移情觀念。移情的形式在第三章里已經(jīng)討論過治療聯(lián)盟或工作聯(lián)盟的形成，隨著病人的受挫，往往會形成最初的移情。再隨著治療的進(jìn)展，不同的病人會有不同的移情方式，每一個病人與治療者之間都有其獨特的移情關(guān)系。初學(xué)者過去往往沒有體驗到來求治的病人會有這么多的愛、性欲、受挫感、恨、貪得無厭、絕望等等表現(xiàn)，以至于會一時不知所措。如果初學(xué)的精神科醫(yī)生以往沒有考慮到精神科醫(yī)生與醫(yī)學(xué)臨床各科醫(yī)生在醫(yī)療過程之中角色上的差異的話，面對如此強烈的移情，將會一籌莫展。因為，在其他臨床各科的治療過程中，沒有任何一個醫(yī)生會把自己作為病人強烈感情的客體，允許病人在自己身上體驗病人痛苦的成因，同時會產(chǎn)生如此強烈的感情反應(yīng)（反移情）（見第六章）。精神分析治療者必須有信心把移情作為一種治療手段。初學(xué)者往往擔(dān)心幫助病人建立起移情之后反而會傷害了病人。這種擔(dān)心是沒有必要的。因為，事實上，治療者只是創(chuàng)造了一個條件，讓病人將內(nèi)心深層的活動表現(xiàn)出來而已；只是通過這種途徑來探索出一條如何使病人達(dá)到心理平和之路而已。在移情中開展治療在跟病人討論了最初失望的移情，并初步建立了治療聯(lián)盟之后，心理治療者必須對病人的許多相互作用保持警覺。雖然這些相互作用表面上看來像是例行公事，或者看來像是促進(jìn)治療的開展，其實，病人將運用一切可能的相互去表現(xiàn)過去，讓“強制重現(xiàn)”，對治療者形成并表現(xiàn)出移情反應(yīng)。在此階段，病人開始對治療者表現(xiàn)出好奇，或者抱怨治療者對他的問題不夠關(guān)心。有的病人會拒絕與治療者合作，或者委婉地宣稱治療者已經(jīng)獲得了成功，該是結(jié)束治療的時候了?？偠灾?，在此階段，幾乎所有的反應(yīng)形式都可能發(fā)生。下述這些原則有助于心理治療者處理這樣的移情。首先，治療者必須保持頭腦清醒，知道病人對治療者怎么想的，有什么樣的感情，而不要簡單地認(rèn)為病人對治療者的評論都是客觀的、公正的、不偏不倚的。另外，為了幫助病人理解移情并促使病人處理移情，治療者必須把病人的注意引導(dǎo)到病人自身，讓病人知道自己的想法。為此，治療者可以請病人談一談自己對治療者的看法和感情（見表5—2）。這樣，就可以使病人和治療者的注意都集中到同一個問題上，使移情更為清晰可辨。表5—2精神分析治療中移情的運用使過去經(jīng)歷重現(xiàn)幫助回憶既往生活史幫助理解在所有處境中的個人反應(yīng)下面是一個處理移情的案例：一個30多歲的男子在妻子初次懷孕之后越來越焦慮而來做治療。大約6個