呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科盧冰冰多項(xiàng)研究表明經(jīng)鼻胃管是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)樗梢栽黾邮彻芊戳骱驼`吸的危險(xiǎn)，并利于細(xì)菌在口咽部定植。

短期內(nèi)重復(fù)氣管插管將使發(fā)生VAP的危險(xiǎn)增加嗎？

A\o"正確，短期內(nèi)重復(fù)氣管插管將使發(fā)生VAP的危險(xiǎn)增加2倍，應(yīng)該盡量避免"是的B\o"錯(cuò)誤，看看全文吧"不是概述

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，簡稱VAP）屬于院內(nèi)獲得性肺炎（Nosocomialpneumonia，簡稱NP）的一個(gè)特殊類型。根據(jù)VAP發(fā)生時(shí)間的早晚，可將VAP劃分為兩類，即早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。前者是指機(jī)械通氣開始后5天內(nèi)發(fā)生的VAP，而后者指機(jī)械通氣5天后發(fā)生的VAP。也有學(xué)者主張將機(jī)械通氣第4天作為早發(fā)和晚發(fā)VAP的時(shí)間界值。1、VAP的流行病學(xué)

發(fā)病率

VAP的發(fā)病率為8～28%。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP的累積發(fā)病率顯著增加。意大利23個(gè)ICU聯(lián)合進(jìn)行的研究顯示，724名接受機(jī)械通氣治療的重癥患者中，VAP的發(fā)病率在機(jī)械通氣的第一天為5%，而在第30天時(shí)上升至69%。，VAP的日發(fā)病率在很大程度上受患者的基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)和使用種類等因素的影響。死亡率

VAP的粗死亡率（crudemortality）為24～76%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染的死亡率（1～4%）。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的患者若合并VAP將使其粗死亡率升高至原來的2～10倍。Fagon等的研究顯示，VAP的歸因死亡率超過25%，死亡的相對危險(xiǎn)度為2.0；而由銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的VAP，其歸因死亡率為40%，死亡的相對危險(xiǎn)度為2.5。2、VAP的病原學(xué)

導(dǎo)致VAP的致病菌譜和若干因素有關(guān)，包括患者的基礎(chǔ)疾病、住院/ICU時(shí)間長短、先前所使用的抗菌藥物及所應(yīng)用的診斷方法等。綜合以上資料，VAP的病原學(xué)分布有以下特點(diǎn)（表1）。革蘭氏陰性桿菌（Gram-negativebacilli，GNB）是導(dǎo)致VAP最主要的致病菌。許多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常見的GNB依次為：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、埃希氏大腸桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌等。近年來，革蘭氏陽性菌的比例有所上升。其中以金黃色葡萄球菌多見。歐洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，836例VAP中31%由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致。多種病原菌導(dǎo)致的混合感染在VAP中占相當(dāng)比例。晚近一項(xiàng)研究顯示124例VAP中，由單一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）為混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有兩種病原菌，10例（8%）有三種病原菌，7例（6%）有四種病原菌。目前，厭氧菌感染在VAP發(fā)病中的地位并不明確。如果患者發(fā)生了壞死性肺炎、肺膿瘍、胸膜及肺的同時(shí)感染，應(yīng)考慮到厭氧菌感染的可能。但在一般情況下厭氧菌并非是VAP首先考慮的致病菌。Marik等通過纖維支氣管鏡PSB或mini-BAL獲取患者的下氣道標(biāo)本，并在標(biāo)本處理和轉(zhuǎn)送過程中嚴(yán)格遵循厭氧培養(yǎng)的原則。研究結(jié)果顯示，在63例VAP中未培養(yǎng)出厭氧菌?？傊?，厭氧菌感染在老年、意識障礙、氣道反射功能減退的患者中比較常見。其他病原微生物如軍團(tuán)菌、真菌、卡氏肺囊蟲（Pneumocystiscarinii）、病毒等是VAP的少見病原體。雖然從機(jī)械通氣患者的下氣道標(biāo)本中很容易培養(yǎng)出念珠菌（Candida），但其臨床意義微乎其微。實(shí)際上目前所使用的獲取標(biāo)本的方法，包括氣管內(nèi)吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡PSB或BAL，都不足以作為真菌性VAP的確診依據(jù)。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺活檢標(biāo)本中分離到真菌菌體或菌絲。3、影響VAP病原菌分布的因素

基礎(chǔ)疾病

慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血桿菌、卡他莫拉漢菌和肺炎雙球菌所導(dǎo)致的VAP；肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥患者易合并由銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的VAP；創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者易合并金黃色葡萄球菌所致的VAP。早發(fā)/晚發(fā)VAP

早發(fā)和晚發(fā)VAP的核心致病菌有所不同（表2）。早發(fā)VAP往往是由于在氣管插管過程中或機(jī)械通氣治療早期，口咽部定植的細(xì)菌被誤吸到遠(yuǎn)端氣道和肺導(dǎo)致發(fā)病。一項(xiàng)研究顯示，100例患者中的68例（68%）在氣管插管后24小時(shí)即可在氣管內(nèi)分離到金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，三者均為早發(fā)VAP的常見致病菌。晚發(fā)VAP的致病菌譜既與ICU內(nèi)小環(huán)境病原菌的分布有關(guān)，又受先前所使用的廣譜抗菌藥物（如第三代頭胞菌素、廣譜β內(nèi)酰胺類、亞胺培南）的選擇壓力的影響。尤其對那些具有潛在多重耐藥性的病原菌如：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，其耐藥性出現(xiàn)和濫用廣譜抗菌藥物有直接關(guān)系。小環(huán)境的病原分布情況

VAP的致病菌和近期本醫(yī)院/ICU致病菌的流行和分布趨勢有很強(qiáng)的相關(guān)性。所以應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)或ICU內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)和藥敏資料，這樣可以幫助臨床醫(yī)生在獲得病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前預(yù)測VAP的致病菌，從而指導(dǎo)我們及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用抗菌藥物。4、VAP的發(fā)病機(jī)制

VAP發(fā)病涉及兩個(gè)環(huán)節(jié)，即病原菌的定植和誤吸。Johanson等研究發(fā)現(xiàn)，微生物在口咽部的定植在氣管插管患者中很普遍，并指出細(xì)菌的定植是VAP的"前奏"。該研究顯示，ICU內(nèi)213例患者中有95（45%）人在住院一周內(nèi)，從口咽部標(biāo)本培養(yǎng)出需氧革蘭氏陰性桿菌（GNB），其中22例（23%）后來發(fā)生VAP；而118例沒有GNB定植的患者中僅4例（3.4%）發(fā)生肺炎。下列因素如基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長、先前用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的機(jī)會(huì)。氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，使在口咽部、副鼻竇、聲門下區(qū)、牙菌斑、氣管插管氣囊周圍的定植菌通過誤吸進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道和肺。如果肺的防御機(jī)制不能抵抗細(xì)菌的侵襲力，終將發(fā)生肺炎（見表2）。胃內(nèi)的定植菌轉(zhuǎn)移可能是另一個(gè)氣道內(nèi)GNB的來源。分子生物學(xué)研究表明，84%的晚發(fā)VAP的病原菌在肺炎發(fā)生以前都可以在胃中找到。無論病原菌從腸道上行至胃還是從口咽部下行至胃，在特定條件下胃可作為病原微生物繁殖和儲(chǔ)備的場所。而胃內(nèi)環(huán)境酸性的堿化是細(xì)菌繁殖的先決條件。因此抗酸治療已被證實(shí)是院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素之一。5、VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素

VAP的危險(xiǎn)因素主要包括宿主因素和干預(yù)因素，概括見（見表3）手術(shù)

術(shù)后患者是VAP的高危人群，占ICU內(nèi)VAP的三分之一。其中又以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主。吸煙、營養(yǎng)狀況差、手術(shù)時(shí)間長等因素將增加術(shù)后患者合并VAP的危險(xiǎn)?？咕委?/p>

抗菌治療對VAP的影響是雙方面的。一方面，Sirvent等的研究顯示，開始機(jī)械通氣治療同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用一代頭孢菌素，前8天內(nèi)可降低早發(fā)VAP的發(fā)病率。但隨后的研究顯示，抗菌藥物對通氣支持患者的這種保護(hù)作用在2-3周內(nèi)即消失；持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物可誘導(dǎo)耐藥菌株的出現(xiàn)和繁殖，增加發(fā)生難治性VAP的危險(xiǎn)性。一項(xiàng)研究將567例機(jī)械通氣患者分為兩組，一組在過去2周曾使用過廣譜抗菌藥物，另一組在過去2周內(nèi)未使用過或僅使用過局部抗菌藥。結(jié)果顯示，前一組患者中65%并發(fā)由銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬所導(dǎo)致的VAP，后一組僅19%。所以ICU中不宜濫用廣譜抗菌藥物預(yù)防VAP，否則發(fā)生多重耐藥菌導(dǎo)致的難治性VAP的危險(xiǎn)性將顯著增加。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

健康人胃內(nèi)pH小于2，基本處于無菌狀態(tài)。當(dāng)胃內(nèi)pH大于4時(shí)，微生物即可大量繁殖。研究表明，ICU患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑（如西米替丁），GNB在胃內(nèi)定植的機(jī)會(huì)顯著增加，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加。而使用不改變胃內(nèi)pH同時(shí)又有胃黏膜保護(hù)作用的硫糖鋁可減少GNB在胃內(nèi)定植的機(jī)會(huì)和程度。隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑相比，在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面雖不具顯著的優(yōu)越性，但可以有效降低晚發(fā)VAP的發(fā)生率。氣管插管、重復(fù)插管和氣管切開

氣管插管本身即可破壞人體自身的免疫防御機(jī)制，造成插管部位局部損傷和炎癥，增加致病菌定植和誤吸。氣管插管的氣囊周圍被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹。隱藏在生物被膜中的病原菌很難被抗菌藥物徹底殺滅，成為潛在的VAP致病菌。高容-低壓氣囊較低容-高壓氣囊而言，發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性小些。但不論何種類型氣囊，若氣囊周圍漏氣則很容易使氣囊以上部位聚集的分泌物沿著縫隙進(jìn)入下氣道，因此保證合適的氣囊內(nèi)壓對防止誤吸很重要。短期內(nèi)重復(fù)氣管插管將使發(fā)生VAP的危險(xiǎn)增加2倍。至于早期進(jìn)行氣管切開是否能夠降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性尚無定論，還需要進(jìn)一步研究。經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)、患者體位

幾乎所有接受機(jī)械通氣治療的患者都需要通過經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持、及時(shí)胃腸減壓以防止胃擴(kuò)張。多項(xiàng)研究表明經(jīng)鼻胃管是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)樗梢栽黾邮彻芊戳骱驼`吸的危險(xiǎn)，并利于細(xì)菌在口咽部定植。由于腸內(nèi)營養(yǎng)增加了微生物在胃內(nèi)定植和胃腸反流的機(jī)會(huì)，同樣增加了合并VAP的危險(xiǎn)。胃-食管反流和誤吸與患者的體位也有明確的關(guān)系。與平臥位相比，胃-食管反流在半臥位較少發(fā)生，故機(jī)械患者間斷采取半臥位可在一定程度上防止胃內(nèi)定植菌的誤吸。呼吸機(jī)裝置

污染的呼吸機(jī)管路是VAP致病菌來源之一。傳統(tǒng)的加熱濕化裝置易在管路中凝水，其中常有微生物定植。因此熱濕交換器（HME）成為學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。這種交換器在管路中不易凝水，而且是一次性的，減少了微生物的污染。但大多有關(guān)加熱濕化裝置和HME的比較研究并未顯示后者能減少VAP的發(fā)生。鑒于經(jīng)常更換呼吸機(jī)管路也不能有助于減少VAP的發(fā)生，美國疾病控制中心（CDC）在相關(guān)指南中已經(jīng)闡明：患者在接受機(jī)械通氣治療期間，沒有必要定期更換呼吸機(jī)管路。鼻竇炎

研究證明，經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管更易導(dǎo)致鼻竇炎，而VAP在鼻竇炎患者中的發(fā)生率較高。建議選擇插管途徑時(shí)，首選經(jīng)口氣管插管。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床表現(xiàn)1、癥狀

常見的癥狀包括發(fā)熱和膿性的呼吸道分泌物。但是，在創(chuàng)傷和術(shù)后的患者，需注意鑒別發(fā)熱可能是非感染性的。接受機(jī)械通氣治療的患者在沒有VAP存在時(shí)，其呼吸道分泌物也可為膿性，但非膿性的氣道分泌物往往可以排除VAP?？傊?，在應(yīng)用抗菌藥物的情況下，原來正常的體溫出現(xiàn)波動(dòng)，氣道分泌物性質(zhì)發(fā)生變化，都應(yīng)該懷疑VAP，并立即給予相應(yīng)的檢查。2、體征

主要為聽診音的變化。表現(xiàn)為病變部位新出現(xiàn)或程度加重的濕性羅音；若為肺實(shí)變可聽到管狀呼吸音及局部語音傳導(dǎo)增強(qiáng)。3、胸部X線檢查

X線胸片對于VAP的診斷是必需的。由于患者移動(dòng)受限和技術(shù)設(shè)備原因，床旁X線胸片診斷VAP的敏感性和特異性均有限。如果在胸片上出現(xiàn)了新的肺部浸潤影，并排除了肺水腫、肺不張和肺梗死等其他疾病，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，應(yīng)該考慮VAP。Beydon等研究顯示，床旁胸片漏診了26%的VAP病例，而胸部CT可彌補(bǔ)其不足。4、其他實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血象

多數(shù)表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，往往顯示預(yù)后不良。病原學(xué)檢查

方法：

(1)血培養(yǎng)

(2)氣管內(nèi)吸引

(3)盲法采樣，包括盲法保護(hù)性標(biāo)本刷（blindPSB），盲法支氣管肺泡灌洗（blindBAL），盲法保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（blindPBAL）

(4)經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣，包括支氣管肺泡灌洗（BAL），保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（PBAL），保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）

(5)開胸肺活檢（OLB）

臨床意義：

(1)血培養(yǎng)：盡管VAP患者中僅10%會(huì)發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑VAP者均應(yīng)留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定VAP的致病菌。

(2)氣管內(nèi)吸引：最簡單易行的方法是通過吸痰管接標(biāo)本收集瓶，經(jīng)氣管插管或氣管切開套管吸引獲取標(biāo)本，然后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。吸引物如果僅作普通細(xì)菌培養(yǎng)，則敏感性和特異性均較差。因?yàn)闃?biāo)本往往受到口咽部和上氣道定植菌的污染，容易出現(xiàn)假陽性。普通細(xì)菌培養(yǎng)如為陰性結(jié)果有助于排除VAP。氣管內(nèi)吸引物若進(jìn)行定量細(xì)菌培養(yǎng)則有助于區(qū)別感染（高菌落計(jì)數(shù)）和污染（低菌落計(jì)數(shù)）。研究表明，如果以106cfu/ml作為感染和污染的分界點(diǎn)，則診斷VAP的敏感性為38%～91%，特異性為59%～92%，診斷價(jià)值接近PSB/BAL。所以在纖維支氣管鏡技術(shù)人員或設(shè)備不完善的情況下，利用氣管內(nèi)吸引進(jìn)行定量細(xì)菌培養(yǎng)是確定VAP致病菌的首選診斷方法。但在解釋檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)需注意：如果以106cfu/ml作為診斷VAP界值，意味著近三分之一的VAP患者可能被漏診；若代之以較低的標(biāo)準(zhǔn)如105cfu/ml，敏感性雖會(huì)提高，但特異性將顯著降低，導(dǎo)致假陽性結(jié)果增多。病原學(xué)檢驗(yàn)的假陽性結(jié)果易誤導(dǎo)臨床廣譜抗菌藥物的過度應(yīng)用和濫用，進(jìn)而增加誘導(dǎo)耐藥的危險(xiǎn)。

(3)盲法保護(hù)性標(biāo)本刷（blindPSB）和盲法支氣管肺泡灌洗（blindBAL）、盲法保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（blindPBAL）：發(fā)展這些方法是以無創(chuàng)的手段獲取遠(yuǎn)端氣道和肺部的分泌物，減少口咽部定植菌對標(biāo)本的污染，提高診斷VAP的敏感性和特異性。這些方法都是通過氣管內(nèi)導(dǎo)管（endobronchialcatheter）嵌在氣管支氣管樹內(nèi)進(jìn)行的。BlindPSB的具體操作方法是：將頂端被聚乙二醇堵塞的雙腔導(dǎo)管通過氣管內(nèi)導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端氣道后推去保護(hù)塞，伸出毛刷刷取分泌物，然后將毛刷撤回內(nèi)導(dǎo)管，再一起拔出，卸下毛刷進(jìn)行定量細(xì)菌培養(yǎng)。BlindBAL的具體操作方法是：氣管內(nèi)導(dǎo)管插入至楔入位，注入無菌生理鹽水10～20ml，然后回收灌洗液后進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)。BlindPBAL則是采用雙腔導(dǎo)管，外導(dǎo)管頂端被聚乙二醇堵塞。診斷界值：BlindPSB為103cfu/ml，敏感性56%～100%，特異性86%～100%；Blind-BAL為104cfu/ml，敏感性56%～100%，特異性71%～100%。

(4)支氣管肺泡灌洗（BAL）、保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（PBAL）和保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）：這三種方法都是通過纖維支氣管鏡進(jìn)行的。操作者可在直視條件下、根據(jù)胸片所顯示的病變部位直接取樣，故可提高診斷的準(zhǔn)確性。

診斷VAP支氣管鏡檢查操作流程

操作前的評估：

進(jìn)行纖支鏡前應(yīng)充分評估患者的病情、耐受情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及準(zhǔn)備采取的對策。纖支鏡檢查常見的并發(fā)癥包括：低氧血癥、心律失常、發(fā)熱、出血等。其中發(fā)熱更多見于BAL，與細(xì)胞因子局部釋放有關(guān)；出血多見于PSB，與刷檢造成的組織損傷有關(guān)，合并腎功能衰竭和凝血功能障礙者更易發(fā)生。下述高危指標(biāo)反映了患者可能發(fā)生并發(fā)癥：

①FIO2＞70%時(shí)PaO2＜70mmHg，機(jī)械通氣PEEP≥15mmHg，支氣管痙攣；

②新近發(fā)生心肌梗死（＜48h＝，不穩(wěn)定心律失常，使用升壓藥后平均血壓＜65mmHg；

③外周血血小板計(jì)數(shù)低于2×109/L。

下述中危指標(biāo)反映了患者可能發(fā)生并發(fā)癥：

①機(jī)械通氣PEEP＞10mmHg，autoPEEP≥15mmHg；

②凝血酶原時(shí)間（PT）或部分凝血酶原時(shí)間（APTT）延長，超過正常對照1.5倍以上；

③顱內(nèi)壓升高。

設(shè)備和技術(shù)參數(shù)：

①纖維支氣管鏡插入的接口要密封，防止漏氣；

②氣管插管的管徑要大到放置纖支鏡后保證足夠的通氣。對成人而言，氣管插管的管徑應(yīng)比纖支鏡外徑大1.5mm；

③呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度為100%，呼吸頻率為15～20次/分，峰流速≤60L/min。壓力報(bào)警水平應(yīng)能保證足夠的通氣量；

④監(jiān)測：呼吸機(jī)--呼出潮氣量和吸氣峰壓；持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測；持續(xù)心電監(jiān)測。

采樣的部位：

①如果胸片上出現(xiàn)新的或仍在進(jìn)展的浸潤影，取材應(yīng)在相應(yīng)的部位；

②如果沒拍胸片或胸片上未顯示明確浸潤影，操作者可根據(jù)鏡下所見，取材于膿性分泌物較多的肺段；

③應(yīng)避免在氣管或支氣管內(nèi)取材，因標(biāo)本受污染的機(jī)會(huì)較多，容易產(chǎn)生假陽性。

操作注意事項(xiàng)：

①操作前，先用吸痰管通過氣管插管或氣管切開套管充分吸引，減少檢查過程中殘存在近端氣管內(nèi)的分泌物對標(biāo)本的污染；

②PSB應(yīng)在BAL之前進(jìn)行；

③PSB取材應(yīng)在亞段水平，取材時(shí)毛刷應(yīng)縱向滑動(dòng)及轉(zhuǎn)動(dòng)數(shù)次；

④BAL時(shí)，首次可注入灌洗液20ml，回收后不宜作細(xì)菌培養(yǎng)用（避免污染）。為保證陽性率，注入的灌洗液總量應(yīng)≥140ml。涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)至少需要BALF5ml。

定量培養(yǎng)的診斷界值：

①PSB時(shí)，≥103cfu/ml考慮為致病菌；BAL時(shí)，≥104cfu/ml考慮為致病菌；

②當(dāng)PSB結(jié)果為102～103cfu/ml或BAL結(jié)果為103～104cfu/ml時(shí)，應(yīng)重復(fù)纖支鏡病原學(xué)檢查；

③病原學(xué)分析結(jié)果受抗菌藥物的影響很大，故應(yīng)盡量在更改抗菌治療方案以前及時(shí)進(jìn)行檢查。

(5)開胸肺活檢（OLB）：OLB是具有確診意義的檢查手段，但臨床應(yīng)用不多。診斷界值：定量細(xì)菌培養(yǎng)＞104cfu/克肺組織。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、VAP的臨床診斷依據(jù)

①胸片上出現(xiàn)新的浸潤影或原有浸潤影持續(xù)進(jìn)展；

②發(fā)熱＞38.3℃；

③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高＞10～12×109/mL；

④膿性呼吸道分泌物。

其中①為必須條件，結(jié)合②③④中的兩到三條，可建立臨床診斷。該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%。2、定義VAP肯定存在或肯定不存在的標(biāo)準(zhǔn)

VAP肯定存在：臨床診斷依據(jù)中的①+④，聯(lián)合以下任一項(xiàng)：

胸部X線檢查，尤其CT證實(shí)肺膿腫，且膿腫針吸細(xì)菌培養(yǎng)陽性；

開胸肺活檢或尸檢證明肺膿腫或肺實(shí)變，定量細(xì)菌培養(yǎng)＞104cfu/克肺組織。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）需在更換抗菌藥物前3天進(jìn)行。

VAP可能存在：臨床診斷依據(jù)中的①+④，聯(lián)合以下任一項(xiàng)：

PSB、BAL或PBAL定量細(xì)菌培養(yǎng)陽性，即PSB，≥103cfu/ml，BAL或PBAL，≥104cfu/ml；

血培養(yǎng)與下氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為同一致病菌，并排除其他部位感染；

胸水培養(yǎng)陽性，且與下氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為同一致病微生物；

開胸肺活檢或尸檢證明肺膿腫或肺實(shí)變，定量細(xì)菌培養(yǎng)＜104cfu/克肺組織。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）需在更換抗菌藥物前3天進(jìn)行。

VAP肯定不存在：符合以下任何一項(xiàng)：

尸檢未顯示任何肺部感染的證據(jù)；

質(zhì)控可靠的下氣道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示未見細(xì)菌生長；

質(zhì)控可靠的下氣道標(biāo)本細(xì)胞學(xué)病理未見細(xì)菌生長。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎鑒別診斷1、引起發(fā)熱的其他部位感染

Meduri等分析了臨床疑似VAP病例的發(fā)熱原因，結(jié)果顯示除肺炎外，下列感染性疾病也可導(dǎo)致發(fā)熱：導(dǎo)管相關(guān)性感染、鼻竇炎、泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎、傷口感染、腹腔內(nèi)膿腫、原發(fā)性菌血癥。2、引起發(fā)熱的非感染因素

發(fā)熱最常見的非感染因素見于ARDS患者，多由活動(dòng)性的肺纖維化引起?；颊呖杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增高，胸片可顯示浸潤影，BALF中炎性介質(zhì)水平顯著升高。目前，肺纖維化只能靠排除其他疾病而確診。對于那些機(jī)械通氣時(shí)間超過2周，胸片無好轉(zhuǎn)、血?dú)夥治鰺o改善的發(fā)熱患者應(yīng)想到肺纖維化的可能。另一些引起發(fā)熱的非感染因素還有胰腺炎、下肢深靜脈血栓（DVT）、藥物熱。3、引起胸片異常的其他病因

一項(xiàng)研究分析了317例接受機(jī)械通氣治療的患者胸片浸潤影的病因，結(jié)果如下：肺炎110例（35%）、肺不張71例（22%）、充血性心力衰竭23例（7%）、ARDS14例（4%）、肺栓塞2例（0.6%）、肺纖維化2例（0.6%）、肺出血1例、肺癌1例、非細(xì)菌性肺炎4例（1.3%）。其他研究也證實(shí)，除肺炎外，肺不張和充血性心力衰竭是導(dǎo)致肺部浸潤影的最常見病因。為確診VAP并及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他潛在病因，除仔細(xì)體檢外，可選擇以下客觀檢查協(xié)助診斷和鑒別診斷：纖維支氣管鏡、腹部B超或CT、鼻竇CT或穿刺、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（下腔靜脈插管、導(dǎo)尿管、引流管，等）、尿便培養(yǎng)、血培養(yǎng)，等。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎抗菌治療1、VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療（見表4）在獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以前，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療VAP。早發(fā)VAP用單一抗菌藥物治療即可取得良好效果。而晚發(fā)VAP的病原菌中，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌占很高比例，而且混合感染很常見，所以晚發(fā)VAP的一線治療主張聯(lián)合用藥。聯(lián)合治療方案以氨基糖甙類或氟喹諾酮類為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林）、廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯類（亞胺培南）。2、抗病原微生物治療（參考我國院內(nèi)獲得性肺炎診治指南）

(1)金黃色葡萄球菌（MSSA）

首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、氟喹諾酮類。MRSA首選：（去甲）萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代：（須經(jīng)替外藥敏試驗(yàn)）：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。

(2)腸桿菌科（大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）

首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類（參考藥敏試驗(yàn)可以單用）。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。

(3)流感嗜血桿菌

首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦鈉）。

(4)銅綠假單胞菌

首選：氨基糖甙類、抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類（如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等）及氟喹諾酮類。替代：氨基糖甙類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南或美洛培南。

(5)不動(dòng)桿菌

首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。

(6)厭氧菌

首選青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。3、易產(chǎn)生耐藥的病原菌和對策

(1)腸桿菌屬細(xì)菌

第三代頭孢菌素和其他廣譜β內(nèi)酰胺類抗生素可誘導(dǎo)腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的1型β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致對第三代頭孢菌素耐藥。若細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)VAP的致病菌為腸桿菌屬細(xì)菌，那么即使體外藥敏試驗(yàn)顯示其對β-內(nèi)酰胺類敏感也不可靠?？咕委煈?yīng)加用氟喹諾酮類或氨基糖甙類抗菌藥物。

(2)銅綠假單胞菌

該菌可通過多種機(jī)制產(chǎn)生對多種抗菌藥的耐藥性。如通過產(chǎn)生染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶、改變青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致對β-內(nèi)酰胺類耐藥；通過產(chǎn)酶阻止氨基糖甙類與菌體的結(jié)合而使氨基糖甙類無效；通過編碼DNA螺旋酶的基因突變逃逸氟喹諾酮的作用；此外，抗生素泵出作用、降低細(xì)胞膜通透性等也參與銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制。正因?yàn)殂~綠假單胞菌具有潛在的多重耐藥性，故成為臨床上重癥難治VAP的重要病原菌，其死亡率可高達(dá)40%。

(3)不動(dòng)桿菌

該菌是另一個(gè)具有潛在多重耐藥性的病原菌。它通過產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶、改變青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)對所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對氨基糖甙類的耐藥率可達(dá)70%，對氟喹諾酮的耐藥率可達(dá)97%。所以當(dāng)明確VAP的致病菌為不動(dòng)桿菌時(shí)，應(yīng)首選亞胺培南/西司他丁治療；對亞胺培南/西司他丁的耐藥菌株選用氨芐西林/舒巴坦鈉治療。4、VAP的降階梯治療方案（De-escalationtherapy）

如前所述，VAP是導(dǎo)致ICU中患者死亡的主要因素之一。由具有潛在多重耐藥性的致病菌導(dǎo)致的VAP的歸因死亡率更高達(dá)40%～70%。這些"高危"致病菌包括：MRSA、銅綠假