XXXX年醫(yī)保最新政策培訓(xùn)課件

2013年醫(yī)保政策培訓(xùn)和諧醫(yī)?；?，全靠你我他2013年醫(yī)保政策培訓(xùn)和諧醫(yī)?；?，全靠你我他1權(quán)利權(quán)利2

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題政策的宣傳病人的理解醫(yī)院的執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題政策的宣傳3

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題政策的宣傳：門診看病醫(yī)保可報(bào)銷；重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助；城鎮(zhèn)職工參保人年度最高支付限額提高至344808元，超限后可由重大醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷95%)(不需要額外申請），可報(bào)銷近50萬；城鎮(zhèn)居民參保人醫(yī)保限額調(diào)整將超過18萬多……社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題政策的宣傳：4社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題病人方面：

不熟悉醫(yī)保政策；個(gè)人利益受影響；吃透政策，鉆政策空子……社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題病人方面：5

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題醫(yī)院方面：

醫(yī)務(wù)人員嫌麻煩，不耐煩醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉醫(yī)務(wù)人員被病人牽著“鼻子”走……社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題醫(yī)院方面：6我們要求全院醫(yī)務(wù)人員熟悉社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和操作充分與病人溝通非常耐心地向病人解釋說明這是政府的政策我們很體諒和理解病人的感受也希望病人能理解和配合醫(yī)院我們要求全院醫(yī)務(wù)人員熟悉社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和操作7廣州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本知識(shí)與操作實(shí)務(wù)培訓(xùn)廣州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本知識(shí)與操作實(shí)務(wù)培訓(xùn)8進(jìn)入“全民醫(yī)?！?/p>

我們應(yīng)該準(zhǔn)備好！2001年啟動(dòng)廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2005年啟動(dòng)廣州市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2006年啟動(dòng)廣州市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

；2007年7月啟動(dòng)門診指定慢性病的醫(yī)療待遇；2008年6月啟動(dòng)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2009年7月啟動(dòng)廣州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌試行辦法；2010年11月啟動(dòng)市級統(tǒng)籌：番禺、從化、增城、花都納入廣州(職工)2011年9月啟動(dòng)市級統(tǒng)籌：番禺、從化、增城、花都納入廣州(居民)……進(jìn)入“全民醫(yī)保”

我們應(yīng)該準(zhǔn)備好！29城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助高級干部醫(yī)療照顧公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)（外來從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助目前社會(huì)醫(yī)療保障體系的主要構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)10社會(huì)保險(xiǎn)包括：五大險(xiǎn)種

基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工、居民）生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)包括：五大險(xiǎn)種11醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

醫(yī)療服務(wù)方

(醫(yī)院)醫(yī)療保險(xiǎn)方被保險(xiǎn)方

(社保部門)

(參保人)支付費(fèi)用提供服務(wù)繳納保費(fèi)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系12社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)保基本，全覆蓋，保當(dāng)期，建機(jī)制

基本保障全員覆蓋

雙方負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)?；?，全覆蓋，保當(dāng)期，建機(jī)制13和諧醫(yī)?；紙?zhí)行政策履行協(xié)議優(yōu)質(zhì)服務(wù)管好費(fèi)用患方少花錢，看好病

醫(yī)方保方看好病，收到錢

花好錢，辦好事

服務(wù)協(xié)議,費(fèi)用管理

政策制度,基本保障

醫(yī)患合作,優(yōu)質(zhì)服務(wù)

贏和諧醫(yī)保患執(zhí)行政策患方少花錢，看好病醫(yī)方保方看好病，收到14醫(yī)保幾個(gè)基本概念社保年度：城鎮(zhèn)職工以本年7月1日至次年6月30日城鎮(zhèn)居民以本年9月1日至次年8月31日為一個(gè)保險(xiǎn)年度（統(tǒng)稱“社保年度”）月度結(jié)算：按自然月計(jì)算三個(gè)目錄：基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)范圍醫(yī)保幾個(gè)基本概念社保年度：15醫(yī)保幾個(gè)基本概念起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付前按規(guī)定必須由參保人個(gè)人支付的基本醫(yī)療費(fèi)用額度（最低限額）。基本醫(yī)療費(fèi)用：指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)及支付標(biāo)準(zhǔn)（簡稱“三個(gè)目錄”）規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。（即甲、乙類及自費(fèi)，乙類需增加個(gè)人自付10%）自費(fèi)：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用。醫(yī)保幾個(gè)基本概念起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付前按規(guī)定必須由參16基本醫(yī)療費(fèi)用共付段：指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用（即：由參保人和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用）。封頂線：參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付合計(jì)的最高限額。醫(yī)保幾個(gè)基本概念基本醫(yī)療費(fèi)用共付段：指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額17醫(yī)保幾個(gè)基本概念定額費(fèi)用=起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個(gè)人支付+統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用醫(yī)保幾個(gè)基本概念定額費(fèi)用=起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個(gè)人支付+統(tǒng)18醫(yī)保政策要求與常規(guī)醫(yī)療管理的不同醫(yī)保政策要求醫(yī)療管理要求就診者身份實(shí)名制，身份識(shí)別非實(shí)名制，患者自主出入院標(biāo)準(zhǔn)有限制性規(guī)定醫(yī)院自主，患者自主醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療“三個(gè)目錄”要求合理醫(yī)療按需醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有多種結(jié)算方式有多種限制患者自主的按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算宣傳必須做醫(yī)保政策宣傳醫(yī)院自主，健康教育醫(yī)保政策要求與常規(guī)醫(yī)療管理的不同醫(yī)保政策要求醫(yī)療管理要求就診19掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌簽訂服務(wù)協(xié)議掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌簽訂服務(wù)協(xié)議20

主管院長

醫(yī)保工作辦公室

醫(yī)保辦專職人員醫(yī)保辦兼職人員（醫(yī)保調(diào)度中心）（醫(yī)保委）醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、護(hù)理、質(zhì)控、藥學(xué)、臨床科室我院醫(yī)保管理工作架構(gòu)“醫(yī)院醫(yī)保工作管理委員會(huì)”主管院長我院醫(yī)保管理工作架構(gòu)21醫(yī)院醫(yī)保三級管理工作架構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)-主管院長醫(yī)保工作辦公室

醫(yī)保辦專職人員醫(yī)保辦兼職人員（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、信息、藥學(xué)）業(yè)務(wù)科室（科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員）醫(yī)院醫(yī)保三級管理工作架構(gòu)醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)-主管院長22規(guī)范操作全程管理實(shí)時(shí)監(jiān)控我院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理原則是：規(guī)范操作合理診療供需和諧規(guī)范操作我院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理原則是：規(guī)范操作23醫(yī)療保險(xiǎn)的診療活動(dòng)包括門診普通門（急）診門診統(tǒng)籌門診特定項(xiàng)目門診指定慢性病住院入院出院轉(zhuǎn)院二次返院醫(yī)療保險(xiǎn)的診療活動(dòng)包括門診24就醫(yī)憑證醫(yī)療保險(xiǎn)卡（醫(yī)?？ǎ┥鐣?huì)保障卡（市民卡）生育憑證工傷認(rèn)定證明就醫(yī)憑證醫(yī)療保險(xiǎn)卡（醫(yī)保卡）25各類就醫(yī)憑證各類就醫(yī)憑證26就醫(yī)憑證1.醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┳鳛閰⒈Ｈ司歪t(yī)和記錄個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的憑證2.醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ﹥H限本人使用，不得出借、涂改、偽造3.繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)4.在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)憑證1.醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┳鳛閰⒈Ｈ司歪t(yī)和記錄個(gè)人醫(yī)療帳戶27就醫(yī)憑證5.在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用6.在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用7.參保人在就醫(yī)憑證丟失期間，可憑掛失證明、本人有效身份證明及復(fù)印件辦理就醫(yī)登記手續(xù)就醫(yī)憑證5.在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用28特別提醒醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真核對享受醫(yī)保待遇（住院、門診）參保人的身份——禁止冒名享受待遇參保人親屬只在結(jié)算時(shí)可使用參保人的醫(yī)?？ㄖЦ对\療費(fèi)用，但不可享受參保人的就醫(yī)記賬統(tǒng)籌待遇特別提醒醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真核對享受醫(yī)保待遇（住院、門診）參保人29普通門診普通就診：不享受醫(yī)保待遇選定醫(yī)院就診：享受門診統(tǒng)籌待遇?？漆t(yī)院就診：可享受門診統(tǒng)籌待遇，不需辦理選點(diǎn)業(yè)務(wù)（我院不屬此類醫(yī)院）普通門診普通就診：不享受醫(yī)保待遇30就醫(yī)憑證

參保人統(tǒng)一使用由廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局監(jiān)制的待遇登記卡填寫選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表內(nèi)容貼近照選定醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就醫(yī)憑證參保人統(tǒng)一使用由廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局監(jiān)制的待31門診首次就診時(shí)：選定醫(yī)院1.參保人填寫“普通門（急）診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表（卡）”，并貼近期正面免冠一寸彩色照片后，持病歷、醫(yī)保卡、有效身份證明到選定醫(yī)院（一站式服務(wù)臺(tái)）辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)。2.掛號(hào)處（一站式）工作人員認(rèn)真核對參保人提供資料,在照片貼上“廣州醫(yī)保”選點(diǎn)確認(rèn)專用標(biāo)簽。

3.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)掛號(hào)、就診、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算完成后，“選定”醫(yī)院確認(rèn)。4.“選定”醫(yī)院一經(jīng)確認(rèn)，在本社保年度內(nèi)有效。門診首次就診時(shí)：選定醫(yī)院1.參保人填寫“普通門（急）診選定醫(yī)32選定醫(yī)院參保人選定醫(yī)院確認(rèn)后,在本社保年度可辦理門（急）診醫(yī)?；踞t(yī)療費(fèi)記帳。選點(diǎn)確認(rèn)后原則上不予變更(戶口遷移、轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)除外）。

新社保年度，上一社保年度門診選定醫(yī)院（“原選定醫(yī)院”）繼續(xù)就醫(yī)，不需要辦理重新選點(diǎn)，可直接進(jìn)行門診記帳結(jié)算后醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)續(xù)點(diǎn)。新社保年度，上一社保年度已選定醫(yī)院，新社保年度如需改同類其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須辦理改點(diǎn)手續(xù)。選定醫(yī)院參保人選定醫(yī)院確認(rèn)后,在本社保年度可辦理門（急）診醫(yī)33參保人就醫(yī)程序

院外配藥藥房審核蓋章

整個(gè)就醫(yī)流程要做好參保人身份識(shí)別參保人就醫(yī)程序院外配藥藥房審核蓋章34醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)程序

一般門（急）診的就醫(yī)掛號(hào)（自付掛號(hào)費(fèi)）出示就醫(yī)憑證和病歷（專用病歷）信息系統(tǒng)“醫(yī)?！钡母黝悩?biāo)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)程序一般門（急）診的就醫(yī)35醫(yī)保待遇提示醫(yī)保待遇提示36醫(yī)生接診參保人要做的作出身份識(shí)別（起碼不能明顯假冒）處方及病歷記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整一次處方藥量急性疾病不得超過3天量一般疾病不得超過7天量一般慢性疾病不得超過30天量醫(yī)生接診參保人要做的作出身份識(shí)別（起碼不能明顯假冒）37醫(yī)生接診參保人要做的門（急）診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用藥范圍以外的藥物，必須要告知參保人，在參保人或其家屬同意后，方可開出，費(fèi)用由參保人以現(xiàn)金支付。職工參保人可以持醫(yī)院門診醫(yī)保標(biāo)識(shí)的處方到院外的定點(diǎn)藥店購藥。參保人憑打印處方到西藥房咨詢窗加蓋“醫(yī)保外配處方”章。醫(yī)生接診參保人要做的門（急）診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用38一般門（急）診醫(yī)療待遇類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌自付比例按選定醫(yī)院與非選定醫(yī)院；按參保人的待遇類別自付支付標(biāo)準(zhǔn)300元/月/人；不累計(jì)；不滾存；當(dāng)月有效統(tǒng)籌金支付范圍藥品目錄內(nèi)的藥費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)用（藥費(fèi)、檢查、治療費(fèi)等）門診外配不可選擇一般門（急）診醫(yī)療待遇類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌自39居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法的區(qū)別類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌參保人群未成年人、在校學(xué)生；非從業(yè)人員；老年居民單位職工；靈活就業(yè)人員；外來人員繳費(fèi)個(gè)人繳納與政府資助職工本人與用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)卡兼具銀行普通儲(chǔ)蓄卡功能個(gè)人帳戶資金用于基本醫(yī)療消費(fèi)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金無有居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法的區(qū)別40

門診特定項(xiàng)目

我院門診特定項(xiàng)目包括：急診留觀惡性腫瘤化療惡性腫瘤放療（僅限海印院區(qū)）尿毒癥血液透析尿毒癥腹膜透析肺癌靶向治療參保人必須先辦理審批手續(xù)（急診留觀者除外）門診特定項(xiàng)目我院門診特定項(xiàng)目包括：41我院開設(shè)門特的待遇腫瘤化（放）療及輔助治療（有效期一年）每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)：2000元免起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：腫瘤化（放）療；尿毒癥血液透析；腹膜透析；肺癌靶向治療尿毒癥血液（腹膜）透析治療（有效期一年）門特范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)急診留觀肺癌靶向治療（首次有效期半年）我院開設(shè)門特的待遇腫瘤化（放）療每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次起付42門診特定項(xiàng)目待遇有規(guī)定的二級目錄記賬比例按使用的診療項(xiàng)目規(guī)定支付；按住院標(biāo)準(zhǔn)支付；按參保人待遇類別支付；費(fèi)用全年累計(jì)門診特定項(xiàng)目待遇有規(guī)定的二級目錄43醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)程序

門診特定項(xiàng)目掛號(hào)（自付掛號(hào)費(fèi)）出示就醫(yī)憑證、審批表和專用病歷信息系統(tǒng)“門特”專用標(biāo)識(shí)醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實(shí)后接診按相應(yīng)比例記賬治療、取藥、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)程序門診特定項(xiàng)目44審批程序

主診醫(yī)生填寫副主任以上醫(yī)師簽名

一站式服務(wù)網(wǎng)上申請、蓋章

醫(yī)保局后臺(tái)審核審批程序主診醫(yī)生填寫45醫(yī)生接診參保人要做的核對參保人身份只為病情符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理申請醫(yī)生開出的藥物和診療項(xiàng)目必須符合門診特定項(xiàng)目政策規(guī)定的范圍為接受門診特定項(xiàng)目診療的參保人建立專用病歷，并告知參保人病歷須由醫(yī)院保管（我院設(shè)在一站式）醫(yī)生接診參保人要做的核對參保人身份46門診特定項(xiàng)目急診科醫(yī)生接診留觀的參保人，須按照住院病人的醫(yī)囑管理規(guī)定執(zhí)行。其病案須保存2年。參保人在急診留觀后直接轉(zhuǎn)入住院治療者，其醫(yī)療費(fèi)并入住院結(jié)算。參保人留置急診留觀病區(qū)治療時(shí)間不能超過72小時(shí)。急診留觀門診特定項(xiàng)目急診科醫(yī)生接診留觀的參保人，須按照住院病人的醫(yī)囑47高血壓病冠心病帕金森病糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡精神分裂癥（指定醫(yī)院）門診指定慢性病種類慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療癲癇慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）肝硬化（失代償期）慢性腎小球腎炎慢性腎功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病阿爾茨海默氏病情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）（指定醫(yī)院辦理）

高血壓病門診指定慢性病種類慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）48指定慢性病就醫(yī)程序

醫(yī)保指定慢性病參保人需辦理申請、審批手續(xù)掛號(hào)（自付掛號(hào)費(fèi)）出示就醫(yī)憑證、審批表和門慢專用病歷信息系統(tǒng)“門慢”專用標(biāo)識(shí)醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實(shí)后接診按相應(yīng)規(guī)定記賬指定慢性病就醫(yī)程序醫(yī)保指定慢性病49審批程序

主診醫(yī)生填寫

主任簽名

一站式服務(wù)網(wǎng)上申請、蓋章醫(yī)保局審批指定慢性病的就醫(yī)審批程序主診醫(yī)生填寫指定慢性病的就醫(yī)50指定慢性病待遇有規(guī)定的藥品二級目錄支付標(biāo)準(zhǔn)職工參保人每月一種慢性病150元；居民參保人每月一種慢性病100元；最多支付三種慢性病；記賬比例三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金記賬60%，參保人自付40%費(fèi)用當(dāng)月有效，不累計(jì)，不滾存指定慢性病待遇有規(guī)定的藥品二級目錄51

如醫(yī)生認(rèn)為參保人病情需要使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，必須在征得參保人或其家屬同意后，方可開出。如醫(yī)生認(rèn)為參保人病情需要使用自費(fèi)藥品、診52醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院

必須符合相關(guān)住院標(biāo)準(zhǔn)急診留觀標(biāo)準(zhǔn)入院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院

必須符合相關(guān)住院標(biāo)準(zhǔn)急診留觀標(biāo)準(zhǔn)532009年《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》

第22條

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認(rèn)為“非醫(yī)保病人”的，按自動(dòng)放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇處理，出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷等意識(shí)不清等情況的，應(yīng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。2009年《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》

第22條54

1.參保人必須符合住院標(biāo)準(zhǔn)，病案必須完整記錄。凡從外院轉(zhuǎn)入的參保人到我院住院時(shí)，必須嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)。原則上由醫(yī)務(wù)科安排專家到外院會(huì)診，然后經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后才能辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)入手續(xù)。參保人住院，我們要做的病人入院

1.參保人必須符合住院標(biāo)準(zhǔn)，病案必須完整55

2.接診醫(yī)師核對參保人身份無誤后，開出《病人住院統(tǒng)計(jì)卡》（即住院卡）。3.出入院處工作人員須在醫(yī)保電腦系統(tǒng)中查詢、核對參保人資料并確認(rèn)其待遇，然后在住院首頁記錄左上角蓋上“人卡相符”印章。4.參保人須交納住院按金，出入院處發(fā)給病人《參保人員住院須知》。參保人住院，我們要做的

2.接診醫(yī)師核對參保人身份無誤后，開出《病56出入院處發(fā)給病人《住院須知》出入院處發(fā)給病人57

5.病房接診護(hù)士、主管醫(yī)師均須對參保人作出身份確認(rèn)，并在“人卡相符”印章上各自簽名。參保人住院，我們要做的5.病房接診護(hù)士、主管醫(yī)師均須對參保人作出身份確認(rèn)，并在58

6.病房的主管醫(yī)生要把醫(yī)保的相關(guān)規(guī)則告知病人或其家屬，給病人簽署《參保人住院知情同意簽署書》。參保人住院，

我們要做的6.病房的主管醫(yī)生要把醫(yī)保的相關(guān)規(guī)則告知病人或其家屬，59《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容60《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容四、參保人如因病情或手術(shù)需要輸血時(shí)，請按照《廣州市獻(xiàn)血管理規(guī)定》文件中的用血管理辦法執(zhí)行。五、參保人連續(xù)住院90天的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療規(guī)定須辦理90天結(jié)算一次（即如繼續(xù)住院要再次自付起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用）?！蹲≡褐橥夂炇饡返膬?nèi)容四、參保人如因病情或手術(shù)需要輸血61《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容62《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容63嚴(yán)格按照人力資源和勞動(dòng)保障部門認(rèn)可的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目為參保人提供服務(wù)。提供屬個(gè)人自費(fèi)的診療項(xiàng)目，須經(jīng)病人或其家屬簽字同意。參保人住院，我們要做的嚴(yán)格按照人力資源和勞動(dòng)保障部門認(rèn)可的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目為參64

參保人月度住院總體平均自費(fèi)率不得超過以下標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院15％；腫瘤專科20%

《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》參保人月度住院總體平均自費(fèi)率不得超過以下標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)65病人出院參保人經(jīng)過治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)，主管醫(yī)生要及時(shí)為參保人開出出院醫(yī)囑，不得隨意延長住院時(shí)間。參保人住院后，解決了入院時(shí)主要診斷疾病的診療問題后，必須出院。原則上不能一次住院“搭車診療”，搶救生命除外。參保人出院，我們要做的病人出院參保人經(jīng)過治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)，主管醫(yī)生要及時(shí)為參保人66病人出院如參保人拒絕出院，主管醫(yī)生耐心向參保人及其家屬解釋，在病情記錄上簽字，轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人，并通知醫(yī)保辦及出入院處停止記帳，自開出出院醫(yī)囑的出院日期之次日起，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。參保人出院，我們要做的病人出院如參保人拒絕出院，主管醫(yī)生耐心向參保人及其家屬解釋，67參保人出院，我們要做的參保病人出院時(shí)，醫(yī)院只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，開具的檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付；出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》病人出院參保人出院，我們要做的參保病人出院時(shí)，醫(yī)院只能根據(jù)病情需要和68參保人出院，我們要做的參保人出院帶藥不應(yīng)超過7天，自費(fèi)在藥房取藥者除外。病人出院參保人出院，我們要做的參保人出院帶藥不應(yīng)超過7天，自費(fèi)在藥房69類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)未成年人480元非從業(yè)居民1600元老年居民為1120元在職人員1600元退休人元1120元住院自付比例未成年人為40%其他人員為50%在職人員20%退休人員14%生育、終止妊娠待遇有生育保險(xiǎn)支付追溯期待遇有無重大疾病補(bǔ)助不享受可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不享受可享受最高支付限額3倍（16.34萬元）4倍（47.1萬元）居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院的待遇區(qū)別類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)未成年人480元在職人員70轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入我院

凡從外院轉(zhuǎn)入的參保人到我院住院時(shí)，必須嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)。原則上由醫(yī)務(wù)科安排專家到外院會(huì)診，然后經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后才能辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)入手續(xù)。同意轉(zhuǎn)入我院條件：我院有符合收治該類病人的?？拼参唬晃以河嗅t(yī)治能力；在以上條件允許，確保病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全的條件方可安排轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入我院71轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出我院慢性疾病病情穩(wěn)定，可以在門診接受治療；康復(fù)治療、后續(xù)治療等。在我院住院檢查后確診為我院沒開設(shè)的專科疾病，如某些精神病及肺結(jié)核、愛滋病、霍亂等法定傳染病需專科醫(yī)院治療的參保人。我院技術(shù)及設(shè)備條件限制，不能診治的疾病或經(jīng)我院診治但療效不佳者。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出我院72轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的申請表病人或家屬簽名轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意后蓋章轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的申請表病人或家屬簽名轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意后蓋章轉(zhuǎn)出醫(yī)73“二次返院”申請表

參保人在十五天因同一種病需要第二次住院時(shí)，需辦理申請手續(xù)：“二次返院”申請表參保人在十五天因同一種病需要74為參保人辦理二次返院申請程序

由主診醫(yī)生填寫《十五天內(nèi)二次返院申請表》，由副主任醫(yī)師以上人員簽名，醫(yī)保辦審核蓋章并在醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保局備案，醫(yī)保局確認(rèn)后，在網(wǎng)上進(jìn)行批復(fù)。為參保人辦理二次返院申請程序由主診醫(yī)生填寫《十75

參保病人需轉(zhuǎn)（診）院及“二次返院”（參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并經(jīng)甲方審核前次住院符合出院標(biāo)準(zhǔn)、再次住院符合入院標(biāo)準(zhǔn)的）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，甲方對有關(guān)病例匯總，進(jìn)行轉(zhuǎn)院及二次返院合理性專項(xiàng)評審，經(jīng)評審不合理的病例在結(jié)算時(shí)扣除定額人次。《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》參保病人需轉(zhuǎn)（診）院及“二次返院”（參保人在出院后76

雙方根據(jù)《結(jié)算辦法》等有關(guān)規(guī)定，對應(yīng)乙方各服務(wù)范圍內(nèi)容，參保人在在乙方就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療費(fèi)用。分別按如下結(jié)算方式及標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：醫(yī)保結(jié)算《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》雙方根據(jù)《結(jié)算辦法》等有關(guān)規(guī)定，對應(yīng)乙方各服務(wù)77

一、門診部分：普通門診醫(yī)療費(fèi)用：按“年人均限額”方式結(jié)算；城鎮(zhèn)職工年度人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)600元/人/年；城鎮(zhèn)居民年度人均限額標(biāo)準(zhǔn)為400元/人/年。指定慢性病按服務(wù)項(xiàng)目及最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。門特項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算（尿毒癥門診透析治療、家庭病床除外）尿毒癥門診透析治療基本醫(yī)療費(fèi)用按年度結(jié)算人數(shù)月平均費(fèi)用定額方式結(jié)算，血透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為7500元，腹透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為7500元；……

《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》一、門診部分：《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》78

二、住院部分：未成年人及在校學(xué)生住院基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。其他參保病人普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用按年度人次平均費(fèi)用定額方式結(jié)算，人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為本院10600元；呼研所17300元；海印院區(qū)綜合10100元。指定?？撇》N或治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額方式結(jié)算。乙方可開展按本方式結(jié)算的專科病種或治療項(xiàng)目為：腫瘤?？茷?8000元；PCI專科為15000元/每支架；心血管?？?0000元；指定病種內(nèi)鏡手術(shù)13000元；骨科指定術(shù)式病種次均限額結(jié)算為20000元+具體植入材料費(fèi)用限額結(jié)算?！?012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》二、住院部分：《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議79腫瘤專科限額結(jié)算：

本協(xié)議適用于本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在乙方住院開展惡性腫瘤疾病化、放療或手術(shù)（含微創(chuàng)手術(shù)）治療所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

凡未執(zhí)行臨床診療規(guī)范和完整療程的化、放療及單純輔助治療的有關(guān)費(fèi)用不適用本結(jié)算方式。腫瘤?？葡揞~結(jié)算：80《結(jié)算辦法》第18條

參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核前次住院符合出院標(biāo)準(zhǔn)、再次住院符合入院標(biāo)準(zhǔn)的，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1個(gè)住院結(jié)算人次。我院出現(xiàn)較多現(xiàn)象的是：病人在A專業(yè)出院，馬上再到B專業(yè)辦理入院的情況?！督Y(jié)算辦法》第18條參保人在出院后15日內(nèi)因同一81

市勞動(dòng)保障部門定期組織醫(yī)藥專家隨機(jī)抽查參保人的病例及其醫(yī)療費(fèi)用，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部統(tǒng)籌費(fèi)用中，按違規(guī)費(fèi)用占抽查病例總醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除。《結(jié)算辦法》第28條市勞動(dòng)保障部門定期組織醫(yī)藥專家隨機(jī)抽查參保人的病例82

所有費(fèi)用結(jié)算均與醫(yī)生、護(hù)士書寫的病歷質(zhì)量有關(guān)；與醫(yī)生給參保人提供合理診療、合理用藥等有關(guān)。所有費(fèi)用結(jié)算均與醫(yī)生、護(hù)士書寫的病歷質(zhì)83

乙方有下列情形并經(jīng)調(diào)查取證確認(rèn)的，甲方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定予以限期整改、通報(bào)等處理，并在考評中予以扣分；違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，已經(jīng)支付的，由甲方負(fù)責(zé)追回。1.采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次及費(fèi)用的；2.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目多收費(fèi)的；3.不按有關(guān)要求及規(guī)定安排參保人員住院、出院或轉(zhuǎn)院的；4.串換診療項(xiàng)目或藥品的；5.以各種方式引導(dǎo)參保人員外購藥品、材料等醫(yī)療衛(wèi)生物品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的；6.對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫(yī)用材料不符合診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的；《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》乙方有下列情形并經(jīng)調(diào)查取證確認(rèn)的，甲方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)847.不按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定使用社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的；8.無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，或拒絕為參保人員提供外配處方服務(wù)的；9.不如實(shí)將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)全部錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的，或不如實(shí)填報(bào)參保人員自費(fèi)費(fèi)用明細(xì)的；10.不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的劑量開藥、出院帶藥的，或不按醫(yī)囑、處方為參保人提供檢查、治療及配藥的；11.不使用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)或?qū)⑨t(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)提供給其它機(jī)構(gòu)使用的；《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》7.不按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定使用社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個(gè)人醫(yī)療賬8512.對本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療費(fèi)用審核或監(jiān)督檢查工作不配合，或出具虛假證明，影響人力資源和社會(huì)保障部門相關(guān)管理工作的；13.不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按甲方要求，提供參保人員的住院病歷、門診特定項(xiàng)目病歷、門診處方的；14.違反有關(guān)政策法規(guī)所規(guī)定的其它情形的?！?012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》12.對本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療費(fèi)用審核或監(jiān)督檢查工作不86

建立定期通報(bào)制度。市勞動(dòng)保障部門定期向社會(huì)公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督?！督Y(jié)算辦法》第29條建立定期通報(bào)制度。市勞動(dòng)保障部門定期向社會(huì)公布87廣州市鐵路醫(yī)保參照廣州市醫(yī)保執(zhí)行診療廣州市鐵路醫(yī)保參照廣州市醫(yī)保執(zhí)行診療88異地參保人到我院就診身份核實(shí)主管醫(yī)師診病時(shí)應(yīng)使用《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥物，如使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目或提供特診、特需服務(wù)時(shí)，須經(jīng)參保人或其家屬簽字同意后才能進(jìn)行，并記錄在案，危急、搶救情況除外。參保人出院時(shí)，主管醫(yī)師須出具疾病診斷證明書、完整出院記錄（如門診病歷沒有入院前的記錄，則在出院記錄上詳細(xì)寫清楚參保人入院前的情況），出入院處須提供住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，參保人自費(fèi)結(jié)帳。異地參保人到我院就診身份核實(shí)89生育保險(xiǎn)身份核實(shí)：《廣州市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證》醫(yī)療服務(wù)的管理：診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、生育保險(xiǎn)目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用給付（定額結(jié)算）

應(yīng)嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)生育保險(xiǎn)身份核實(shí)：《廣州市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證》90生育保險(xiǎn)

三級醫(yī)院結(jié)算項(xiàng)目合計(jì)/元住院產(chǎn)前檢查陰式分娩440033001100剖宮產(chǎn)655054501100嚴(yán)重高危妊娠785062501600妊娠3個(gè)月以上引產(chǎn)2000含術(shù)前檢查費(fèi)用妊娠3個(gè)月以下人流門診600住院1000生育保險(xiǎn) 三級醫(yī)院結(jié)算項(xiàng)目合計(jì)/元住院產(chǎn)前檢查陰式分娩491工傷保險(xiǎn)根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定費(fèi)用結(jié)算：服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算工傷保險(xiǎn)根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、92醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真做好核對身份工作合理檢查、合理治療、合理用藥參保人的所有記錄必須清晰、準(zhǔn)確、完整并要明確記錄進(jìn)行檢查或治療的原因及目的。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真做好核對身份工作93醫(yī)保的監(jiān)控細(xì)則身份核實(shí)知情同意簽署書醫(yī)師將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療、偽造病歷掛名住院、假出院、二次返院、故意延長參保人住院時(shí)間而造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，當(dāng)事科室須承擔(dān)責(zé)任。將不屬于門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用列作記帳，由此造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金拒絕支付而致醫(yī)院損失，當(dāng)事科室須承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)保的監(jiān)控細(xì)則身份核實(shí)94醫(yī)保的監(jiān)控細(xì)則醫(yī)師不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品，致醫(yī)院損失，當(dāng)事科室須承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)師不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查，致醫(yī)院損失，當(dāng)事科室須承擔(dān)責(zé)任。擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)，分解收費(fèi)，不執(zhí)行藥品價(jià)格規(guī)定的，致醫(yī)院損失，當(dāng)事科室須承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)保的監(jiān)控細(xì)則醫(yī)師不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品，致醫(yī)院損失，95

醫(yī)保不支付的情形詳細(xì)見我院編寫的《社保工作手冊》，并要嚴(yán)格執(zhí)行，如有界定不清的情況，請及時(shí)與醫(yī)保辦聯(lián)系。醫(yī)保不支付的情形詳細(xì)見我院編寫的《社保工作手冊》96這是一份榮譽(yù),也是一份責(zé)任

這是一種肯定,更是一個(gè)不斷努力的方向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定

——獲最高信用等級評定AAA級醫(yī)院順利通過2012年全國先進(jìn)醫(yī)保管理單位現(xiàn)場考核這是一份榮譽(yù),也是一份責(zé)任

這是一種肯定,更是一個(gè)不斷努力的97謝謝！謝謝！98演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！992013年醫(yī)保政策培訓(xùn)和諧醫(yī)?；?，全靠你我他2013年醫(yī)保政策培訓(xùn)和諧醫(yī)?；?，全靠你我他100權(quán)利權(quán)利101

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題政策的宣傳病人的理解醫(yī)院的執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題政策的宣傳102

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題政策的宣傳：門診看病醫(yī)?？蓤?bào)銷；重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助；城鎮(zhèn)職工參保人年度最高支付限額提高至344808元，超限后可由重大醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷95%)(不需要額外申請），可報(bào)銷近50萬；城鎮(zhèn)居民參保人醫(yī)保限額調(diào)整將超過18萬多……社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題政策的宣傳：103社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題病人方面：

不熟悉醫(yī)保政策；個(gè)人利益受影響；吃透政策，鉆政策空子……社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題病人方面：104

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題醫(yī)院方面：

醫(yī)務(wù)人員嫌麻煩，不耐煩醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉醫(yī)務(wù)人員被病人牽著“鼻子”走……社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的主要問題醫(yī)院方面：105我們要求全院醫(yī)務(wù)人員熟悉社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和操作充分與病人溝通非常耐心地向病人解釋說明這是政府的政策我們很體諒和理解病人的感受也希望病人能理解和配合醫(yī)院我們要求全院醫(yī)務(wù)人員熟悉社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和操作106廣州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本知識(shí)與操作實(shí)務(wù)培訓(xùn)廣州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本知識(shí)與操作實(shí)務(wù)培訓(xùn)107進(jìn)入“全民醫(yī)保”

我們應(yīng)該準(zhǔn)備好！2001年啟動(dòng)廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2005年啟動(dòng)廣州市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2006年啟動(dòng)廣州市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

；2007年7月啟動(dòng)門診指定慢性病的醫(yī)療待遇；2008年6月啟動(dòng)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2009年7月啟動(dòng)廣州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌試行辦法；2010年11月啟動(dòng)市級統(tǒng)籌：番禺、從化、增城、花都納入廣州(職工)2011年9月啟動(dòng)市級統(tǒng)籌：番禺、從化、增城、花都納入廣州(居民)……進(jìn)入“全民醫(yī)?！?/p>

我們應(yīng)該準(zhǔn)備好！2108城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助高級干部醫(yī)療照顧公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)（外來從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助目前社會(huì)醫(yī)療保障體系的主要構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)109社會(huì)保險(xiǎn)包括：五大險(xiǎn)種

基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工、居民）生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)包括：五大險(xiǎn)種110醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

醫(yī)療服務(wù)方

(醫(yī)院)醫(yī)療保險(xiǎn)方被保險(xiǎn)方

(社保部門)

(參保人)支付費(fèi)用提供服務(wù)繳納保費(fèi)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系111社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)?；荆采w，保當(dāng)期，建機(jī)制

基本保障全員覆蓋

雙方負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)?；荆采w，保當(dāng)期，建機(jī)制112和諧醫(yī)?；紙?zhí)行政策履行協(xié)議優(yōu)質(zhì)服務(wù)管好費(fèi)用患方少花錢，看好病

醫(yī)方保方看好病，收到錢

花好錢，辦好事

服務(wù)協(xié)議,費(fèi)用管理

政策制度,基本保障

醫(yī)患合作,優(yōu)質(zhì)服務(wù)

贏和諧醫(yī)?；紙?zhí)行政策患方少花錢，看好病醫(yī)方保方看好病，收到113醫(yī)保幾個(gè)基本概念社保年度：城鎮(zhèn)職工以本年7月1日至次年6月30日城鎮(zhèn)居民以本年9月1日至次年8月31日為一個(gè)保險(xiǎn)年度（統(tǒng)稱“社保年度”）月度結(jié)算：按自然月計(jì)算三個(gè)目錄：基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)范圍醫(yī)保幾個(gè)基本概念社保年度：114醫(yī)保幾個(gè)基本概念起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付前按規(guī)定必須由參保人個(gè)人支付的基本醫(yī)療費(fèi)用額度（最低限額）。基本醫(yī)療費(fèi)用：指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)及支付標(biāo)準(zhǔn)（簡稱“三個(gè)目錄”）規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。（即甲、乙類及自費(fèi)，乙類需增加個(gè)人自付10%）自費(fèi)：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用。醫(yī)保幾個(gè)基本概念起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付前按規(guī)定必須由參115基本醫(yī)療費(fèi)用共付段：指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用（即：由參保人和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用）。封頂線：參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付合計(jì)的最高限額。醫(yī)保幾個(gè)基本概念基本醫(yī)療費(fèi)用共付段：指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額116醫(yī)保幾個(gè)基本概念定額費(fèi)用=起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個(gè)人支付+統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用醫(yī)保幾個(gè)基本概念定額費(fèi)用=起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個(gè)人支付+統(tǒng)117醫(yī)保政策要求與常規(guī)醫(yī)療管理的不同醫(yī)保政策要求醫(yī)療管理要求就診者身份實(shí)名制，身份識(shí)別非實(shí)名制，患者自主出入院標(biāo)準(zhǔn)有限制性規(guī)定醫(yī)院自主，患者自主醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療“三個(gè)目錄”要求合理醫(yī)療按需醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有多種結(jié)算方式有多種限制患者自主的按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算宣傳必須做醫(yī)保政策宣傳醫(yī)院自主，健康教育醫(yī)保政策要求與常規(guī)醫(yī)療管理的不同醫(yī)保政策要求醫(yī)療管理要求就診118掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌簽訂服務(wù)協(xié)議掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌簽訂服務(wù)協(xié)議119

主管院長

醫(yī)保工作辦公室

醫(yī)保辦專職人員醫(yī)保辦兼職人員（醫(yī)保調(diào)度中心）（醫(yī)保委）醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、護(hù)理、質(zhì)控、藥學(xué)、臨床科室我院醫(yī)保管理工作架構(gòu)“醫(yī)院醫(yī)保工作管理委員會(huì)”主管院長我院醫(yī)保管理工作架構(gòu)120醫(yī)院醫(yī)保三級管理工作架構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)-主管院長醫(yī)保工作辦公室

醫(yī)保辦專職人員醫(yī)保辦兼職人員（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、信息、藥學(xué)）業(yè)務(wù)科室（科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員）醫(yī)院醫(yī)保三級管理工作架構(gòu)醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)-主管院長121規(guī)范操作全程管理實(shí)時(shí)監(jiān)控我院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理原則是：規(guī)范操作合理診療供需和諧規(guī)范操作我院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理原則是：規(guī)范操作122醫(yī)療保險(xiǎn)的診療活動(dòng)包括門診普通門（急）診門診統(tǒng)籌門診特定項(xiàng)目門診指定慢性病住院入院出院轉(zhuǎn)院二次返院醫(yī)療保險(xiǎn)的診療活動(dòng)包括門診123就醫(yī)憑證醫(yī)療保險(xiǎn)卡（醫(yī)保卡）社會(huì)保障卡（市民卡）生育憑證工傷認(rèn)定證明就醫(yī)憑證醫(yī)療保險(xiǎn)卡（醫(yī)保卡）124各類就醫(yī)憑證各類就醫(yī)憑證125就醫(yī)憑證1.醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┳鳛閰⒈Ｈ司歪t(yī)和記錄個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的憑證2.醫(yī)保卡（市民卡）僅限本人使用，不得出借、涂改、偽造3.繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)4.在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)憑證1.醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┳鳛閰⒈Ｈ司歪t(yī)和記錄個(gè)人醫(yī)療帳戶126就醫(yī)憑證5.在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用6.在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用7.參保人在就醫(yī)憑證丟失期間，可憑掛失證明、本人有效身份證明及復(fù)印件辦理就醫(yī)登記手續(xù)就醫(yī)憑證5.在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用127特別提醒醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真核對享受醫(yī)保待遇（住院、門診）參保人的身份——禁止冒名享受待遇參保人親屬只在結(jié)算時(shí)可使用參保人的醫(yī)?？ㄖЦ对\療費(fèi)用，但不可享受參保人的就醫(yī)記賬統(tǒng)籌待遇特別提醒醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真核對享受醫(yī)保待遇（住院、門診）參保人128普通門診普通就診：不享受醫(yī)保待遇選定醫(yī)院就診：享受門診統(tǒng)籌待遇?？漆t(yī)院就診：可享受門診統(tǒng)籌待遇，不需辦理選點(diǎn)業(yè)務(wù)（我院不屬此類醫(yī)院）普通門診普通就診：不享受醫(yī)保待遇129就醫(yī)憑證

參保人統(tǒng)一使用由廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局監(jiān)制的待遇登記卡填寫選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表內(nèi)容貼近照選定醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就醫(yī)憑證參保人統(tǒng)一使用由廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局監(jiān)制的待130門診首次就診時(shí)：選定醫(yī)院1.參保人填寫“普通門（急）診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表（卡）”，并貼近期正面免冠一寸彩色照片后，持病歷、醫(yī)?？?、有效身份證明到選定醫(yī)院（一站式服務(wù)臺(tái)）辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)。2.掛號(hào)處（一站式）工作人員認(rèn)真核對參保人提供資料,在照片貼上“廣州醫(yī)?！边x點(diǎn)確認(rèn)專用標(biāo)簽。

3.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)掛號(hào)、就診、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算完成后，“選定”醫(yī)院確認(rèn)。4.“選定”醫(yī)院一經(jīng)確認(rèn)，在本社保年度內(nèi)有效。門診首次就診時(shí)：選定醫(yī)院1.參保人填寫“普通門（急）診選定醫(yī)131選定醫(yī)院參保人選定醫(yī)院確認(rèn)后,在本社保年度可辦理門（急）診醫(yī)保基本醫(yī)療費(fèi)記帳。選點(diǎn)確認(rèn)后原則上不予變更(戶口遷移、轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)除外）。

新社保年度，上一社保年度門診選定醫(yī)院（“原選定醫(yī)院”）繼續(xù)就醫(yī)，不需要辦理重新選點(diǎn)，可直接進(jìn)行門診記帳結(jié)算后醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)續(xù)點(diǎn)。新社保年度，上一社保年度已選定醫(yī)院，新社保年度如需改同類其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須辦理改點(diǎn)手續(xù)。選定醫(yī)院參保人選定醫(yī)院確認(rèn)后,在本社保年度可辦理門（急）診醫(yī)132參保人就醫(yī)程序

院外配藥藥房審核蓋章

整個(gè)就醫(yī)流程要做好參保人身份識(shí)別參保人就醫(yī)程序院外配藥藥房審核蓋章133醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)程序

一般門（急）診的就醫(yī)掛號(hào)（自付掛號(hào)費(fèi)）出示就醫(yī)憑證和病歷（專用病歷）信息系統(tǒng)“醫(yī)保”的各類標(biāo)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)程序一般門（急）診的就醫(yī)134醫(yī)保待遇提示醫(yī)保待遇提示135醫(yī)生接診參保人要做的作出身份識(shí)別（起碼不能明顯假冒）處方及病歷記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整一次處方藥量急性疾病不得超過3天量一般疾病不得超過7天量一般慢性疾病不得超過30天量醫(yī)生接診參保人要做的作出身份識(shí)別（起碼不能明顯假冒）136醫(yī)生接診參保人要做的門（急）診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用藥范圍以外的藥物，必須要告知參保人，在參保人或其家屬同意后，方可開出，費(fèi)用由參保人以現(xiàn)金支付。職工參保人可以持醫(yī)院門診醫(yī)保標(biāo)識(shí)的處方到院外的定點(diǎn)藥店購藥。參保人憑打印處方到西藥房咨詢窗加蓋“醫(yī)保外配處方”章。醫(yī)生接診參保人要做的門（急）診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用137一般門（急）診醫(yī)療待遇類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌自付比例按選定醫(yī)院與非選定醫(yī)院；按參保人的待遇類別自付支付標(biāo)準(zhǔn)300元/月/人；不累計(jì)；不滾存；當(dāng)月有效統(tǒng)籌金支付范圍藥品目錄內(nèi)的藥費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)用（藥費(fèi)、檢查、治療費(fèi)等）門診外配不可選擇一般門（急）診醫(yī)療待遇類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌自138居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法的區(qū)別類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌參保人群未成年人、在校學(xué)生；非從業(yè)人員；老年居民單位職工；靈活就業(yè)人員；外來人員繳費(fèi)個(gè)人繳納與政府資助職工本人與用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)卡兼具銀行普通儲(chǔ)蓄卡功能個(gè)人帳戶資金用于基本醫(yī)療消費(fèi)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金無有居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法的區(qū)別139

門診特定項(xiàng)目

我院門診特定項(xiàng)目包括：急診留觀惡性腫瘤化療惡性腫瘤放療（僅限海印院區(qū)）尿毒癥血液透析尿毒癥腹膜透析肺癌靶向治療參保人必須先辦理審批手續(xù)（急診留觀者除外）門診特定項(xiàng)目我院門診特定項(xiàng)目包括：140我院開設(shè)門特的待遇腫瘤化（放）療及輔助治療（有效期一年）每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)：2000元免起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：腫瘤化（放）療；尿毒癥血液透析；腹膜透析；肺癌靶向治療尿毒癥血液（腹膜）透析治療（有效期一年）門特范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)急診留觀肺癌靶向治療（首次有效期半年）我院開設(shè)門特的待遇腫瘤化（放）療每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次起付141門診特定項(xiàng)目待遇有規(guī)定的二級目錄記賬比例按使用的診療項(xiàng)目規(guī)定支付；按住院標(biāo)準(zhǔn)支付；按參保人待遇類別支付；費(fèi)用全年累計(jì)門診特定項(xiàng)目待遇有規(guī)定的二級目錄142醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)程序

門診特定項(xiàng)目掛號(hào)（自付掛號(hào)費(fèi)）出示就醫(yī)憑證、審批表和專用病歷信息系統(tǒng)“門特”專用標(biāo)識(shí)醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實(shí)后接診按相應(yīng)比例記賬治療、取藥、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)程序門診特定項(xiàng)目143審批程序

主診醫(yī)生填寫副主任以上醫(yī)師簽名

一站式服務(wù)網(wǎng)上申請、蓋章

醫(yī)保局后臺(tái)審核審批程序主診醫(yī)生填寫144醫(yī)生接診參保人要做的核對參保人身份只為病情符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理申請醫(yī)生開出的藥物和診療項(xiàng)目必須符合門診特定項(xiàng)目政策規(guī)定的范圍為接受門診特定項(xiàng)目診療的參保人建立專用病歷，并告知參保人病歷須由醫(yī)院保管（我院設(shè)在一站式）醫(yī)生接診參保人要做的核對參保人身份145門診特定項(xiàng)目急診科醫(yī)生接診留觀的參保人，須按照住院病人的醫(yī)囑管理規(guī)定執(zhí)行。其病案須保存2年。參保人在急診留觀后直接轉(zhuǎn)入住院治療者，其醫(yī)療費(fèi)并入住院結(jié)算。參保人留置急診留觀病區(qū)治療時(shí)間不能超過72小時(shí)。急診留觀門診特定項(xiàng)目急診科醫(yī)生接診留觀的參保人，須按照住院病人的醫(yī)囑146高血壓病冠心病帕金森病糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡精神分裂癥（指定醫(yī)院）門診指定慢性病種類慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療癲癇慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）肝硬化（失代償期）慢性腎小球腎炎慢性腎功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病阿爾茨海默氏病情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）（指定醫(yī)院辦理）

高血壓病門診指定慢性病種類慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）147指定慢性病就醫(yī)程序

醫(yī)保指定慢性病參保人需辦理申請、審批手續(xù)掛號(hào)（自付掛號(hào)費(fèi)）出示就醫(yī)憑證、審批表和門慢專用病歷信息系統(tǒng)“門慢”專用標(biāo)識(shí)醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實(shí)后接診按相應(yīng)規(guī)定記賬指定慢性病就醫(yī)程序醫(yī)保指定慢性病148審批程序

主診醫(yī)生填寫

主任簽名

一站式服務(wù)網(wǎng)上申請、蓋章醫(yī)保局審批指定慢性病的就醫(yī)審批程序主診醫(yī)生填寫指定慢性病的就醫(yī)149指定慢性病待遇有規(guī)定的藥品二級目錄支付標(biāo)準(zhǔn)職工參保人每月一種慢性病150元；居民參保人每月一種慢性病100元；最多支付三種慢性??；記賬比例三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金記賬60%，參保人自付40%費(fèi)用當(dāng)月有效，不累計(jì)，不滾存指定慢性病待遇有規(guī)定的藥品二級目錄150

如醫(yī)生認(rèn)為參保人病情需要使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，必須在征得參保人或其家屬同意后，方可開出。如醫(yī)生認(rèn)為參保人病情需要使用自費(fèi)藥品、診151醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院

必須符合相關(guān)住院標(biāo)準(zhǔn)急診留觀標(biāo)準(zhǔn)入院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院

必須符合相關(guān)住院標(biāo)準(zhǔn)急診留觀標(biāo)準(zhǔn)1522009年《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》

第22條

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認(rèn)為“非醫(yī)保病人”的，按自動(dòng)放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇處理，出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷等意識(shí)不清等情況的，應(yīng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。2009年《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》

第22條153

1.參保人必須符合住院標(biāo)準(zhǔn)，病案必須完整記錄。凡從外院轉(zhuǎn)入的參保人到我院住院時(shí)，必須嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)。原則上由醫(yī)務(wù)科安排專家到外院會(huì)診，然后經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后才能辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)入手續(xù)。參保人住院，我們要做的病人入院

1.參保人必須符合住院標(biāo)準(zhǔn)，病案必須完整154

2.接診醫(yī)師核對參保人身份無誤后，開出《病人住院統(tǒng)計(jì)卡》（即住院卡）。3.出入院處工作人員須在醫(yī)保電腦系統(tǒng)中查詢、核對參保人資料并確認(rèn)其待遇，然后在住院首頁記錄左上角蓋上“人卡相符”印章。4.參保人須交納住院按金，出入院處發(fā)給病人《參保人員住院須知》。參保人住院，我們要做的

2.接診醫(yī)師核對參保人身份無誤后，開出《病155出入院處發(fā)給病人《住院須知》出入院處發(fā)給病人156

5.病房接診護(hù)士、主管醫(yī)師均須對參保人作出身份確認(rèn)，并在“人卡相符”印章上各自簽名。參保人住院，我們要做的5.病房接診護(hù)士、主管醫(yī)師均須對參保人作出身份確認(rèn)，并在157

6.病房的主管醫(yī)生要把醫(yī)保的相關(guān)規(guī)則告知病人或其家屬，給病人簽署《參保人住院知情同意簽署書》。參保人住院，

我們要做的6.病房的主管醫(yī)生要把醫(yī)保的相關(guān)規(guī)則告知病人或其家屬，158《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容159《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容四、參保人如因病情或手術(shù)需要輸血時(shí)，請按照《廣州市獻(xiàn)血管理規(guī)定》文件中的用血管理辦法執(zhí)行。五、參保人連續(xù)住院90天的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療規(guī)定須辦理90天結(jié)算一次（即如繼續(xù)住院要再次自付起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用）?！蹲≡褐橥夂炇饡返膬?nèi)容四、參保人如因病情或手術(shù)需要輸血160《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容161《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容《住院知情同意簽署書》的內(nèi)容162嚴(yán)格按照人力資源和勞動(dòng)保障部門認(rèn)可的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目為參保人提供服務(wù)。提供屬個(gè)人自費(fèi)的診療項(xiàng)目，須經(jīng)病人或其家屬簽字同意。參保人住院，我們要做的嚴(yán)格按照人力資源和勞動(dòng)保障部門認(rèn)可的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目為參163

參保人月度住院總體平均自費(fèi)率不得超過以下標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院15％；腫瘤專科20%

《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》參保人月度住院總體平均自費(fèi)率不得超過以下標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)164病人出院參保人經(jīng)過治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)，主管醫(yī)生要及時(shí)為參保人開出出院醫(yī)囑，不得隨意延長住院時(shí)間。參保人住院后，解決了入院時(shí)主要診斷疾病的診療問題后，必須出院。原則上不能一次住院“搭車診療”，搶救生命除外。參保人出院，我們要做的病人出院參保人經(jīng)過治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)，主管醫(yī)生要及時(shí)為參保人165病人出院如參保人拒絕出院，主管醫(yī)生耐心向參保人及其家屬解釋，在病情記錄上簽字，轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人，并通知醫(yī)保辦及出入院處停止記帳，自開出出院醫(yī)囑的出院日期之次日起，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。參保人出院，我們要做的病人出院如參保人拒絕出院，主管醫(yī)生耐心向參保人及其家屬解釋，166參保人出院，我們要做的參保病人出院時(shí)，醫(yī)院只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，開具的檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付；出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》病人出院參保人出院，我們要做的參保病人出院時(shí)，醫(yī)院只能根據(jù)病情需要和167參保人出院，我們要做的參保人出院帶藥不應(yīng)超過7天，自費(fèi)在藥房取藥者除外。病人出院參保人出院，我們要做的參保人出院帶藥不應(yīng)超過7天，自費(fèi)在藥房168類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)未成年人480元非從業(yè)居民1600元老年居民為1120元在職人員1600元退休人元1120元住院自付比例未成年人為40%其他人員為50%在職人員20%退休人員14%生育、終止妊娠待遇有生育保險(xiǎn)支付追溯期待遇有無重大疾病補(bǔ)助不享受可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不享受可享受最高支付限額3倍（16.34萬元）4倍（47.1萬元）居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院的待遇區(qū)別類別居民醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)未成年人480元在職人員169轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入我院

凡從外院轉(zhuǎn)入的參保人到我院住院時(shí)，必須嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)。原則上由醫(yī)務(wù)科安排專家到外院會(huì)診，然后經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后才能辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)入手續(xù)。同意轉(zhuǎn)入我院條件：我院有符合收治該類病人的?？拼参?；我院有醫(yī)治能力；在以上條件允許，確保病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全的條件方可安排轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入我院170轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出我院慢性疾病病情穩(wěn)定，可以在門診接受治療；康復(fù)治療、后續(xù)治療等。在我院住院檢查后確診為我院沒開設(shè)的?？萍膊。缒承┚癫〖胺谓Y(jié)核、愛滋病、霍亂等法定傳染病需?？漆t(yī)院治療的參保人。我院技術(shù)及設(shè)備條件限制，不能診治的疾病或經(jīng)我院診治但療效不佳者。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出我院171轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的申請表病人或家屬簽名轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意后蓋章轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的申請表病人或家屬簽名轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意后蓋章轉(zhuǎn)出醫(yī)172“二次返院”申請表

參保人在十五天因同一種病需要第二次住院時(shí)，需辦理申請手續(xù)：“二次返院”申請表參保人在十五天因同一種病需要173為參保人辦理二次返院申請程序

由主診醫(yī)生填寫《十五天內(nèi)二次返院申請表》，由副主任醫(yī)師以上人員簽名，醫(yī)保辦審核蓋章并在醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保局備案，醫(yī)保局確認(rèn)后，在網(wǎng)上進(jìn)行批復(fù)。為參保人辦理二次返院申請程序由主診醫(yī)生填寫《十174

參保病人需轉(zhuǎn)（診）院及“二次返院”（參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并經(jīng)甲方審核前次住院符合出院標(biāo)準(zhǔn)、再次住院符合入院標(biāo)準(zhǔn)的）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，甲方對有關(guān)病例匯總，進(jìn)行轉(zhuǎn)院及二次返院合理性專項(xiàng)評審，經(jīng)評審不合理的病例在結(jié)算時(shí)扣除定額人次?！?012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》參保病人需轉(zhuǎn)（診）院及“二次返院”（參保人在出院后175

雙方根據(jù)《結(jié)算辦法》等有關(guān)規(guī)定，對應(yīng)乙方各服務(wù)范圍內(nèi)容，參保人在在乙方就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療費(fèi)用。分別按如下結(jié)算方式及標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：醫(yī)保結(jié)算《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》雙方根據(jù)《結(jié)算辦法》等有關(guān)規(guī)定，對應(yīng)乙方各服務(wù)176

一、門診部分：普通門診醫(yī)療費(fèi)用：按“年人均限額”方式結(jié)算；城鎮(zhèn)職工年度人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)600元/人/年；城鎮(zhèn)居民年度人均限額標(biāo)準(zhǔn)為400元/人/年。指定慢性病按服務(wù)項(xiàng)目及最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。門特項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算（尿毒癥門診透析治療、家庭病床除外）尿毒癥門診透析治療基本醫(yī)療費(fèi)用按年度結(jié)算人數(shù)月平均費(fèi)用定額方式結(jié)算，血透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為7500元，腹透結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為7500元；……

《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》一、門診部分：《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》177

二、住院部分：未成年人及在校學(xué)生住院基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。其他參保病人普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用按年度人次平均費(fèi)用定額方式結(jié)算，人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為本院10600元；呼研所17300元；海印院區(qū)綜合10100元。指定?？撇》N或治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額方式結(jié)算。乙方可開展按本方式結(jié)算的?？撇》N或治療項(xiàng)目為：腫瘤?？茷?8000元；PCI?？茷?5000元/每支架；心血管?？?0000元；指定病種內(nèi)鏡手術(shù)13000元；骨科指定術(shù)式病種次均限額結(jié)算為20000元+具體植入材料費(fèi)用限額結(jié)算?！?012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》二、住院部分：《2012-2014社保年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議178腫瘤?？葡揞~結(jié)算：

本協(xié)議適用于本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在乙方住院開展惡性腫瘤疾病化、放療或手術(shù)（含微創(chuàng)手術(shù)）治療所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

凡未執(zhí)行臨床診療規(guī)范和完整療程的化、放療及單純輔助治療的有關(guān)費(fèi)用不適用本結(jié)算方式。腫瘤?？葡揞~結(jié)算：179《結(jié)算辦法》第18條

參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)