血小板異常性疾病檢驗

2022/12/291血栓與止血檢驗講課人：金艷慧E-mail：單位：檢驗醫(yī)學(xué)院血液學(xué)檢驗教研室2022/12/292

血管的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

凝血因子的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

血小板的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

抗凝物質(zhì)的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

纖溶系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病

血栓形成的基礎(chǔ)理論、檢驗及疾病第二、七、十章血栓與止血檢驗2022/12/293第七章血栓與止血疾病檢驗技術(shù)

第二節(jié)血小板的檢驗（P190-197）一、血塊收縮試驗（篩查試驗）二、血小板粘附試驗三、血小板聚集試驗四、血小板膜糖蛋白測定五、血小板活化分析六、血小板自身抗體七、血小板生存時間八、血小板第3因子有效性2022/12/294分為定量法、試管法和血漿法原理：全血或血漿凝固后，由于血小板收縮使血清從纖維蛋白網(wǎng)眼中擠出而使血塊縮小，觀察血清占原有全血量（如定量法、試管法）或血漿量（如血漿法）的百分比（即血塊收縮率）血小板檢驗一、血塊收縮試驗

（clotretractiontest，CRT）2022/12/295CRT操作血小板檢驗1.

將靜脈血1ml注入試管中，置37℃水浴箱中。2.1h、24h后分別觀察血塊收縮情況。3.24h后，據(jù)血塊收縮程度及血清析出量將結(jié)果分為不收縮:血塊不收縮，血塊完全粘于管壁上，無血清析出收縮不良:血塊少部分收縮，大部分粘于管壁上，析出少量血清部分收縮:血塊大部分收縮，小部分粘于管壁上，血清析出較多完全收縮:血塊完全收縮，血塊完全游離于大量的血清中2022/12/296CRT參考值試管法：1h開始收縮，18h-24h完全收縮定量法：48%-64%血漿法：＞40%血小板檢驗2022/12/297CRT臨床意義下降：見于血小板減少癥、血小板增多癥、血小板無力癥、低或無纖維蛋白原血癥、嚴重凝血功能障礙、紅細胞增多癥等。增加：纖維蛋白穩(wěn)定因子缺乏癥、嚴重貧血。血小板檢驗應(yīng)用評價：半定量，影響因素較多2022/12/298血小板檢驗二、血小板粘附試驗

（plateletadhensiontest，PAdT）原理：用一定量的抗凝血與一定表面積的玻璃珠表面接觸一定時間，血小板可黏附于帶負電荷的玻璃表面，根據(jù)黏附前后的血小板數(shù)量之差，得出血小板黏附百分率。

方法：玻璃珠柱法、玻球瓶法和玻璃濾過器法參考范圍：不同方法參考范圍各不相同2022/12/299血小板粘附率（%）=粘附前血小板數(shù)-粘附后血小板數(shù)粘附前血小板數(shù)×100%血小板檢驗5s5s5s5sPAdT操作（以玻璃珠柱法為例）

注意事項：

1.嚴格控制血液與玻璃的接觸時間。

2.采血要順利，避免混入氣泡或形成凝塊。3.所用的玻璃用品應(yīng)硅化或用塑料制品。4.血小板計數(shù)應(yīng)做雙份取均值。5.試驗前應(yīng)檢查玻璃珠柱各連接口及抽血器材氣道是否通暢

6.玻璃珠柱用前應(yīng)放置干燥器中，受潮后血小板粘附率下降。2022/12/2910血小板檢驗PAdT

臨床意義：減低:先天性和繼發(fā)性血小板功能異常（以后者多見），如vWD、巨大血小板綜合征、服用抗血小板藥物等增加:見于血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病，如高血壓病、糖尿病、妊高征、心腦血管病等應(yīng)用評價：影響因素較多（試管清潔度、試驗溫度等），半定量，難于標(biāo)準化。2022/12/2911三、血小板聚集試驗

（plateletaggregationtest，PAgT）血小板檢驗PRP為加誘導(dǎo)劑之前PRP為加誘導(dǎo)劑之后

在富血小板血漿（PRP）中加入致聚劑，血小板發(fā)生聚集，血漿濁度減低，透光度增加。將此光濁度變化記錄于圖紙上，形成血小板聚集曲線。光學(xué)比濁法檢測原理ADP

腎上腺素花生四烯酸瑞斯托霉素膠原常用誘導(dǎo)劑2022/12/2912全血電阻法檢測原理鉑金絲血小板粘附產(chǎn)生電阻利用血小板粘附產(chǎn)生電阻的變化來測得聚集率血小板聚集試驗血小板檢驗2022/12/2913剪切誘導(dǎo)法檢測原理血小板聚集試驗血小板檢驗

采用旋轉(zhuǎn)式鐵板流體測定儀，將PRP注入平板的內(nèi)筒內(nèi)，氦氖激光透過其中，通過圓錐的旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生剪切力，從而引起血小板聚集，血小板聚集引起PRP透光度的變化，繪制成聚集曲線。2022/12/2914血小板聚集圖第一相(聚集功能)第二相(釋放和聚集功能)血小板檢驗2022/12/2915血小板聚集儀血小板檢驗美國Chrono-log血小板聚集儀HelenaAggram血小板聚集儀2022/12/2916A:血小板無力癥患者血小板對ADP無反應(yīng)

B:正常人血小板對低濃度ADP呈可逆性聚集

C:正常人血小板對中濃度ADP呈雙峰、不可逆性聚集

D:正常人血小板對高濃度ADP呈單峰、不逆性聚集

E:vWD患者血小板對瑞斯托霉素?zé)o反應(yīng)

F:正常人血小板對瑞斯托霉素有反應(yīng)血小板檢驗2022/12/2917PAgT參考值血小板檢驗最大聚集率

1分鐘聚集率聚集曲線斜率不同儀器、不同誘導(dǎo)劑及濃度參考值有別各實驗室應(yīng)建立自己實驗室的參考值2022/12/2918PAgT臨床意義血小板檢驗1.血小板無力癥:2.巨血小板綜合征：3.血小板貯存池病(致密顆粒):4.獲得性PLT功能缺陷癥:5.藥物：6.血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾?。篟IS→正常,ADP、COL、AA→減低或不聚集ADP、COL、AA→正常,RIS→減低或不聚集ADP→減低,COL、AA→正常肝硬化、尿毒癥、MDS、MPD、AL等，PAgT下降阿司匹林、抵克利得、氯吡格雷、雙嘧達莫等，PAgT下降糖尿病、心肌梗死、腦梗死、心絞痛、高脂飲食、口服避孕藥、吸煙等，PAgT增高2022/12/2919PAgT應(yīng)用評價血小板檢驗2.比濁法PRP的血小板濃度對結(jié)果影響較大:(150~200)×109/L3.檢測目的不同，激活劑不同:AA（阿司匹林）、ADP（氯吡格雷）光學(xué)比濁法最常用，鑒別診斷PLT動能缺陷最有價值PRP制備激活PLT，小聚集塊不敏感，高脂血癥電阻法全血，接近生理狀態(tài)，不受光路干擾，術(shù)前PLT功能評價、PAgT增高監(jiān)測、藥物療效觀察電極清洗，耗時、小聚集塊不敏感剪切誘導(dǎo)法血栓性PLT疾病的診斷和治療溫度和PLT數(shù)對測定結(jié)果影響大1.光學(xué)比濁法、電阻法、剪切誘導(dǎo)法等各有優(yōu)缺點:2022/12/2920原理：流式細胞術(shù)檢測：GPⅠb(CD42b)、GPⅡb(CD41a)、FIB-R

、GPⅢa(CD61)、GPⅨ(CD42a)、CD62P、CD63參考值：不同試劑參考值有別

臨床意義：GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ缺乏見于巨大血小板綜合征

GPⅡb-Ⅲa缺乏見于血小板無力癥

增加見于血栓前狀態(tài)與血栓性疾病評價：本試驗的特異性和敏感性高，故對診斷巨大血小板綜合征和血小板無力癥具有診斷價值注意標(biāo)本采集和處理，避免體外激活，出現(xiàn)假陽性。四、血小板膜糖蛋白測定血小板檢驗2022/12/2921五、血小板活化分析流式細胞術(shù)檢測：PSFIB-R（活化GPⅡb-Ⅲa）、CD62P、CD63血小板微粒（PMP）

ELISA或RIA檢測：血漿β-TG和PF4TXB2、尿DM-TXB2、11-DH-TXB2參考范圍：不同方法或試劑參考范圍有別2022/12/2922血小板活化分析臨床意義：1、血栓前狀態(tài)與血栓性疾病

血小板活化程度升高，顆粒釋放反應(yīng)功能亢進。2、抗栓治療的監(jiān)測

了解抗血小板藥物應(yīng)用前后血小板活化的情況，有助于選擇最佳治療方案和療效觀察。3、血小板功能缺陷病的診斷

PF3和促凝血功能缺陷癥：PS外翻不增高

血小板無力癥：血小板FIB、FIB-R表達不增高血小板α顆粒缺乏癥：CD62P、β-TG和PF4不增高血小板環(huán)氧化酶或TXA2合成酶缺乏癥：

服用阿司匹林，血漿TXB2顯著降低2022/12/2923血小板活化分析應(yīng)用評價：1.血小板活化分析在體外檢測過程中血小板容易被激活如采血不順利、所用器材不符合要求等，而使結(jié)果偏高。通常：來自體內(nèi)激活者β-TG/PF4之比約為5∶1，來自體外激活者β-TG/PF4之比約為2∶1。2.TXB2常與6-K-PGF1α同時檢測，并報告兩者的比值。3.尿11-DH-TXB2測定不受體外血小板活化的影響，更能真實反映血小板在體內(nèi)被活化情況。4.由于這類試驗影響因素較多，臨床上應(yīng)用較少。2022/12/2924某些免疫性疾?。↖TP、SLE等），機體可產(chǎn)生血小板自身抗體，導(dǎo)致PLT破壞增加或生成障礙，PLT顯著減少。方法：ELISA—PAIg和PAC血小板免疫熒光試驗(PIFT)—PAIg單克隆抗體血小板抗原固定試驗(MAIPA)

改進抗原捕獲ELISA法(MACE)

流式熒光技術(shù)（xMAP）

MAIPA和MACE——血小板蛋白特異性自身抗體血小板檢驗六、血小板自身抗體2022/12/2925臨床意義ITP診斷、治療效果、預(yù)后觀察指標(biāo)及切脾的指征。>90%ITP病人PAIgG增加，PAIgA和PAIgM陽性率達100%。其它疾病免疫機制研究：

同種免疫性血小板減少性紫癜（如多次輸血）、Evans綜合征、藥物免疫性血小板減少性紫癜、SLE、慢性活動性肝炎、膠原性疾病、NHL、CLL、MM等。

血小板檢驗2022/12/2926方法學(xué)評價血小板檢驗MAIPA是目前檢測特異性血小板自身抗體最主要方法PIFT特異性較差，易受PLT內(nèi)Ig和血漿Ig濃度影響PIFT用于篩查PAIg陽性，用MAIPA或MACE進行確診流式細胞術(shù)與MAIPA法的敏感性、特異性基本相同。2022/12/2927原理：阿司匹林能不可逆性地抑制環(huán)氧化酶活性，使PLT花生四烯酸代謝中環(huán)氧化酶途徑的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物TXB2和MDA合成受阻，直至骨髓新生成的PLT才能重新恢復(fù)環(huán)氧化酶活性。方法：ELISA、RIA（放射性核素和非放射性核素準確度）臨床意義（PST縮短）：ITP、TTP、DIC、HUS、SLE、脾亢、輸血后紫癜、高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。應(yīng)用評價：放射性核素危害大；非放射性核準確度稍差，不適用血小板減少性紫癜患者血小板檢驗七、血小板生存時間（plateletsurvival

time,PST）2022/12/2928原理

本試驗利用白陶土作為血小板的活化劑促進PF3形成，用氯化鈣作為凝血反應(yīng)的啟動劑，用正常血漿、患者血漿的PPP和PRP相互組合，測定各自的凝固時間，比較各組時間，可判斷PF3有否缺陷。血小板檢驗八、血小板第3因子有效性

（plateletfactor3availabilitytest，PF3aT）

PF3a是血小板活化時磷脂發(fā)生重新排列形成的促凝活性。2022/12/2929組別患者血漿（ml）正常血漿（ml）PRPPPPPRPPPP10.1

0.12

0.10.1

30.10.1

4

0.10.1血小板檢驗

第3組、第4組分別為患者和正常人（作為對照管），患者PF3有缺陷或內(nèi)源凝血因子有缺陷時第3組凝固時間比第4組長。當(dāng)?shù)?組較第2組凝固時間延長5s以上，即為PF3有效性減低。PF3aT參考值2022/12/2930PF3aT臨床意義及方法學(xué)評價減低：見于先天性PF3a缺乏癥、血小板無力癥、肝硬化、DIC、尿毒癥、MM、SLE、ITP、MDS、AL及某些藥物影響等血小板檢驗應(yīng)用評價：檢測結(jié)果變異較大，臨床上很少使用。（利用annexinV通過FCM檢測血小板PS外翻更為敏感、準確。）2022/12/2931第十章出血與血栓性疾病應(yīng)用

第二節(jié)常見出血性疾病及檢驗

（P326-328）血小板減少癥血小板功能異常癥血小板疾病2022/12/2932一、血小板減少癥

（血小板減少性紫癜）原發(fā)性免疫性血小板減少癥繼發(fā)性血小板減少性紫癜Evan綜合征（補充）血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒癥綜合征血小板疾病2022/12/2933血小板減少紫癜定義及分類定義指血小板數(shù)量減少所引起的紫癜，病因有多種分類

生成缺陷：再生障礙性貧血、白血病、巨幼細胞性貧血等

分布異常：脾功能亢進等

破壞增加：ITP、TTP-HUS、藥物免疫性血小板減少性紫癜、

感染性血小板減少性紫癜等血小板疾病2022/12/2934（一）原發(fā)性免疫性血小板減少癥

（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）

概述檢驗與診斷血小板疾病2022/12/29351.概述

（1）ITP發(fā)病機理

是一種免疫因素導(dǎo)致血小板破壞過多造成的疾病。皮膚、粘膜出血、泌尿道、胃腸道等內(nèi)臟出血，月經(jīng)量過多，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。脾臟不大或稍大。急性ITP：多由于病毒（風(fēng)疹、水痘、麻疹、EB、流行性腮腺炎等）抗原激發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生與病毒有關(guān)的抗體，附于PLT表面并致敏PLT，被單核-吞噬細胞系統(tǒng)破壞慢性ITP：可能是體內(nèi)產(chǎn)生原因不明的血小板抗體，與血小板膜糖蛋白結(jié)合，使PLT在被單核-吞噬細胞系統(tǒng)破壞血小板疾病2022/12/2936（2）ITP臨床表現(xiàn)類型急性型

慢性型好發(fā)年齡3-7歲兒童

青壯年感染史1-3周前常有

常無起病急驟

隱匿出血癥狀粘膜和口腔出血

不明顯PLT常<20×109/L

(30-80)×109/L性別男女相近

女性多見預(yù)后有自限性，半年內(nèi)自愈，少數(shù)遷延而轉(zhuǎn)為慢性

病程遷延，反復(fù)發(fā)作血小板疾病2022/12/2937（1）ITP血象計數(shù):PLT數(shù)持續(xù)下降或↓↓，急性ITP＜20×109/L，慢性

ITP為(30~80)×109/L，MPV及PDW↑。嚴重出血或慢性反復(fù)出血者可貧血形態(tài):血涂片上可見大血小板、巨大血小板、畸形血小板、胞質(zhì)中顆粒減少及幼稚血小板；伴缺鐵者紅細胞可呈小細胞低色素改變血小板疾病2.ITP檢驗2022/12/2938（2）ITP骨髓象骨髓增生活躍至明顯活躍巨核細胞系統(tǒng)增生或明顯增生伴成熟障礙急性型ITP以幼巨核細胞和顆粒型巨核細胞增多為主慢性型ITP以顆粒型巨核細胞增加為主巨核細胞可見胞體小、核不分葉或分葉少、顆粒減少、空泡形成等形態(tài)改變粒系、紅系一般無明顯異常(出血明顯者，紅系可伴有缺鐵改變)血小板疾病2022/12/2939（3）血小板相關(guān)抗體、補體檢測急性：PAIgG、PAIgM、PAIgA均可↑

(其中PAIgG增高者占95％)慢性：可伴有PAC3、PAC4↑，血清中GPⅡb/Ⅲa抗體和ACA抗體亦可增高多推薦：MAIPA直接測定血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ等特異性自身抗體。血小板疾病2022/12/2940（4）血小板功能及其他檢查PAgT對ADP誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)↑或↓其它檢查：網(wǎng)織血小板↑，TPO正常。

血小板壽命↓出血時間可↑血塊收縮不良

束臂試驗陽性凝血時間正常凝血酶原消耗試驗不佳血小板疾病

ITP患者的實驗室診斷主要根據(jù)：

PLT、骨髓象、血小板相關(guān)抗體和補體2022/12/29413.ITP診斷

（根據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會制定的標(biāo)準）至少2次化驗檢查血小板減少，血細胞形態(tài)無異常脾臟一般不增大骨髓檢查顯示巨系增生或正常，有成熟障礙須排除繼發(fā)性血小板減少癥2022/12/2942(二)繼發(fā)性血小板減少性紫癜

(secondarythrombocytopenicpurpura,STP)血小板疾病指有明確病因或在某些原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生的血小板減少伴隨臨床出血的一組疾病。

不是一個獨立性疾病而是原發(fā)病的一種臨床表現(xiàn)。

患者的血小板大多明顯減少繼發(fā)性血小板減少性紫癜的病因和分類1.血小板生成減少物理、化學(xué)、藥物因素造血系統(tǒng)疾病，某些感染性疾病2.血小板破壞增多藥物免疫性血小板減少性紫癜，輸血后紫癜和新生兒紫癜免疫性疾?。篠LE等3.血小板消耗過多

DIC、TTP、溶血尿毒綜合征(HUS)和體外循環(huán)4.血小板分布異常脾亢、肝硬化伴脾腫大、髓外造血、骨髓纖維化

臨床特點原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，類似ITP的出血傾向，有時還能引起血栓STP檢驗：PLT減少和BT延長，骨髓象隨病因不同而異STP診斷：臨床上STP很常見，診斷要結(jié)合原發(fā)病，特殊的有：Evan綜合征、TTP、HUS、脾亢等2022/12/2945(三)Evan綜合征血小板疾病亦稱免疫性血小板減少性癥伴自身免疫性溶血性貧血通過自身免疫機制破壞了PLT和RBC,引起PLT減少和溶貧的一種病癥。檢驗：ITP的陽性結(jié)果，Coomb試驗陽性和溶貧的檢測異常Hb↓、RET↑、有核紅、骨髓紅系增生、總膽和間

膽↑、FHb↑、Hp↓等2022/12/2946(四)血栓性血小板減少性紫癜

-溶血性尿毒癥綜合征

(thromboticthrombocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndrome,TTP-HUS）TTP-HUS的概述TTP五聯(lián)癥和HUS三聯(lián)癥TTP-HUS實驗室檢查血小板疾病2022/12/29471.TTP-HUS的概述是由遺傳或獲得性原因造成vWF裂解酶量的缺乏或質(zhì)的缺陷，vWF多聚體降解異常，促進PLT黏附和聚集，增加PLT在血管內(nèi)滯留，引起體內(nèi)廣泛性微血栓形成10~40歲兒童和青壯年女性。TTP病變累及全身所有器官，HUS病變主要累及腎臟血小板疾病2022/12/29482.TTP五聯(lián)癥和HUS三聯(lián)癥TTP五聯(lián)癥是指

HUS三聯(lián)癥是指TTP五聯(lián)癥中的后三者

發(fā)熱：中等發(fā)熱或高熱腎功能損害：蛋白尿、少尿、血尿、管型等

微血管病性溶血性貧血：黃疸、貧血出血(血小板減少)：以皮膚、粘膜出血為主中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀：以頭痛及神經(jīng)錯亂為常見血小板疾病2022/12/29493.TTP-HUS實驗室檢查⑴血象和骨髓象⑵血液生化⑶尿液檢查⑷組織病理學(xué)⑸其他血小板疾病PLT數(shù)明顯減少、血涂片中見有核紅、碎裂RBC↑↑、RET明顯增高、WBC↑伴核左移、骨髓紅系增生明顯活躍，巨核細胞增生或正常，常伴成熟障礙血清TB和DB↑、LDH↑

、Coombs陰性、FHb↑，Hp↓，部分病人血BUN和Cr↑蛋白尿、少尿、血尿、管型等血小板及紅細胞壽命縮短，存在大分子量vWF，vWF裂解酶量或質(zhì)的缺陷——金標(biāo)準組織活檢可見廣泛的微血管內(nèi)透明血栓2022/12/2950二、血小板功能異常癥

由于血小板功能異常所引起的出血性疾病獲得性血小板功能異常遺傳性血小板功能異常癥血小板疾病2022/12/2951（一）獲得性/繼發(fā)性血小板功能異常是指在某些原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生的血小板功能異常伴隨臨床出血或血栓形成的疾病血小板疾病

血液病：如CML、MDS、AL、CL、MM及異常球蛋白血癥等

藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、抗凝藥、抗腫瘤藥物、抗精神病藥、心血管藥物等

其他：尿毒癥、肝臟疾病、糖尿病、免疫性疾病、

DIC、體外循環(huán)手術(shù)等2022/12/2952（二）遺傳性血小板功能異常癥血小板無力癥巨大血小板綜合征貯藏池病血小板第3因子缺乏癥血小板疾病2022/12/29531.血小板無力癥（Glanzmannthrombosthenia，GT）

也稱為Glanzmann病是一種常染色體隱性遺傳的出血性疾病主要缺陷是GPⅡb/Ⅲa量或質(zhì)的異常僅純合子才有癥狀，多見于新生兒臨床主要以皮膚、粘膜出血為主患者的出血癥狀隨著年齡的增長而有減輕的趨勢血小板疾病2022/12/2954血小板無力癥實驗室檢查外周血中血小板數(shù)和形態(tài)均正常血涂片中血小板呈散在分布血小板GPⅡb/Ⅲa（CD41/CD61）減少、缺乏或質(zhì)量異常血小板對瑞斯托霉素有聚集反應(yīng)，而對其他無聚集反應(yīng)或聚集反應(yīng)明顯減低出血時間延長，PF3aT下降，血塊收縮功能不良或正常血小板疾病2022/12/29552.巨血小板綜合征

（Bernard-Souliersyndrome，BSS）【概述】是一種常染色體隱性遺傳的出血性疾病本病主要缺陷是GPⅠb/Ⅸ或GPⅤ量或質(zhì)的異?；颊哐獫{中高分子量的vWF多聚體減少，臨床上與vWD有某些相似的特點，又稱為假性vWD或血小板型vWD輕度至中度皮膚和粘膜出血，但無深部臟器及關(guān)節(jié)出血血小板疾病2022/12/2956巨大血小板綜合征【實驗室檢查】外周血中PLT數(shù)減少、血小板增大BT延長,PAdT可減低瑞斯托霉素不能誘導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)，而