營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件

臨床營養(yǎng)支持clinicalnutritionsupport北京大學(xué)第一醫(yī)院外科段學(xué)寧臨床營養(yǎng)支持clinicalnutritionsuppo臨床營養(yǎng)的使用范圍外科：普通外科、胸外科、神經(jīng)外科骨科？泌尿外科？小兒科：內(nèi)科、外科腫瘤科：營養(yǎng)不良狀態(tài)機(jī)治療期間的營養(yǎng)支持婦產(chǎn)科：內(nèi)科：消化科、呼吸科（COPD）傳染科…………臨床營養(yǎng)的使用范圍外科：普通外科、胸外科、神經(jīng)外科MalnutritionintheUK:wheredoesitbegin?ProcNutrSoc.2010Nov;69(4):465-9.Epub2010Jun16.在英國3千萬人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險28%住院病人及30%-40%家庭護(hù)理病人

存在營養(yǎng)不良風(fēng)險MalnutritionintheUK:where腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（胃腸外營養(yǎng)）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持：

腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EnteralNutrition)

腸外營養(yǎng)(ParaenteralNutrition)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持

Ifthegutfunction,usethegut

1,適應(yīng)征：凡胃腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營養(yǎng)。

（1）胃腸道功能正常但不能主動攝食或攝食不足者：昏迷、大面積燒傷、大手術(shù)后等。（2）胃腸道功能不良：消化道瘺、短腸綜合征、重癥胰腺炎等。（3）胃腸道以外的其他器官功能不良者：肝腎功能衰竭、糖尿病等。營養(yǎng)支持：

2、優(yōu)點(diǎn)：（1）符合功能過程（2）簡便易行，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小。（3）可防止因腸粘膜萎縮引起的細(xì)菌移位。

3、實(shí)施方法：（1）口服（2）鼻飼管（3）鼻腸管（4）空腸造瘺

4、并發(fā)癥：（1）誤吸（2）腹脹、腹瀉

5、營養(yǎng)制劑：分粉劑及溶液兩種劑型分整蛋白及分解蛋白（肽、氨基酸）兩種內(nèi)容形式2、優(yōu)點(diǎn)：腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜腸粘膜屏障

腸粘膜屏障

EN后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻

TPN后：

結(jié)腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少我科資料EN后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻

Alexender燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中

心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation1980s對腸功能有重新認(rèn)識Alexender燒傷病人的腸源性感染1980s對腸功腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)----腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子----Gln&Dietfiber腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理價格低細(xì)菌易位在空腹72小時發(fā)生（動物試驗(yàn)）腸道通透性空腹第三天有明顯變化(人體)（乳果糖/甘露醇L/M）組別術(shù)后第一天術(shù)后第三天術(shù)后第五天術(shù)后第七天腸外營養(yǎng)0.0340.0040.0520.003#0.0610.002#0.0470.004#腸內(nèi)營養(yǎng)0.0350.0050.0470.0040.0390.0030.0320.004#

P<0.05早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善腸道粘膜通透性,

降低應(yīng)激反應(yīng)

Ref:薛龍ChinJGenSurg,March2002,Vol.17,No3P160細(xì)菌易位在空腹72小時發(fā)生（動物試驗(yàn)）腸道通透性空腹第三天有鼻空腸管的放置內(nèi)鏡引導(dǎo)下X線引導(dǎo)下手法盲插螺旋營養(yǎng)管副作用：口咽部與上呼吸道感染鼻空腸管的放置內(nèi)鏡引導(dǎo)下副作用：床旁內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管床旁內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)＋空腸置管引流胃液（管孔在胃腔）輸注腸內(nèi)營養(yǎng)（管孔在空腸）胃腸減壓腸內(nèi)營養(yǎng)并舉內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)＋空腸置管引流胃液（管孔在胃腔營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件楊某某，刀傷后十二指腸瘺，多發(fā)小腸瘺楊某某，刀傷后十二指腸瘺，多發(fā)小腸瘺營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件保證無菌、不變質(zhì)逐漸加大濃度控制速度加熱器保證無菌、不變質(zhì)逐漸加大濃度控制速度加熱器DouglasW.Wilmore,M.D.HarvardMedicalSchool,USA.我們將更多地傾向于選擇腸內(nèi)營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持的途徑

《臨床營養(yǎng)在新世紀(jì)的展望》DouglasW.Wilmore,M.D.我們將更多地二、胃腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）適應(yīng)征：凡不能經(jīng)口攝入營養(yǎng)5-7天者均為PN的適應(yīng)者

（1）術(shù)前有營養(yǎng)不良者。（2）消化道瘺、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重的感染與敗血癥。（3）大面積燒傷。（4）腸炎性疾病。（5）肝腎功能衰竭（6）復(fù)雜手術(shù)后的恢復(fù)（7）腫瘤病人的支持（8）各種原因造成的頑固性嘔吐二、胃腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）

輸入途徑：（1）外周靜脈（2）中心靜脈:鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、

股靜脈、經(jīng)外周中心靜脈置管

輸入途徑：經(jīng)外周中心靜脈置管經(jīng)外周中心靜脈置管營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件水電解質(zhì)氨基酸維生素脂肪碳水化合物微量元素AIIinone營養(yǎng)液內(nèi)容水電解質(zhì)氨基酸維生素脂肪碳水化合物微量元素AIIinon營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件

營養(yǎng)液配制要點(diǎn)：

輸入方式以混合輸入為最合理：ALLINONE

合適的熱卡：25-30kcal/kg·d。

合適的熱氮比：熱:氮=150（kcal）:1（g）

合適的糖脂比：糖（kcal）:脂（kcal）=3:2or1:1

非蛋白熱卡非蛋白熱卡TPN—不得已而為之的方法！高昂的代價！身體的代價！經(jīng)濟(jì)的代價！TPN—不得已而為之的方法！

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：（1）技術(shù)性：主要為中心靜脈置管引起。

A出血：動脈、靜脈、血?dú)庑?、心包填?/p>

B心率失常（2）代謝性：

A、糖代謝紊亂：底血糖、高血糖

B、原料補(bǔ)充不足：電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必須脂肪酸缺乏。

C、臟器功能障礙：淤膽肝酶升高、膽道結(jié)石、腸屏障功能減低。（3）感染性：導(dǎo)管膿血癥。（4）靜脈血栓

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件導(dǎo)管脫落導(dǎo)管脫落

免疫營養(yǎng)及其防護(hù)作用免疫營養(yǎng)及其防護(hù)作用

營養(yǎng)配方對免疫防護(hù)的影響免疫藥理學(xué)：1900s成為時尚語言，營養(yǎng)素的選擇已不單純體現(xiàn)其營養(yǎng)價值，已影響到免疫預(yù)防機(jī)制。谷氨酰胺：Glutamine

精氨酸：ArginineN-3魚油：Omega-3Fishoil

核苷：Nucleotides

微量元素：TraceElements

維生素E、C

以上物質(zhì)均可刺激免疫系統(tǒng)，在免疫營養(yǎng)中起重要作用。營養(yǎng)配方對免疫防護(hù)的影響

谷氨酰胺

谷氨酰胺既往被認(rèn)為是非必需氨基酸，近來臨床和實(shí)驗(yàn)證明在感染、創(chuàng)傷狀態(tài)下成為必需氨基酸

1是細(xì)胞增殖的關(guān)鍵營養(yǎng)素

2炎性細(xì)胞和腸內(nèi)皮細(xì)胞的主要燃料

3其他氨基酸在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)者

4在肌肉中產(chǎn)生，在肌肉營養(yǎng)耗竭時，谷氨酰胺產(chǎn)生量降低。

5在危重患者其需要量明顯增加，特別是免疫系統(tǒng)。

6在應(yīng)激狀態(tài)下，高分裂細(xì)胞對其燃燒需要量增加。

7在急性胰腺炎時，其血漿含量僅為正常55%，肌肉中僅為15%。

8在敗血癥狀態(tài)加入谷氨酰胺可減少細(xì)菌移位、維持正常GALT和腸Ig-A水平谷氨酰胺

精氨酸

目前認(rèn)為精氨酸是具有多種生物學(xué)功能的半必需氨基酸

1刺激生長激素、胰島素、胰高血糖素的分泌

2NO的合成氮源

3部分調(diào)節(jié)T細(xì)胞的免疫功能

4在膠原合成和傷口愈合中起重要作用

5在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)加入精氨酸可使胸腺、脾臟增大，傷口強(qiáng)度增大。

ω-3脂肪酸

1存在與魚油中

2對心血管系統(tǒng)有正面影響

3可以減低炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，如IL-1、IL-6、TNF4通過改變細(xì)胞膜脂肪酸成分來調(diào)節(jié)脂類相關(guān)炎性介質(zhì)的生物學(xué)特性

5動物及人體實(shí)驗(yàn)表明使用魚油可減少體重丟失、強(qiáng)化細(xì)胞免疫反應(yīng)、降低感染率、減少住院日

6但使用魚油可降低抗過氧化能力，可通過補(bǔ)充VitE

防止?fàn)I養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)支持觀念的改變營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞代謝改善與修復(fù)組織器官功能促進(jìn)病人康復(fù)營養(yǎng)支持觀念的改變營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡維護(hù)細(xì)胞代謝營養(yǎng)支持的作用與范圍能量氮源營養(yǎng)素營養(yǎng)支持細(xì)胞代謝與調(diào)控炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子營養(yǎng)素治療疾病供給營養(yǎng)營養(yǎng)支持的作用與范圍能量營養(yǎng)支持細(xì)胞代謝與調(diào)控炎基本費(fèi)用PN200$/升EN24$/升基本費(fèi)用PN200$/升EN24$/升PNEN20%70年代90年代ENPN20%腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比例PNEN20%70年代能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇

能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期臨床營養(yǎng)支持clinicalnutritionsupport北京大學(xué)第一醫(yī)院外科段學(xué)寧臨床營養(yǎng)支持clinicalnutritionsuppo臨床營養(yǎng)的使用范圍外科：普通外科、胸外科、神經(jīng)外科骨科？泌尿外科？小兒科：內(nèi)科、外科腫瘤科：營養(yǎng)不良狀態(tài)機(jī)治療期間的營養(yǎng)支持婦產(chǎn)科：內(nèi)科：消化科、呼吸科（COPD）傳染科…………臨床營養(yǎng)的使用范圍外科：普通外科、胸外科、神經(jīng)外科MalnutritionintheUK:wheredoesitbegin?ProcNutrSoc.2010Nov;69(4):465-9.Epub2010Jun16.在英國3千萬人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險28%住院病人及30%-40%家庭護(hù)理病人

存在營養(yǎng)不良風(fēng)險MalnutritionintheUK:where腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（胃腸外營養(yǎng)）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持：

腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EnteralNutrition)

腸外營養(yǎng)(ParaenteralNutrition)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持

Ifthegutfunction,usethegut

1,適應(yīng)征：凡胃腸道功能正常或存在部分功能者首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

（1）胃腸道功能正常但不能主動攝食或攝食不足者：昏迷、大面積燒傷、大手術(shù)后等。（2）胃腸道功能不良：消化道瘺、短腸綜合征、重癥胰腺炎等。（3）胃腸道以外的其他器官功能不良者：肝腎功能衰竭、糖尿病等。營養(yǎng)支持：

2、優(yōu)點(diǎn)：（1）符合功能過程（2）簡便易行，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小。（3）可防止因腸粘膜萎縮引起的細(xì)菌移位。

3、實(shí)施方法：（1）口服（2）鼻飼管（3）鼻腸管（4）空腸造瘺

4、并發(fā)癥：（1）誤吸（2）腹脹、腹瀉

5、營養(yǎng)制劑：分粉劑及溶液兩種劑型分整蛋白及分解蛋白（肽、氨基酸）兩種內(nèi)容形式2、優(yōu)點(diǎn)：腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜腸粘膜屏障

腸粘膜屏障

EN后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻

TPN后：

結(jié)腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少我科資料EN后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻

Alexender燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中

心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation1980s對腸功能有重新認(rèn)識Alexender燒傷病人的腸源性感染1980s對腸功腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)----腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子----Gln&Dietfiber腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理價格低細(xì)菌易位在空腹72小時發(fā)生（動物試驗(yàn)）腸道通透性空腹第三天有明顯變化(人體)（乳果糖/甘露醇L/M）組別術(shù)后第一天術(shù)后第三天術(shù)后第五天術(shù)后第七天腸外營養(yǎng)0.0340.0040.0520.003#0.0610.002#0.0470.004#腸內(nèi)營養(yǎng)0.0350.0050.0470.0040.0390.0030.0320.004#

P<0.05早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善腸道粘膜通透性,

降低應(yīng)激反應(yīng)

Ref:薛龍ChinJGenSurg,March2002,Vol.17,No3P160細(xì)菌易位在空腹72小時發(fā)生（動物試驗(yàn)）腸道通透性空腹第三天有鼻空腸管的放置內(nèi)鏡引導(dǎo)下X線引導(dǎo)下手法盲插螺旋營養(yǎng)管副作用：口咽部與上呼吸道感染鼻空腸管的放置內(nèi)鏡引導(dǎo)下副作用：床旁內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管床旁內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)＋空腸置管引流胃液（管孔在胃腔）輸注腸內(nèi)營養(yǎng)（管孔在空腸）胃腸減壓腸內(nèi)營養(yǎng)并舉內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)＋空腸置管引流胃液（管孔在胃腔營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件楊某某，刀傷后十二指腸瘺，多發(fā)小腸瘺楊某某，刀傷后十二指腸瘺，多發(fā)小腸瘺營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件保證無菌、不變質(zhì)逐漸加大濃度控制速度加熱器保證無菌、不變質(zhì)逐漸加大濃度控制速度加熱器DouglasW.Wilmore,M.D.HarvardMedicalSchool,USA.我們將更多地傾向于選擇腸內(nèi)營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持的途徑

《臨床營養(yǎng)在新世紀(jì)的展望》DouglasW.Wilmore,M.D.我們將更多地二、胃腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）適應(yīng)征：凡不能經(jīng)口攝入營養(yǎng)5-7天者均為PN的適應(yīng)者

（1）術(shù)前有營養(yǎng)不良者。（2）消化道瘺、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重的感染與敗血癥。（3）大面積燒傷。（4）腸炎性疾病。（5）肝腎功能衰竭（6）復(fù)雜手術(shù)后的恢復(fù)（7）腫瘤病人的支持（8）各種原因造成的頑固性嘔吐二、胃腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）

輸入途徑：（1）外周靜脈（2）中心靜脈:鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、

股靜脈、經(jīng)外周中心靜脈置管

輸入途徑：經(jīng)外周中心靜脈置管經(jīng)外周中心靜脈置管營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件水電解質(zhì)氨基酸維生素脂肪碳水化合物微量元素AIIinone營養(yǎng)液內(nèi)容水電解質(zhì)氨基酸維生素脂肪碳水化合物微量元素AIIinon營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件

營養(yǎng)液配制要點(diǎn)：

輸入方式以混合輸入為最合理：ALLINONE

合適的熱卡：25-30kcal/kg·d。

合適的熱氮比：熱:氮=150（kcal）:1（g）

合適的糖脂比：糖（kcal）:脂（kcal）=3:2or1:1

非蛋白熱卡非蛋白熱卡TPN—不得已而為之的方法！高昂的代價！身體的代價！經(jīng)濟(jì)的代價！TPN—不得已而為之的方法！

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：（1）技術(shù)性：主要為中心靜脈置管引起。

A出血：動脈、靜脈、血?dú)庑?、心包填?/p>

B心率失常（2）代謝性：

A、糖代謝紊亂：底血糖、高血糖

B、原料補(bǔ)充不足：電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必須脂肪酸缺乏。

C、臟器功能障礙：淤膽肝酶升高、膽道結(jié)石、腸屏障功能減低。（3）感染性：導(dǎo)管膿血癥。（4）靜脈血栓

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件營養(yǎng)課院內(nèi)(8月30日)課件導(dǎo)管脫落導(dǎo)管脫落

免疫營養(yǎng)及其防護(hù)作用免疫營養(yǎng)及其防護(hù)作用

營養(yǎng)配方對免疫防護(hù)的影響免疫藥理學(xué)：1900s成為時尚語言，營養(yǎng)素的選擇已不單純體現(xiàn)其營養(yǎng)價值，已影響到免疫預(yù)防機(jī)制。谷氨酰胺：Glutamine

精氨酸：ArginineN-3魚油：Omega-3Fishoil

核苷：Nucleotides

微量元素：TraceElements

維生素E、C

以上物質(zhì)均可刺激免疫系統(tǒng)，在免疫營養(yǎng)中起重要作用。營養(yǎng)配方對免疫防護(hù)的影響

谷氨酰胺

谷氨酰胺既往被認(rèn)為是非必需氨基酸，近來臨床和實(shí)驗(yàn)證明在感染、創(chuàng)傷狀態(tài)下成為必需氨基酸

1是細(xì)胞增殖的關(guān)鍵營養(yǎng)素

2炎性細(xì)胞和腸內(nèi)皮細(xì)胞的主要燃料

3其他氨基酸在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)者

4在肌肉中產(chǎn)生，在肌肉營養(yǎng)耗竭時，谷氨酰胺產(chǎn)生量降低。

5在危重患者其需要量明顯增加，特別是免疫系統(tǒng)。

6在應(yīng)激狀態(tài)下，高分裂細(xì)胞對其燃燒需要量增加。

7在急性胰腺炎時，其血漿含量僅為正常55%，肌肉中僅為15%。

8在敗血癥狀態(tài)加入谷氨酰胺可減少細(xì)菌移位、維持正常GALT和腸Ig-