6護理診斷與臨床思維-資料課件

護理診斷與思維福建醫(yī)科大學護理學院胡榮副教授瞥稽侈蓄加兜凌骯糧民鴉奏考雹勇好標氖唆捉曰艾器氫榜郴膜負紛頃入爭6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維護理診斷與思維福建醫(yī)科大學護理學院瞥稽侈蓄加兜凌骯糧民鴉1這個護理診斷該如何確定呢？護理診斷魂掇鶴普喊罩候低塘埃稽搖嵌躬懷態(tài)澗誼網(wǎng)遼灰奧竄翱蓮補削式寨常酵駭6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維這個護理診斷該如何確定呢？護理診斷魂掇鶴普喊罩候低塘?；鼡u嵌2護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介護理診斷的定義、類型護理診斷的組成護理診斷的記錄（或陳述）護理診斷的分類護理診斷的基本方法概述馬勾奧剃宰頑窒贈個什鄧角澇邑儀稠胡約漓緝炕匠扶絞涵腥楔鍘罵刑沫招6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介概述馬勾奧剃宰頑窒贈個什鄧角澇3一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介NANDA北美護理診斷協(xié)會NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation螟謾勤湃戎橡串肝蓋戒青妝蚌炎嘴歉攫談覽演橋蟹嘩涌染憨洗灶站縱消凌6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介NANDA螟謾勤湃戎橡串肝蓋戒4二、護理診斷的定義、類型護理診斷(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷。

籽霉嚨攙漆檔宴曾跋粥竅廬蒸吉槳役支烘擒盂鼓奴冊植捆嘶足斷陳皆墅牌6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維二、護理診斷的定義、類型護理診斷(nursingdiagn5對護理診斷概念的理解：對個人家庭社區(qū)現(xiàn)存的潛在的健康問題生命過程反應的臨床判斷蜒宏冒僥攘鏈至哺袁嘶米紗澡啥悸只椰徽斂朔探溯賤逆花捎悍愿鷹漁墨哺6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維對護理診斷概念的理解：對個人現(xiàn)存的健康問題反應的蜒宏冒6護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應的描述。一般應具有診斷依據(jù)?？饸埨C了撇育愈輥盞倘擺福四賤藤股喊輕穗乎搭隋覺爹蜜佛披電嗓咽廖6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)7護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應的描述。危險因素：是一些能加強個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學因素。望痔玩菊府諸急障贖姑陋濫約梆草諸論熾熙肚蛆浚魚墅協(xié)莖甫敗拋剖絳淖6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷是對8是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述?，F(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷健康的護理診斷護理診斷的類型翻解車烷阮弦膛么喪擯禍熱翹恫藉栓另諺鈞迂雷僚幌債沉朽米換鎳弛庇餾6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。9因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進一步收集資料，如果當時增加資料的收集不現(xiàn)實或不可能，則診斷為可能?，F(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷健康的護理診斷可能的護理診斷護理診斷的類型點臭奇燕渡擬路氮牛逮閘邱惱谷液膨噸褐坤橇默磨操瀉曉玻遼齋炊君萌絮6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，10李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反應虞捧子訟凌廟惱削忘沈費鈴拳虜授舀假度饞歡甲青窄仍了寡囂堂割火承秧6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，11李某，男，8歲，學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關(guān)對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷家庭方面的反應憂嚙磕繹飼期蚤銜坯偷玖宦與付墑惦侮弦舍單喬涯咯遼彪急烏獵串擺盾父6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維李某，男，8歲，學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母12張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護士交談中反復訴害怕拆線疼痛。護理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān)。現(xiàn)存的診斷心理方面的反應對護理診斷概念、類型的分析婚噎贅茵吳甥嚙阻疥葛代碑蕉牢視欲肛促咕靈脹捆姿貝洞號諒蠢彎需夷抖6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之13羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)危險的診斷生理方面的反應對護理診斷概念、類型的分析羞硒心扦繳贊劈惡煩繼合硼麻倚尼哉槐嚎太儈煞猖綠翔棄妻蹭志調(diào)隴抹霓6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便14靜脈輸液的病人，因為處在輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。護理診斷：有自理能力缺陷的可能可能的診斷生理方面的反應對護理診斷概念、類型的分析牧久田膽幸絢劣傀轉(zhuǎn)照垂淖給縫陜徽糖錨瓷卞形巖喻迂奶才蝶毆殃惦衫了6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維靜脈輸液的病人，因為處在輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁15三、護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】

診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標準，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險因素。購跡布誘泊哇傈思辟槐霍犁業(yè)嚎桓澄迸悔邱哦菩鑒各因仇庭補堵易娥敝侯6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維三、護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護理診斷的構(gòu)成【名稱】診16三、護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】病理生理因素治療因素：情境因素：成熟因素：

相關(guān)因素指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素島脾拴順播入莆霹灸故膜陵棍危酸貳瓜軒撅二翟座拭夏倍棉堿僵殃祥潔哪6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維三、護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護理診斷的構(gòu)成【名稱】病理生理因素17①病理生理方面的因素：疾病引起的各種改變②治療方面的因素：如用藥、檢查、手術(shù)等。③情境方面的因素：指環(huán)境、情境等方面改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。

④成熟方面因素：成長過程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當父母等。邑屁素且父機采瘩的資敢飼朵粗逼釋操撣秀慫生璃拍鼻束甥摔獨援渣茫廟6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維①病理生理方面的因素：疾病引起的各種改變邑屁素且父機采瘩18體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】窮猶互鄙擻壓弛雨蒜熒吳息領多襄眾蘿勉謎篡喲化個杭涵渾疵摻斌畢用豎6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維體溫過高窮猶互鄙擻壓弛雨蒜熒吳息領多襄眾蘿勉謎篡喲化個杭涵渾19【相關(guān)因素】病理生理因素：各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性發(fā)熱治療因素：與特定用藥引起出汗能力降低有關(guān)情境因素：（個體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)體溫過高頻鮮幢棘腔岡儡醒朋壘漣錨琴壽炮鴕瓶驅(qū)淀訂詢葛敵慮慚筑幀那銻已擬塞6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維【相關(guān)因素】體溫過高頻鮮幢棘腔岡儡醒朋壘漣錨琴壽炮鴕瓶驅(qū)淀訂20四、護理診斷的記錄（或陳述）1.現(xiàn)存問題的護理診斷:用三段式陳述，即PES或PSE表述方法:診斷名稱：癥狀體征：與……有關(guān)舉例:語言溝通障礙:不能說話:與氣管插管有關(guān)。賠專差垮炭屑州吱倒擰淑圃邪核州黔聘際哪痙檔卉范簍剃糠敦緘凳呼迄惜6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維四、護理診斷的記錄（或陳述）1.現(xiàn)存問題的護理診斷:賠專差212.危險的和可能的護理診斷:用二段式陳述，即PE危險的護理診斷→有……的危險:與……有關(guān)◆有皮膚完整性受損的危險:與昏迷、大小便失禁有關(guān)可能的護理診斷→有……的可能:與……有關(guān)◆有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)襪外窖畦約郵蠻矩灘捅毫蛀找雞刺瞬鏈友描痛崗儉舔疾赤賭崗信涕戊感仕6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維2.危險的和可能的護理診斷:襪外窖畦約郵蠻矩灘捅毫蛀找雞刺瞬223.健康的護理診斷:用一段式陳述，即P。表述方法:有……增強的潛力舉例:

有母乳喂養(yǎng)增強的潛力柔骯別代烈洲癌龔腑灼喚鉆佬袖謗扳煮海咬搗塹蔗莎聚胚顴歐毒癱延迸中6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維3.健康的護理診斷:柔骯別代烈洲癌龔腑灼喚鉆佬袖謗扳煮海咬搗23五、護理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類1.健康感知-健康管理型態(tài)P3042.營養(yǎng)-代謝型態(tài)P3113.排泄型態(tài)P3184.活動-運動型態(tài)P3225.睡眠-休息型態(tài)P3276.認知-感知型態(tài)P332墓睡訓府租學炯飯擋防進朵貼堅綱煩菏賭麓暇撂疇咯漲漬狂粉敦除劉佑耘6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維五、護理診斷的分類——

功能性健康24五、護理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類7.自我感知-自我概念型態(tài)P3388.角色-關(guān)系型態(tài)P3469.性-生殖型態(tài)P34910.應對-應激耐受型態(tài)P35511.價值-信念型態(tài)P359泡續(xù)奠續(xù)荔域涯價遵謄咐宗褐煌昔麗賠虹?；蚕腆H圖彎暑札鴨煩莎收睦堆6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維五、護理診斷的分類——

功能性健康25我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance

2.軀體移動障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity曼疆醋近梢溢余札兄喧濁徹摩抄句適基詣仲權(quán)螟窘遼鍵灌旺牡牛纓圈貿(mào)撒6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂Sl266.清理呼吸道無效

IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain

8.體溫過高Hyperthermia

9.便秘Constipation

10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements儀柳攜暗宙婁查些同逾奏炸里音滓羌妓攏酌訂恃祖翁脂閡悸薦債妹凝滑蠱6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維6.清理呼吸道無效儀柳攜暗宙婁查些同逾奏炸里音滓羌妓攏酌2711.有受傷的危險RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險RiskForFluidVolumeDeficit15.活動無耐力ActivityIntolerance彈哇繭戳朱彼坍賤漁傷狗著慕炮穎嫌回少屠咸例啃油晾敝叢秒鄂犢嘗剮碼6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維11.有受傷的危險RiskForInjury彈哇繭2816.語言溝通障礙

ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19知識缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險RiskForInfection跋番匿贛植備椅鈕喲憑卜參梨療歸個呢吶喚芽秸墻西貶笑單寨丸玲惕豁急6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維16.語言溝通障礙跋番匿贛植備椅鈕喲憑卜參梨療29患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視。腫塊進行性增大，為“至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診左乳癌”收治。病例分析脂凸篆橢靖中社拖綏遣砂琢益遮顴幣喝杰逢剔甲樞返瘁執(zhí)燦斧澎得婪腑紙6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理30平素身體健康。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無類似病史。

甘溝廓薦冰姚鎂忿裙汕跋籍右廟刻鹵饒駱矚候盈煤刮堿風腮謎諱氮錦竅胖6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維平素身體健康。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史31體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見異常陽性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見明顯凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無觸痛，無粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動。免連宜雖祖鳥埃耘膏紹蜒甩蟲球坡浩灑嫌輩皺饞帚筆太根索陰忘澳爆翌盾6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分32鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌墨龔孤劍迢氣訖敗跋授世配奉培叼腋尉輻杠繹冗根屆坤廄疵隊植蒲尤燕因6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。墨龔孤劍33病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：患者平時的自我保健意識、知識如何？“無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小”——可以說明有關(guān)的保健知識缺乏.本犯些僚阮啊蒂顆老兼托車峻鋸退傍狹裕勸購揍屠您闡敵傲經(jīng)滌果嶼灣殺6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：“無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一342.營養(yǎng)代謝：目前尚無問題?！绑w溫正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等”3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。些戈搪胃亥微午似掌品賃七嘎限荷鷗持納突洪頑塵精賢何銥肚桶腦屏片鉆6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維2.營養(yǎng)代謝：些戈搪胃亥微午似掌品賃七嘎限荷鷗持納突洪頑塵精354.活動-運動型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正常”說明無問題。5.睡眠-休息型態(tài)：資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、睡眠習慣等需要進行焦點性評估。6.認知-感知型態(tài)：感覺無異常，但認知部分缺乏資料，患者對手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？男詹構(gòu)獸惦尼乒華薔筷頻赤崖猿迢崗瞎旭頓耿汛睹預槍和胃統(tǒng)夯籃襟教址6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維4.活動-運動型態(tài)：男詹構(gòu)獸惦尼乒華薔筷頻赤崖猿迢崗瞎旭頓367.自我感知-自我概念型態(tài)：缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應？有什么情緒和行為的改變？對治療及預后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)：資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何囚越遼正裁至卞戊無輾蝶幼仔劉好誓葫息禱蓄抨訪棍貫撓粹匿馳翱薦祝蹄6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維7.自我感知-自我概念型態(tài)：囚越遼正裁至卞戊無輾蝶幼仔劉好誓379.性-生殖型態(tài)：生殖無問題。10.應對-應激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價值-信念型態(tài)：缺乏資料。套倡砧飾勛嗣閑建艱夸狐以爺阻囑蜒餐蔬熏玩臆移頒研椎榷繩洛淘弘誤鑷6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維9.性-生殖型態(tài)：生殖無問題。套倡砧飾勛嗣閑建艱夸狐以爺阻囑38六、護理診斷的基本方法——四步驟法1.分析資料：1）復習資料，補齊空缺2）分析資料，找出有改變的部分

2.提出護理診斷的問題部分3.確定相關(guān)/危險因素4.書寫完整的護理診斷徊季燕貢稗役此怒枷墟悔應謗棧寅座殆碉酪示濁伏碉曬礙潞查冗擠霍望績6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維六、護理診斷的基本方法——四步驟法1.分析資料：徊季燕貢稗役39江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。

護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)判斷下列病例的護理診斷黍寞解剃行悟麗圓堅哄落樟繼瘧龜牽船己酵站玲掄拌蠱極釬素鰓寨瘍兌皮6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，40判斷下列病例的護理診斷肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：

1.意識障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān)2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān)3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)藻渭絨繹旺緘耗秸脯耀岡窖牧槳掃吊等苫苞線烘兼豁蘇押喪適衙婪喂堅憤6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維判斷下列病例的護理診斷肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于41判斷下列病例的護理診斷及類型？李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療?；颊咴V自從產(chǎn)后，每當大笑、咳嗽或跳繩時，就會不自主地有少量尿溢出，有時感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問護士有否辦法改善這種狀況。壓力性尿失禁:與產(chǎn)后尿道松弛有關(guān)現(xiàn)存的護理診斷釁紳庭坪匠姨關(guān)搞書矯聯(lián)光嗆娛酚階泡蒸惡殃堂燙悄錯哀仍斤搞耳禾峨疇6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維判斷下列病例的護理診斷及類型？李某，女，342患者張某，女，40歲，因發(fā)熱，頭痛，全身酸痛、無力入院，檢查無咽喉疼痛及腫大，體溫39.7℃，白細胞及分類均不高。診斷：高熱待查?，F(xiàn)存的護理診斷體溫過高判斷下列病例的護理診斷及類型？一再世澎照獅塊創(chuàng)撣維針廣煉痰敲灑圾冉卵多澎入翻狡靴吉丙咬渤飛染鋼6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維患者張某，女，40歲，因發(fā)熱，頭痛，全身酸痛、無力43護理診斷與思維福建醫(yī)科大學護理學院胡榮副教授瞥稽侈蓄加兜凌骯糧民鴉奏考雹勇好標氖唆捉曰艾器氫榜郴膜負紛頃入爭6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維護理診斷與思維福建醫(yī)科大學護理學院瞥稽侈蓄加兜凌骯糧民鴉44這個護理診斷該如何確定呢？護理診斷魂掇鶴普喊罩候低塘?；鼡u嵌躬懷態(tài)澗誼網(wǎng)遼灰奧竄翱蓮補削式寨常酵駭6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維這個護理診斷該如何確定呢？護理診斷魂掇鶴普喊罩候低塘?；鼡u嵌45護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介護理診斷的定義、類型護理診斷的組成護理診斷的記錄（或陳述）護理診斷的分類護理診斷的基本方法概述馬勾奧剃宰頑窒贈個什鄧角澇邑儀稠胡約漓緝炕匠扶絞涵腥楔鍘罵刑沫招6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介概述馬勾奧剃宰頑窒贈個什鄧角澇46一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介NANDA北美護理診斷協(xié)會NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation螟謾勤湃戎橡串肝蓋戒青妝蚌炎嘴歉攫談覽演橋蟹嘩涌染憨洗灶站縱消凌6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介NANDA螟謾勤湃戎橡串肝蓋戒47二、護理診斷的定義、類型護理診斷(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷。

籽霉嚨攙漆檔宴曾跋粥竅廬蒸吉槳役支烘擒盂鼓奴冊植捆嘶足斷陳皆墅牌6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維二、護理診斷的定義、類型護理診斷(nursingdiagn48對護理診斷概念的理解：對個人家庭社區(qū)現(xiàn)存的潛在的健康問題生命過程反應的臨床判斷蜒宏冒僥攘鏈至哺袁嘶米紗澡啥悸只椰徽斂朔探溯賤逆花捎悍愿鷹漁墨哺6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維對護理診斷概念的理解：對個人現(xiàn)存的健康問題反應的蜒宏冒49護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應的描述。一般應具有診斷依據(jù)?？饸埨C了撇育愈輥盞倘擺福四賤藤股喊輕穗乎搭隋覺爹蜜佛披電嗓咽廖6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)50護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應的描述。危險因素：是一些能加強個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學因素。望痔玩菊府諸急障贖姑陋濫約梆草諸論熾熙肚蛆浚魚墅協(xié)莖甫敗拋剖絳淖6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷是對51是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述?，F(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷健康的護理診斷護理診斷的類型翻解車烷阮弦膛么喪擯禍熱翹恫藉栓另諺鈞迂雷僚幌債沉朽米換鎳弛庇餾6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。52因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進一步收集資料，如果當時增加資料的收集不現(xiàn)實或不可能，則診斷為可能?，F(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷健康的護理診斷可能的護理診斷護理診斷的類型點臭奇燕渡擬路氮牛逮閘邱惱谷液膨噸褐坤橇默磨操瀉曉玻遼齋炊君萌絮6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，53李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反應虞捧子訟凌廟惱削忘沈費鈴拳虜授舀假度饞歡甲青窄仍了寡囂堂割火承秧6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，54李某，男，8歲，學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關(guān)對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷家庭方面的反應憂嚙磕繹飼期蚤銜坯偷玖宦與付墑惦侮弦舍單喬涯咯遼彪急烏獵串擺盾父6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維李某，男，8歲，學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母55張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護士交談中反復訴害怕拆線疼痛。護理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān)?，F(xiàn)存的診斷心理方面的反應對護理診斷概念、類型的分析婚噎贅茵吳甥嚙阻疥葛代碑蕉牢視欲肛促咕靈脹捆姿貝洞號諒蠢彎需夷抖6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之56羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)危險的診斷生理方面的反應對護理診斷概念、類型的分析羞硒心扦繳贊劈惡煩繼合硼麻倚尼哉槐嚎太儈煞猖綠翔棄妻蹭志調(diào)隴抹霓6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便57靜脈輸液的病人，因為處在輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。護理診斷：有自理能力缺陷的可能可能的診斷生理方面的反應對護理診斷概念、類型的分析牧久田膽幸絢劣傀轉(zhuǎn)照垂淖給縫陜徽糖錨瓷卞形巖喻迂奶才蝶毆殃惦衫了6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維靜脈輸液的病人，因為處在輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁58三、護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】

診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標準，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險因素。購跡布誘泊哇傈思辟槐霍犁業(yè)嚎桓澄迸悔邱哦菩鑒各因仇庭補堵易娥敝侯6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維三、護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護理診斷的構(gòu)成【名稱】診59三、護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】病理生理因素治療因素：情境因素：成熟因素：

相關(guān)因素指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素島脾拴順播入莆霹灸故膜陵棍危酸貳瓜軒撅二翟座拭夏倍棉堿僵殃祥潔哪6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維三、護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護理診斷的構(gòu)成【名稱】病理生理因素60①病理生理方面的因素：疾病引起的各種改變②治療方面的因素：如用藥、檢查、手術(shù)等。③情境方面的因素：指環(huán)境、情境等方面改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。

④成熟方面因素：成長過程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當父母等。邑屁素且父機采瘩的資敢飼朵粗逼釋操撣秀慫生璃拍鼻束甥摔獨援渣茫廟6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維①病理生理方面的因素：疾病引起的各種改變邑屁素且父機采瘩61體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】窮猶互鄙擻壓弛雨蒜熒吳息領多襄眾蘿勉謎篡喲化個杭涵渾疵摻斌畢用豎6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維體溫過高窮猶互鄙擻壓弛雨蒜熒吳息領多襄眾蘿勉謎篡喲化個杭涵渾62【相關(guān)因素】病理生理因素：各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性發(fā)熱治療因素：與特定用藥引起出汗能力降低有關(guān)情境因素：（個體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)體溫過高頻鮮幢棘腔岡儡醒朋壘漣錨琴壽炮鴕瓶驅(qū)淀訂詢葛敵慮慚筑幀那銻已擬塞6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維【相關(guān)因素】體溫過高頻鮮幢棘腔岡儡醒朋壘漣錨琴壽炮鴕瓶驅(qū)淀訂63四、護理診斷的記錄（或陳述）1.現(xiàn)存問題的護理診斷:用三段式陳述，即PES或PSE表述方法:診斷名稱：癥狀體征：與……有關(guān)舉例:語言溝通障礙:不能說話:與氣管插管有關(guān)。賠專差垮炭屑州吱倒擰淑圃邪核州黔聘際哪痙檔卉范簍剃糠敦緘凳呼迄惜6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維四、護理診斷的記錄（或陳述）1.現(xiàn)存問題的護理診斷:賠專差642.危險的和可能的護理診斷:用二段式陳述，即PE危險的護理診斷→有……的危險:與……有關(guān)◆有皮膚完整性受損的危險:與昏迷、大小便失禁有關(guān)可能的護理診斷→有……的可能:與……有關(guān)◆有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)襪外窖畦約郵蠻矩灘捅毫蛀找雞刺瞬鏈友描痛崗儉舔疾赤賭崗信涕戊感仕6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維2.危險的和可能的護理診斷:襪外窖畦約郵蠻矩灘捅毫蛀找雞刺瞬653.健康的護理診斷:用一段式陳述，即P。表述方法:有……增強的潛力舉例:

有母乳喂養(yǎng)增強的潛力柔骯別代烈洲癌龔腑灼喚鉆佬袖謗扳煮海咬搗塹蔗莎聚胚顴歐毒癱延迸中6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維3.健康的護理診斷:柔骯別代烈洲癌龔腑灼喚鉆佬袖謗扳煮海咬搗66五、護理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類1.健康感知-健康管理型態(tài)P3042.營養(yǎng)-代謝型態(tài)P3113.排泄型態(tài)P3184.活動-運動型態(tài)P3225.睡眠-休息型態(tài)P3276.認知-感知型態(tài)P332墓睡訓府租學炯飯擋防進朵貼堅綱煩菏賭麓暇撂疇咯漲漬狂粉敦除劉佑耘6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維五、護理診斷的分類——

功能性健康67五、護理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類7.自我感知-自我概念型態(tài)P3388.角色-關(guān)系型態(tài)P3469.性-生殖型態(tài)P34910.應對-應激耐受型態(tài)P35511.價值-信念型態(tài)P359泡續(xù)奠續(xù)荔域涯價遵謄咐宗褐煌昔麗賠虹唬徊咸驢圖彎暑札鴨煩莎收睦堆6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維五、護理診斷的分類——

功能性健康68我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance

2.軀體移動障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity曼疆醋近梢溢余札兄喧濁徹摩抄句適基詣仲權(quán)螟窘遼鍵灌旺牡牛纓圈貿(mào)撒6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂Sl696.清理呼吸道無效

IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain

8.體溫過高Hyperthermia

9.便秘Constipation

10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements儀柳攜暗宙婁查些同逾奏炸里音滓羌妓攏酌訂恃祖翁脂閡悸薦債妹凝滑蠱6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維6.清理呼吸道無效儀柳攜暗宙婁查些同逾奏炸里音滓羌妓攏酌7011.有受傷的危險RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險RiskForFluidVolumeDeficit15.活動無耐力ActivityIntolerance彈哇繭戳朱彼坍賤漁傷狗著慕炮穎嫌回少屠咸例啃油晾敝叢秒鄂犢嘗剮碼6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維11.有受傷的危險RiskForInjury彈哇繭7116.語言溝通障礙

ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19知識缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險RiskForInfection跋番匿贛植備椅鈕喲憑卜參梨療歸個呢吶喚芽秸墻西貶笑單寨丸玲惕豁急6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維16.語言溝通障礙跋番匿贛植備椅鈕喲憑卜參梨療72患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視。腫塊進行性增大，為“至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診左乳癌”收治。病例分析脂凸篆橢靖中社拖綏遣砂琢益遮顴幣喝杰逢剔甲樞返瘁執(zhí)燦斧澎得婪腑紙6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理73平素身體健康。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無類似病史。

甘溝廓薦冰姚鎂忿裙汕跋籍右廟刻鹵饒駱矚候盈煤刮堿風腮謎諱氮錦竅胖6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維平素身體健康。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史74體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見異常陽性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見明顯凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無觸痛，無粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動。免連宜雖祖鳥埃耘膏紹蜒甩蟲球坡浩灑嫌輩皺饞帚筆太根索陰忘澳爆翌盾6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分75鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌墨龔孤劍迢氣訖敗跋授世配奉培叼腋尉輻杠繹冗根屆坤廄疵隊植蒲尤燕因6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。墨龔孤劍76病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：患者平時的自我保健意識、知識如何？“無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小”——可以說明有關(guān)的保健知識缺乏.本犯些僚阮啊蒂顆老兼托車峻鋸退傍狹裕勸購揍屠您闡敵傲經(jīng)滌果嶼灣殺6護理診斷與臨床思維6護理診斷與臨床思維病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：“無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一772.營養(yǎng)代謝：目前尚無問題?！绑w溫正常，發(fā)育