醫(yī)療糾紛案件審理三題

醫(yī)療糾紛案件審理三題：侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定、醫(yī)療損害鑒定、賠償責(zé)任比例醫(yī)療糾紛案件審判難，難在哪里？難在專業(yè)！相比一般侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)最大的特點(diǎn)或者說(shuō)最核心的特征體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專業(yè)性方面。醫(yī)學(xué)專業(yè)性貫穿于醫(yī)療糾紛審判的整個(gè)過(guò)程之中。處理這類案件應(yīng)當(dāng)秉承這樣的理念：既要以人為本，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，又要尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)和規(guī)律，不能要求醫(yī)方負(fù)擔(dān)過(guò)重的義務(wù)和責(zé)任，妥善平衡醫(yī)患雙方的權(quán)益。筆者橫跨醫(yī)學(xué)與法學(xué)兩大領(lǐng)域，從事醫(yī)療糾紛案件審判十年，先后審理醫(yī)療糾紛案件300余件，對(duì)醫(yī)療糾紛案件的疑難與復(fù)雜深有感觸。下文將從審判實(shí)踐出發(fā)，選擇醫(yī)療糾紛審理中常需面對(duì)的侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定、醫(yī)療損害鑒定、賠償責(zé)任比例三個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題，闡述醫(yī)療糾紛案件的審判思路。一、侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定與一般侵權(quán)案件相同，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任成立的構(gòu)成要件包括違法行為、過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系及損害后果（前兩者主客觀歸一，故也可稱為“三要件”）。一般而言，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)，即醫(yī)方為患者實(shí)施醫(yī)療行為，以及患者遭受一定的醫(yī)療損害這些責(zé)任構(gòu)成要件較為容易證明。這些往往不是當(dāng)事人爭(zhēng)議焦點(diǎn)，也不是該類案件的審判難點(diǎn)。從司法實(shí)踐看，判斷醫(yī)方是否應(yīng)對(duì)患方承擔(dān)民事?lián)p害賠償責(zé)任的難點(diǎn)有兩：一是醫(yī)方是否具有過(guò)錯(cuò)；二是醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為與患方的損害后果之間是否存在因果關(guān)系。醫(yī)療糾紛案件中判斷醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系時(shí)，要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（一）“不足”≠“過(guò)失”醫(yī)療損害鑒定中，尤其是醫(yī)學(xué)會(huì)專家所作出的鑒定意見(jiàn)中，通常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療行為存在“不足”或“缺陷”等字眼，同時(shí)又認(rèn)為不存在醫(yī)療過(guò)失，讓人頗為費(fèi)解。這些所謂的“不足”或“缺陷”與過(guò)失之間究竟是什么關(guān)系，實(shí)踐中如何去理解和把握？下面舉兩個(gè)案例說(shuō)明。案例一［1］：某女70歲，診斷為冠心病：急性冠脈綜合癥，入院后行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓形成并致急性廣泛前壁心肌梗塞，猝死。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；對(duì)患者行CAG和PCI是其疾病治療所需，術(shù)后患者出現(xiàn)亞急性血栓形成是手術(shù)并發(fā)癥；無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為，存在醫(yī)療不足：1、醫(yī)療文書書寫欠詳細(xì)，某些地方出現(xiàn)性別錯(cuò)誤；2、履行知情告知義務(wù)時(shí)與患方溝通不夠，知情同意書內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，針對(duì)性不強(qiáng)；3、患者合并有糖尿病，最好請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助治療。但患者的死亡與醫(yī)方的醫(yī)療行為及上述醫(yī)療不足之間不存在因果關(guān)系。一審根據(jù)鑒定中所指出的不足，認(rèn)為醫(yī)方對(duì)患者病情沒(méi)有引起足夠重視，判定醫(yī)方承擔(dān)20%責(zé)任。二審認(rèn)定上述不足不構(gòu)成過(guò)失，且與損害后果之間無(wú)因果關(guān)系，故改判駁回患方的訴請(qǐng)。案例二［2］：某女67歲，入院診斷：1、肝門區(qū)占位性質(zhì)待查；2、梗阻性黃疸。醫(yī)方認(rèn)為占位性質(zhì)不明，有穿刺活檢的指征，為患者實(shí)施了CT引導(dǎo)下肝門區(qū)腫塊穿刺活檢術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)血腫，后血腫破裂出血性休克經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方予患者行肝門區(qū)腫塊穿刺活檢術(shù)是其疾病的診療所需，術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)血腫和血腫破裂出血是該診療操作的常見(jiàn)并發(fā)癥之一；未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為，存在醫(yī)療不足：1、與患方溝通不夠，以致患方己在知情同意書上簽名，仍說(shuō)醫(yī)方?jīng)]有作充分告知；2、對(duì)肝內(nèi)血腫發(fā)生后的重視程度不夠，對(duì)患者在術(shù)后給予二級(jí)護(hù)理的觀察力度不足。但患者肝內(nèi)血腫破裂出血與前述不足無(wú)因果關(guān)系。一審采信鑒定結(jié)論，認(rèn)定醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)且醫(yī)療行為與損害后果之間無(wú)因果關(guān)系，判駁回患方的訴請(qǐng)。二審認(rèn)為上述第2點(diǎn)不足已構(gòu)成過(guò)失，且與患者死亡后果存在因果關(guān)系，改判醫(yī)方承擔(dān)30%的責(zé)任。案例一中，第1點(diǎn)病歷書寫不足與第2點(diǎn)溝通不足在審判實(shí)踐中極為常見(jiàn)，尤其是在醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為醫(yī)方無(wú)責(zé)任的鑒定書中。首先，關(guān)于病歷書寫方面的不足，通常表現(xiàn)為書寫不規(guī)范、內(nèi)容欠詳細(xì)或書寫上的瑕疵，這些不影響醫(yī)方的診療行為，不構(gòu)成診療上的過(guò)失。其次，關(guān)于醫(yī)患溝通方面的不足，需與醫(yī)方法定的告知說(shuō)明義務(wù)區(qū)分開(kāi)來(lái)。關(guān)于告知說(shuō)明義務(wù)，侵權(quán)責(zé)任法第五十五條對(duì)告知說(shuō)明的內(nèi)容和形式作出了明確的規(guī)定，醫(yī)方若違反該義務(wù)給患者造成損害需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)患溝通則并非法律概念，它強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)患雙方之間的交流與理解、醫(yī)方與患方溝通的方法與技巧。醫(yī)患之間的溝通不暢，帶來(lái)的可能是患方的誤解，醫(yī)患矛盾的激化，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛，但并不意味著醫(yī)方有過(guò)失。需要引起注意的是，這些所謂的“溝通不足”可能包含了告知說(shuō)明義務(wù)的違反，應(yīng)加以仔細(xì)甄別。如上例第2點(diǎn)不足指出“知情同意書內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，針對(duì)性不強(qiáng)”，若經(jīng)查證醫(yī)方確實(shí)存在對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容告知不充分，從而影響了患者的知情同意權(quán)，則醫(yī)方可能需承擔(dān)責(zé)任。但在該案審理中，患方當(dāng)庭陳述：其當(dāng)時(shí)知道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，病房也有其他病人做了同樣的手術(shù)而死亡，故其之前拒絕手術(shù)；后來(lái)患者疼痛難忍要求家屬簽名同意手術(shù)，其才簽名的。由此可見(jiàn)，患方是在對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)完全知情的情況下接受該手術(shù)的，故不構(gòu)成侵權(quán)。最后，關(guān)于第3點(diǎn)不足，在醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定書中亦不少見(jiàn)，由于涉及到醫(yī)方的診療義務(wù)，尤其需要加以重視。從字面上看，該項(xiàng)不足涉及到會(huì)診義務(wù)，若經(jīng)查證醫(yī)方確實(shí)存在因未按常規(guī)請(qǐng)專科會(huì)診而未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)之情形，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為過(guò)失。經(jīng)查實(shí)，患者住在心血管科，心血管科與內(nèi)分泌科同屬內(nèi)科，按常規(guī)心血管科醫(yī)生并非不能醫(yī)治糖尿病，而且該科醫(yī)生對(duì)于患者糖尿病方面的治療沒(méi)有違反診療規(guī)范，患者的血糖也被控制在一定的合理范圍之內(nèi)。因此，該項(xiàng)不足亦不構(gòu)成過(guò)失。一審沒(méi)有具體分析這些不足是否構(gòu)成過(guò)失以及與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系，就籠統(tǒng)地以此認(rèn)定醫(yī)方的責(zé)任，這在審判實(shí)踐中并不鮮見(jiàn)。案例二中，關(guān)于第1點(diǎn)溝通不足，醫(yī)方在術(shù)前與患者簽訂的手術(shù)同意書中已清楚載明了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)視為已充分履行了告知說(shuō)明義務(wù)。第2點(diǎn)不足涉及到診療義務(wù)，需特別注意。在患者出現(xiàn)肝內(nèi)血腫并發(fā)癥后，醫(yī)方應(yīng)意識(shí)到血腫存在可能突發(fā)破裂的風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重后果，若能給予足夠重視，向患方充分告知風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)的注意事項(xiàng)，提高護(hù)理等級(jí)，加強(qiáng)護(hù)理觀察力度，那么患者的病情轉(zhuǎn)歸和最終結(jié)果將可能會(huì)有所不同。但是，醫(yī)方未盡上述義務(wù)，在一定程度上增加了患者肝內(nèi)血腫發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此，應(yīng)可認(rèn)定醫(yī)方對(duì)患者肝內(nèi)血腫的破裂出血存在過(guò)失。（二）“過(guò)失”≠“責(zé)任”醫(yī)療活動(dòng)一般從門急診就醫(yī)開(kāi)始，涉及檢查、檢驗(yàn)、開(kāi)藥、輸液、輸血、手術(shù)（又包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、術(shù)前談話簽字、麻醉、手術(shù)操作、術(shù)后監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理等）、護(hù)理、會(huì)診、轉(zhuǎn)院等一系列環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)又包括具體的細(xì)節(jié)，多名醫(yī)務(wù)人員、多個(gè)學(xué)科、甚至多家醫(yī)院參與，并需要患方的積極配合，可以說(shuō)是一項(xiàng)復(fù)雜浩大的系統(tǒng)工程。曾有醫(yī)生朋友說(shuō)過(guò)，如果他去打醫(yī)療官司，任何一個(gè)案子都能找到醫(yī)院的問(wèn)題。這從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明，既然醫(yī)療活動(dòng)是由許許多多個(gè)具體的醫(yī)療行為組成的復(fù)雜集合體，要求每一個(gè)細(xì)節(jié)都無(wú)可挑剔，這基本上是不可能的?，F(xiàn)實(shí)中，也不可能每一個(gè)醫(yī)療糾紛中醫(yī)方都有責(zé)任。這就要求法官在審理中應(yīng)盡可能地抓住醫(yī)療活動(dòng)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，抓主要矛盾而不是糾結(jié)于細(xì)枝末節(jié)。侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。有些患方律師據(jù)此就認(rèn)為，只要醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)，患者有損害，醫(yī)方就應(yīng)當(dāng)賠償，而無(wú)需兩者之間存在因果關(guān)系。這顯然是一種誤讀，該規(guī)定雖然沒(méi)有明確提到因果關(guān)系，但從其行文表述中已經(jīng)包含了因果關(guān)系之意，即對(duì)損害有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方才需對(duì)該損害承擔(dān)責(zé)任。因此，在審判實(shí)踐中，應(yīng)將過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系結(jié)合起來(lái)，不能孤立地考慮過(guò)錯(cuò)，而忽略因果關(guān)系的存在與否。也就是說(shuō)，要將重點(diǎn)考查的對(duì)象放在與損害后果有因果關(guān)系的醫(yī)療行為上，切忌“撿了芝麻，丟了西瓜”。例如［3］：某女65歲，考慮診斷為右側(cè)橋小腦角占位病變，聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤可能性大。入院后行右側(cè)橋小腦角腫瘤切除術(shù)，術(shù)后當(dāng)天患者出現(xiàn)意識(shí)情況下降，呼吸不規(guī)則，右側(cè)瞳孔4.5mm，光反射消失,左側(cè)瞳孔3mm，行MRI檢查示：術(shù)區(qū)呈腫瘤切除術(shù)后改變，腦干出血（急性期）。醫(yī)方立即行開(kāi)顱后顱窩減壓術(shù)，術(shù)后患者一直昏迷，于兩周后死亡。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方對(duì)患者的診斷、手術(shù)及救治過(guò)程，符合神經(jīng)外科診療規(guī)范、常規(guī)，無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為；同時(shí)存在如下醫(yī)療不足：1、病歷書寫過(guò)于簡(jiǎn)單，如手術(shù)記錄中未對(duì)使用顯微技術(shù)、導(dǎo)航等作詳細(xì)記錄；2、與患方溝通欠充分，如某些檢查項(xiàng)目（如血清鉀、鈉、氯等檢查）送外院進(jìn)行，未與患方作解釋說(shuō)明?；颊咴谛杏覀?cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后出現(xiàn)腦干出血及最終死亡的原因與其本身腫瘤生長(zhǎng)壓迫腦干變形、移位，手術(shù)切除腫瘤對(duì)腦干的刺激及腦動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病變有關(guān)，是聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與醫(yī)方的醫(yī)療行為及上述醫(yī)療不足之間不存在因果關(guān)系。一審認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)設(shè)置、配備符合醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備、設(shè)施，并作好日常維護(hù)，使各種設(shè)備處于良好的使用狀態(tài)，從而有效地進(jìn)行檢測(cè)及診療。但根據(jù)查明的事實(shí)，醫(yī)方在診療患者的過(guò)程中因檢測(cè)儀器發(fā)生故障，將有關(guān)的檢查項(xiàng)目送外院進(jìn)行，并且未與患者家屬作解釋說(shuō)明，存在醫(yī)療不足，對(duì)患者的診治造成一定的影響。據(jù)此，一審判決醫(yī)方承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。判后，醫(yī)方不服上訴。二審認(rèn)為，一審僅以醫(yī)方的檢測(cè)儀器發(fā)生故障而將有關(guān)檢查項(xiàng)目送外院進(jìn)行為由，確定醫(yī)方對(duì)患者死亡所造成的損失承擔(dān)10%的責(zé)任，依據(jù)不足，并改判醫(yī)方無(wú)責(zé)。該案中，在醫(yī)方不能證明自身對(duì)檢測(cè)儀器的故障沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的情況下，認(rèn)定醫(yī)方存在過(guò)失并無(wú)不可。但應(yīng)看到，醫(yī)方對(duì)患者所實(shí)施的手術(shù)方案是否合理，手術(shù)操作是否正確，術(shù)后并發(fā)癥（腦干出血）的處理是否及時(shí)得當(dāng)，才是醫(yī)方是否應(yīng)對(duì)患者死亡承擔(dān)責(zé)任的決定性因素，是主要矛盾；而檢測(cè)儀器故障雖對(duì)血生化的檢驗(yàn)結(jié)果造成了一定的延誤，但該過(guò)失對(duì)于患者的死亡結(jié)果而言并無(wú)影響，既未增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的幾率，也未減少可能獲得救治的機(jī)會(huì)，即兩者之間不存在因果關(guān)系。當(dāng)然，若在患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)嚴(yán)重失衡、紊亂（如嚴(yán)重的高鉀、低鉀、高鈉高氯、低鈉低氯等）時(shí)，因儀器故障導(dǎo)致不能及時(shí)掌握指標(biāo)變化而延誤了診治，該過(guò)失的認(rèn)定就成了主要矛盾，才對(duì)醫(yī)方責(zé)任的認(rèn)定有意義。顯然，本案不屬于這種情形。由此可見(jiàn)，“西瓜”與“芝麻”之間的地位在不同的案件中是可能會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)換的，應(yīng)具體案情具體分析，不可簡(jiǎn)單、機(jī)械照搬。（三）因果關(guān)系法學(xué)界關(guān)于因果關(guān)系的理論，紛繁復(fù)雜門派眾多，讀之讓人頭暈?zāi)垦?。為此，因果關(guān)系被稱為侵權(quán)法的“幽靈”。其中，相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)成為大陸法系的通說(shuō)，并在醫(yī)療糾紛審判實(shí)務(wù)中得以廣泛運(yùn)用。醫(yī)療損害的發(fā)生往往表現(xiàn)為多因一果，過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為只是其中的原因之一。對(duì)于過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為之于損害后果的原因力大小，既不要求達(dá)到充分條件，也不要求滿足必要條件，而是要求具備相當(dāng)性。依筆者理解，是否符合相當(dāng)性之要求，實(shí)質(zhì)上是“一個(gè)可能性的判斷過(guò)程”。這種可能性可以表現(xiàn)為增加了損害發(fā)生的幾率，也可以表現(xiàn)為減少了損害得以避免的機(jī)會(huì)。如果把醫(yī)療活動(dòng)中患者發(fā)生損害作為一種風(fēng)險(xiǎn)的話，若醫(yī)方?jīng)]有過(guò)錯(cuò)，這種損害屬于合理風(fēng)險(xiǎn)；若醫(yī)方之過(guò)錯(cuò)可以增加損害發(fā)生的幾率或者減少損害得以避免的機(jī)會(huì)，該過(guò)錯(cuò)為損害發(fā)生添加了不合理之元素，即可認(rèn)定該過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間存在相當(dāng)因果關(guān)系。舉一個(gè)簡(jiǎn)單例子：醫(yī)方未經(jīng)皮試為某患者注射青霉素，結(jié)果發(fā)生過(guò)敏性休克死亡。若醫(yī)方按正規(guī)操作皮試為陰性，但當(dāng)注射青霉素后依然發(fā)生過(guò)敏性休克死亡，或于皮試過(guò)程中即發(fā)生過(guò)敏性休克，此為合理風(fēng)險(xiǎn)；但依現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)，青霉素皮試確可大大減少這種損害后果發(fā)生的幾率，也就是說(shuō)，醫(yī)方未按規(guī)范進(jìn)行青霉素皮試的過(guò)錯(cuò)為患者增加了不合理的風(fēng)險(xiǎn)，與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系。一言以蔽之，只要醫(yī)方過(guò)錯(cuò)為損害發(fā)生增加了不合理的風(fēng)險(xiǎn)，因果關(guān)系即可成立。審判實(shí)踐中分歧較大的是對(duì)于隱性損害［4］的因果關(guān)系認(rèn)定。請(qǐng)看下例［5］：某男39歲，腰背部疼痛，雙下肢乏力；繼而癥狀加重，不能走路，大小便困難，后發(fā)展為雙下肢完全不能活動(dòng)，感覺(jué)完全消失。入院初步診斷：T11脊髓橫貫性損害查因：（1）急性橫貫性脊髓炎？（2）脊髓壓迫癥待排。MRI檢查證實(shí)T9/T10椎間盤向后壓迫脊髓并骨性椎管狹窄。行T9/T10椎間盤切除術(shù)，術(shù)后雙下肢癱瘓恢復(fù)不明顯。17年后，再次行MR檢查提示：T8/T9間盤左側(cè)椎板術(shù)后改變；T9/T10間盤向后脫出并椎管狹窄、脊髓受壓。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定證實(shí)，醫(yī)方在給予患者施行T9/T10椎間盤突出切除手術(shù)過(guò)程中，存在手術(shù)部位錯(cuò)誤的過(guò)失行為：因手術(shù)節(jié)段定位錯(cuò)誤而切除了上一節(jié)段（T8/T9）的椎間盤，而原計(jì)劃切除的T9/T10椎間盤沒(méi)有得到切除。一審認(rèn)為因患者術(shù)前已因T9/T10椎間盤突出壓迫脊髓造成雙下肢完全癱瘓，故對(duì)殘疾賠償金的請(qǐng)求不予支持。二審則認(rèn)為由于醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失行為，患者喪失了通過(guò)及時(shí)手術(shù)切除壓迫脊髓的椎間盤從而令截癱可能獲得一定程度恢復(fù)的機(jī)會(huì)，故醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者的截癱后果之間存在一定的因果關(guān)系，殘疾賠償金應(yīng)當(dāng)列入賠償范圍。該案中，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)是明顯的，主要爭(zhēng)議在于醫(yī)方過(guò)錯(cuò)與患者截癱后果之間是否存在因果關(guān)系。的確，患者于術(shù)前因椎間盤壓迫脊髓已經(jīng)全癱。但是，醫(yī)方?jīng)Q定通過(guò)手術(shù)切除壓迫脊髓的椎間盤，正是為了給已經(jīng)受到損傷的脊髓一個(gè)有利于恢復(fù)功能的局部環(huán)境。然而，由于醫(yī)方切錯(cuò)了節(jié)段，不僅沒(méi)有解除局部的壓迫，而且破壞了相對(duì)正常的脊柱結(jié)構(gòu)，加劇了脊柱的不穩(wěn)定，令患者喪失了可能獲得一定恢復(fù)的機(jī)會(huì)。誠(chéng)然，即便當(dāng)時(shí)醫(yī)方的手術(shù)正確無(wú)誤，患者也可能無(wú)法恢復(fù)。但顯然，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)為患者增加了不合理的風(fēng)險(xiǎn)，令恢復(fù)的希望徹底喪失。由此可以認(rèn)定，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)與患者截癱損害之間存在因果關(guān)系。二、醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療損害鑒定在醫(yī)療糾紛審理中的地位不言而喻，充分體現(xiàn)了醫(yī)療糾紛醫(yī)學(xué)專業(yè)性的特點(diǎn)。因此，關(guān)于鑒定的有關(guān)問(wèn)題最多，醫(yī)患雙方的分歧也最大。下面筆者將就審判實(shí)踐中有關(guān)醫(yī)療損害鑒定的常見(jiàn)問(wèn)題作逐一分析。（一）鑒定的必要性無(wú)論是之前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，還是現(xiàn)在統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定，其本質(zhì)上都是法官為了解決醫(yī)療糾紛中涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)性問(wèn)題，借助鑒定專家的意見(jiàn)，明晰醫(yī)方的責(zé)任。因此，并非每一個(gè)醫(yī)療糾紛都必須經(jīng)鑒定程序，若依案件審理需要，不涉及超出法官認(rèn)知范圍的醫(yī)學(xué)專業(yè)性問(wèn)題，則醫(yī)療損害鑒定無(wú)須進(jìn)行。如某案中，患者因右手網(wǎng)球肘到某骨傷科醫(yī)院就診，接受熥絡(luò)寶儀器物理治療，期間被電熱燙傷。該案審理中，醫(yī)方承認(rèn)其對(duì)患者的損失承擔(dān)全部責(zé)任，但患者仍然堅(jiān)持要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。顯然，該案責(zé)任明確，并無(wú)鑒定之必要，故對(duì)患者的鑒定申請(qǐng)不予準(zhǔn)許。審判實(shí)踐中需要注意的是，由于種種原因，一審沒(méi)有取得專家鑒定意見(jiàn)而逕行下判，可能導(dǎo)致二審發(fā)回重審。下面舉兩案例說(shuō)明。案例一［6］：某患者因“車禍致頭部流血、神志模糊1小時(shí)”急診入院，確診為“腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右枕骨及左頂骨線形骨折”。48小時(shí)后，患者因“重型閉合性腦損傷、腦疝形成”經(jīng)搶救無(wú)效死亡。訴訟中，雙方均不申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，一審根據(jù)雙方的訴辯意見(jiàn)未經(jīng)鑒定直接對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)性問(wèn)題作出分析認(rèn)定，并得出醫(yī)方?jīng)]有過(guò)錯(cuò)的結(jié)論，判決駁回患方的訴請(qǐng)。二審發(fā)回重審。案例二［7］：某女，因“左側(cè)乳頭乳暈不全缺失”入院行小陰唇粘膜游離移植乳暈再造、乳頭原位組織瓣成形術(shù)。術(shù)后，患者認(rèn)為其左側(cè)乳暈不僅沒(méi)有取得預(yù)想的手術(shù)效果，并且加重了左側(cè)乳頭的外觀畸形，還因雙側(cè)小陰唇被切除而造成了外生殖器的嚴(yán)重畸形，故起訴要求醫(yī)院賠償。訴訟中，一審法院委托某法醫(yī)鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，該中心回復(fù)稱因未見(jiàn)到涉及本案的相關(guān)規(guī)范和客觀技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法得出明確鑒定意見(jiàn)，故不予受理鑒定申請(qǐng)。一審未再委托鑒定，而以患者無(wú)證據(jù)證明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)為由駁回訴請(qǐng)。二審發(fā)回重審。上述兩案均涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)性問(wèn)題，案例一為神經(jīng)外科專業(yè)，案例二為醫(yī)療整形?？?，涉及到的醫(yī)學(xué)問(wèn)題專業(yè)性強(qiáng)，即便是一般的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士也難以做出判斷，何況非醫(yī)學(xué)專業(yè)的法官。案例一中，雖雙方均未提出鑒定申請(qǐng)，但法官應(yīng)當(dāng)向負(fù)有舉證責(zé)任一方釋明或依職權(quán)啟動(dòng)鑒定，鑒定費(fèi)由負(fù)舉證責(zé)任一方承擔(dān)。案例二中，該法醫(yī)鑒定中心以“未見(jiàn)到涉及本案的相關(guān)規(guī)范和客觀技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”為由不受理鑒定，顯然對(duì)該案而言該理由并不成立。［8］一審法院應(yīng)另行委托其他有資質(zhì)、有能力完成該鑒定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。［9］除非在因客觀原因（如鑒定材料問(wèn)題）不能鑒定，或在一方當(dāng)事人妨礙導(dǎo)致鑒定無(wú)法進(jìn)行（如一方拒不配合鑒定、拒不交納鑒定費(fèi)）并經(jīng)法院釋明風(fēng)險(xiǎn)后該當(dāng)事人仍堅(jiān)持的情形下，均應(yīng)在一審階段完成鑒定。（二）鑒定材料：關(guān)于病歷的爭(zhēng)議病歷，作為主要的鑒定材料，在提交醫(yī)療損害鑒定前應(yīng)經(jīng)醫(yī)患雙方質(zhì)證。在質(zhì)證過(guò)程中，患方通常會(huì)對(duì)病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑，主張醫(yī)方篡改、偽造病歷以適用侵權(quán)責(zé)任法第五十八條推定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)。而現(xiàn)實(shí)中醫(yī)方病歷存在不規(guī)范或瑕疵的情況卻又比較常見(jiàn)。于是，往往鑒定還沒(méi)有開(kāi)始，關(guān)于病歷的爭(zhēng)議已經(jīng)非常激烈。那么，醫(yī)療糾紛中常見(jiàn)的病歷問(wèn)題有哪些？病歷瑕疵、不規(guī)范與病歷不真實(shí)之間的關(guān)系如何？所產(chǎn)生的法律后果有何不同？筆者歸納歷年來(lái)本人主審的200余件醫(yī)療糾紛案，就常見(jiàn)的病歷問(wèn)題總結(jié)如下：1、筆誤。如病歷記錄寫錯(cuò)日期，寫錯(cuò)床號(hào)、頁(yè)碼、年齡等等，一般不會(huì)影響對(duì)事實(shí)的認(rèn)定。2、化驗(yàn)單粘貼錯(cuò)誤。如將A的化驗(yàn)單粘貼在B的病歷中，對(duì)于B而言，該化驗(yàn)單應(yīng)排除在證據(jù)之外。3、檢查報(bào)告或影像資料丟失。如某案中，［10］腎移植手術(shù)后數(shù)天內(nèi)的化驗(yàn)單報(bào)告均丟失，醫(yī)方根據(jù)電腦中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)補(bǔ)充打印了這些化驗(yàn)單并提交給法庭。這種情況下，補(bǔ)充打印的化驗(yàn)單不是原始病歷，僅能為案件審理提供參考，若因此影響事實(shí)的認(rèn)定，將對(duì)醫(yī)方不利。4、修改、涂改與篡改。按照病歷書寫規(guī)范，有三種情況可以修改病歷：一是書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字；二是實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，由合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師修改；三是上級(jí)醫(yī)師可修改下級(jí)醫(yī)師的病歷。但應(yīng)注意，修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得掩蓋或去除原來(lái)的字跡，否則為涂改，可能影響事實(shí)的認(rèn)定。若改動(dòng)的內(nèi)容經(jīng)證實(shí)不客觀，則為篡改，可直接推定過(guò)錯(cuò)。5、漏記或記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。此問(wèn)題較為多見(jiàn)，如未書寫門診病歷；麻醉未記錄麻醉藥劑量；手術(shù)記錄簡(jiǎn)單格式化，對(duì)重要情況欠缺描述等。這些情況均會(huì)影響對(duì)重要事實(shí)的認(rèn)定，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)方不利的局面。6、事后補(bǔ)簽、補(bǔ)記、添加。事后補(bǔ)簽包括醫(yī)生補(bǔ)簽和患方補(bǔ)簽。醫(yī)生補(bǔ)簽一般不影響對(duì)事實(shí)的認(rèn)定?；挤窖a(bǔ)簽如某案中，［11］手術(shù)同意書為術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥后醫(yī)方與患方補(bǔ)簽的，該補(bǔ)簽行為不能免除醫(yī)方術(shù)前的告知說(shuō)明義務(wù)，醫(yī)方仍需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。事后補(bǔ)記通常為搶救急危患者時(shí)來(lái)不及書寫病歷，但應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，否則可能涉嫌偽造。事后添加如手術(shù)同意書簽訂后醫(yī)方又在其中添加了部分風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，未經(jīng)患方再次簽名確認(rèn)，這可能被認(rèn)定為偽造。綜上可見(jiàn)，病歷不規(guī)范的情形眾多，只有偽造、篡改的病歷才被認(rèn)定為不真實(shí)，并導(dǎo)致直接推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的法律后果。但是，不規(guī)范的病歷可能影響對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)定，對(duì)醫(yī)方產(chǎn)生不利的訴訟后果。需要指出，在審理過(guò)程中，非有充分依據(jù)，不得輕易否認(rèn)病歷的真實(shí)性，以盡可能保證鑒定的順利進(jìn)行。如某案中，［12］患方主張醫(yī)方的主治醫(yī)師周六、日沒(méi)有上班，而病歷中卻有這兩天該醫(yī)師的查房記錄及醫(yī)囑，據(jù)此認(rèn)為這兩天的病歷為偽造。一審法院以醫(yī)方不能提供該醫(yī)師上班的考勤記錄為由，采信了患方的主張，將這兩天的病程記錄和醫(yī)囑排除在鑒定材料之外，并因這兩天恰好為病情變化的重要時(shí)點(diǎn)而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)會(huì)無(wú)法作出鑒定結(jié)論。顯然，一審忽視了臨床工作的特點(diǎn)，以一般勞動(dòng)關(guān)系的考勤來(lái)要求醫(yī)生周末休息日的查房，犯了常識(shí)性的錯(cuò)誤，二審發(fā)回重審。（三）鑒定意見(jiàn)［13］的審查與采信訴訟中鑒定意見(jiàn)一經(jīng)作出，須經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證。往往一方甚至雙方當(dāng)事人均會(huì)提出異議，法官需對(duì)鑒定意見(jiàn)加以審查并決定是否采信。這種審查并非簡(jiǎn)單的程序?qū)彶椋侨娴?、?shí)質(zhì)性的審查。這個(gè)環(huán)節(jié)最能體現(xiàn)法官醫(yī)、法結(jié)合的水平和能力。法官在審查與采信鑒定意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1、反對(duì)兩種傾向有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，法官不能對(duì)鑒定意見(jiàn)的實(shí)體判斷進(jìn)行評(píng)判，只要不存在程序問(wèn)題，就應(yīng)采信鑒定意見(jiàn)，并據(jù)此下判。這種典型的“以鑒代審”、“以鑒代判”，不僅是對(duì)法院司法判斷的侵害，也是對(duì)當(dāng)事人的司法救濟(jì)缺失。鑒定意見(jiàn)作為證據(jù)的一種，當(dāng)事人質(zhì)證就是對(duì)其合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性發(fā)表意見(jiàn)，若法官僅審查程序的合法性，而不審查內(nèi)容的真實(shí)性與科學(xué)性，則質(zhì)證程序不免成為過(guò)場(chǎng)，“查證屬實(shí)”［14］更成為一句空話。事實(shí)上，不管是醫(yī)學(xué)會(huì)專家的鑒定，還是法醫(yī)鑒定人的鑒定，都有其與生俱來(lái)的缺陷和明顯的局限性，［15］其是否客觀、科學(xué)，需要進(jìn)一步的司法審查與判斷，法官有責(zé)任筑起最后一道公正的防線。同時(shí)，應(yīng)警惕另外一種傾向，即不尊重科學(xué)，不了解臨床，缺乏充分依據(jù)，對(duì)專家意見(jiàn)妄下評(píng)判。如某案中，［16］患者于甲狀腺切除術(shù)中突發(fā)心動(dòng)過(guò)速，醫(yī)方予靜脈緩慢注射艾司洛爾20mg，觀察1分鐘后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，又靜脈緩慢注射艾司洛爾20mg，后患者心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇后成植物人。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，患者有使用艾司洛爾的指征，醫(yī)方用藥劑量及方法沒(méi)有超出藥物說(shuō)明書范圍，在使用該藥物后出現(xiàn)心跳停止，考慮與該藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)有關(guān)，屬麻醉意外。一審法院認(rèn)為，按照藥品說(shuō)明書的記載，醫(yī)方第二次使用艾司洛爾應(yīng)采用靜脈滴注的方式，而不應(yīng)采取靜脈推注，據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)，判定醫(yī)方承擔(dān)50%的責(zé)任。而實(shí)際上，一審并未真正看懂藥品說(shuō)明書，［17］沒(méi)有分清“負(fù)荷量”、“即刻控制劑量”與“維持量”之間的區(qū)別，把“圍手術(shù)期心動(dòng)過(guò)速”的用法用量與一般情況混為一談，否定專家意見(jiàn)過(guò)于輕率，缺乏依據(jù)，導(dǎo)致二審改判。2、鑒定人出庭作證2012年民事訴訟法修訂之前，關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第五十九條便規(guī)定“鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢”。但在審判實(shí)踐中，罕有鑒定人出庭的先例（尤其是醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，在廣州地區(qū)，雖經(jīng)法院通知，醫(yī)學(xué)會(huì)往往以不便出庭為由書面答復(fù)質(zhì)詢）。在庭審中，雙方當(dāng)事人只能針對(duì)鑒定書發(fā)表意見(jiàn)，如隔靴搔癢，難以達(dá)到質(zhì)證的目的，使重要的質(zhì)證環(huán)節(jié)淪為過(guò)場(chǎng)。民事訴訟法修訂之后，該法第七十八條規(guī)定：當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見(jiàn)不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)；支付鑒定費(fèi)用的當(dāng)事人可以要求返還鑒定費(fèi)用。第七十九條規(guī)定：當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院通知有專門知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見(jiàn)或者專業(yè)問(wèn)題提出意見(jiàn)。上述法條對(duì)鑒定人不出庭的后果和責(zé)任作出了明確規(guī)定，并允許當(dāng)事人聘請(qǐng)專家作為訴訟輔助人出庭支持質(zhì)證，為實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)鑒定人出庭常態(tài)化提供了制度保障和技術(shù)支持，醫(yī)療糾紛審理模式將為此發(fā)生顛覆性的變化，也對(duì)醫(yī)療糾紛審判專業(yè)化提出了更高的要求。筆者認(rèn)為，鑒定人出庭作證應(yīng)常態(tài)化，依上述第七十八條的規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議或法院認(rèn)為有必要的，均應(yīng)通知鑒定人出庭。通過(guò)雙方當(dāng)事人與鑒定人之間面對(duì)面、充分、專業(yè)的對(duì)抗，法官可以對(duì)案件爭(zhēng)點(diǎn)建立更專業(yè)的判斷和更科學(xué)的內(nèi)心確信，對(duì)促進(jìn)公正鑒定、公正審判意義重大。當(dāng)然，這也要求審理醫(yī)療糾紛的法官具有專業(yè)、豐富的審判經(jīng)驗(yàn)，以適應(yīng)這種新型的庭審模式。下面舉一案例［18］以說(shuō)明鑒定人出庭的必要性。某男45歲，入院診斷為右下肺中央型鱗癌（T3NOMOⅡb期），行右下肺癌根治、右全肺切除術(shù)。術(shù)后患者因血胸、左肺感染、肺水腫等并發(fā)癥死亡。訴訟中，法院委托某司法鑒定所進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。該所鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，患者屬肺癌晚期，有手術(shù)指征，手術(shù)方式選擇肺葉切除為妥，醫(yī)方行右全肺切除存在過(guò)錯(cuò)，患者因術(shù)后并發(fā)癥死亡，醫(yī)方承擔(dān)41-60%的責(zé)任。一審經(jīng)書面質(zhì)證，醫(yī)方對(duì)該鑒定意見(jiàn)提出異議，但一審法院未通知鑒定人出庭作證，亦未準(zhǔn)許重新鑒定，采信該鑒定意見(jiàn)，判定醫(yī)方承擔(dān)50%的責(zé)任。醫(yī)方上訴，二審法院通知鑒定人出庭。鑒定人作證稱，醫(yī)方選擇右全肺切除術(shù)導(dǎo)致了諸多并發(fā)癥，如果選擇只切除肺下葉，則可能結(jié)果完全不同，這說(shuō)明醫(yī)方?jīng)]有考慮到患者的耐受能力，術(shù)式選擇錯(cuò)誤。但根據(jù)查明的事實(shí)，患者腫瘤巨大，直徑約250px，位于右下肺葉近肺門處，并侵犯右中、上肺葉；患者術(shù)前沒(méi)有明顯的手術(shù)禁忌癥；肺癌外科治療的基本準(zhǔn)則是在盡量切凈腫瘤的前提下最大限度保存健康的有功能的肺組織。由此可見(jiàn)，醫(yī)方選擇右全肺切除并不違反臨床治療原則，鑒定人以效果論，這種“事后諸葛亮”的說(shuō)法顯然不符合醫(yī)學(xué)臨床的診療規(guī)律，缺乏科學(xué)性和說(shuō)服力。據(jù)此，二審法院認(rèn)為該鑒定意見(jiàn)明顯缺乏依據(jù)，應(yīng)準(zhǔn)許醫(yī)方重新鑒定的申請(qǐng)，故發(fā)回重審。3、多份鑒定意見(jiàn)的采信一件醫(yī)療糾紛可能涉及兩份甚至多份醫(yī)療損害鑒定，當(dāng)鑒定與鑒定之間出現(xiàn)意見(jiàn)不一致或結(jié)論相互矛盾時(shí)，法官面臨困難的抉擇。如下例［19］：某女50歲，因“左膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)受限4月余”入住A醫(yī)院。該院行左膝關(guān)節(jié)粘連手法松解術(shù)，術(shù)后使用去氨加壓素止血。術(shù)后第二天，患者突發(fā)抽搐，神志不清，牙關(guān)緊閉，查血鈉、氯嚴(yán)重低于正常值。急請(qǐng)B醫(yī)院會(huì)診，考慮癲癇發(fā)作，具體誘因不詳。經(jīng)家屬同意，將患者轉(zhuǎn)往B醫(yī)院進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)院診斷：1、左膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維性強(qiáng)直；2、低鈉低氯血癥；3、癲癇查因。轉(zhuǎn)院后，B醫(yī)院給予靜脈補(bǔ)鈉、氯、控制癲癇抽搐等治療。20小時(shí)后，患者出現(xiàn)高鈉、氯血癥，考慮電解質(zhì)紊亂，予血液透析治療。血液透析完畢時(shí)，患者突發(fā)呼吸、心跳停止，搶救無(wú)效死亡。一審訴訟中，法院先后委托市、省兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，A醫(yī)院無(wú)過(guò)失，但有不足；B醫(yī)院存在過(guò)失，構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，B醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任，A醫(yī)院無(wú)責(zé)任。省醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，A醫(yī)院存在過(guò)失，構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，A醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任；B醫(yī)院雖也有過(guò)失，但與患者死亡無(wú)因果關(guān)系，B醫(yī)院無(wú)責(zé)任。一審法院采信了省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見(jiàn)，判A醫(yī)院承擔(dān)30%的責(zé)任，B醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任?；挤讲环显V，二審期間，三方達(dá)成調(diào)解。［20］該案中，兩份鑒定看似結(jié)論矛盾，非此即彼，其實(shí)不然。經(jīng)詳細(xì)比較兩份鑒定的分析意見(jiàn)并與法院查明的事實(shí)相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)兩份鑒定均有可取之處，且并非完全矛盾。對(duì)A醫(yī)院而言，其術(shù)后使用去氨加壓素缺乏指征，導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物副作用，省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見(jiàn)對(duì)此進(jìn)行了分析認(rèn)定，依據(jù)充分，而市醫(yī)學(xué)會(huì)雖指出A醫(yī)院存在不足，但沒(méi)有對(duì)該用藥問(wèn)題予以分析，故可以采信省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)定。對(duì)B醫(yī)院而言，兩份鑒定均指出其存在過(guò)失，只不過(guò)省醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為與患者死亡沒(méi)有因果關(guān)系。但經(jīng)審查，患者轉(zhuǎn)至B醫(yī)院時(shí)雖病情危重，但絕非沒(méi)有希望。由于B醫(yī)院在對(duì)患者病情的監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)、觀察、評(píng)估等方面存在過(guò)失，為患者增加了不合理的風(fēng)險(xiǎn)，減少了其可能獲得成功救治的機(jī)會(huì)，符合因果關(guān)系之相當(dāng)性。因此，關(guān)于B醫(yī)院醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)，可以采信市醫(yī)學(xué)會(huì)的意見(jiàn)。二審調(diào)解由A醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任，由B醫(yī)院承擔(dān)30%的責(zé)任，與本案實(shí)際情況是基本相符的。從本案可以看出，當(dāng)有兩份或多份鑒定時(shí)，應(yīng)結(jié)合案情予以綜合審查，并非選擇采信哪一份鑒定那么簡(jiǎn)單。一個(gè)醫(yī)療糾紛可能存在多個(gè)有爭(zhēng)議的醫(yī)療行為，一份鑒定意見(jiàn)也可能對(duì)多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)性問(wèn)題作出評(píng)判。因此，不能只盯著鑒定結(jié)論，而應(yīng)具體審查鑒定中對(duì)于每個(gè)專業(yè)問(wèn)題的分析意見(jiàn)，分開(kāi)采信，綜合考量，明晰責(zé)任。三、賠償責(zé)任比例過(guò)失相抵是民事侵權(quán)案件中確定賠償責(zé)任比例的一般原則，醫(yī)療侵權(quán)也同樣適用。不同的是，在醫(yī)療糾紛中，患方通常并無(wú)過(guò)失，那是否醫(yī)方有過(guò)失就應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任呢？顯然，答案是否定的。［21］原因在于，患者本身患有原發(fā)疾病，疾病本身就會(huì)導(dǎo)致?lián)p害，包括財(cái)產(chǎn)損失和身體傷害，可致殘甚至致命，沒(méi)有醫(yī)生能絕對(duì)保證治愈，這是所謂的“原發(fā)病”因素（特殊體質(zhì)等自身因素也可歸于此）。還有一個(gè)因素就是“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”，醫(yī)療行為本身就伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，藥物均有副作用，手術(shù)難免并發(fā)癥，這些風(fēng)險(xiǎn)顯然非醫(yī)生所能完全控制。基于此，在考慮醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的同時(shí)，必須同時(shí)考慮患者原發(fā)病及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)比較過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為與原發(fā)病及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于損害后果的原因力大小來(lái)確定賠償責(zé)任比例，同時(shí)根據(jù)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)程度加以調(diào)節(jié)。下面通過(guò)兩個(gè)案例的對(duì)比予以說(shuō)明。案例一［22］：某男50歲，因胸痛3小時(shí)由120急診送入院。經(jīng)檢查，診斷為急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞、心源性休克、心律失常。經(jīng)藥物保守治療后，病情有所緩解。次日（周日），患者家屬曾提出轉(zhuǎn)廣東省人民醫(yī)院治療，但未能實(shí)施。該晚，患者再次發(fā)作，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。訴訟中，先后經(jīng)市、省兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，均認(rèn)為：按診療常規(guī)，本例應(yīng)行急診再灌注治療（主要是指急診PCI或CABG），但醫(yī)方僅給予保守的藥物治療，若無(wú)此治療條件亦未轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治，使患者失去了選擇或得到急診再灌注的機(jī)會(huì)；醫(yī)方行為雖一定程度上影響了病人得到當(dāng)今最佳的治療方案，但本例是重癥急性心肌梗塞患者，即使行急診PCI或CABG仍有非常高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)內(nèi)科藥物治療也是本病的基礎(chǔ)治療，醫(yī)方已充分給予，亦收到一度病情減輕的效果；構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任。一審判醫(yī)方承擔(dān)60%的責(zé)任，二審改判為40%。案例二［23］：某女69歲，因“納差1年余，頭暈、心悸5月余，加重伴嘔吐3天”入院，初步診斷：1、慢性腎功能不全(氮質(zhì)血癥期)；2、中度貧血。入院1周后，患者出現(xiàn)腹痛不適，以臍周明顯，呈陣發(fā)絞榨樣痛，考慮為急性胃腸炎，予解痙、止痛處理后，癥狀可改善，但仍有反復(fù)，未排大便。行清潔灌腸，第一次灌完患者能自行上廁所排便，第二次灌時(shí)，患者出現(xiàn)面色蒼白，感到劇烈疼痛難忍，給予曲馬多注射。查體：腹肌緊張、壓痛、反跳痛(+)，急行腹部立臥位片提示：右隔下可見(jiàn)半月?tīng)钣坞x氣體，考慮急性腹膜炎。醫(yī)方一直保守治療，但病情持續(xù)惡化。1周后，醫(yī)方建議手術(shù)，但患方拒絕并要求轉(zhuǎn)往他院治療。轉(zhuǎn)院過(guò)程中，患者腹痛突然加重，病情再度惡化。轉(zhuǎn)院后急行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管粘連明顯，見(jiàn)大量暗紅色血液流出，共吸出滲出血液3500ml，小腸明顯擴(kuò)張、水腫明顯，腸管間見(jiàn)較多膿腔；降、乙狀結(jié)腸交界處斷裂，斷端較多糞便及鋇劑，空腸上端有一破孔，有深綠色腸液流出；診斷：乙狀結(jié)腸斷裂；空腸上端穿孔。術(shù)后2月終因病情危重不治死亡。訴訟中，先后經(jīng)市、省兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，均認(rèn)為醫(yī)方存在以下過(guò)失行為：1、對(duì)急腹癥的認(rèn)識(shí)不足，診斷失誤。患者已出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，而醫(yī)方卻誤診為“急性胃腸炎”。2、在急腹癥的治療中，違反鎮(zhèn)痛劑的使用原則。醫(yī)方多次使用強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛劑，以致掩蓋病情進(jìn)展，延誤診斷及治療。3、清潔灌腸指征掌握不當(dāng)。當(dāng)急腹癥出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征，尤其是有腸壞死可能時(shí)，禁止進(jìn)行任何的灌腸檢查及治療，以免造成腸穿孔，加劇病情進(jìn)展。醫(yī)方予患者進(jìn)行清潔灌腸治療，其后腹部平片提示膈下游離氣體，證實(shí)由于灌腸造成了患者腸穿孔。4、對(duì)急腹癥手術(shù)適應(yīng)癥的掌握有誤。急腹癥患者經(jīng)X線檢查提示膈下有游離氣體，即可確診消化道穿孔。對(duì)于確診消化道穿孔者的處理原則是盡快做好緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。醫(yī)方?jīng)]有提出爭(zhēng)取盡快手術(shù)的方案，只是強(qiáng)調(diào)患者有心、腎功能不全，有手術(shù)禁忌癥而作保守治療，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，延誤了對(duì)患者的救治。屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，鑒于患者年老，存在慢性腎功能不全和貧血等基礎(chǔ)疾患，對(duì)疾病的進(jìn)展和救治措施的實(shí)施也造成一定的影響，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。一審判醫(yī)方承擔(dān)40%的責(zé)任，二審改判為60%。兩案有相似之處，醫(yī)方均有錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)之過(guò)錯(cuò)，損害結(jié)果均為患者死亡，而一、二審之處理結(jié)果卻截然相反。比較而言，先看原發(fā)病。案例一中，患者為急性心肌梗塞，伴有心源性休克、心律失常，屬于內(nèi)科的急危重癥，?？杀憩F(xiàn)為猝死，病情發(fā)展迅猛，死亡率高。案例二中，患者為存在慢性腎功能不全和貧血等基礎(chǔ)疾患的老年人，住院期間發(fā)生急性腸梗阻，該病為外科急癥，重者可發(fā)展為壞死、穿孔、急性腹膜炎、感染性休克，患者的基礎(chǔ)疾患可增加治療難度，但若及時(shí)、正確診治，一般不會(huì)致死?？梢?jiàn)，案例一患者的原發(fā)病更為嚴(yán)重。再看醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。案例一中，醫(yī)方不具備手術(shù)條件，若能及時(shí)轉(zhuǎn)院令患者接受手術(shù)，患者確有一定生存機(jī)會(huì)，但即便手術(shù)及時(shí)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然很大，且可能在轉(zhuǎn)院搬動(dòng)或者運(yùn)送病人的過(guò)程中病情急劇變化而來(lái)不及接受手術(shù)。案例二中，患者于住院期間發(fā)生急性腸梗阻，若醫(yī)方診斷及時(shí)、處理得當(dāng)，可能避免發(fā)展為腸壞死、穿孔；若在穿孔后及時(shí)手術(shù)，即便患者年老并有基礎(chǔ)疾患，其死亡風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)太大。而事實(shí)上，由于手術(shù)延誤了1周多，在腹腔感染非常嚴(yán)重、身體基礎(chǔ)狀態(tài)很差的情況下，患者仍然在術(shù)后生存了2個(gè)月。顯然，案例一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更大。最后看醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)程度。案例一中，醫(yī)方診斷及時(shí)、正確，藥物保守治療也是充分、有效的，其過(guò)錯(cuò)在于在不具備相應(yīng)手術(shù)條件的情況下沒(méi)有積極履行轉(zhuǎn)院義務(wù)。但應(yīng)看到，能否及時(shí)轉(zhuǎn)院并非醫(yī)方單方能夠決定，還取決于上級(jí)醫(yī)院的態(tài)度，尤其是周末休息日，未能成功轉(zhuǎn)院的原因可能是多方面的，當(dāng)然該案中醫(yī)方未能提供證據(jù)證明當(dāng)天未能轉(zhuǎn)院的責(zé)任不在其自身。案例二中，醫(yī)方在診斷、灌腸、用藥、手術(shù)等多個(gè)方面存在過(guò)失，有些甚至屬于常識(shí)性錯(cuò)誤。兩相比較，案例二醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)程度更重。另外，案例二中，醫(yī)方曾建議手術(shù)而遭患方拒絕，患方轉(zhuǎn)院對(duì)手術(shù)有一定延誤并在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病情有所加重，患方自身也有一定過(guò)錯(cuò)，可適當(dāng)減輕醫(yī)方的責(zé)任，但這對(duì)損害后果影響不大。綜上分析，兩案二審改判一審的責(zé)任比例是合理的。也可以看出，要把握好裁判尺度，準(zhǔn)確酌定責(zé)任比例，法官應(yīng)盡量了解與案情有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，吃透專家的鑒定意見(jiàn)，積累足夠的醫(yī)療糾紛審判經(jīng)驗(yàn)，并多做橫向、縱向比較，［24］才能避免主次顛倒、畸輕畸重、責(zé)任失衡。注：［1］一審案號(hào)：廣州市海珠區(qū)人民法院（2008)海民一初字第1241號(hào)；二審案號(hào)：廣州市中級(jí)人民法院(2010)穗中法民一終字第6033號(hào)。［2］一審案號(hào)：廣州市越秀區(qū)人民法院（2009）越法民一初字第3606號(hào)；二審案號(hào)：廣州市中級(jí)人民法院(2011)穗中法民一終字第2181號(hào)。［3］一審案號(hào)：廣州市白云區(qū)人民法院（2010）云法民一初字第266號(hào)；二審案號(hào)：廣州市中級(jí)人民法院(2011)穗中法民一終字第5464號(hào)［4］醫(yī)療損害可分為三種情況：一是治療前沒(méi)有損害，治療后出現(xiàn)損害；二是治療前已有損害，治療后損害明顯加重；三是治療前已有損害，治療后損害依舊。前兩者可稱為顯性損害，第三種為隱性損害。［5］一審案號(hào)：廣州市越秀區(qū)人民法院（2009）越法民一初字第2885號(hào)；二審案號(hào)：廣州市中級(jí)人民法院（2011)穗中法民一終字第1266號(hào)。［6］一審案號(hào)：廣州市番禺區(qū)人民法院(2009)番法民一初字第3990號(hào)；二審案號(hào)：廣州市中級(jí)人民法院（2010)穗中法民一終字第3091號(hào)。［7］一審案號(hào)：廣州市海珠區(qū)人民法院（2013）穗海法民一初字第184號(hào)；二審案號(hào)：廣州市中級(jí)人民法院（2014)穗中法民一終字第1544號(hào)。［8］從以往醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定也可以看出，從未有以此類理由拒絕鑒定。就如法院不能以法律沒(méi)有相關(guān)規(guī)定為由不立案、不判決。現(xiàn)實(shí)中，由于種種原因，鑒定機(jī)構(gòu)以各種理由不受理鑒定的情形比較多見(jiàn)，給法院審理醫(yī)療糾紛案件帶來(lái)了相當(dāng)大的困難，本章對(duì)此不作詳細(xì)論述。［9］即便出現(xiàn)極端情況，所有有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)均不受理，也不應(yīng)僅依舉證責(zé)任簡(jiǎn)單下判，而應(yīng)對(duì)依法官學(xué)識(shí)能夠判斷的部分作出認(rèn)定。［10］一審案號(hào)：廣州市白云區(qū)人民法院（2008）云法民一初字第586號(hào)；二審案號(hào)：廣州市中級(jí)人民法院(2009)穗中法民一終字第4646號(hào)。［11］一審案號(hào)：廣州市番禺區(qū)人民法院（2009）番法民一初字第2391號(hào)；二審案號(hào)：廣州市中級(jí)人民法院（2011)穗中法民一終字第1808號(hào)。［12］一