壓瘡、跌倒課件

壓瘡、跌倒/墜床

風險因素評估重癥醫(yī)學科2016.4.12壓瘡風險因素評估跌倒/墜床風險因素評估主要內容評分內容評分及依據1分2分3分4分感覺：對壓迫有關的不適感覺能力完全受限輕度受限輕度受限沒有改變潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動：體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶爾步行經常步行移動：改變和控制體位的能力完全受限重度受限輕度受限不受限營養(yǎng)：通常攝食情況營養(yǎng)差營養(yǎng)不足營養(yǎng)充足營養(yǎng)良好摩擦力和剪切力有潛在危險潛在問題沒有明顯問題無總分：

壓瘡風險因素評估15~18提示輕度危險，每周評估1次；13~14分提示中度危險，每3天評估一次；10~12分提示高度危險，9分以下提示極度危險，每天評估一次。

≤12分，上報難免性壓瘡。并簽訂高危壓瘡知情同意書。（注：壓瘡、難免性壓瘡在醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)中上報）評估頻次1

完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2

極度受限：只對疼痛刺激有反應。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。

3

輕度受限：對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感或需要翻身?；蛘邫C體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。

4

沒有改變：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。

一、

感知:機體對壓力所引起的不適感的

反應能力1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現病人的皮膚是濕的。

2十分潮濕：皮膚經常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。

3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。

4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。二、

潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度

1臥床不起：限制在床上.

2局限于椅上：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。

3偶爾行走：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。

4經常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。三、

活動方式:軀體活動的能力1營養(yǎng)差：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質飲食。或者禁食和/或清液攝入或靜脈輸入大于5天。

2營養(yǎng)不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或者是管飼。五、

營養(yǎng):平常的食物攝入模式。

1

有潛在危險：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。

2

潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其它設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。

3

沒有明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。

六、

摩擦和剪切力

住院患者跌倒/墜床危險因素評估表項目年齡有跌

倒史步態(tài)

不穩(wěn)肢體

活動

障礙從座椅

站起行

走1米神志/精

神異常

自覺

頭暈

聽覺

障礙視覺

障礙排泄既往史服用特殊藥物總

分危

險

因

素≤

3

歲70-

80

歲＞

80

歲最

近

一年

內

一次最

近

一

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內

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無

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10

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20

秒超

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秒躁動不安意識障礙

輕

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頭

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眼重聽耳

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糊失

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尿

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造

瘺頻

繁

入

廁曾

診

斷

出

帕

金

森

病曾

診

斷

出

腦

中

風曾

診

斷

出

膝

關

節(jié)

病利尿劑

導瀉劑

≥

2種

每

天≥

4種

每

天

分值21212121212221212121311112

跌倒/墜床風險因素評估1.年齡：≤3歲；70-80歲，包括70、80歲；＞80歲。2.肢體活動障礙：可以緩慢移動，包括床上緩慢移動軀體，如偏癱患者；無法自行活動，即無法自行改變軀體位置，如雖有肢體活動但不能做到改變軀體位置或無肢體活動。

跌倒墜床危險因素評估表填寫說明

3.有跌倒史：最近一年內一次；最近一年內＞一次。跌倒史指因本身疾病因素所致跌倒，不包括偶然意外事件跌倒及嬰幼兒學步期跌倒。4.步態(tài)不穩(wěn)：自覺下肢無力，問病人感覺；使用輔助工具或他人協助，如使用拐杖、他人攙扶、嬰幼兒學步時大人協助，不包括坐輪椅（未步行，非步態(tài)）。跌倒墜床危險因素評估表填寫說明5.從座椅站起行走1米：走10-20秒；超過20秒，為從座椅站起時間和行走1米的時間之和。6.神志/精神異常：躁動不安；意識障礙包括模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、癡呆等不清醒的狀態(tài)。跌倒墜床危險因素評估表填寫說明7.自覺頭暈：輕微頭暈，使病人的自覺癥狀；頭暈厲害、無法睜眼包括嚴重的眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作時的瞬時暈厥。跌倒墜床危險因素評估表填寫說明10.排泄：導尿或腸造瘺；頻繁入廁。11.既往史：曾診斷出帕金森?。辉\斷出腦中風；曾診斷出膝關節(jié)病。跌倒墜床危險因素評估表填寫說明12.服用特殊藥物：利尿劑、導瀉劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、降糖藥?；颊呤褂蒙鲜鏊幬飼r護士均應提高警惕，注意隨時復評?！?種每天，每天使用2-