全科醫(yī)生的臨床思維課件

第三章全科醫(yī)生的臨床思維第一節(jié)全科醫(yī)生的臨床判斷第二節(jié)全科醫(yī)療中的病人管理第三章全科醫(yī)生的臨床思維第一節(jié)全科醫(yī)生的臨床判斷1第一節(jié)全科醫(yī)生的臨床判斷臨床資料收集

臨床判斷第一節(jié)全科醫(yī)生的臨床判斷臨床資料收集2臨床思維是診斷的靈魂

國內(nèi)很多專家認(rèn)為，當(dāng)前臨床醫(yī)生普遍存在的“弱項”可能是靠臨床思維來診病的能力不夠強。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，60~70%的病例可靠它得出正確診斷。

臨床思維是診斷的靈魂國內(nèi)很多專家認(rèn)為，當(dāng)前臨床醫(yī)生普遍存在3臨床思維是診斷的靈魂如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結(jié)合臨床實際情況來分析其意義和價值。反而因為有了各種先進儀器而不再重視收集病史，不再認(rèn)真查體，并根據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考，做出自己的判斷。甚至對先進儀器盲目信任，而對自己掌握的資料產(chǎn)生懷疑，這就可能抵消了先進儀器可能帶來的優(yōu)勢。

臨床思維是診斷的靈魂如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結(jié)合4臨床思維是診斷的靈魂僅從雜志《疑難少見病例診斷》專欄中所列出的一些病例，即可發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律：臨床醫(yī)師如果不進行深入思考，即使手頭已有很多特殊檢查提供的資料，也不一定能解決實際問題。而最終之所以能得到正確診斷，主要是認(rèn)真進行了臨床思維的結(jié)果。

臨床思維是診斷的靈魂僅從雜志《疑難少見病例診斷》專欄中所列出5臨床思維是診斷的靈魂怎樣才能掌握真正的臨床思維？

臨床思維絕不是脫離實際的冥思苦想。它的正確與否，當(dāng)然與醫(yī)師本人具備的知識有明顯的關(guān)系。但在具體應(yīng)用于對一個病例的診斷時，則首先取決于他通過詢問病史和查體等方式所得到的信息是否確實可靠。從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進行臨床思維的根據(jù)。只是通過反復(fù)的臨床實踐，認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗，吸取失敗的教訓(xùn)，才能逐漸積累提高，達(dá)到比較正確的臨床思維。

臨床思維是診斷的靈魂怎樣才能掌握真正的臨床思維？6臨床思維是診斷的靈魂臨床思維的建立，依靠以下幾個不同層次的基礎(chǔ)：一、醫(yī)師的一般知識包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗。這些知識似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系，但它隨時可能有助于醫(yī)師在診斷時拓寬思路。

臨床思維是診斷的靈魂臨床思維的建立，依靠以下幾個不同層次的基7臨床思維是診斷的靈魂有個夏天晚上，一位老護士給我打電話，說她的兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫(yī)院做了心電圖，有T波改變，給用了消心痛不見好轉(zhuǎn)，怎么辦？我對她說：您給他喝點鹽湯吧。后來她對我說：“真神，喝完鹽湯不到半小時就好啦。復(fù)查心電圖也全正常了?！笔乔珊蠁?？不是，因為我知道她的兒子30多歲，偏胖，平時吃得很淡，這幾天因他父親生病住院，平時沒病的小伙子跑得很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。臨床思維是診斷的靈魂有個夏天晚上，一位老護士給我打電話，說她8臨床思維是診斷的靈魂二、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用。例如，長期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學(xué)特點有明顯關(guān)系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。故對此種患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕。臨床思維是診斷的靈魂二、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識9臨床思維是診斷的靈魂下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險。即當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動時，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支，往往導(dǎo)致猝死。

臨床思維是診斷的靈魂下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏10臨床思維是診斷的靈魂三、收集病史的技巧醫(yī)生收集病史絕不是簡單地聽病人講述和記錄，也不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫。收集病史的過程應(yīng)該是醫(yī)生充分運用自己所有的知識，調(diào)動自己的全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料，進行及時分析思考的過程。診斷疾病本質(zhì)上是一種探索的過程，在了解病史過程中，醫(yī)生可以產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因而成為既定的框框。隨著了解的進展和新情況的掌握，必須及時修正自己原有的想法?？傊?，要在了解病史過程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

臨床思維是診斷的靈魂三、收集病史的技巧11臨床思維是診斷的靈魂例如，一例因高血壓來就診的中年男性，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征（PickwickianSyndrom）。經(jīng)詢問患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長的呼吸暫停。其后，再經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血氣分析基本上證實上述診斷。

臨床思維是診斷的靈魂例如，一例因高血壓來就診的中年男性，醫(yī)生12臨床思維是診斷的靈魂四、認(rèn)真和目的明確的查體通過收集病史，醫(yī)生對病情已有初步了解，產(chǎn)生了對病人做出診斷的設(shè)想，但對這些診斷是否能成立尚難以肯定或否定。通過查體，從病人身上尋找陽性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實際病情。

查體的要求應(yīng)該是既全面又有重點。所謂重點，是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點。對與疑點有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論，無論是陽性或陰性，都對診斷有重要的意義。

臨床思維是診斷的靈魂四、認(rèn)真和目的明確的查體13臨床思維是診斷的靈魂例如，一例中年男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動圖檢查均證實為風(fēng)心、聯(lián)合瓣膜病。白細(xì)胞輕度升高，血沉塊，但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)前主要是發(fā)燒原因不明，可能為風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無關(guān)的其他感染或非感染疾病。通過認(rèn)真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)了細(xì)小的瘀瘢。這種體征對診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。如果不重視反復(fù)仔細(xì)的查體，光是“坐而論道”，那就不可能得到明確的診斷。

臨床思維是診斷的靈魂例如，一例中年男性患者，因高熱十余天住院14臨床思維是診斷的靈魂五、對各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解雖然有不少病例可通過病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫(yī)生總想能有一些特殊檢查來做進一步的支持。在大多數(shù)情況下，這種支持是完全必要的，使診斷更加可靠，更加客觀和便于量化。不過，又應(yīng)強調(diào)醫(yī)生對各種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準(zhǔn)確性和誤差性有充分的理解。在個別情況下。醫(yī)生如果缺乏這方面的知識，反而導(dǎo)致錯誤。

臨床思維是診斷的靈魂五、對各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解15臨床思維是診斷的靈魂六、對各種檢查所見綜合分析的能力在條件較好的醫(yī)院，常有一個病例做多項輔助檢查。如果檢查結(jié)果不一，甚至互相矛盾，臨床醫(yī)師應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，對所存在的疑點進行合理的分析，爭取做比較為切合實際的診斷。即使所有輔助檢查結(jié)論一致，臨床醫(yī)師也應(yīng)考慮它們與患者臨床表現(xiàn)是否切合。

臨床思維是診斷的靈魂六、對各種檢查所見綜合分析的能力16臨床思維是診斷的靈魂例1，60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫(yī)院化驗均認(rèn)為確系梗阻性黃疸，所有影像學(xué)檢查包括B超、CT、胰膽管造影均認(rèn)為是胰頭癌。住院期間，患者發(fā)生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經(jīng)內(nèi)科均認(rèn)為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。尸檢證明患者并無腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原因為十二指腸潰瘍出血?；仡櫜∏椋颊唿S疸并非持續(xù)加重，而是時有時無，時重時輕，與腫瘤所致者不同。

臨床思維是診斷的靈魂例1，60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者17臨床思維是診斷的靈魂例2、68歲女患者，12年前曾因卵巢癌做了婦科根治性切除手術(shù)，隨即做了3年正規(guī)化療。接著進行2次探查，腹腔淋巴對清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴結(jié)回流障礙。不久前，由于連續(xù)久坐工作約10天后突發(fā)寒戰(zhàn)高燒，次日證實為右下肢大面積丹毒，第3天突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。經(jīng)抗生素治療，體溫迅速復(fù)常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見異常。因患者有腫瘤史，為除外轉(zhuǎn)移而做了骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰5有放射膿聚。隨即做核磁共振，發(fā)現(xiàn)腰5骶1均有明顯病灶。據(jù)此，影像科室即診為腫瘤轉(zhuǎn)移。臨床思維是診斷的靈魂例2、68歲女患者，12年前曾因18臨床思維是診斷的靈魂但臨床醫(yī)生在高新技術(shù)面前沒有失去自我，他們強調(diào)，患者腰痛為突發(fā)性，且是在淋巴回流障礙繼發(fā)丹毒后出現(xiàn)；核磁共振所見病灶騎跨于相臨的兩個骨面，而非在骨質(zhì)中部，強烈提示為丹毒向深部擴散所致骨髓炎癥；上述影象學(xué)檢查敏感性雖高，但特異性較差，故仍繼續(xù)給予抗生素，未按腫瘤治療。臨床思維是診斷的靈魂但臨床醫(yī)生在高新技術(shù)面前沒有失去自我，他19臨床思維是診斷的靈魂其后的病情發(fā)展證明臨床醫(yī)師的分析正確。經(jīng)B超檢查患者婦科情況無改變，肝、脾、腎等臟器無法轉(zhuǎn)移灶，CA125無波動，血沉自79/1小時降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能帶護腰在室內(nèi)活動。影象科室如實報告他們所見是應(yīng)該的，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師必須立足于病人實際病情獨立思考。

臨床思維是診斷的靈魂其后的病情發(fā)展證明臨床醫(yī)師的分析正確。經(jīng)20第二節(jié)全科醫(yī)療中的病人管理病人管理的原則1、充分利用社區(qū)和家庭資源對病人進行合理的處理2、向病人詳細(xì)說明病情、診斷及治療的內(nèi)涵及預(yù)期效果，并取得同意；在處理時必須考慮病人的個性和健康信念模型，據(jù)次此進行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)；3、通過有針對性的健康教育改善病人和家屬自我保健的意識和能力，使其承擔(dān)自己的健康責(zé)任；第二節(jié)全科醫(yī)療中的病人管理病人管理的原則214、治療要考慮副作用和花費，以及病人的醫(yī)療付費方式和經(jīng)濟條件，選擇最有效、危害最小且較便宜的藥物，并經(jīng)常評價用藥期長短和效果，評價有關(guān)的倫理學(xué)問題；5、合并使用非藥物療法，如生活方式改變（行為療法）、康復(fù)療法、營養(yǎng)方法以及群體治療等；6、在診療過程中，需注意病人的問題可能給本人和家庭帶來的影響，如考慮“病人的情況會給他和他的家庭造成哪些新問題”、“如何預(yù)防或解決這些問題”等，這些亦屬于全科醫(yī)生照顧的范圍。病人管理的原則4、治療要考慮副作用和花費，以及病人的醫(yī)療付費方式和經(jīng)濟條件22病人管理的基本內(nèi)容1、支持和解釋：醫(yī)療信息支持、健康疑問解釋2、告戒或建議：生活方式、行為、用藥3、開處方：療效、危險性、費用等4、轉(zhuǎn)診：選擇醫(yī)生、提供信息、當(dāng)好參謀5、實驗室檢驗：意義、危險性、成本-效益6、觀察隨訪：慢性、不能治愈的疾患7、預(yù)防：疾病發(fā)展周期的持續(xù)性三級預(yù)防病人管理的基本內(nèi)容1、支持和解釋：醫(yī)療信息支持、健康疑問解釋23第三章全科醫(yī)生的臨床思維第一節(jié)全科醫(yī)生的臨床判斷第二節(jié)全科醫(yī)療中的病人管理第三章全科醫(yī)生的臨床思維第一節(jié)全科醫(yī)生的臨床判斷24第一節(jié)全科醫(yī)生的臨床判斷臨床資料收集

臨床判斷第一節(jié)全科醫(yī)生的臨床判斷臨床資料收集25臨床思維是診斷的靈魂

國內(nèi)很多專家認(rèn)為，當(dāng)前臨床醫(yī)生普遍存在的“弱項”可能是靠臨床思維來診病的能力不夠強。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，60~70%的病例可靠它得出正確診斷。

臨床思維是診斷的靈魂國內(nèi)很多專家認(rèn)為，當(dāng)前臨床醫(yī)生普遍存在26臨床思維是診斷的靈魂如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結(jié)合臨床實際情況來分析其意義和價值。反而因為有了各種先進儀器而不再重視收集病史，不再認(rèn)真查體，并根據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考，做出自己的判斷。甚至對先進儀器盲目信任，而對自己掌握的資料產(chǎn)生懷疑，這就可能抵消了先進儀器可能帶來的優(yōu)勢。

臨床思維是診斷的靈魂如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結(jié)合27臨床思維是診斷的靈魂僅從雜志《疑難少見病例診斷》專欄中所列出的一些病例，即可發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律：臨床醫(yī)師如果不進行深入思考，即使手頭已有很多特殊檢查提供的資料，也不一定能解決實際問題。而最終之所以能得到正確診斷，主要是認(rèn)真進行了臨床思維的結(jié)果。

臨床思維是診斷的靈魂僅從雜志《疑難少見病例診斷》專欄中所列出28臨床思維是診斷的靈魂怎樣才能掌握真正的臨床思維？

臨床思維絕不是脫離實際的冥思苦想。它的正確與否，當(dāng)然與醫(yī)師本人具備的知識有明顯的關(guān)系。但在具體應(yīng)用于對一個病例的診斷時，則首先取決于他通過詢問病史和查體等方式所得到的信息是否確實可靠。從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進行臨床思維的根據(jù)。只是通過反復(fù)的臨床實踐，認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗，吸取失敗的教訓(xùn)，才能逐漸積累提高，達(dá)到比較正確的臨床思維。

臨床思維是診斷的靈魂怎樣才能掌握真正的臨床思維？29臨床思維是診斷的靈魂臨床思維的建立，依靠以下幾個不同層次的基礎(chǔ)：一、醫(yī)師的一般知識包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗。這些知識似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系，但它隨時可能有助于醫(yī)師在診斷時拓寬思路。

臨床思維是診斷的靈魂臨床思維的建立，依靠以下幾個不同層次的基30臨床思維是診斷的靈魂有個夏天晚上，一位老護士給我打電話，說她的兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫(yī)院做了心電圖，有T波改變，給用了消心痛不見好轉(zhuǎn)，怎么辦？我對她說：您給他喝點鹽湯吧。后來她對我說：“真神，喝完鹽湯不到半小時就好啦。復(fù)查心電圖也全正常了?！笔乔珊蠁?？不是，因為我知道她的兒子30多歲，偏胖，平時吃得很淡，這幾天因他父親生病住院，平時沒病的小伙子跑得很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。臨床思維是診斷的靈魂有個夏天晚上，一位老護士給我打電話，說她31臨床思維是診斷的靈魂二、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用。例如，長期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學(xué)特點有明顯關(guān)系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。故對此種患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕。臨床思維是診斷的靈魂二、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識32臨床思維是診斷的靈魂下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險。即當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動時，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支，往往導(dǎo)致猝死。

臨床思維是診斷的靈魂下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏33臨床思維是診斷的靈魂三、收集病史的技巧醫(yī)生收集病史絕不是簡單地聽病人講述和記錄，也不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫。收集病史的過程應(yīng)該是醫(yī)生充分運用自己所有的知識，調(diào)動自己的全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料，進行及時分析思考的過程。診斷疾病本質(zhì)上是一種探索的過程，在了解病史過程中，醫(yī)生可以產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因而成為既定的框框。隨著了解的進展和新情況的掌握，必須及時修正自己原有的想法。總之，要在了解病史過程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

臨床思維是診斷的靈魂三、收集病史的技巧34臨床思維是診斷的靈魂例如，一例因高血壓來就診的中年男性，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征（PickwickianSyndrom）。經(jīng)詢問患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長的呼吸暫停。其后，再經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血氣分析基本上證實上述診斷。

臨床思維是診斷的靈魂例如，一例因高血壓來就診的中年男性，醫(yī)生35臨床思維是診斷的靈魂四、認(rèn)真和目的明確的查體通過收集病史，醫(yī)生對病情已有初步了解，產(chǎn)生了對病人做出診斷的設(shè)想，但對這些診斷是否能成立尚難以肯定或否定。通過查體，從病人身上尋找陽性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實際病情。

查體的要求應(yīng)該是既全面又有重點。所謂重點，是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點。對與疑點有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論，無論是陽性或陰性，都對診斷有重要的意義。

臨床思維是診斷的靈魂四、認(rèn)真和目的明確的查體36臨床思維是診斷的靈魂例如，一例中年男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動圖檢查均證實為風(fēng)心、聯(lián)合瓣膜病。白細(xì)胞輕度升高，血沉塊，但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)前主要是發(fā)燒原因不明，可能為風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無關(guān)的其他感染或非感染疾病。通過認(rèn)真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)了細(xì)小的瘀瘢。這種體征對診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。如果不重視反復(fù)仔細(xì)的查體，光是“坐而論道”，那就不可能得到明確的診斷。

臨床思維是診斷的靈魂例如，一例中年男性患者，因高熱十余天住院37臨床思維是診斷的靈魂五、對各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解雖然有不少病例可通過病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫(yī)生總想能有一些特殊檢查來做進一步的支持。在大多數(shù)情況下，這種支持是完全必要的，使診斷更加可靠，更加客觀和便于量化。不過，又應(yīng)強調(diào)醫(yī)生對各種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準(zhǔn)確性和誤差性有充分的理解。在個別情況下。醫(yī)生如果缺乏這方面的知識，反而導(dǎo)致錯誤。

臨床思維是診斷的靈魂五、對各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解38臨床思維是診斷的靈魂六、對各種檢查所見綜合分析的能力在條件較好的醫(yī)院，常有一個病例做多項輔助檢查。如果檢查結(jié)果不一，甚至互相矛盾，臨床醫(yī)師應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，對所存在的疑點進行合理的分析，爭取做比較為切合實際的診斷。即使所有輔助檢查結(jié)論一致，臨床醫(yī)師也應(yīng)考慮它們與患者臨床表現(xiàn)是否切合。

臨床思維是診斷的靈魂六、對各種檢查所見綜合分析的能力39臨床思維是診斷的靈魂例1，60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫(yī)院化驗均認(rèn)為確系梗阻性黃疸，所有影像學(xué)檢查包括B超、CT、胰膽管造影均認(rèn)為是胰頭癌。住院期間，患者發(fā)生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經(jīng)內(nèi)科均認(rèn)為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。尸檢證明患者并無腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原因為十二指腸潰瘍出血?；仡櫜∏椋颊唿S疸并非持續(xù)加重，而是時有時無，時重時輕，與腫瘤所致者不同。

臨床思維是診斷的靈魂例1，60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者40臨床思維是診斷的靈魂例2、68歲女患者，12年前曾因卵巢癌做了婦科根治性切除手術(shù)，隨即做了3年正規(guī)化療。接著進行2次探查，腹腔淋巴對清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴結(jié)回流障礙。不久前，由于連續(xù)久坐工作約10天后突發(fā)寒戰(zhàn)高燒，次日證實為右下肢大面積丹毒，第3天突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。經(jīng)抗生素治療，體溫迅速復(fù)常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見異常。因患者有腫瘤史，為除外轉(zhuǎn)移而做了骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰5有放射膿聚。隨即做核磁共振，發(fā)現(xiàn)腰5骶1均有明顯病灶。據(jù)此，影像科室即診為腫瘤轉(zhuǎn)移。臨床思維是診斷的靈魂例2、68歲女患者，12年前曾因41臨床思維是診斷的靈魂但臨床醫(yī)生在高新技術(shù)面前沒有失去自我，他們強調(diào)，患者腰痛為突發(fā)性，且是在淋巴回流障礙繼發(fā)丹毒后出現(xiàn)；核磁共振所見病灶騎跨于