晚期NSCLC的內(nèi)科治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件

晚期非小細(xì)胞肺癌

的內(nèi)科治療進(jìn)展晚期非小細(xì)胞肺癌

的內(nèi)科治療進(jìn)展主要內(nèi)容

1.流行病學(xué)2.癥狀

3.檢查與診斷4.局部晚期NSCLC的治療原則

5.晚期NSCLC的化療原則及方案選擇6.靶向治療7.老年患者的化療8.并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療主要內(nèi)容1.流行病學(xué)2.癥狀3.檢查與診斷4一、肺癌流行病學(xué)情況－1WHO2008年全世界:癌癥死亡人數(shù)達(dá)760萬,其中肺癌137萬被診斷為肺癌的人數(shù)為1.61億，占癌癥總發(fā)病人數(shù)的13%，居第一位，其中55%在發(fā)展中國家。男性肺癌發(fā)病率為女性的2.5倍。亞洲地區(qū)肺癌的發(fā)病率男性為32.4人/10萬，在所有男性腫瘤的發(fā)病率中占第一位，女性為22.3人/10萬。肺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率以每年1～5%的速度逐年增長，而且女性肺癌的死亡率也在快速增加。一、肺癌流行病學(xué)情況－1WHO2008年全世界:一、肺癌流行病學(xué)情況－2

中國：肺癌為我國首位惡性腫瘤死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%。目前我國肺癌發(fā)病率每年增長26.9%，如不及時(shí)采取有效控制措施，預(yù)計(jì)到2025年，我國肺癌病人及每年死亡人數(shù)將達(dá)到100萬，成為世界第一肺癌大國。

發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，是導(dǎo)致中國肺癌死亡率高的主要因素。一、肺癌流行病學(xué)情況－2中國：肺癌為我國首位惡性腫瘤死亡原發(fā)病因素

現(xiàn)在研究公認(rèn)導(dǎo)致肺癌的主要原因?yàn)槲鼰?、環(huán)境污染和氡暴露等，87%的肺癌患者與吸煙有關(guān)。有吸煙習(xí)慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高10倍。發(fā)病因素現(xiàn)在研究公認(rèn)導(dǎo)致肺癌的主要原因?yàn)槲鼰?、環(huán)境污染和控制煙草是本世紀(jì)中國控制肺癌一個(gè)巨大挑戰(zhàn)控制煙草是本世紀(jì)中國控制肺癌一個(gè)巨大挑戰(zhàn)肺癌的病理類型非小細(xì)胞肺癌(NSCLC,80%以上)小細(xì)胞肺癌(SCLC20%,以下)

鱗狀細(xì)胞癌腺癌(支氣管肺泡癌)

大細(xì)胞癌病理類型肺癌的病理類型非小細(xì)胞肺癌鱗狀細(xì)胞癌病理類型二、肺癌的診治情況早期診斷困難，不足2％80％以上為非小細(xì)胞肺癌80％以上肺癌患者就診時(shí)屬晚期,一般生存期僅8到10個(gè)月五年生存率10%-15％，以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療失敗后再次治療的一般生存期僅5-7個(gè)月。90％的肺癌患者是由綜合醫(yī)院呼吸科醫(yī)師首診二、肺癌的診治情況早期診斷困難，不足2％三、肺癌首發(fā)癥狀－1

發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)

肺癌形成無癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降三、肺癌首發(fā)癥狀－1發(fā)生發(fā)展肺外癥狀就診轉(zhuǎn)移癥狀:骨、腦、肝臟上腔靜脈阻塞綜合征：縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈外周淋巴結(jié)腫大

Horner’sSyndrome

肺癌伴隨癥狀（副癌綜合征）:肺性骨關(guān)節(jié)病類癌綜合征內(nèi)分泌異常：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征等男性乳房發(fā)育三、肺癌首發(fā)癥狀－2肺外癥狀就診三、肺癌首發(fā)癥狀－2影像檢查：胸片、胸部CT、核磁共振、PET-CT痰細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查經(jīng)皮肺穿刺胸腔積液檢查胸膜活檢淋巴結(jié)活檢腫瘤標(biāo)志物:CEA,SCC,CYR21-1,NSE,TPA四、肺癌診斷手段影像檢查：胸片、胸部CT、核磁共振、PET-CT痰細(xì)胞學(xué)檢查晚期NSCLC的內(nèi)科治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件晚期NSCLC的內(nèi)科治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件肺癌CT常見征象肺癌CT常見征象五、局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療定義

局部晚期非小細(xì)胞肺癌（LANSCLC）是指已伴有縱隔淋巴結(jié)（N2）和鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移、侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4--心包、心臟、大血管、食管和隆突），且用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。按照國際抗癌聯(lián)盟2009年國際肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，LANSCLC為ⅢA期和ⅢB期肺癌，約占NSCLC的60%～70％，占全部肺癌的50%左右。五、局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療定義局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療1.可切除的：首選手術(shù)切除。也可新輔助化療/或+放療后再手術(shù)切除完全切除者:術(shù)后輔助化療切緣陽性（不完全切除）:術(shù)后放療+化療新輔助化療：一般術(shù)前2～3周期為宜，化療后20天左右做手術(shù)輔助化療（4個(gè)周期），可減少復(fù)發(fā)，延長中位生存期均含鉑類藥物方案（長春瑞濱，依托泊苷，長春花堿等）局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療1.可切除的：2.不可切除的：標(biāo)準(zhǔn)方案：含鉑方案的化療和放療聯(lián)合同步化放療（EP、NP/多西他賽或TC/紫杉醇）優(yōu)于序貫化放療(NP或TC)模式:中位生存期17月VS13月，5年生存率16%VS9%含順鉑的方案優(yōu)于卡鉑方案，順鉑應(yīng)給予全量治療2-3周期后再分期，技術(shù)上可切除的建議手術(shù)治療PS=2分的，建議化放療聯(lián)合；耐受力低的老年患者，單獨(dú)化療或放療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療2.不可切除的：局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療六、晚期非小細(xì)胞肺癌的治療晚期肺癌：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到一個(gè)或者多個(gè)遠(yuǎn)處部位。惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者歸為M1a；對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者為M1a其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1b六、晚期非小細(xì)胞肺癌的治療晚期肺癌：1.晚期NSCLC的姑息治療晚期、不可治愈的NSCLC的治療以化療、放療、靶向治療和最佳支持治療為主，從而延長生存期，改善癥狀。循證醫(yī)學(xué)已確認(rèn)：化療是晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC首選的治療方法化療適應(yīng)癥：PS評(píng)分≤2，重要臟器功能可耐受化療，鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

1.晚期NSCLC的姑息治療晚期、不可治愈的NSCLC的治療2.不適宜肺癌化療的情況

一般狀況：KPS＜60或PS＞2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療，SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。血常規(guī)：白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于60×109/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。

2.不適宜肺癌化療的情況一般狀況：KPS＜60或PS2.肺癌化療的原則

治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；每化療2個(gè)周期應(yīng)行腫瘤反應(yīng)性評(píng)定，如能獲得緩解或穩(wěn)定可繼續(xù)化療至4-6周期。化療不良反應(yīng)達(dá)3-4級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。2.肺癌化療的原則治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息2.肺癌化療的原則

化療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、耐受性、病理組織類型、分子生物學(xué)檢測、機(jī)體狀況和器官功能制定方案:規(guī)范化和個(gè)體化

除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規(guī)?；煹寞熜гu(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2.肺癌化療的原則化療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、耐受性、病Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)60分：生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作。50分：生活大部分不能自理，經(jīng)常治療和護(hù)理。Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分(ZPS，5分法)2分：能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過50%。3分：腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)60分：生活能大部分WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個(gè)月2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個(gè)月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個(gè)月。4.病變進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失。部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解(CR)：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定(IR/SD)：存在一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：3.晚期NSCLC的化療化療是晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC首選的治療方法以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案第三代細(xì)胞毒藥物與鉑類聯(lián)合化療。（第三代非鉑類兩藥聯(lián)合療效低于標(biāo)準(zhǔn)含鉑類方案，但毒性反應(yīng)較低，可被不能耐受含鉑方案的NSCLC者選擇使用）3.晚期NSCLC的化療化療是晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC首選的治3.晚期NSCLC的化學(xué)治療（I）一線藥物治療含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；有效率20%-40%。有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。3.晚期NSCLC的化學(xué)治療（I）一線藥物治療常用的NSCLC化療藥鉑類：順鉑（緩解率高于卡鉑：30%對(duì)24%）卡鉑（神經(jīng)系統(tǒng)、耳、腎及消化道毒性較小，不需水化，但血液學(xué)毒性較大，尤其是血小板抑制）對(duì)于老年人耐受性較好第二代非鉑類藥物：依托泊苷，長春花堿，異環(huán)磷酰胺，絲裂霉素，長春花堿酰胺等常用的NSCLC化療藥鉑類：三代新藥：

1.吉西他濱：抗代謝的核苷衍生物

2.長春瑞濱：阻止微管形成

3.紫杉醇：抗微管分裂

4.多西他賽：抗微管分裂

5.伊立替康：拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑有效率相似，但含多西他賽或吉西他濱方案在疾病進(jìn)展率分別減少7%和12%三代新藥：常用的第三代細(xì)胞毒藥藥物總有效率中位生存期不良反應(yīng)

長春瑞濱29.4%33周白細(xì)胞減少靜脈炎紫杉醇23--63%25.5到53周骨髓抑制，過敏，手足麻木吉西他濱22--32%34周血小板減少、貧血，皮膚損害多西他賽20—41%21到47周

骨髓抑制，過敏反應(yīng)，水鈉潴留伊立替康32%42周骨髓抑制，腹瀉少數(shù)肺毒性：氣急常用的第三代細(xì)胞毒藥藥物總有效率中位生存期不良常用的NSCLC一線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用藥時(shí)間時(shí)間及周期長春瑞濱25d1，d8NP順鉑75d1q21d×4紫杉醇135-175d1TP/TC順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4吉西他濱1000d1，d8GP/GC順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4多西他賽75d1DP/DC順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4常用的NSCLC一線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用晚期NSCLC的化學(xué)治療（II）

二線治療可選擇的藥物包括多西他賽（75mg/m2，D1，每3周重復(fù)1次）、培美曲塞（500mg/m2，D1，每3周重復(fù)1次）以及靶向藥物EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼等）。二線藥物也包括異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、長春瑞濱等，但RR均較低。三線藥物治療可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。晚期NSCLC的化學(xué)治療（II）二線治療可選擇的藥物包括培美曲塞：多靶點(diǎn)葉酸拮抗劑

Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)表明與多西他賽療效相似：（有效率8.8%和9.1%，中位生存期7.9月和8.3月）

Ⅲ、Ⅳ度血液毒性5%及40%，白細(xì)胞減少所致的發(fā)熱分別為2%和13%，有19%患者可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶迅速增高，但數(shù)天能降至正常。血液毒副反應(yīng)較多西他賽輕，使患者住院時(shí)間短，使用G-CSF支持的比例減少。培美曲塞：多靶點(diǎn)葉酸拮抗劑目前化療中的熱點(diǎn)靶向藥物與一線治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高療效，延長生存期。貝伐單抗聯(lián)合化療培美曲塞+卡鉑與吉西他濱+卡鉑

效果相似，但前者毒性更低，耐受性良好，后者有更多需要輸血或輸血小板，腺癌應(yīng)用培美曲塞效果更好一線對(duì)二線的影響一線GP/GC方案較其他方案能更顯著延長二線治療的中位生存期目前化療中的熱點(diǎn)靶向藥物與一線治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高療效，延目前化療中的熱點(diǎn)對(duì)維持治療一直有爭議

維持治療：一線化療4-6周期后，達(dá)到疾病控制的患者，再繼續(xù)應(yīng)用毒性低、安全性好、使用方便、療效佳的藥物以鞏固療效，延長無疾病進(jìn)展時(shí)間。1）紫杉醇+卡鉑/紫杉醇：不適合2）吉西他濱+順鉑/吉西他濱：有效3）培美曲塞？臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行4）靶向藥物可能更理想需要進(jìn)一步研究目前化療中的熱點(diǎn)對(duì)維持治療一直有爭議非小細(xì)胞肺癌化療療效已進(jìn)入平臺(tái)期非小細(xì)胞肺癌化療療效已進(jìn)入平臺(tái)期晚期NSCLC的內(nèi)科治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件4.NSCLC的個(gè)體化靶向治療

肺癌的治療提倡規(guī)范化與個(gè)體化治療模式。個(gè)體化是基于肺癌患者的驅(qū)動(dòng)基因表達(dá)狀態(tài)，即根據(jù)肺癌患者是否存在驅(qū)動(dòng)基因的個(gè)體化治療。4.NSCLC的個(gè)體化靶向治療肺癌的治療提倡規(guī)范化4.NSCLC的靶向治療靶點(diǎn)：1.表面生長因子受體(EGFR)抑制藥

EGFRHer-2EGFR+Her-2（即將上市）2.血管生成抑制藥：VEGF3.MMP4.誘導(dǎo)凋亡5.其他4.NSCLC的靶向治療靶點(diǎn)：靶向治療

EGFR突變是重要的癌癥驅(qū)動(dòng)因子，我國肺癌患者EGFR突變率達(dá)30%以上。不吸煙、女性、腺癌患者中比較多見，約有50%左右的突變率。靶向治療EGFR突變是重要的癌癥驅(qū)動(dòng)因子，我國肺癌患化學(xué)名：吉非替尼－gefitinib商品名：Iressa研究名：ZD1839

化學(xué)名：厄羅替尼－erlotinib商品名：Tarceva研究名：OSI

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鹽酸?？颂婺嵴憬愡_(dá)藥業(yè)自主研發(fā)美國FDA批準(zhǔn)其作為標(biāo)準(zhǔn)方案治療無效的晚期的NSCLC二線或三線治療方案。

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑

（EGFR-TKI）化學(xué)名：吉非替尼－gefitinib美國FDA批準(zhǔn)其作為標(biāo)準(zhǔn)

獲益人群：亞裔、腺癌、女性、非吸煙者全球20萬例應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總體有效率10％～19％癥狀改善率35％～43％肺癌癥狀緩解率85％在10天內(nèi)毒副反應(yīng)較輕（主要為皮疹、腹瀉，對(duì)鉑類耐藥者也有效果）獲益人群：亞裔、腺癌、女性、非吸煙者EGFR抑制藥1.西妥昔單抗（Cetuximab,IMC-225,Erbitux，愛必妥）：EGFR的單克隆抗體。適用于：EGFR陽性一線治療，與一線含鉑化療方案聯(lián)用二線治療，與多西他賽聯(lián)用毒性反應(yīng)：痤瘡、感染、疲勞，少數(shù)有過敏性反應(yīng)，總的耐受性良好。2.曲妥珠單抗：若FISH檢測Her-2呈陽性，（Trastuzumab．Herceptin，赫賽汀)3.泰欣生（尼妥珠單抗注射液）：鼻咽癌EGFR抑制藥1.西妥昔單抗（Cetuximab,IMC-間變性淋巴瘤激酶（ALK）EML4-ALK融合出現(xiàn)在大約3-5%的非小細(xì)胞肺癌中，基本上不與EGFR突變重疊。來自CAP、國際肺癌研究協(xié)會(huì)、分子病理學(xué)協(xié)會(huì)的當(dāng)前草案版本指南建議，在所有表現(xiàn)有腺癌成份的非小細(xì)胞肺癌患者中進(jìn)行ALK檢測，不論年齡、種族、性別和吸煙史如何。靶向治療藥：克唑替尼（輝瑞公司）2011年8月美國FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療。2012版NCCN指南推薦對(duì)于ALK陽性的NSCLC患者一線治療可選擇克唑替尼。

間變性淋巴瘤激酶（ALK）EML4-ALK融合出現(xiàn)在大約血管生成抑制藥（VEGF）1.貝伐單抗(Avastin阿瓦斯汀,Bevacizumab,rhuMab-VEGF）：可以引起咯血、出血、高血壓、蛋白尿和栓塞等血管不良事件。要求為：初治非鱗癌，無咯血、近期大手術(shù)或外傷、消化道潰瘍，無需要治療的血栓、心功能下降等。2.血管內(nèi)皮抑制素(Endostatin，恩度）血管生成抑制藥（VEGF）1.貝伐單抗(Avastin阿瓦斯血管生成抑制藥（VEGF）3.凡德他尼(ZD6474,Zactina)：同時(shí)作用于VEGFR和EGFR的酪氨酸激酶抑制藥,故被稱為雙通道抑制藥。它可以口服,吸收好,分布容積大,清除率高,半衰期長,體內(nèi)分布廣泛,可通過血腦屏障。4.

Cediranib（Recentin,AZD2171）5.索拉菲尼（Sorafenib）6.舒尼替尼（Sunitinib）血管生成抑制藥（VEGF）3.凡德他尼(ZD6474,Za靶向治療在NSCLC治療中的地位

目前化療已經(jīng)到了一個(gè)平臺(tái)期，與傳統(tǒng)化療相比它具有無可比擬的優(yōu)越性，靶向治療的進(jìn)一步研究和應(yīng)用將大大地改善肺癌患者的整體生存期和生活質(zhì)量靶向治療在NSCLC治療中的地位目前化療已經(jīng)到了一個(gè)平臺(tái)期5、老年患者的化療在新診的NSCLC中，超過65歲的占50%，超過70歲的占30-40%在美國，65歲以上的老年肺癌患者約2/3最終死于化療的合并癥及臟器衰竭。因老年人重要臟器儲(chǔ)備較差，對(duì)肺癌的治療的耐受性也差。ASCO指南推薦老年人及PS=2的患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案以單藥化療為主。5、老年患者的化療在新診的NSCLC中，超過65歲的占50%多西他賽單藥治療4周期多西他賽單藥治療4周期6.并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療氣管和主支氣管的阻塞：支氣管鏡局部治療，再通，放置內(nèi)支架后外放療和/或后裝內(nèi)放療惡性胸腔積液：胸膜腔內(nèi)穿刺抽液或置管，注入化療藥物、免疫功能調(diào)節(jié)劑或胸腔封閉治療。胸腔熱灌注治療。心包轉(zhuǎn)移；當(dāng)引起明顯的心包壓塞時(shí)，心包穿刺后注入化療藥（劑量為胸腔積液用量的1/3）6.并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療氣管和主支氣管的阻塞：支氣管鏡局部6.并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：a.原發(fā)灶控制的顱內(nèi)單個(gè)病灶，手術(shù)后全顱放療或全顱放療后結(jié)合γ刀治療。b.多發(fā)或彌漫轉(zhuǎn)移：全顱放療。c.腦轉(zhuǎn)移合并其他部位轉(zhuǎn)移或肺原發(fā)灶未控制者：全顱放療結(jié)合化療。腔靜脈阻塞綜合征：脫水、糖皮質(zhì)激素、放療和化療；放置上腔靜脈內(nèi)支架6.并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：6.并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療骨轉(zhuǎn)移：外放療

雙膦酸鹽或降鈣素等阻止骨溶解肝轉(zhuǎn)移：介入、放療和其他局部治療（如氬氦刀、微波、酒精或射頻消融等）。6.并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療骨轉(zhuǎn)移：外放療小結(jié)肺癌的發(fā)生率與死亡率均在增加非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%以上，診斷時(shí)約80%為晚期治療方案應(yīng)規(guī)范化和個(gè)體化局部晚期NSCLC以手術(shù)、化療和放療相結(jié)合治療晚期NSCLC患者一般狀況較好者化療為首選，以第三代細(xì)胞毒藥物聯(lián)合鉑類的兩藥方案為一線治療，有效治療4-6周期，有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物，不能耐受化療的予最佳支持治療。對(duì)于EGFR突變陽性或ALK基因陽性的NSCLC,在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向治療而發(fā)揮其優(yōu)勢。小結(jié)肺癌的發(fā)生率與死亡率均在增加

是全球領(lǐng)先的,最具權(quán)威和影響廣泛的臨床腫瘤專業(yè)學(xué)術(shù)組織，宗旨是預(yù)防癌癥及改善癌癥服務(wù)。一年一度的ASCO年會(huì)匯聚了全球臨床腫瘤學(xué)研究的精英，被公認(rèn)為全球最重要的腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)AmericanSocietyofClinicalOncology（ASCO）是全球領(lǐng)先的,最具權(quán)威和影響廣泛的臨床腫瘤專業(yè)學(xué)術(shù)ASCO2014:

NSCLC系統(tǒng)治療進(jìn)展50年回顧NSCLC：占所有肺癌的85%--90%,也是最常見的死亡病因。以鉑類為基礎(chǔ)的化療療效明顯：不僅提高早期的治愈率，而且對(duì)改善晚期患者的生活質(zhì)量和延長生存起到了作用。過去10年里靶向藥物迅速發(fā)展，抗VEGF藥物貝伐單抗、抗EGFR等藥物的療效也正在接受研究性評(píng)估。ASCO2014:

NSCLC系統(tǒng)治療進(jìn)展50年回顧Edelman教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下六方面對(duì)淋巴結(jié)陽性的NSCLC,尤其是腫瘤大小》4cm時(shí)，以鉑類為基礎(chǔ)的化療是標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)合適（PS0-1）的進(jìn)展期（Ⅳ期）并且沒有基因突變的NSCLC，含鉑類的雙藥化療是標(biāo)準(zhǔn)治療，不僅能延長生存，還能改善生活質(zhì)量；對(duì)存在特征性基因突變的晚期NSCLC，針對(duì)性的靶向藥物能夠延長無進(jìn)展生存期。Edelman教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下六方面對(duì)淋巴結(jié)陽性的NSCLCEdelman教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下及方面對(duì)合適的局部晚期患者，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療。

在晚期NSCLC，獲得組織學(xué)類型（鱗或非鱗）和分子標(biāo)記（EGFR、ALK、ROS、RET等）的信息，對(duì)治療決策有重要意義。

腫瘤生物免疫治療在NSCLC有美好的前景Edelman教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下及方面對(duì)合適的局部晚期患者，Edelman教授總結(jié)

過去50年，晚期NSCLC治療的有效性取得了很大進(jìn)展，顯著改善了患者的生命質(zhì)量，延長了患者生命。但整體而言，患者的獲益還不多，癌癥依然嚴(yán)重威脅著患者的生命。生物學(xué)的進(jìn)步以及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的精細(xì)化，使我們?cè)谖磥?0年將取得更大進(jìn)步。未來50年，前景必然更加光明。Edelman教授總結(jié)過去50年，晚期NSCLC治療晚期NSCLC的內(nèi)科治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件謝謝謝謝晚期非小細(xì)胞肺癌

的內(nèi)科治療進(jìn)展晚期非小細(xì)胞肺癌

的內(nèi)科治療進(jìn)展主要內(nèi)容

1.流行病學(xué)2.癥狀

3.檢查與診斷4.局部晚期NSCLC的治療原則

5.晚期NSCLC的化療原則及方案選擇6.靶向治療7.老年患者的化療8.并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療主要內(nèi)容1.流行病學(xué)2.癥狀3.檢查與診斷4一、肺癌流行病學(xué)情況－1WHO2008年全世界:癌癥死亡人數(shù)達(dá)760萬,其中肺癌137萬被診斷為肺癌的人數(shù)為1.61億，占癌癥總發(fā)病人數(shù)的13%，居第一位，其中55%在發(fā)展中國家。男性肺癌發(fā)病率為女性的2.5倍。亞洲地區(qū)肺癌的發(fā)病率男性為32.4人/10萬，在所有男性腫瘤的發(fā)病率中占第一位，女性為22.3人/10萬。肺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率以每年1～5%的速度逐年增長，而且女性肺癌的死亡率也在快速增加。一、肺癌流行病學(xué)情況－1WHO2008年全世界:一、肺癌流行病學(xué)情況－2

中國：肺癌為我國首位惡性腫瘤死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%。目前我國肺癌發(fā)病率每年增長26.9%，如不及時(shí)采取有效控制措施，預(yù)計(jì)到2025年，我國肺癌病人及每年死亡人數(shù)將達(dá)到100萬，成為世界第一肺癌大國。

發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，是導(dǎo)致中國肺癌死亡率高的主要因素。一、肺癌流行病學(xué)情況－2中國：肺癌為我國首位惡性腫瘤死亡原發(fā)病因素

現(xiàn)在研究公認(rèn)導(dǎo)致肺癌的主要原因?yàn)槲鼰?、環(huán)境污染和氡暴露等，87%的肺癌患者與吸煙有關(guān)。有吸煙習(xí)慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高10倍。發(fā)病因素現(xiàn)在研究公認(rèn)導(dǎo)致肺癌的主要原因?yàn)槲鼰?、環(huán)境污染和控制煙草是本世紀(jì)中國控制肺癌一個(gè)巨大挑戰(zhàn)控制煙草是本世紀(jì)中國控制肺癌一個(gè)巨大挑戰(zhàn)肺癌的病理類型非小細(xì)胞肺癌(NSCLC,80%以上)小細(xì)胞肺癌(SCLC20%,以下)

鱗狀細(xì)胞癌腺癌(支氣管肺泡癌)

大細(xì)胞癌病理類型肺癌的病理類型非小細(xì)胞肺癌鱗狀細(xì)胞癌病理類型二、肺癌的診治情況早期診斷困難，不足2％80％以上為非小細(xì)胞肺癌80％以上肺癌患者就診時(shí)屬晚期,一般生存期僅8到10個(gè)月五年生存率10%-15％，以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療失敗后再次治療的一般生存期僅5-7個(gè)月。90％的肺癌患者是由綜合醫(yī)院呼吸科醫(yī)師首診二、肺癌的診治情況早期診斷困難，不足2％三、肺癌首發(fā)癥狀－1

發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)

肺癌形成無癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降三、肺癌首發(fā)癥狀－1發(fā)生發(fā)展肺外癥狀就診轉(zhuǎn)移癥狀:骨、腦、肝臟上腔靜脈阻塞綜合征：縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈外周淋巴結(jié)腫大

Horner’sSyndrome

肺癌伴隨癥狀（副癌綜合征）:肺性骨關(guān)節(jié)病類癌綜合征內(nèi)分泌異常：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征等男性乳房發(fā)育三、肺癌首發(fā)癥狀－2肺外癥狀就診三、肺癌首發(fā)癥狀－2影像檢查：胸片、胸部CT、核磁共振、PET-CT痰細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查經(jīng)皮肺穿刺胸腔積液檢查胸膜活檢淋巴結(jié)活檢腫瘤標(biāo)志物:CEA,SCC,CYR21-1,NSE,TPA四、肺癌診斷手段影像檢查：胸片、胸部CT、核磁共振、PET-CT痰細(xì)胞學(xué)檢查晚期NSCLC的內(nèi)科治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件晚期NSCLC的內(nèi)科治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件肺癌CT常見征象肺癌CT常見征象五、局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療定義

局部晚期非小細(xì)胞肺癌（LANSCLC）是指已伴有縱隔淋巴結(jié)（N2）和鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移、侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4--心包、心臟、大血管、食管和隆突），且用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。按照國際抗癌聯(lián)盟2009年國際肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，LANSCLC為ⅢA期和ⅢB期肺癌，約占NSCLC的60%～70％，占全部肺癌的50%左右。五、局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療定義局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療1.可切除的：首選手術(shù)切除。也可新輔助化療/或+放療后再手術(shù)切除完全切除者:術(shù)后輔助化療切緣陽性（不完全切除）:術(shù)后放療+化療新輔助化療：一般術(shù)前2～3周期為宜，化療后20天左右做手術(shù)輔助化療（4個(gè)周期），可減少復(fù)發(fā)，延長中位生存期均含鉑類藥物方案（長春瑞濱，依托泊苷，長春花堿等）局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療1.可切除的：2.不可切除的：標(biāo)準(zhǔn)方案：含鉑方案的化療和放療聯(lián)合同步化放療（EP、NP/多西他賽或TC/紫杉醇）優(yōu)于序貫化放療(NP或TC)模式:中位生存期17月VS13月，5年生存率16%VS9%含順鉑的方案優(yōu)于卡鉑方案，順鉑應(yīng)給予全量治療2-3周期后再分期，技術(shù)上可切除的建議手術(shù)治療PS=2分的，建議化放療聯(lián)合；耐受力低的老年患者，單獨(dú)化療或放療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療2.不可切除的：局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療六、晚期非小細(xì)胞肺癌的治療晚期肺癌：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到一個(gè)或者多個(gè)遠(yuǎn)處部位。惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者歸為M1a；對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者為M1a其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1b六、晚期非小細(xì)胞肺癌的治療晚期肺癌：1.晚期NSCLC的姑息治療晚期、不可治愈的NSCLC的治療以化療、放療、靶向治療和最佳支持治療為主，從而延長生存期，改善癥狀。循證醫(yī)學(xué)已確認(rèn)：化療是晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC首選的治療方法化療適應(yīng)癥：PS評(píng)分≤2，重要臟器功能可耐受化療，鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

1.晚期NSCLC的姑息治療晚期、不可治愈的NSCLC的治療2.不適宜肺癌化療的情況

一般狀況：KPS＜60或PS＞2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療，SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。血常規(guī)：白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于60×109/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。

2.不適宜肺癌化療的情況一般狀況：KPS＜60或PS2.肺癌化療的原則

治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；每化療2個(gè)周期應(yīng)行腫瘤反應(yīng)性評(píng)定，如能獲得緩解或穩(wěn)定可繼續(xù)化療至4-6周期?；煵涣挤磻?yīng)達(dá)3-4級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。2.肺癌化療的原則治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息2.肺癌化療的原則

化療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、耐受性、病理組織類型、分子生物學(xué)檢測、機(jī)體狀況和器官功能制定方案:規(guī)范化和個(gè)體化

除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規(guī)?；煹寞熜гu(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2.肺癌化療的原則化療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、耐受性、病Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)60分：生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作。50分：生活大部分不能自理，經(jīng)常治療和護(hù)理。Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分(ZPS，5分法)2分：能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過50%。3分：腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)60分：生活能大部分WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個(gè)月2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個(gè)月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個(gè)月。4.病變進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失。部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解(CR)：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定(IR/SD)：存在一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：3.晚期NSCLC的化療化療是晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC首選的治療方法以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案第三代細(xì)胞毒藥物與鉑類聯(lián)合化療。（第三代非鉑類兩藥聯(lián)合療效低于標(biāo)準(zhǔn)含鉑類方案，但毒性反應(yīng)較低，可被不能耐受含鉑方案的NSCLC者選擇使用）3.晚期NSCLC的化療化療是晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC首選的治3.晚期NSCLC的化學(xué)治療（I）一線藥物治療含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；有效率20%-40%。有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。3.晚期NSCLC的化學(xué)治療（I）一線藥物治療常用的NSCLC化療藥鉑類：順鉑（緩解率高于卡鉑：30%對(duì)24%）卡鉑（神經(jīng)系統(tǒng)、耳、腎及消化道毒性較小，不需水化，但血液學(xué)毒性較大，尤其是血小板抑制）對(duì)于老年人耐受性較好第二代非鉑類藥物：依托泊苷，長春花堿，異環(huán)磷酰胺，絲裂霉素，長春花堿酰胺等常用的NSCLC化療藥鉑類：三代新藥：

1.吉西他濱：抗代謝的核苷衍生物

2.長春瑞濱：阻止微管形成

3.紫杉醇：抗微管分裂

4.多西他賽：抗微管分裂

5.伊立替康：拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑有效率相似，但含多西他賽或吉西他濱方案在疾病進(jìn)展率分別減少7%和12%三代新藥：常用的第三代細(xì)胞毒藥藥物總有效率中位生存期不良反應(yīng)

長春瑞濱29.4%33周白細(xì)胞減少靜脈炎紫杉醇23--63%25.5到53周骨髓抑制，過敏，手足麻木吉西他濱22--32%34周血小板減少、貧血，皮膚損害多西他賽20—41%21到47周

骨髓抑制，過敏反應(yīng)，水鈉潴留伊立替康32%42周骨髓抑制，腹瀉少數(shù)肺毒性：氣急常用的第三代細(xì)胞毒藥藥物總有效率中位生存期不良常用的NSCLC一線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用藥時(shí)間時(shí)間及周期長春瑞濱25d1，d8NP順鉑75d1q21d×4紫杉醇135-175d1TP/TC順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4吉西他濱1000d1，d8GP/GC順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4多西他賽75d1DP/DC順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4常用的NSCLC一線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用晚期NSCLC的化學(xué)治療（II）

二線治療可選擇的藥物包括多西他賽（75mg/m2，D1，每3周重復(fù)1次）、培美曲塞（500mg/m2，D1，每3周重復(fù)1次）以及靶向藥物EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼等）。二線藥物也包括異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、長春瑞濱等，但RR均較低。三線藥物治療可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。晚期NSCLC的化學(xué)治療（II）二線治療可選擇的藥物包括培美曲塞：多靶點(diǎn)葉酸拮抗劑

Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)表明與多西他賽療效相似：（有效率8.8%和9.1%，中位生存期7.9月和8.3月）

Ⅲ、Ⅳ度血液毒性5%及40%，白細(xì)胞減少所致的發(fā)熱分別為2%和13%，有19%患者可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶迅速增高，但數(shù)天能降至正常。血液毒副反應(yīng)較多西他賽輕，使患者住院時(shí)間短，使用G-CSF支持的比例減少。培美曲塞：多靶點(diǎn)葉酸拮抗劑目前化療中的熱點(diǎn)靶向藥物與一線治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高療效，延長生存期。貝伐單抗聯(lián)合化療培美曲塞+卡鉑與吉西他濱+卡鉑

效果相似，但前者毒性更低，耐受性良好，后者有更多需要輸血或輸血小板，腺癌應(yīng)用培美曲塞效果更好一線對(duì)二線的影響一線GP/GC方案較其他方案能更顯著延長二線治療的中位生存期目前化療中的熱點(diǎn)靶向藥物與一線治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高療效，延目前化療中的熱點(diǎn)對(duì)維持治療一直有爭議

維持治療：一線化療4-6周期后，達(dá)到疾病控制的患者，再繼續(xù)應(yīng)用毒性低、安全性好、使用方便、療效佳的藥物以鞏固療效，延長無疾病進(jìn)展時(shí)間。1）紫杉醇+卡鉑/紫杉醇：不適合2）吉西他濱+順鉑/吉西他濱：有效3）培美曲塞？臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行4）靶向藥物可能更理想需要進(jìn)一步研究目前化療中的熱點(diǎn)對(duì)維持治療一直有爭議非小細(xì)胞肺癌化療療效已進(jìn)入平臺(tái)期非小細(xì)胞肺癌化療療效已進(jìn)入平臺(tái)期晚期NSCLC的內(nèi)科治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件4.NSCLC的個(gè)體化靶向治療

肺癌的治療提倡規(guī)范化與個(gè)體化治療模式。個(gè)體化是基于肺癌患者的驅(qū)動(dòng)基因表達(dá)狀態(tài)，即根據(jù)肺癌患者是否存在驅(qū)動(dòng)基因的個(gè)體化治療。4.NSCLC的個(gè)體化靶向治療肺癌的治療提倡規(guī)范化4.NSCLC的靶向治療靶點(diǎn)：1.表面生長因子受體(EGFR)抑制藥

EGFRHer-2EGFR+Her-2（即將上市）2.血管生成抑制藥：VEGF3.MMP4.誘導(dǎo)凋亡5.其他4.NSCLC的靶向治療靶點(diǎn)：靶向治療

EGFR突變是重要的癌癥驅(qū)動(dòng)因子，我國肺癌患者EGFR突變率達(dá)30%以上。不吸煙、女性、腺癌患者中比較多見，約有50%左右的突變率。靶向治療EGFR突變是重要的癌癥驅(qū)動(dòng)因子，我國肺癌患化學(xué)名：吉非替尼－gefitinib商品名：Iressa研究名：ZD1839

化學(xué)名：厄羅替尼－erlotinib商品名：Tarceva研究名：OSI

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鹽酸埃克替尼浙江貝達(dá)藥業(yè)自主研發(fā)美國FDA批準(zhǔn)其作為標(biāo)準(zhǔn)方案治療無效的晚期的NSCLC二線或三線治療方案。

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑

（EGFR-TKI）化學(xué)名：吉非替尼－gefitinib美國FDA批準(zhǔn)其作為標(biāo)準(zhǔn)

獲益人群：亞裔、腺癌、女性、非吸煙者全球20萬例應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總體有效率10％～19％癥狀改善率35％～43％肺癌癥狀緩解率85％在10天內(nèi)毒副反應(yīng)較輕（主要為皮疹、腹瀉，對(duì)鉑類耐藥者也有效果）獲益人群：亞裔、腺癌、女性、非吸煙者EGFR抑制藥1.西妥昔單抗（Cetuximab,IMC-225,Erbitux，愛必妥）：EGFR的單克隆抗體。適用于：EGFR陽性一線治療，與一線含鉑化療方案聯(lián)用二線治療，與多西他賽聯(lián)用毒性反應(yīng)：痤瘡、感染、疲勞，少數(shù)有過敏性反應(yīng)，總的耐受性良好。2.曲妥珠單抗：若FISH檢測Her-2呈陽性，（Trastuzumab．Herceptin，赫賽汀)3.泰欣生（尼妥珠單抗注射液）：鼻咽癌EGFR抑制藥1.西妥昔單抗（Cetuximab,IMC-間變性淋巴瘤激酶（ALK）EML4-ALK融合出現(xiàn)在大約3-5%的非小細(xì)胞肺癌中，基本上不與EGFR突變重疊。來自CAP、國際肺癌研究協(xié)會(huì)、分子病理學(xué)協(xié)會(huì)的當(dāng)前草案版本指南建議，在所有表現(xiàn)有腺癌成份的非小細(xì)胞肺癌患者中進(jìn)行ALK檢測，不論年齡、種族、性別和吸煙史如何。靶向治療藥：克唑替尼（輝瑞公司）2011年8月美國FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療。2012版NCCN指南推薦對(duì)于ALK陽性的NSCLC患者一線治療可選擇克唑替尼。

間變性淋巴瘤激酶（ALK）EML4-ALK融合出現(xiàn)在大約血管生成抑制藥（VEGF）1.貝伐單抗(Avastin阿瓦斯汀,Bevacizumab,rhuMab-VEGF）：可以引起咯血、出血、高血壓、蛋白尿和栓塞等血管不良事件。要求為：初治非鱗癌，無咯血、近期大手術(shù)或外傷、消化道潰瘍，無需要治療的血栓、心功能下降等。2.血管內(nèi)皮抑制素(Endostatin，恩度）血管生成抑制藥（VEGF）1.貝伐單抗(Avastin阿瓦斯血管生成抑制藥（VEGF）3.凡德他尼(ZD6474,Zactina)：同時(shí)作用于VEGFR和EGFR的酪氨酸激酶抑制藥,故被稱為雙通道抑制藥。它可以口服,吸收好,分布容積大,清除率高,半衰期長,體內(nèi)分布廣泛,可通過血腦屏障。4.

Cediranib（Recentin,AZD2171）5.索拉菲尼（Sorafenib）6.舒尼替尼（Sunitinib）血管生成抑制藥（VEGF）3.凡德他尼(ZD6474,