危重病人腎上腺皮質功能不全課件

危重病人腎上腺皮質功能不全危重病人腎上腺皮質功能不全危重病人腎上腺皮質功能不全Sepsis=Infection+SIRS細菌侵入臨床體征Sepsis的概念ACCP/SCCM2020/11/32危重病人腎上腺皮質功能不全危重病人腎上腺皮質功能不全危重病人Sepsis

=

Infection+SIRS細菌侵入臨床體征Sepsis的概念ACCP/SCCM2020/11/32Sepsis=Infection+SIRS細菌侵入臨床體SeveresepsisSepsis+Signsofsepsis-relatedorgandysfunctionSuchasAlteredlungfunction(hypoxemia)Alteredrenalfunction(increasedScr)Alteredcoagulation(lowplatelets,DIC)Alteredliverfunction(hyperbilirubinemia)AlteredmentalstatusAlteredhemodynamicstatus2020/11/33SeveresepsisSepsis2020/11/33

infection

損傷

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF感染--嚴重感染--感染性休克2020/11/34

SurvivingSepsisCompaign

拯救Sepsis運動巴塞羅那宣言ESICMSCCMISF

2002年10月2日,西班牙Committoagoalofa25%relativereductionofmortalityfromsepsisin5Y2020/11/35SurvivingSepsisCompaign

拯救SeSteroidtherapyinsepticshockThecurrentdefinitionRelativeadrenalinsufficiencyRapidclinicalandhemodynamicimprovementincatecholamine-dependentpatientsaftertheadministrationof200to300mghydrocortisoneperdayLigtenbergJJM,ZijlstraJG:RelativeAdrenalInsufficiencySyndrome.20022020/11/36Steroidtherapyinsepticshoc內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/37內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/37正常腎上腺皮質功能ACTH25pg/ml(Stressdose:1-2ug)Cortisol20ug/dl5-10%Freeinplasma(Majority:Cortisol-binding-globulin)

Biologicaleffect2020/11/38正常腎上腺皮質功能ACTH25pg/ml2020/11腎上腺皮質激素的生理效應代謝與內環(huán)境提供細胞能量代謝底物，應對應激和損傷修復血糖升高刺激肝臟糖異生抑制脂肪組織攝取葡萄糖刺激脂肪組織釋放自由脂肪酸刺激蛋白分解釋放游離氨基酸2020/11/39腎上腺皮質激素的生理效應代謝與內環(huán)境2020/11/39腎上腺皮質激素的生理效應維持循環(huán)功能部分參與兒茶酚胺(及其受體)和KNaATP酶的合成－－維持血管張力和心肌收縮力抑制NO的合成－－調節(jié)血管張力和通透性炎癥反應調節(jié)抑制炎癥胞的聚集和激活：減少炎癥細胞(淋巴、NK細胞、單核吞噬、嗜酸嗜堿、肥大)在炎癥部位聚集，并抑制炎癥細胞功能誘導IkB表達/抑制NF-kB活化，抑制炎癥介質表達：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、TNF等介質表達抑制環(huán)氧化酶和PLA2的表達抑制補體活化促進抗炎介質的表達：IL-1ra,IL-10sTNF受體…………2020/11/310腎上腺皮質激素的生理效應維持循環(huán)功能炎癥反應調節(jié)2020/1內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/311內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/311腎上腺皮質功能不全(AI)定義：不同原因所致腎上腺皮質激素分 泌不足分類：慢性原發(fā)性AI：腎上腺皮質直接損害慢性繼發(fā)性AI：促腎上腺皮質激素不足急性腎上腺危象：慢性疾病出現(xiàn)應激2020/11/312腎上腺皮質功能不全(AI)定義：不同原因所致腎上腺皮質激素分AI常見病因OelkersW.Adrenalinsufficiency.NEnglJMed,1996,335:1206End-stageofAIDS:5%AI2020/11/313AI常見病因OelkersW.AdrenalinsuAI臨床表現(xiàn)－缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性AI疲倦、乏力、精神抑郁厭食、消瘦眩暈、體位性低血壓惡心、嘔吐、腹瀉低鈉、低血糖、正細胞貧血原發(fā)性AI和相關的疾病色素沉著高鉀白斑自身免疫性甲狀腺病繼發(fā)性AI和相關疾病皮膚蒼白，但無貧血閉經，性功能減退毛發(fā)稀小小睪丸繼發(fā)性甲減，怕冷青春期生長遲緩尿崩癥2020/11/314AI臨床表現(xiàn)－缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性AI2020/11/3腎上腺皮質功能的實驗室評價基礎血漿皮質醇濃度8-9AM采血正常血漿皮質醇6-24ug/dl血漿皮質醇<3ug/dl確診AI

血漿皮質醇>=20ug/dl排除AI中間值需要進一步動態(tài)試驗（低血糖應激試驗等）JClinEndocrinolMetab,1994,79:9232020/11/315腎上腺皮質功能的實驗室評價基礎血漿皮質醇濃度8-9AM采血J腎上腺皮質功能的實驗室評價基礎血漿皮質醇濃度懷疑原發(fā)性AI：同時測定基礎皮質醇和ACTHACTH>100pg/ml皮質醇降低或正?；AACTH有助于鑒別原發(fā)和繼發(fā)AIJClinEndocrinolMetab,1992,75:2592020/11/316腎上腺皮質功能的實驗室評價基礎血漿皮質醇濃度懷疑原發(fā)性AI：腎上腺皮質功能的實驗室評價ACTH刺激實驗ACTHtestACTH250ugIV0、30、60mincortisollevelACTHtest的判讀T0和T30/T60的血漿cortisol>=20ug/ml－排除原發(fā)性AIACTH不能刺激cortisol釋放：考慮原發(fā)性AI嚴重繼發(fā)性AI－皮質萎縮－ACTH刺激也無反應JClinEndocrinolMetab,1994,79:923ClinEndocrinol,1998,49:2872020/11/317腎上腺皮質功能的實驗室評價ACTH刺激實驗ACTHtest腎上腺皮質功能的實驗室評價低血糖應激試驗/甲吡丙酮試驗/CRH刺激試驗低血糖應激試驗－刺激完整的HPA血糖<40mg%(0.1~0.15U/kgRIIV)at8AMPlasmaglucoseandcortisolaremeasuredbeforeand15,30,45,60,75,90min血漿cortisol>=20ug/ml－排除AI

甲吡丙酮試驗(cortisol11-羥化酶抑制劑)甲吡丙酮30mg/kg夜間口服8AM測定11脫氧cortisol(cortisol前體)和cortisol濃度AI:11脫氧cortisol<7ug/dl+cortisol<8ug/dlCRH刺激試驗CRH100ugivACTH/CortisolafterCRHivto90minACTHpeakat15-30min,cortisol30-45min缺乏可靠的判斷標志刺激強度較低血糖應激試驗小2020/11/318腎上腺皮質功能的實驗室評價低血糖應激試驗/甲吡丙酮試驗/CR經典的腎上腺皮質功能不全的診斷OelkersW,etal.NEnglJMed,1996,335:1206-1212.

2020/11/319經典的腎上腺皮質功能不全的診斷OelkersW,eta內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/320內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/320應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能血清基礎皮質醇水平升高失去晝夜節(jié)律性2020/11/321應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能血清基礎皮質醇2020/11/32剖腹探查

基礎皮質醇1~2d和節(jié)律7d恢復HumeDM.Surgery1962;52:174-87.CooperCE.JClinInvest1962;41:1599-60570y全胃切除病人術前濃度和節(jié)律均正常術中Cortisol明顯升高，并持續(xù)到術后72h皮質醇節(jié)律到7d才恢復2020/11/322剖腹探查

基礎皮質醇1~2d和節(jié)律7d恢復HumeDM.嚴重感染和創(chuàng)傷

基礎cortisol升高和節(jié)律紊亂超過1W18patswithseveresepsis12patswhounderwentsurgeryformultipletrauma.Theserumcortisolremainedelevatedformorethan1weekVermesI.JClinEndocrinolMetab1995;80:12382020/11/323嚴重感染和創(chuàng)傷

基礎cortisol升高和節(jié)律紊亂超過1W1嚴重感染和創(chuàng)傷

基礎cortisol升高MelbyandSpink20patswithsepticshockMeancortisolconc:

63ug/dl(30-160ug/dl)CritCareClin,2001,17:25-42Scheinetal:37patswithsepticshockMeancortisolconc:

50.7ug/dl(5.6-400ug/dl)Only8%ofpats:cortisol<25ug/dlCCM1985,13:477-479MarikPE,etal.12patswithhypotensionsecondarytoacuteGIbleedingMeancortisolconc:

50ug/dl(32-100ug/dl)2020/11/324嚴重感染和創(chuàng)傷

基礎cortisol升高Melbyand2020/11/3252020/11/325應激狀態(tài)腎上腺皮質功能狀態(tài)皮質醇水平》18-20ug/dl=腎上腺皮質功能正常??臨床表現(xiàn)：循環(huán)難以維持 內環(huán)境紊亂ACTH反應不好糖皮質激素治療有效=AI？2020/11/326應激狀態(tài)腎上腺皮質功能狀態(tài)皮質醇水平》18-20ug/dl=內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/327內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/327危重病人常發(fā)生腎上腺皮質功能不全糖皮質激素合成減少糖皮質激素活性下降糖皮質激素抵抗腎上腺皮質功能不全2020/11/328危重病人常發(fā)生腎上腺皮質功能不全糖皮質激素合成減少腎上腺皮質應激狀態(tài)下

腎上腺皮質功能不全的診斷總體有困難臨床表現(xiàn)：缺乏特征性主要依靠實驗室檢查基礎血清皮質醇水平:18~20ug/dl？ACTH試驗－反映腎上腺皮質的儲備功能是否腎上腺皮質對低血壓的反應是否對糖皮質激素治療有效金標準？！是否能夠反映預后與經典AI診斷有沖突2020/11/329應激狀態(tài)下

腎上腺皮質功能不全的診斷總體有困難2020/11一、基礎皮質醇水平危重病人存在強大的腎上腺皮質刺激因素：低血壓全身性感染嚴重低氧血癥多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷危重病人基礎皮質醇＝Stresslevel如何用Stresslevel來判斷腎上腺皮質功能低下？？2020/11/330一、基礎皮質醇水平危重病人存在強大的腎上腺皮質刺激因素：如何260patsinICUMeanserumcortisollevelSurvivors: 27ug/dlNonsurvivors: 47ug/dlCortisol<25ug/dl:對應激缺乏反應基礎皮質醇>25ug/dl預后兇險的獨立危險因素RothwellPM,etal.CritCareMed,1995,23:78-83危重病人Stresslevelofcortisol

>25ug/ml2020/11/331260patsinICU基礎皮質醇>25ug/dl預AIinhigh-risksurgicalICUpatsRiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

2020/11/332AIinhigh-risksurgicalICU基礎皮質醇<25ug/dl作為AI診斷標準RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

Cortisol濃度<25ug/dl是類固醇治療有效性休克2020/11/333基礎皮質醇<25ug/dl作為AI診斷標準RiverEP,基礎cortisol濃度對感染性休克

患者預后的判斷Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25>1753(69)88(79)2.3.1350>2632(42)62(55)3.5.06Mean>3416(21)47(42)9.2.00275>4512(16)36(36)6.6.01AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/334基礎cortisol濃度對感染性休克

患者預后的判斷ThreT0皮質醇水平越高---預后越差T0皮質醇(ug/dl)TotalSurvivors(Annane,n=77)(中大醫(yī)院，n=28)Nonsurvivors(Annane,n=112)(中大醫(yī)院，n=24)pAnnane3428281839330.002中大醫(yī)院27.912.821.410.135.511.50.000AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/335T0皮質醇水平越高---預后越差T0皮質醇(ug/dl)To基礎皮質醇<危重病人平均水平作為AI診斷標準2020/11/336基礎皮質醇<危重病人平均水平2020/11/336二、ACTH應激試驗ACTH應激試驗

＝腎上腺皮質的儲備功能如何用ACTH試驗來判斷腎上腺皮質功能低下？？2020/11/337二、ACTH應激試驗如何用ACTH試驗來判斷腎上腺皮質功能低RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

AI患者：GS逆轉休克/降低病死率更為突出AI：ACTHtest---cortisol<9ug/dl2020/11/338RiverEP,etal.Chest,2001,11ACTHtest--Max對感染性休克

患者預后的判斷Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25>265(84)75(67)7.2.00750>851(66)43(38)14.1.001Refvalue>950(65)36(32)19.8.001Mean>1142(55)36(32)9.4.00275>1631(40)16(14)16.5.001AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/339ACTHtest--Max對感染性休克

患者預后的判斷TAI：ACTH后cortisol<9ug/dlObjective:evaluatedlowdoseGStosurvivalinsepticshockpatientsandAIDesign:placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialSetting:19ICUinFrance(95.10~99.2)TwogroupsHydrocortisone(n=151)(50mg,iv,bolusevery6handfludrocortisone50ugtabletoncedailyfor7days)Placebo(n=149)AnnaneD,etal.JAMA,2002,288:862-8712020/11/340AI：ACTH后cortisol<9ug/dlObjecAI:

ACTHtest－cortisol<9ug/dl的治療反應NonrespondersPlaceboN=115SteroidsN=114P28dmortality63%(73)53%(60)0.04ICUmortality70%(81)58%(66)0.02Hospmortality72%(83)61%(70)0.041Ymortality77%(88)68%(77)0.07RespondersPlaceboN=34SteroidsN=36P28dmortality53%(58)61%(22)0.96ICUmortality59%(20)67%(24)0.99Hospmortality59%(20)69%(25)0.751Ymortality71%(24)69%(25)0.57cortisol<9ug/dl

作為AI診斷標準2020/11/341AI:

ACTHtest－cortisol<9ug三、基礎皮質醇＋ACTH應激試驗基礎皮質醇濃度

＝腎上腺皮質的應激反應ACTH應激試驗

＝腎上腺皮質的儲備功能如何用ACTH試驗來判斷腎上腺皮質功能低下？？2020/11/342三、基礎皮質醇＋ACTH應激試驗基礎皮質醇濃度＝腎上腺皮AI：基礎Cortisol<15ug/dl或cordisol<9ug/dlCooperMS,etal.NEnglJMed,2003,348:727-734

2020/11/343AI：基礎Cortisol<15ug/dl或cordis危重病人AI的診斷任意時間血清皮質醇<20-25ug/dlACTHtest:cordisol<9ug/dl對糖皮質激素治療有反應2020/11/344危重病人AI的診斷任意時間血清皮質醇<20-25ug/dl2內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/345內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/345應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題1.總皮質醇與游離皮質醇濃度不同2.ACTH劑量對AI診斷敏感性的影響3.ACTHtest檢測時間的影響4.缺乏PHA軸的完整性評價MarkPE,etal.Chest,2002,122:1784-1796.2020/11/346應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題1.總皮質醇與游離皮質醇濃度不1.總皮質醇與游離皮質醇濃度不同Backround90%circulatingcortisolisprotain-boundChangesofbindingproteincanalterserumtotalcortisollevelWithoutinfluencingfreecortisollevelHamrahianAH,etal.NEnglJMed,2004,350:1629-1638.分組66例危重病人36例低蛋白(<2.5g/dl)30例正常蛋白(>2.5g/dl)33例健康志愿者檢測：BasalserumtotalcortisolACTHstimulatedserumtotalcortisolFreecortisolconc2020/11/3471.總皮質醇與游離皮質醇濃度不同BackroundHamr2020/11/3482020/11/348低蛋白血癥患者即使皮質功能正常，血清總皮質醇水平可能是降低的血清總皮質醇水平不反映游離血清皮質醇水平測定血清游離皮質醇濃度將有助于AI的診斷HamrahianAH,etal.NEnglJMed,2004,350:1629-1638.2020/11/349低蛋白血癥患者測定血清游離皮質醇濃度HamrahianAH2.ACTH劑量對AI診斷敏感性的影響一般應激量ACTH1~2ug.250ugACTH超過腎上腺皮質最大應激量百倍以上MarikPE,etal.

CCM,inpresss59patswithsepticshock18%(11例)對LD-ACTH無反應，但HD-ACTH有反應AI標準:低血壓時，Cortosol<25ug/dl評價HD-ACTH/LD-ACTH敏感性

2020/11/3502.ACTH劑量對AI診斷敏感性的影響一般應激量ACTHMarikPE,etal.

CCM,2002,30:1267-1273.

AI明確的HIV重癥患者診斷敏感性LD-ACTH：62%HD-ACTH：29%

LD-ACTHtest診斷敏感性更高2020/11/351MarikPE,etal.CCM,2002,30:1HD-ACTHvsLD-ACTHtest

Basecortisollevel原發(fā)性AIBaselinecortisol<25ug/dlHD/LD-ACTHtest:norespond(cortisol<25ug/dl)HPA軸failure引起的繼發(fā)性AIBaselinecortisol<25ug/dlHD/LD-ACTHtest:Bothcortisol>25ug/dlACTH抵抗Baselinecortisol<25ug/dlLD-ACTHtest:Noresp(cortisol<25ug/dl)HD-ACTHtest：cortisol>25ug/dlMarikPE,etal.Chest,2002,122:1784-1796.判斷原發(fā)性AI,HPA軸failure,ACTH抵抗2020/11/352HD-ACTHvsLD-ACTHtest

Basec3.

ACTHtest檢測時間的影響ACTHiv30min/60min檢測cortisol，并不一定能夠準確反映腎上腺皮質的反應性健康志愿者：ACTH持續(xù)刺激，cortisol水平在8h達到最高(35~85ug/dl)慢性應激與急性應激的ACTH反應也不同垂體-腎上腺處于低度興奮狀態(tài)，也影響ACTH反應EndocrRev,1984,5:3712020/11/3533.ACTHtest檢測時間的影響ACTHiv30m4.缺乏PHA軸的完整性評價CRH刺激試驗：尚缺乏標準低血糖應激試驗重度低血糖<30mg/dl---Cortisol>25ug/dl中度低血糖40~60mg/dl---Cortisol>20ug/dl低血糖應激試驗的刺激強度明顯弱于休克/sepsis等，試驗不適用于ICU危重病人EndocrRev,1984,5:3712020/11/3544.缺乏PHA軸的完整性評價CRH刺激試驗：尚缺乏標準En危重病人AI的發(fā)生率0-77%（診斷標準不同）危重病人AI發(fā)生率30%感染性休克：50-60%CritCareClin2001,17:25發(fā)生率高2020/11/355危重病人AI的發(fā)生率0-77%（診斷標準不同）發(fā)生率高202CooperMS,etal.NEnglJMed,2003,348:727-734

2020/11/356CooperMS,etal.NEnglJMed,總結危重病人AI的診斷任意時間血清皮質醇水平<20-25ug/dlACTHtest:cordisol<9ug/dl對糖皮質激素治療有反應重要的是：綜合分析，明確診斷危重病人AI發(fā)生率高基礎血清皮質醇水平和ACTH刺激試驗有助于AI的診斷一旦明確AI診斷，需立即補充糖皮質激素2020/11/357總結危重病人AI的診斷重要的是：綜合分析，明確診斷危重病人A謝謝2020/11/358謝謝2020/11/358謝謝謝謝危重病人腎上腺皮質功能不全危重病人腎上腺皮質功能不全危重病人腎上腺皮質功能不全Sepsis=Infection+SIRS細菌侵入臨床體征Sepsis的概念ACCP/SCCM2020/11/32危重病人腎上腺皮質功能不全危重病人腎上腺皮質功能不全危重病人Sepsis

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Infection+SIRS細菌侵入臨床體征Sepsis的概念ACCP/SCCM2020/11/361Sepsis=Infection+SIRS細菌侵入臨床體SeveresepsisSepsis+Signsofsepsis-relatedorgandysfunctionSuchasAlteredlungfunction(hypoxemia)Alteredrenalfunction(increasedScr)Alteredcoagulation(lowplatelets,DIC)Alteredliverfunction(hyperbilirubinemia)AlteredmentalstatusAlteredhemodynamicstatus2020/11/362SeveresepsisSepsis2020/11/33

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2002年10月2日,西班牙Committoagoalofa25%relativereductionofmortalityfromsepsisin5Y2020/11/364SurvivingSepsisCompaign

拯救SeSteroidtherapyinsepticshockThecurrentdefinitionRelativeadrenalinsufficiencyRapidclinicalandhemodynamicimprovementincatecholamine-dependentpatientsaftertheadministrationof200to300mghydrocortisoneperdayLigtenbergJJM,ZijlstraJG:RelativeAdrenalInsufficiencySyndrome.20022020/11/365Steroidtherapyinsepticshoc內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/366內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/37正常腎上腺皮質功能ACTH25pg/ml(Stressdose:1-2ug)Cortisol20ug/dl5-10%Freeinplasma(Majority:Cortisol-binding-globulin)

Biologicaleffect2020/11/367正常腎上腺皮質功能ACTH25pg/ml2020/11腎上腺皮質激素的生理效應代謝與內環(huán)境提供細胞能量代謝底物，應對應激和損傷修復血糖升高刺激肝臟糖異生抑制脂肪組織攝取葡萄糖刺激脂肪組織釋放自由脂肪酸刺激蛋白分解釋放游離氨基酸2020/11/368腎上腺皮質激素的生理效應代謝與內環(huán)境2020/11/39腎上腺皮質激素的生理效應維持循環(huán)功能部分參與兒茶酚胺(及其受體)和KNaATP酶的合成－－維持血管張力和心肌收縮力抑制NO的合成－－調節(jié)血管張力和通透性炎癥反應調節(jié)抑制炎癥胞的聚集和激活：減少炎癥細胞(淋巴、NK細胞、單核吞噬、嗜酸嗜堿、肥大)在炎癥部位聚集，并抑制炎癥細胞功能誘導IkB表達/抑制NF-kB活化，抑制炎癥介質表達：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、TNF等介質表達抑制環(huán)氧化酶和PLA2的表達抑制補體活化促進抗炎介質的表達：IL-1ra,IL-10sTNF受體…………2020/11/369腎上腺皮質激素的生理效應維持循環(huán)功能炎癥反應調節(jié)2020/1內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/370內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/311腎上腺皮質功能不全(AI)定義：不同原因所致腎上腺皮質激素分 泌不足分類：慢性原發(fā)性AI：腎上腺皮質直接損害慢性繼發(fā)性AI：促腎上腺皮質激素不足急性腎上腺危象：慢性疾病出現(xiàn)應激2020/11/371腎上腺皮質功能不全(AI)定義：不同原因所致腎上腺皮質激素分AI常見病因OelkersW.Adrenalinsufficiency.NEnglJMed,1996,335:1206End-stageofAIDS:5%AI2020/11/372AI常見病因OelkersW.AdrenalinsuAI臨床表現(xiàn)－缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性AI疲倦、乏力、精神抑郁厭食、消瘦眩暈、體位性低血壓惡心、嘔吐、腹瀉低鈉、低血糖、正細胞貧血原發(fā)性AI和相關的疾病色素沉著高鉀白斑自身免疫性甲狀腺病繼發(fā)性AI和相關疾病皮膚蒼白，但無貧血閉經，性功能減退毛發(fā)稀小小睪丸繼發(fā)性甲減，怕冷青春期生長遲緩尿崩癥2020/11/373AI臨床表現(xiàn)－缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性AI2020/11/3腎上腺皮質功能的實驗室評價基礎血漿皮質醇濃度8-9AM采血正常血漿皮質醇6-24ug/dl血漿皮質醇<3ug/dl確診AI

血漿皮質醇>=20ug/dl排除AI中間值需要進一步動態(tài)試驗（低血糖應激試驗等）JClinEndocrinolMetab,1994,79:9232020/11/374腎上腺皮質功能的實驗室評價基礎血漿皮質醇濃度8-9AM采血J腎上腺皮質功能的實驗室評價基礎血漿皮質醇濃度懷疑原發(fā)性AI：同時測定基礎皮質醇和ACTHACTH>100pg/ml皮質醇降低或正常基礎ACTH有助于鑒別原發(fā)和繼發(fā)AIJClinEndocrinolMetab,1992,75:2592020/11/375腎上腺皮質功能的實驗室評價基礎血漿皮質醇濃度懷疑原發(fā)性AI：腎上腺皮質功能的實驗室評價ACTH刺激實驗ACTHtestACTH250ugIV0、30、60mincortisollevelACTHtest的判讀T0和T30/T60的血漿cortisol>=20ug/ml－排除原發(fā)性AIACTH不能刺激cortisol釋放：考慮原發(fā)性AI嚴重繼發(fā)性AI－皮質萎縮－ACTH刺激也無反應JClinEndocrinolMetab,1994,79:923ClinEndocrinol,1998,49:2872020/11/376腎上腺皮質功能的實驗室評價ACTH刺激實驗ACTHtest腎上腺皮質功能的實驗室評價低血糖應激試驗/甲吡丙酮試驗/CRH刺激試驗低血糖應激試驗－刺激完整的HPA血糖<40mg%(0.1~0.15U/kgRIIV)at8AMPlasmaglucoseandcortisolaremeasuredbeforeand15,30,45,60,75,90min血漿cortisol>=20ug/ml－排除AI

甲吡丙酮試驗(cortisol11-羥化酶抑制劑)甲吡丙酮30mg/kg夜間口服8AM測定11脫氧cortisol(cortisol前體)和cortisol濃度AI:11脫氧cortisol<7ug/dl+cortisol<8ug/dlCRH刺激試驗CRH100ugivACTH/CortisolafterCRHivto90minACTHpeakat15-30min,cortisol30-45min缺乏可靠的判斷標志刺激強度較低血糖應激試驗小2020/11/377腎上腺皮質功能的實驗室評價低血糖應激試驗/甲吡丙酮試驗/CR經典的腎上腺皮質功能不全的診斷OelkersW,etal.NEnglJMed,1996,335:1206-1212.

2020/11/378經典的腎上腺皮質功能不全的診斷OelkersW,eta內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/379內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/320應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能血清基礎皮質醇水平升高失去晝夜節(jié)律性2020/11/380應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能血清基礎皮質醇2020/11/32剖腹探查

基礎皮質醇1~2d和節(jié)律7d恢復HumeDM.Surgery1962;52:174-87.CooperCE.JClinInvest1962;41:1599-60570y全胃切除病人術前濃度和節(jié)律均正常術中Cortisol明顯升高，并持續(xù)到術后72h皮質醇節(jié)律到7d才恢復2020/11/381剖腹探查

基礎皮質醇1~2d和節(jié)律7d恢復HumeDM.嚴重感染和創(chuàng)傷

基礎cortisol升高和節(jié)律紊亂超過1W18patswithseveresepsis12patswhounderwentsurgeryformultipletrauma.Theserumcortisolremainedelevatedformorethan1weekVermesI.JClinEndocrinolMetab1995;80:12382020/11/382嚴重感染和創(chuàng)傷

基礎cortisol升高和節(jié)律紊亂超過1W1嚴重感染和創(chuàng)傷

基礎cortisol升高MelbyandSpink20patswithsepticshockMeancortisolconc:

63ug/dl(30-160ug/dl)CritCareClin,2001,17:25-42Scheinetal:37patswithsepticshockMeancortisolconc:

50.7ug/dl(5.6-400ug/dl)Only8%ofpats:cortisol<25ug/dlCCM1985,13:477-479MarikPE,etal.12patswithhypotensionsecondarytoacuteGIbleedingMeancortisolconc:

50ug/dl(32-100ug/dl)2020/11/383嚴重感染和創(chuàng)傷

基礎cortisol升高Melbyand2020/11/3842020/11/325應激狀態(tài)腎上腺皮質功能狀態(tài)皮質醇水平》18-20ug/dl=腎上腺皮質功能正常??臨床表現(xiàn)：循環(huán)難以維持 內環(huán)境紊亂ACTH反應不好糖皮質激素治療有效=AI？2020/11/385應激狀態(tài)腎上腺皮質功能狀態(tài)皮質醇水平》18-20ug/dl=內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/386內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/327危重病人常發(fā)生腎上腺皮質功能不全糖皮質激素合成減少糖皮質激素活性下降糖皮質激素抵抗腎上腺皮質功能不全2020/11/387危重病人常發(fā)生腎上腺皮質功能不全糖皮質激素合成減少腎上腺皮質應激狀態(tài)下

腎上腺皮質功能不全的診斷總體有困難臨床表現(xiàn)：缺乏特征性主要依靠實驗室檢查基礎血清皮質醇水平:18~20ug/dl？ACTH試驗－反映腎上腺皮質的儲備功能是否腎上腺皮質對低血壓的反應是否對糖皮質激素治療有效金標準？！是否能夠反映預后與經典AI診斷有沖突2020/11/388應激狀態(tài)下

腎上腺皮質功能不全的診斷總體有困難2020/11一、基礎皮質醇水平危重病人存在強大的腎上腺皮質刺激因素：低血壓全身性感染嚴重低氧血癥多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷危重病人基礎皮質醇＝Stresslevel如何用Stresslevel來判斷腎上腺皮質功能低下？？2020/11/389一、基礎皮質醇水平危重病人存在強大的腎上腺皮質刺激因素：如何260patsinICUMeanserumcortisollevelSurvivors: 27ug/dlNonsurvivors: 47ug/dlCortisol<25ug/dl:對應激缺乏反應基礎皮質醇>25ug/dl預后兇險的獨立危險因素RothwellPM,etal.CritCareMed,1995,23:78-83危重病人Stresslevelofcortisol

>25ug/ml2020/11/390260patsinICU基礎皮質醇>25ug/dl預AIinhigh-risksurgicalICUpatsRiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

2020/11/391AIinhigh-risksurgicalICU基礎皮質醇<25ug/dl作為AI診斷標準RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

Cortisol濃度<25ug/dl是類固醇治療有效性休克2020/11/392基礎皮質醇<25ug/dl作為AI診斷標準RiverEP,基礎cortisol濃度對感染性休克

患者預后的判斷Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25>1753(69)88(79)2.3.1350>2632(42)62(55)3.5.06Mean>3416(21)47(42)9.2.00275>4512(16)36(36)6.6.01AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/393基礎cortisol濃度對感染性休克

患者預后的判斷ThreT0皮質醇水平越高---預后越差T0皮質醇(ug/dl)TotalSurvivors(Annane,n=77)(中大醫(yī)院，n=28)Nonsurvivors(Annane,n=112)(中大醫(yī)院，n=24)pAnnane3428281839330.002中大醫(yī)院27.912.821.410.135.511.50.000AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/394T0皮質醇水平越高---預后越差T0皮質醇(ug/dl)To基礎皮質醇<危重病人平均水平作為AI診斷標準2020/11/395基礎皮質醇<危重病人平均水平2020/11/336二、ACTH應激試驗ACTH應激試驗

＝腎上腺皮質的儲備功能如何用ACTH試驗來判斷腎上腺皮質功能低下？？2020/11/396二、ACTH應激試驗如何用ACTH試驗來判斷腎上腺皮質功能低RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.

AI患者：GS逆轉休克/降低病死率更為突出AI：ACTHtest---cortisol<9ug/dl2020/11/397RiverEP,etal.Chest,2001,11ACTHtest--Max對感染性休克

患者預后的判斷Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25>265(84)75(67)7.2.00750>851(66)43(38)14.1.001Refvalue>950(65)36(32)19.8.001Mean>1142(55)36(32)9.4.00275>1631(40)16(14)16.5.001AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.2020/11/398ACTHtest--Max對感染性休克

患者預后的判斷TAI：ACTH后cortisol<9ug/dlObjective:evaluatedlowdoseGStosurvivalinsepticshockpatientsandAIDesign:placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialSetting:19ICUinFrance(95.10~99.2)TwogroupsHydrocortisone(n=151)(50mg,iv,bolusevery6handfludrocortisone50ugtabletoncedailyfor7days)Placebo(n=149)AnnaneD,etal.JAMA,2002,288:862-8712020/11/399AI：ACTH后cortisol<9ug/dlObjecAI:

ACTHtest－cortisol<9ug/dl的治療反應NonrespondersPlaceboN=115SteroidsN=114P28dmortality63%(73)53%(60)0.04ICUmortality70%(81)58%(66)0.02Hospmortality72%(83)61%(70)0.041Ymortality77%(88)68%(77)0.07RespondersPlaceboN=34SteroidsN=36P28dmortality53%(58)61%(22)0.96ICUmortality59%(20)67%(24)0.99Hospmortality59%(20)69%(25)0.751Ymortality71%(24)69%(25)0.57cortisol<9ug/dl

作為AI診斷標準2020/11/3100AI:

ACTHtest－cortisol<9ug三、基礎皮質醇＋ACTH應激試驗基礎皮質醇濃度

＝腎上腺皮質的應激反應ACTH應激試驗

＝腎上腺皮質的儲備功能如何用ACTH試驗來判斷腎上腺皮質功能低下？？2020/11/3101三、基礎皮質醇＋ACTH應激試驗基礎皮質醇濃度＝腎上腺皮AI：基礎Cortisol<15ug/dl或cordisol<9ug/dlCooperMS,etal.NEnglJMed,2003,348:727-734

2020/11/3102AI：基礎Cortisol<15ug/dl或cordis危重病人AI的診斷任意時間血清皮質醇<20-25ug/dlACTHtest:cordisol<9ug/dl對糖皮質激素治療有反應2020/11/3103危重病人AI的診斷任意時間血清皮質醇<20-25ug/dl2內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)經典的腎上腺皮質功能不全應激狀態(tài)下的腎上腺皮質功能應激狀態(tài)下AI的診斷應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題小結2020/11/3104內容提要正常腎上腺皮質功能及調節(jié)2020/11/345應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題1.總皮質醇與游離皮質醇濃度不同2.ACTH劑量對AI診斷敏感性的影響3.ACTHtest檢測時間的影響4.缺乏PHA軸的完整性評價MarkPE,etal.Chest,2002,122:1784-1796.2020/11/3105應激狀態(tài)下AI診斷試驗的問題1.總皮質醇與游離皮質醇濃度不1.總皮質醇與游離皮質醇濃度不同Backround90%circulatingcortisolisprotain