三向瓣膜式PICC規(guī)范應(yīng)用

三向瓣膜式PICC規(guī)范應(yīng)用討論目的操作、使用管理力求規(guī)范與國際先進(jìn)理念同步主動推進(jìn)學(xué)科進(jìn)步討論內(nèi)容使用流程的規(guī)范穿刺置管的規(guī)范操作使用維護(hù)的規(guī)范操作PICC的規(guī)范應(yīng)用流程規(guī)范—國外有關(guān)規(guī)定

有靜脈護(hù)理證明的注冊護(hù)士（CRNIs），由受過靜脈護(hù)理訓(xùn)練的有執(zhí)照的實(shí)習(xí)護(hù)士（LPNs）或有執(zhí)照的執(zhí)業(yè)護(hù)士（LVNs）對病人的靜脈治療全面負(fù)責(zé)。

許多研究表明，經(jīng)靜脈專業(yè)護(hù)士治療的病人比接受普通護(hù)士給予靜脈治療的病人的并發(fā)癥的發(fā)生率低美國INS的有關(guān)規(guī)定：流程規(guī)范—國外有關(guān)規(guī)定要成為靜脈專業(yè)護(hù)士，需要符合以下要求：首先是注冊護(hù)士具有1年的靜脈治療經(jīng)驗(yàn)（指過去2年中連續(xù)護(hù)理和實(shí)施靜脈治療1600小時）授予靜脈注冊護(hù)士證書美國INS的有關(guān)規(guī)定：流程的規(guī)范－國外有關(guān)規(guī)定CVC：規(guī)定由醫(yī)生完成PICC：由靜脈治療護(hù)士完成，要獲得醫(yī)囑套管針：應(yīng)于72小時更換，最長不超過96小時美國輸液護(hù)理學(xué)會（INS）的規(guī)定：實(shí)施CVADs穿刺者資格的建議加拿大靜脈治療護(hù)理協(xié)會CINA規(guī)定至少2年，且至少記錄在案的1600hr.靜脈治療工作經(jīng)驗(yàn)具有CVAD維護(hù)和使用資格成功完成PICC/Midline穿刺置入培訓(xùn)通過“資格程序”–理論和實(shí)際操作效果監(jiān)測流程的規(guī)范－我國目前現(xiàn)狀是可以由護(hù)士完成的操作護(hù)理協(xié)會的靜脈治療小組醫(yī)院內(nèi)的靜脈治療小組使用PICC中的相關(guān)問題一、流程規(guī)范：_醫(yī)囑制度和知情同意書的簽署_由具有資質(zhì)的人員操作_推行PICC標(biāo)準(zhǔn)操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)_護(hù)士應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)、考核并不斷接受相關(guān)教育1、成立靜脈治療小組2、組織學(xué)習(xí),轉(zhuǎn)變觀念護(hù)理部組織科室內(nèi)組織靜脈治療的理念PICC的規(guī)范操作技術(shù)PICC的維護(hù)規(guī)范PICC故障及并發(fā)癥的預(yù)防治療各種形式的健康教育3、考核制度4、質(zhì)量控制建立科室內(nèi)操作標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士教育、培訓(xùn)和考核制度醫(yī)院內(nèi)，以至于行業(yè)內(nèi)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中的積極參與置管操作：護(hù)士長和主管護(hù)師操作并按操作規(guī)程置管記錄a.獲得醫(yī)囑、X線申請單b.置管知情同意書——見簽字c.置管記錄（各種表格，護(hù)理手冊）d.導(dǎo)管批號（貼在知情同意書下）二、護(hù)理管理：注重細(xì)節(jié)，規(guī)范操作嚴(yán)格管理與國際先進(jìn)理念同步主動推進(jìn)學(xué)科進(jìn)步禁忌癥插管途徑有感染源缺乏外周靜脈通道--不能確認(rèn)靜脈既往史--在預(yù)定插管部位有放射治療史，靜脈血栓形成史，外傷史，或血管外科手術(shù)史嚴(yán)重出血性疾病—相對禁忌癥順應(yīng)性差—相對禁忌癥穿刺置管的準(zhǔn)備獲得醫(yī)囑評估

a/評估患者病情；b/評估血管及皮膚組織狀況；c/詢問患者是否安裝過心臟啟博、曾有無靜脈血栓形成史，插管途徑有無外傷手術(shù)史；d/患者合作程度簽同意書

a/與病人良好的溝通，做好病人教育;b/解釋置管目的及方法;解釋置管后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，備好X線檢查單帽子、口罩物品準(zhǔn)備充分：對照物品準(zhǔn)備清單病人是否舒適：排便、體位等洗手

穿刺點(diǎn)的選擇確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管 -推薦選用肘前的血管，穿刺點(diǎn)最好在肘線下2指左右的地方

貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈

從尺側(cè)到橈側(cè)松開止血帶

穿刺置管的準(zhǔn)備測量導(dǎo)管置入長度的測量上臂臂圍的測量記錄導(dǎo)管的置入長度上臂臂圍：統(tǒng)一測量點(diǎn)穿刺過程是否順利

記錄的翔實(shí)，既可以為出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時提供診斷依據(jù)，也可以為護(hù)理科研積累素材病人體位/導(dǎo)管長度病人臂與身體成90度角,病人的手臂與軀干成同一平面。測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致穿刺置管中的規(guī)范戴無菌手套取出：注意手觸部位、取出角度注意卷邊處理“滑石粉”：接觸導(dǎo)管前更換無菌手套時機(jī)：皮膚消毒后穿刺置管中的規(guī)范1、操作高度適宜2、打開無菌包：打開導(dǎo)管：自三角標(biāo)記處撕開開穿刺包：注意順序和觸摸部位開注射器：撕口要足夠大3、打開無菌巾的方法4、鋪無菌巾（治療巾、孔巾）的方法5、無菌區(qū)域的確定：

范圍足夠大手臂下墊無菌巾無菌巾之間無縫隙孔巾足夠大，手臂到指尖完全置入孔巾下建立無菌區(qū)：穿刺置管中的規(guī)范抽吸無菌液：

1、生理鹽水的瓶口消毒棉簽沾取消毒液的方法消毒的手法和力度2、生理鹽水的選擇：軟包裝最好3、更換注射器時針頭的處理穿刺置管中的規(guī)范消毒手法：用鑷子（或止血鉗）夾持棉球螺旋狀旋轉(zhuǎn)，要用力順時針、逆時針交叉消毒后充分待干注意：棉球大小適中、勿太濕消毒后小碗、鑷子的放置位置消毒消毒劑：先酒精后碘伏傾倒無菌液：標(biāo)簽位置沖洗瓶口穿刺置管中的規(guī)范助手結(jié)扎，不跨越無菌區(qū)穿刺點(diǎn)上12－15cm，非無菌區(qū)處“開口”方向－與平時采血情況相同結(jié)扎止血帶穿刺置管中的規(guī)范導(dǎo)管：盡量浸泡于生理鹽水連接器：兩部分都沖肝素帽：穿刺針：對于高凝狀態(tài)病人使用肝素生理鹽水預(yù)沖－防止穿刺針進(jìn)入血管后即有血凝產(chǎn)生堵塞套管針，造成穿刺失敗預(yù)沖穿刺置管中的規(guī)范穿刺針斜面向上，最好針的斜面對準(zhǔn)注射器的有刻度的地方有回抽注射器的活塞檢查回血的意識見回血后,繃皮，單獨(dú)向前推進(jìn)外套管，至外套管中有回血推送外套管時保持止血帶結(jié)扎壓迫血管，取出針芯：注意壓迫位置，不能壓在套管針尖端外套管推送進(jìn)血管按壓血管后立即松開止血帶穿刺穿刺----進(jìn)針法1針穿刺法:即直接進(jìn)血管技術(shù)初期階段選擇1針法，提高穿刺成功率，有助于提高使用信心2針穿刺法：即經(jīng)皮下一橫指再進(jìn)入血管穿刺技術(shù)好些的可以選擇2針穿刺法好處：⑴能有效防止出血；⑵幫助固定導(dǎo)管；⑶防止細(xì)菌直接進(jìn)入血管；⑷血管暴漏短時，能明確推插管鞘的方向。

穿刺置管中的規(guī)范取出導(dǎo)管時注意防止導(dǎo)管彈出：因?yàn)閷?dǎo)管中有導(dǎo)絲送管動作輕柔：每次1－2厘米,近穿刺點(diǎn)處送管遇到阻力：先將導(dǎo)管回撤，再邊推生理鹽水邊輕柔送入，切忌強(qiáng)力送管懷疑靜脈瓣阻擋：稍回撤導(dǎo)管，于上臂根部結(jié)扎止血帶，邊沖鹽水邊再推送導(dǎo)管助手協(xié)助病人向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并低頭注意：導(dǎo)管推送到位后協(xié)助病人轉(zhuǎn)回頭，保持病人舒適穿刺置管中的規(guī)范撤除導(dǎo)絲取導(dǎo)絲前最后調(diào)整導(dǎo)管置入長度取導(dǎo)絲前注意理順導(dǎo)管注意保護(hù)，勿污染無菌區(qū)撤外套管注意：同時壓迫止血穿刺置管中的規(guī)范安裝連接器安裝前清潔連接器上血跡注意安裝細(xì)節(jié)：金屬柄上推進(jìn)到底、勿出皺褶、推死時捏住硬質(zhì)塑料部分剪斷導(dǎo)管導(dǎo)管末端的1厘米必須剪掉剪成直面，90度直角穿刺置管中的規(guī)范紗布壓迫止血先清潔穿刺點(diǎn)周圍血跡折疊成2×2厘米，勿太大穿刺點(diǎn)位于紗布的中下部紗布下的導(dǎo)管勿打折固定貼膜是透明敷貼貼膜下膠布都使用無菌的貼膜要足夠大：10×12厘米易出血病人的壓迫止血：注意貼膜下的紗布的位置：勿太低加壓包扎：彈力繃帶擺放S狀彎曲扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定再以膠布橫固定肝素帽穿刺置管中的規(guī)范固定使用和維護(hù)中的規(guī)范置管后24小時換藥24小時內(nèi)，紗布浸透需隨時更換3天內(nèi)：活動及換敷料的時間因人而易如果繼續(xù)給以紗布壓迫止血，每48小時更換置管后三天內(nèi)使用和