阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

打鼾幾乎唯獨發(fā)生在人類動物睡眠時或者俯臥或者側(cè)臥，下頜骨總是處于某種懸掛狀態(tài)，這樣可以防治下頜后墜打鼾幾乎唯獨發(fā)生在人類動物睡眠時或者俯臥或者側(cè)臥，下頜骨總是鼾聲紀(jì)錄87.5db相當(dāng)于重型卡車內(nèi)燃機的聲音鼾聲紀(jì)錄87.5db阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件醫(yī)學(xué)與社會問題交通事故發(fā)生率成倍增加OSAHS患者發(fā)生交通事故的幾率是對照人群的2～7倍

個人建議：考取駕照與駕照年檢時常規(guī)PSG檢查增加了離婚率：美國法院已把它當(dāng)作離婚的理由醫(yī)學(xué)與社會問題交通事故發(fā)生率成倍增加增加了離婚率：美國按年齡和體重指數(shù)分組進(jìn)行分析,問詢和檢查常規(guī)體檢者5106例,初步診斷OSAHS病人405例,PSG確診367例,發(fā)病率分別為7.9%和7.1%。發(fā)病率按年齡分組青年組男性0.5%,女性2.9%;中年組男性4.0%,女性11.6%;老年組男性6.3%,女性17.1%。發(fā)病率肥胖組最高,超重組次之,正常組最低發(fā)病率按年齡和體重指數(shù)分組進(jìn)行分析,問詢和檢查常規(guī)體檢者51阻塞性睡眠呼吸紊亂疾病鼾癥上氣道阻力綜合征OSAHS阻塞性睡眠呼吸紊亂疾病鼾癥睡眠呼吸暫停綜合征分型

中樞性：是呼吸中樞對血液中CO2分壓的反射性呼吸功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致各呼吸肌停止運動所致的呼吸暫停特點：口鼻呼吸氣流停止+胸腹部呼吸運動停止

原因：腦外傷、腦腫瘤、腦血栓、腦出血昏迷、腦炎等阻塞性：是上呼吸道各段在睡眠時發(fā)生阻塞所致特點：口鼻呼吸氣流停止,而胸腹部呼吸運動存在混合性：指呼吸暫停既有阻塞性，又有中樞性原因存在

特點：開始胸腹部呼吸運動停止，繼而又出現(xiàn)運動

睡眠呼吸暫停綜合征分型中樞性：是呼吸中樞對血液中CO2分壓阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obsmctivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）

睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止 >10s.

低通氣(通氣不足)是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴血氧飽和度(Sa02)下降>3%或伴有覺醒.

睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI〉是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣(通氣不足)的次數(shù)。

呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止 >10s.

病理生理

呼吸暫停呼吸肌加強收縮白天疲勞兒茶酚胺

血壓升高

呼酸肺動脈高壓

肺心病PO2CO2PH

右心衰

紅細(xì)胞生成素增加RBC噩夢大腦功能不良血脂升高

白天倦睡智力減退

頭痛性格行為改變血液粘稠度上升心絞痛心律失常猝死睡眠結(jié)構(gòu)紊亂血栓性疾病

病理生理

呼吸暫停呼吸肌加強收縮OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

心血管系統(tǒng)

引起或加重高血壓引起冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、夜間哮喘OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

心血管系統(tǒng)引起或加OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾?。X血栓、腦出血）發(fā)病的危險因素神經(jīng)衰弱癲癇發(fā)作癡呆癥精神異常:焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽等OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾病OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

其它系統(tǒng)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘滯度增高遺尿性功能障礙(陽痿、性欲減退)胃食管反流糖尿病肥胖加重小兒發(fā)育延遲

OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

其它系統(tǒng)繼發(fā)性紅細(xì)胞增

檢查方法一般檢查：體格檢查纖維喉鏡：靈敏度與特異度鼻測壓計描計法：鼻阻力增高CTMRI:可檢測氣道截面積.最小徑<4mm上氣道及食管壓力測定聲反射咽測量

PSG檢查方法一般檢查：體格檢查食道測壓食道測壓阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件PSG：可作眼動圖、腦電圖、肌電圖，可檢測呼吸暫停次數(shù)、SaO2、ECG，可區(qū)分呼吸暫停是中樞性還是阻塞性。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂：REM期減少.PSG：可作眼動圖、腦電圖、肌電圖，可檢測呼吸暫停次數(shù)、Sa特殊人群的OSAHS女性兒童老人特殊人群的OSAHS女性資料二：女性O(shè)SAHS發(fā)病率為10.7%,女性發(fā)病率明顯高于男性，男性發(fā)病率為3.6%(P<0.05)

一般認(rèn)為女性O(shè)SAHS患病率低資料一：研究表明女性O(shè)SAHS患病率遠(yuǎn)較以往認(rèn)為的高,特別是絕經(jīng)期女性患病率明顯增高。但低于男性發(fā)病率。女性O(shè)SAHS的臨床癥狀、體征以及PSG的檢查結(jié)果可能不同于男性。但目前尚缺乏定量研究資料二：女性O(shè)SAHS發(fā)病率為10.7%,女性發(fā)病率明顯兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）白天嗜睡、記憶力下降、學(xué)習(xí)成績下降、遺尿、腺樣體面容、發(fā)育障礙、雞胸等癥狀2）夜間有明顯呼吸不暢或呼吸暫?，F(xiàn)象3）查體有明顯上氣道狹窄因素4）呼吸暫停的標(biāo)準(zhǔn)為≥2個呼吸周期5）AHI》5兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有資料表明,老年人睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea2hypopneaindex,AHI)為10,患病率為62%,AHI為20時,患病率為44%,AHI為40患病率為24%。有學(xué)者提出將AHI≥10作為老年人OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。老年人深睡眠明顯減少,初夜癥狀較中年和青年人明顯

并且SaO2隨年齡的增長而下降,所以低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該調(diào)整老人OSAHS有資料表明,老年人睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(

診斷(1)癥狀:患者通常有白天嗜睡、睡眠時嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。(2)體征:檢查有上氣道狹窄因素。(3)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnogaphy,PSG)檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)>5。呼吸暫停以阻塞性為主。(4)影像學(xué)檢查:顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。診斷OSAHS需與下列疾病鑒別

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲痛、神經(jīng)肌肉疾病等OSAHS需與下列疾病鑒別阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件以鼾聲和嗜睡為主要表現(xiàn)的疾病鼾癥甲狀腺功能低下肢端肥大癥喉痙攣上氣道阻力綜合征（upperairwayresistancesyndrome，UARS）以鼾聲和嗜睡為主要表現(xiàn)的疾病鼾癥以心內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病頑固性高血壓變異性心絞痛夜間不明原因的心律失常以心內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病頑固性高血壓其他以神經(jīng)內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病-不明原因的頭痛胃食管反流病器質(zhì)性性功能障礙咽炎哮喘其他以神經(jīng)內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病-不明原因的頭痛OSAHS評定標(biāo)準(zhǔn)（2002年杭州會議）分度AHI輕度5~20中度21~40重度＞40

附：低氧血癥分度分度最低Sa02(%）輕度＞85中度65~84重度＜65

注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對OSAHS分度,注明低氧血癥情況。例如:AHI=25,最低Sa02(%）=88,則報告為"中度OSAHS合并輕度低氧血癥OSAHS評定標(biāo)準(zhǔn)（2002年杭州會議）阻塞部位分型

I型：狹窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔)

II型：狹窄部位在口咽部(腭和扁桃體水平)

III型：狹窄部位在下咽部(舌根、會厭水平)IV型：以上部位均有狹窄或有兩個以上部位狹窄。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件

治療減肥：體重下降10%,可伴有呼吸紊亂指數(shù)降低50%

藥物:避免使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物和非鎮(zhèn)靜的三環(huán)類抗抑郁藥：

黃體酮:

可改善白天肺換氣功能

甲狀腺素

治療減肥：體重下降10%,可伴有呼吸紊亂指數(shù)降低50%肥胖體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。BMI>24：超重BMI>2８肥胖或男性腰圍控制在85CM，女性控制在8０CM肥胖器械后背球：現(xiàn)在已有了工業(yè)化生產(chǎn)的背心來防止睡眠時仰臥體位經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP):1981年Sullivan用CPAP治療OSAHS器械口腔裝置治療OSAHS有3種類型的口腔裝置:舌保持器、下頜前移器、軟腭提升器。在過去的幾年來,下頜前移矯正器治療OSAHS已取得了成功。有研究證實是治療QSAHS的口腔裝置中最有效的裝置,并且副作用很少,成功率達(dá)50%～70,主觀順從性為40%～80%。主要副作用是唾液多,口腔干燥,顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和牙齒不適,幾乎80%的患者有這些癥狀口腔裝置治療OSAHS有3種類型的口腔裝置:舌保持器、下頜前移器下頜前移器舌牽引器舌牽引器手術(shù)治療

1、對OSAHS強調(diào)綜合治療2、解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素:3、根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案,對多平面狹窄的患者可行分期手術(shù)；4、建議對重度患者術(shù)前行正壓通氣治療1~2周或氣管切開術(shù)；5、手術(shù)中應(yīng)保留基本結(jié)構(gòu)、維持和重建功能；6、無手術(shù)禁癥忌癥。手術(shù)治療手術(shù)鼻手術(shù)：鼻中隔、鼻甲、息肉及鼻竇炎手術(shù)、腫瘤、鼻畸形矯正咽手術(shù)：扁桃體摘除、UPPP、PPP、舌體部分切除口腔手術(shù)：舌骨懸吊、舌骨前移術(shù)、舌縮減術(shù)、下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)氣管切開術(shù)手術(shù)并發(fā)癥:

出血、感染、腭咽閉合不全、中耳炎、舌體麻木、頦前皮膚麻木、鼻咽狹窄、窒息手術(shù)一般外科治療流程術(shù)前診斷→術(shù)前評價→1期手術(shù)↓

UPPPUPPP+舌根射頻消融、UPPP+頦舌肌前徙、舌骨肌切斷頦舌肌前徙舌骨懸吊術(shù)

↓

術(shù)后半年復(fù)查PSG

↓失敗II期手術(shù)

↓

下頜骨及上頜骨前徙術(shù)、軟腭“Z”形手術(shù)一般外科治療流程術(shù)前診斷→術(shù)前評價→1期手術(shù)二、咽部手術(shù)1、腺樣體及扁桃體手術(shù)兒童最常見，如無其他畸形，其有效率可達(dá)90%。2、懸雍垂切除術(shù)或縮短術(shù)適合懸雍垂過長和/或過度肥厚方法：激光、射頻或手術(shù)切除二、咽部手術(shù)1、腺樣體及扁桃體手術(shù)4、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）

和腭咽成形術(shù)（PPP）1964年Kashina設(shè)計懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）治療單純打鼾自1981年Fujita采用UPPP治療該病以來。手術(shù)方法在不斷改進(jìn)。特別是懸雍垂的處理，觀點不一1999年Fairbanks改良UPPP術(shù)，使腭咽弓外移，切斷部分腭咽及鼻咽肌擴約作用，將兩側(cè)軟腭縮短，保留活動功能。2000年完善的UPPP手術(shù)即H-UPPP出現(xiàn)，保留功能肌肉，解剖腭帆間隙，擴大軟腭開放范圍，保留懸雍垂，并可達(dá)到消除病癥的滿意效果有效率：由于患者選擇、術(shù)式、評估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時間不同有效率報道亦不同，一般為33%-77%近期療效＞遠(yuǎn)期療效未經(jīng)選擇的UPPP成功率只有50%4、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）

和腭咽成形術(shù)（PPP）19UPPP適應(yīng)證:1、OSAHL阻塞平面在口咽部,粘膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長、軟腭過低過長,扁桃體肥大或IV型中以口咽部狹窄為主者：2、重度OSAHS患者術(shù)前行正壓迫氣治療l~2周或氣管切開術(shù),病情改善后可手術(shù):3、原發(fā)性打鼾、上氣道阻力綜合征患者存在口咽部阻塞。4、扁桃體不大或已切除，懸雍垂過長或過度肥厚，和/或軟腭游離緣低垂的輕-中度患者。5合并心腦血管疾病不能承受更大手術(shù)者。UPPP適應(yīng)證:禁忌癥1、氣道阻塞不在口咽平面2、急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染發(fā)作后不滿2周3、合并常規(guī)手術(shù)禁忌癥4、癲痕體質(zhì)5、嚴(yán)重心、腦血管疾病6、重疊綜合征。禁忌癥相對禁忌癥1、伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者2、對發(fā)音有特殊要求3、過度肥胖者4、年齡>65歲或<18歲相對禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)重低血氧者CPAP治療10－14天術(shù)前三天清潔口腔：漱口液漱口術(shù)前半小時給予阿托品0.5mg和立止血皮下注射術(shù)前新潔爾滅漱口或是沖洗術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)重低血氧者CPAP治療10－14天分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開軟腭黏膜，切開軟腭黏膜后鈍性分離，切除粘膜下腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪，完整保留懸雍垂，保護腭帆張肌與腭帆提肌，剪開懸雍垂兩旁軟腭背側(cè)粘膜，向上反折與切緣黏膜牽拉縫合，使成形的軟腭有向上向外的張力擴大咽腔上下徑分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開軟腭黏膜，切開軟腭黏膜后阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件手術(shù)失敗原因：1）手術(shù)范圍不夠2）多平面的狹窄和/或和并顱面畸形3）術(shù)后體重增加或過度肥胖4）重度OSAHS5）術(shù)后出血或感染

手術(shù)失敗原因：Larsson報道UPPP術(shù)后6個月,有效率為60%,而術(shù)后2年降為38.8%Larsson報道UPPP術(shù)后6個月,有效率為60%分析評估UPPP的遠(yuǎn)期療效。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道將遠(yuǎn)期療效暫定為術(shù)后隨訪時間≥1年，并且術(shù)前、術(shù)后有PSG監(jiān)測結(jié)果。國內(nèi)外所報道的病例在選擇病例數(shù)、隨訪時間有多個不同的標(biāo)準(zhǔn)，相差懸殊。本文統(tǒng)計隨訪病例在3～5年，意在長期觀察單純采用UPPP手術(shù)的療效情況，因此治愈率較低。在長期觀察中發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、成形手術(shù)范圍以及術(shù)后綜合治療和并發(fā)癥等是影響UPPP遠(yuǎn)期療效的重要因素，分析評估UPPP的遠(yuǎn)期療效。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道將遠(yuǎn)期療效暫定為術(shù)總結(jié)32例患者的手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)隨時間的延長癥狀改善程度逐漸降低。術(shù)后5年的總體治愈率僅為12.5%，這與狹窄部位和手術(shù)術(shù)式的選擇有較大關(guān)系總結(jié)32例患者的手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)隨時間的延長癥狀改善程度逐舌后墜舌后墜三、舌部手術(shù)1、舌部分切除術(shù)在舌后部中線楔形切除，目前多用激光或射頻治療。2、舌懸吊縫合術(shù)方法：在舌系帶上切一小口，分離至頦結(jié)節(jié)，釘一螺釘，自切口處至舌根穿線，將線拉緊與螺釘固定，使舌根向前牽拉，一般以舌根離開咽后壁一橫指為宜。適應(yīng)癥：X線頭影測量示后氣道間隙<11mm三、舌部手術(shù)1、舌部分切除術(shù)阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件四、舌骨手術(shù)1、舌骨前徙術(shù)適用于舌骨位置過低，牽引舌根后下移位者。

方法：甲狀舌骨膜平面橫切口，將舌骨與下頜骨用鋼絲拉緊，將舌骨前移2、頦舌肌前徙舌骨懸吊術(shù)

方法：將頦舌肌連同附著的頦棘區(qū)的下頜骨鑿開，并拉向下頜骨外面固定，切斷舌骨下肌群，用鋼絲將舌骨懸吊于下頜骨上四、舌骨手術(shù)1、舌骨前徙術(shù)下頜骨切開、頦舌肌前移下頜骨切開、頦舌肌前移Riley等1984年第一次描述頦棘/頦舌肌前徙術(shù)治療Riley等1984年第一次描述頦棘/頦舌肌前徙術(shù)治療舌骨懸吊術(shù)－適應(yīng)癥：舌骨前上點至下頜平面的距離>15mm舌骨懸吊術(shù)－適應(yīng)癥：舌骨前上點至下頜平面的距離>15mm五、下頜骨前徙術(shù)及上下頜骨前徙術(shù)適用小下頜、下頜骨后縮及其它顱面骨的發(fā)育不良。方法：下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)或配合LeFort1型截骨術(shù)，充分前移下頜骨，也可同期行頦舌肌前徙舌骨懸吊術(shù)。有效率可達(dá)90%以上。

五、下頜骨前徙術(shù)及上下頜骨前徙術(shù)適用小下頜、下頜骨后縮及其它下頜牽引成骨術(shù)下頜牽引成骨術(shù)阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件上、下頜骨前徙術(shù)為極有效的治療OSAHS術(shù)式Li等(1999)于1988～1995年間施行175例,成功166例(95%)。Waite對23例OSAHS行上、下頜骨前徙術(shù),有效率達(dá)96%。上、下頜骨前徙術(shù)為極有效的治療阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件適應(yīng)人群Pillar主要針對打鼾的成因-軟腭70%的患者，軟腭是鼾聲的原發(fā)部位另有20%的患者鼾聲來自于軟腭與舌、懸雍垂、扁桃體及鼻部因素的組合加強軟腭根部使軟腭變硬減輕振動,使鼾聲減輕適應(yīng)人群Pillar主要針對打鼾的成因-軟腭加強軟腭根部使軟Pillar系統(tǒng)

加強軟腭的解決方案注意:植入物在植入軟腭后肉眼是看不見的Pillar系統(tǒng)加強軟腭的解決方案注意:植入物在植入六、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：1）威脅生命的OSAHS，而CPAP治療無效或不能耐受。2）AHI》50，或最低SaO2＜40－60%，CO2儲留3）嚴(yán)重心、肺、腦并發(fā)癥4）過度肥胖、頸粗短和舌根肥厚后墜。

六、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：

療效評定依據(jù)

隨訪時間:近期:6個月

遠(yuǎn)期：1年以上

2、療效評定依據(jù)

AHISaO2

（%）癥狀治愈<5>90基本消失顯效<20和／或降低>50%明顯減輕有效降低>25%減輕無效降低<25%無明顯變化

影響療效因素適應(yīng)癥選擇不恰當(dāng)技術(shù)問題疾病程度年齡體重全身系統(tǒng)疾病影響療效因素

結(jié)束了結(jié)束了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

打鼾幾乎唯獨發(fā)生在人類動物睡眠時或者俯臥或者側(cè)臥，下頜骨總是處于某種懸掛狀態(tài)，這樣可以防治下頜后墜打鼾幾乎唯獨發(fā)生在人類動物睡眠時或者俯臥或者側(cè)臥，下頜骨總是鼾聲紀(jì)錄87.5db相當(dāng)于重型卡車內(nèi)燃機的聲音鼾聲紀(jì)錄87.5db阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件醫(yī)學(xué)與社會問題交通事故發(fā)生率成倍增加OSAHS患者發(fā)生交通事故的幾率是對照人群的2～7倍

個人建議：考取駕照與駕照年檢時常規(guī)PSG檢查增加了離婚率：美國法院已把它當(dāng)作離婚的理由醫(yī)學(xué)與社會問題交通事故發(fā)生率成倍增加增加了離婚率：美國按年齡和體重指數(shù)分組進(jìn)行分析,問詢和檢查常規(guī)體檢者5106例,初步診斷OSAHS病人405例,PSG確診367例,發(fā)病率分別為7.9%和7.1%。發(fā)病率按年齡分組青年組男性0.5%,女性2.9%;中年組男性4.0%,女性11.6%;老年組男性6.3%,女性17.1%。發(fā)病率肥胖組最高,超重組次之,正常組最低發(fā)病率按年齡和體重指數(shù)分組進(jìn)行分析,問詢和檢查常規(guī)體檢者51阻塞性睡眠呼吸紊亂疾病鼾癥上氣道阻力綜合征OSAHS阻塞性睡眠呼吸紊亂疾病鼾癥睡眠呼吸暫停綜合征分型

中樞性：是呼吸中樞對血液中CO2分壓的反射性呼吸功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致各呼吸肌停止運動所致的呼吸暫停特點：口鼻呼吸氣流停止+胸腹部呼吸運動停止

原因：腦外傷、腦腫瘤、腦血栓、腦出血昏迷、腦炎等阻塞性：是上呼吸道各段在睡眠時發(fā)生阻塞所致特點：口鼻呼吸氣流停止,而胸腹部呼吸運動存在混合性：指呼吸暫停既有阻塞性，又有中樞性原因存在

特點：開始胸腹部呼吸運動停止，繼而又出現(xiàn)運動

睡眠呼吸暫停綜合征分型中樞性：是呼吸中樞對血液中CO2分壓阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obsmctivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）

睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止 >10s.

低通氣(通氣不足)是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴血氧飽和度(Sa02)下降>3%或伴有覺醒.

睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI〉是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣(通氣不足)的次數(shù)。

呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止 >10s.

病理生理

呼吸暫停呼吸肌加強收縮白天疲勞兒茶酚胺

血壓升高

呼酸肺動脈高壓

肺心病PO2CO2PH

右心衰

紅細(xì)胞生成素增加RBC噩夢大腦功能不良血脂升高

白天倦睡智力減退

頭痛性格行為改變血液粘稠度上升心絞痛心律失常猝死睡眠結(jié)構(gòu)紊亂血栓性疾病

病理生理

呼吸暫停呼吸肌加強收縮OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

心血管系統(tǒng)

引起或加重高血壓引起冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、夜間哮喘OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

心血管系統(tǒng)引起或加OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾?。X血栓、腦出血）發(fā)病的危險因素神經(jīng)衰弱癲癇發(fā)作癡呆癥精神異常:焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽等OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾病OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

其它系統(tǒng)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘滯度增高遺尿性功能障礙(陽痿、性欲減退)胃食管反流糖尿病肥胖加重小兒發(fā)育延遲

OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響

其它系統(tǒng)繼發(fā)性紅細(xì)胞增

檢查方法一般檢查：體格檢查纖維喉鏡：靈敏度與特異度鼻測壓計描計法：鼻阻力增高CTMRI:可檢測氣道截面積.最小徑<4mm上氣道及食管壓力測定聲反射咽測量

PSG檢查方法一般檢查：體格檢查食道測壓食道測壓阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件PSG：可作眼動圖、腦電圖、肌電圖，可檢測呼吸暫停次數(shù)、SaO2、ECG，可區(qū)分呼吸暫停是中樞性還是阻塞性。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂：REM期減少.PSG：可作眼動圖、腦電圖、肌電圖，可檢測呼吸暫停次數(shù)、Sa特殊人群的OSAHS女性兒童老人特殊人群的OSAHS女性資料二：女性O(shè)SAHS發(fā)病率為10.7%,女性發(fā)病率明顯高于男性，男性發(fā)病率為3.6%(P<0.05)

一般認(rèn)為女性O(shè)SAHS患病率低資料一：研究表明女性O(shè)SAHS患病率遠(yuǎn)較以往認(rèn)為的高,特別是絕經(jīng)期女性患病率明顯增高。但低于男性發(fā)病率。女性O(shè)SAHS的臨床癥狀、體征以及PSG的檢查結(jié)果可能不同于男性。但目前尚缺乏定量研究資料二：女性O(shè)SAHS發(fā)病率為10.7%,女性發(fā)病率明顯兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）白天嗜睡、記憶力下降、學(xué)習(xí)成績下降、遺尿、腺樣體面容、發(fā)育障礙、雞胸等癥狀2）夜間有明顯呼吸不暢或呼吸暫?，F(xiàn)象3）查體有明顯上氣道狹窄因素4）呼吸暫停的標(biāo)準(zhǔn)為≥2個呼吸周期5）AHI》5兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有資料表明,老年人睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea2hypopneaindex,AHI)為10,患病率為62%,AHI為20時,患病率為44%,AHI為40患病率為24%。有學(xué)者提出將AHI≥10作為老年人OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。老年人深睡眠明顯減少,初夜癥狀較中年和青年人明顯

并且SaO2隨年齡的增長而下降,所以低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該調(diào)整老人OSAHS有資料表明,老年人睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(

診斷(1)癥狀:患者通常有白天嗜睡、睡眠時嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。(2)體征:檢查有上氣道狹窄因素。(3)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnogaphy,PSG)檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)>5。呼吸暫停以阻塞性為主。(4)影像學(xué)檢查:顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。診斷OSAHS需與下列疾病鑒別

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲痛、神經(jīng)肌肉疾病等OSAHS需與下列疾病鑒別阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件以鼾聲和嗜睡為主要表現(xiàn)的疾病鼾癥甲狀腺功能低下肢端肥大癥喉痙攣上氣道阻力綜合征（upperairwayresistancesyndrome，UARS）以鼾聲和嗜睡為主要表現(xiàn)的疾病鼾癥以心內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病頑固性高血壓變異性心絞痛夜間不明原因的心律失常以心內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病頑固性高血壓其他以神經(jīng)內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病-不明原因的頭痛胃食管反流病器質(zhì)性性功能障礙咽炎哮喘其他以神經(jīng)內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病-不明原因的頭痛OSAHS評定標(biāo)準(zhǔn)（2002年杭州會議）分度AHI輕度5~20中度21~40重度＞40

附：低氧血癥分度分度最低Sa02(%）輕度＞85中度65~84重度＜65

注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對OSAHS分度,注明低氧血癥情況。例如:AHI=25,最低Sa02(%）=88,則報告為"中度OSAHS合并輕度低氧血癥OSAHS評定標(biāo)準(zhǔn)（2002年杭州會議）阻塞部位分型

I型：狹窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔)

II型：狹窄部位在口咽部(腭和扁桃體水平)

III型：狹窄部位在下咽部(舌根、會厭水平)IV型：以上部位均有狹窄或有兩個以上部位狹窄。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件

治療減肥：體重下降10%,可伴有呼吸紊亂指數(shù)降低50%

藥物:避免使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物和非鎮(zhèn)靜的三環(huán)類抗抑郁藥：

黃體酮:

可改善白天肺換氣功能

甲狀腺素

治療減肥：體重下降10%,可伴有呼吸紊亂指數(shù)降低50%肥胖體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。BMI>24：超重BMI>2８肥胖或男性腰圍控制在85CM，女性控制在8０CM肥胖器械后背球：現(xiàn)在已有了工業(yè)化生產(chǎn)的背心來防止睡眠時仰臥體位經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP):1981年Sullivan用CPAP治療OSAHS器械口腔裝置治療OSAHS有3種類型的口腔裝置:舌保持器、下頜前移器、軟腭提升器。在過去的幾年來,下頜前移矯正器治療OSAHS已取得了成功。有研究證實是治療QSAHS的口腔裝置中最有效的裝置,并且副作用很少,成功率達(dá)50%～70,主觀順從性為40%～80%。主要副作用是唾液多,口腔干燥,顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和牙齒不適,幾乎80%的患者有這些癥狀口腔裝置治療OSAHS有3種類型的口腔裝置:舌保持器、下頜前移器下頜前移器舌牽引器舌牽引器手術(shù)治療

1、對OSAHS強調(diào)綜合治療2、解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素:3、根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案,對多平面狹窄的患者可行分期手術(shù)；4、建議對重度患者術(shù)前行正壓通氣治療1~2周或氣管切開術(shù)；5、手術(shù)中應(yīng)保留基本結(jié)構(gòu)、維持和重建功能；6、無手術(shù)禁癥忌癥。手術(shù)治療手術(shù)鼻手術(shù)：鼻中隔、鼻甲、息肉及鼻竇炎手術(shù)、腫瘤、鼻畸形矯正咽手術(shù)：扁桃體摘除、UPPP、PPP、舌體部分切除口腔手術(shù)：舌骨懸吊、舌骨前移術(shù)、舌縮減術(shù)、下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)氣管切開術(shù)手術(shù)并發(fā)癥:

出血、感染、腭咽閉合不全、中耳炎、舌體麻木、頦前皮膚麻木、鼻咽狹窄、窒息手術(shù)一般外科治療流程術(shù)前診斷→術(shù)前評價→1期手術(shù)↓

UPPPUPPP+舌根射頻消融、UPPP+頦舌肌前徙、舌骨肌切斷頦舌肌前徙舌骨懸吊術(shù)

↓

術(shù)后半年復(fù)查PSG

↓失敗II期手術(shù)

↓

下頜骨及上頜骨前徙術(shù)、軟腭“Z”形手術(shù)一般外科治療流程術(shù)前診斷→術(shù)前評價→1期手術(shù)二、咽部手術(shù)1、腺樣體及扁桃體手術(shù)兒童最常見，如無其他畸形，其有效率可達(dá)90%。2、懸雍垂切除術(shù)或縮短術(shù)適合懸雍垂過長和/或過度肥厚方法：激光、射頻或手術(shù)切除二、咽部手術(shù)1、腺樣體及扁桃體手術(shù)4、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）

和腭咽成形術(shù)（PPP）1964年Kashina設(shè)計懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）治療單純打鼾自1981年Fujita采用UPPP治療該病以來。手術(shù)方法在不斷改進(jìn)。特別是懸雍垂的處理，觀點不一1999年Fairbanks改良UPPP術(shù)，使腭咽弓外移，切斷部分腭咽及鼻咽肌擴約作用，將兩側(cè)軟腭縮短，保留活動功能。2000年完善的UPPP手術(shù)即H-UPPP出現(xiàn)，保留功能肌肉，解剖腭帆間隙，擴大軟腭開放范圍，保留懸雍垂，并可達(dá)到消除病癥的滿意效果有效率：由于患者選擇、術(shù)式、評估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時間不同有效率報道亦不同，一般為33%-77%近期療效＞遠(yuǎn)期療效未經(jīng)選擇的UPPP成功率只有50%4、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）

和腭咽成形術(shù)（PPP）19UPPP適應(yīng)證:1、OSAHL阻塞平面在口咽部,粘膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長、軟腭過低過長,扁桃體肥大或IV型中以口咽部狹窄為主者：2、重度OSAHS患者術(shù)前行正壓迫氣治療l~2周或氣管切開術(shù),病情改善后可手術(shù):3、原發(fā)性打鼾、上氣道阻力綜合征患者存在口咽部阻塞。4、扁桃體不大或已切除，懸雍垂過長或過度肥厚，和/或軟腭游離緣低垂的輕-中度患者。5合并心腦血管疾病不能承受更大手術(shù)者。UPPP適應(yīng)證:禁忌癥1、氣道阻塞不在口咽平面2、急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染發(fā)作后不滿2周3、合并常規(guī)手術(shù)禁忌癥4、癲痕體質(zhì)5、嚴(yán)重心、腦血管疾病6、重疊綜合征。禁忌癥相對禁忌癥1、伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者2、對發(fā)音有特殊要求3、過度肥胖者4、年齡>65歲或<18歲相對禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)重低血氧者CPAP治療10－14天術(shù)前三天清潔口腔：漱口液漱口術(shù)前半小時給予阿托品0.5mg和立止血皮下注射術(shù)前新潔爾滅漱口或是沖洗術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)重低血氧者CPAP治療10－14天分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開軟腭黏膜，切開軟腭黏膜后鈍性分離，切除粘膜下腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪，完整保留懸雍垂，保護腭帆張肌與腭帆提肌，剪開懸雍垂兩旁軟腭背側(cè)粘膜，向上反折與切緣黏膜牽拉縫合，使成形的軟腭有向上向外的張力擴大咽腔上下徑分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開軟腭黏膜，切開軟腭黏膜后阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)課件手術(shù)失敗原因：1）手術(shù)范圍不夠2）多平面的狹窄和/或和并顱面畸形3）術(shù)后體重增加或過度肥胖4）重度OSAHS5）術(shù)后出血或感染

手術(shù)失敗原因：Larsson報道UPPP術(shù)后6個月,有效率為60%,而術(shù)后2年降為38.8%Larsson報道UPPP術(shù)后6個月,有效率為60%分析評估UPPP的遠(yuǎn)期療效。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道將遠(yuǎn)期療效暫定為術(shù)后隨訪時間≥1年，并且術(shù)前、術(shù)后有PSG監(jiān)測結(jié)果。國內(nèi)外所報道的病例在選擇病例數(shù)、隨訪時間有多個不同的標(biāo)準(zhǔn)，相差懸殊。本文統(tǒng)計隨訪病例在3～5年，意在長期觀察單純采用UPPP手術(shù)的療效情況，因此治愈率較低。在長期觀察中發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、成形手術(shù)范圍以及術(shù)后綜合治療和并發(fā)癥等是影響UPPP遠(yuǎn)期療效的重要因素，分析評估UPPP的遠(yuǎn)期療效。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道將遠(yuǎn)期療效暫定為術(shù)