老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估培訓(xùn)課件

老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀50歲后因疾病致殘的數(shù)量每5-7年增加2倍，60歲以上老年人慢性病患病率為其他人口患病率的3.2倍；65-74歲老年人中，26％因慢性病影響了個(gè)人或家庭的生活質(zhì)量；60歲以上老年人傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，75歲以上近半數(shù)老年人因慢性病導(dǎo)致一種以上的功能殘疾；約2/3的老年人有3種以上的慢性病，1/3老年住院病人出院時(shí)出現(xiàn)一種以上的日常生活能力下降，15%老年病人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)；30%居家老人和50％的住院老年人有尿失禁，60％居家老年人和80％住護(hù)理院老年人有營(yíng)養(yǎng)不良；老年病人占有60%的急診量，49％的住院日和85％長(zhǎng)期照料床位。2老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估什么是老年??？老年綜合征？如何管理？簡(jiǎn)單的說(shuō)老年病是年老體衰、多病共存、有智能、感官和運(yùn)動(dòng)功能障礙、需要專(zhuān)人照料的一種狀況。老年綜合征是指多種疾病或原因造成的老年人的同一種臨床表現(xiàn)或者出現(xiàn)的問(wèn)題。例如：跌倒－－由感官障礙，中樞神經(jīng)疾病，骨骼肌肉疾病，代謝障礙，各種急性疾病，精神疾患，多重用藥以及環(huán)境因素等所致。對(duì)策及管理－－綜合評(píng)估、全面檢查，制定有效的干預(yù)措施。目的－－老年病治療的目的不是為了單純治愈疾病和延長(zhǎng)壽命，而是為了保護(hù)器官功能，提高生存質(zhì)量，使老年人增加生活的信心和尊嚴(yán)。最終效果－－提高老年人的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理費(fèi)用。3老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年病的概念及學(xué)科現(xiàn)狀老年病是指老年期所患的疾病或多發(fā)的疾病。通常分三類(lèi)：中青年可發(fā)病而老年人患病率明顯增高的慢性疾病。原因是老年期機(jī)體各組織的老年性變化及其修復(fù)能力減弱。如：高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、腦卒中、COPD、腫瘤等；老年人在器官老化基礎(chǔ)上發(fā)生，與退行性改變相關(guān)疾病，為老年人特有的。如：鈣化性心臟瓣膜病、老年期癡呆、骨質(zhì)疏松及白內(nèi)障等；衰老使機(jī)體功能減退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。學(xué)科現(xiàn)狀：我國(guó)對(duì)老年病的認(rèn)識(shí)還相當(dāng)膚淺；國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的老年處；國(guó)家學(xué)科設(shè)置里沒(méi)有獨(dú)立的老年病學(xué)科；醫(yī)學(xué)院校里沒(méi)有獨(dú)立的老年病學(xué)專(zhuān)業(yè)；醫(yī)院里沒(méi)有真正意義上的老年病科。4老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年病的特點(diǎn)1、多數(shù)老年人患有慢性非傳染性疾病

老年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病患病率為76%－89%，明顯高于中青年(23.7%)。其中46%有運(yùn)動(dòng)功能障礙，17%生活不能自理。我國(guó)老年人常見(jiàn)的慢性疾病有：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、白內(nèi)障和前列腺增生等。2、多因素致病

老年人由于機(jī)體老化、免疫功能下降、器官和組織功能衰退，任何一種因素都可能引起老年人發(fā)病，多數(shù)情況下并不能明確病因，有時(shí)甚至難以分清是自然衰老還是獨(dú)立的疾病。3、多數(shù)癥狀和體征不典型對(duì)疼痛的敏感性和反應(yīng)性降低：如急性心梗、內(nèi)臟穿孔患多種疾病，相互掩蓋：如老年肺炎無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀，僅表現(xiàn)食欲差、全身乏力、脫水或者意識(shí)障礙。發(fā)病多有精神神經(jīng)癥狀：如心臟病發(fā)病首發(fā)癥狀為暈厥和嗜睡。起病隱匿，發(fā)病緩慢，迅速惡化：

5老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年病的特點(diǎn)4、多病共存（多系統(tǒng)多器官、單系統(tǒng)單器官多種疾病）

文獻(xiàn)報(bào)道，65歲以上老年人平均患7種疾病，最多達(dá)25種。北京老年醫(yī)院收治的老年癡呆病人中，同時(shí)患2種疾病為100％，3種或4種以上占80%，5種以上占50％。5、多臟器衰竭和多系統(tǒng)功能障礙老年人機(jī)體功能正常或相對(duì)正常，由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、急性藥物毒物中毒等所致；因各種慢性疾病引起的，在此基礎(chǔ)上易引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、意識(shí)障礙。治療費(fèi)用昂貴，治療效果不明顯，病死率高，為當(dāng)前危重病醫(yī)學(xué)中最引人矚目的研究課題，其中年齡為極其重要的影響因素。年齡越大，影響越顯著。6、多種老年綜合征的表現(xiàn)跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁癥和脆弱綜合征等。6老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年病的特點(diǎn)7、多種老年問(wèn)題的出現(xiàn)

壓瘡、便秘、深靜脈血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、肢體殘疾、舒緩治療與長(zhǎng)期照料等。壓瘡多發(fā)生在70歲以上老年人群中，養(yǎng)老院中高達(dá)20%;老年人便秘發(fā)病率高達(dá)50%以上；深靜脈血栓和肺栓塞普通人群中，每年發(fā)生率0.1%,85歲以上為1％；15%社區(qū)老人、35%-65%住院老人、21%-60%居長(zhǎng)期養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)或營(yíng)養(yǎng)不良；食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常見(jiàn)；不少老人需要進(jìn)行舒緩治療和長(zhǎng)期照料。老年病患者可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)以上多種老年問(wèn)題，真正解決實(shí)屬不易。8、多重用藥和藥物的不良反應(yīng)

老年人多重用藥不良反應(yīng)為正常成年人的2-3倍。一般堅(jiān)持不超過(guò)5種藥物原則，但實(shí)際工作中很難做到，有時(shí)可能同時(shí)使用十幾種藥物。

7老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年病的特點(diǎn)9、多專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參與診治多病共存、多種老年綜合征、多種老年問(wèn)題的存在和老年病醫(yī)師嚴(yán)重短缺形成矛盾。所以目前需要多專(zhuān)業(yè)醫(yī)師共同參與治療。10、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與康復(fù)與護(hù)理老年病康復(fù)與護(hù)理的核心方法是老年評(píng)估。老年評(píng)估是一種涉及多個(gè)方面和多種學(xué)科的診斷過(guò)程，通過(guò)評(píng)估確定老年人在臨床醫(yī)學(xué)、精神心理、社會(huì)行為、生活環(huán)境及其功能活動(dòng)狀態(tài)等方面存在的問(wèn)題，目的是為老年患者制定一個(gè)協(xié)調(diào)的、綜合的短期或長(zhǎng)期的照料計(jì)劃。包括以下成員：老年病醫(yī)師或全科醫(yī)師、老年病護(hù)士、老年康復(fù)治療師（PT,OT,ST)、社會(huì)工作者、足病治療師、工娛治療師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥學(xué)、心理師等。8老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問(wèn)題的癥候群。

常見(jiàn)的綜合征：跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁癥、疼痛、失眠、藥物亂用和老年帕金森綜合征。定義－－流行病學(xué)－－－發(fā)病后果－－－－發(fā)病原因9老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年跌倒跌倒：是指患者突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，1993年國(guó)際疾病分類(lèi)第10版（ICD－10）將其取名為跌倒傾向（tendencyoffall,R29.6),是指老年人或其他不明健康問(wèn)題引起跌倒的一種疾病狀態(tài)，又根據(jù)發(fā)生地點(diǎn)進(jìn)行了編碼分類(lèi)（W00-19,Y34）。老年人跌倒不僅是一種突發(fā)事件一種健康問(wèn)題并發(fā)癥或疾病是機(jī)體功能下降和機(jī)體老化過(guò)程的反映是一些急慢性病的非特異性表現(xiàn)是“衰老”造成意外傷害和導(dǎo)致老年人致殘或致死的主要原因10老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年跌倒流行病學(xué)國(guó)外WHO

報(bào)告，2002年全球有39.1萬(wàn)人死于跌倒，其中60歲以上占>50%，70歲以上的人占40％。全社會(huì)人口跌倒死亡率為4.7/10萬(wàn)，其中60-69、70-79、80以上分別為9.1/10萬(wàn)，21.7/10萬(wàn)，107.8/10萬(wàn)。發(fā)達(dá)國(guó)家，65歲以上老人每年有28%-35%發(fā)生過(guò)跌倒，75歲以上為32％－42％，80歲以上高達(dá)50％。在跌倒老人中，40％－70％會(huì)引起傷害，10％－11％有嚴(yán)重傷害，5％造成骨折。跌倒成為老年人傷害死亡的第一原因。跌倒損傷康復(fù)后，20％－30％老年人引起身體機(jī)能下降，獨(dú)立生活能力降低，甚至過(guò)早死亡。在美國(guó)跌倒為老年人死因的第6位，占意外死亡人數(shù)的2/3，醫(yī)療費(fèi)用每年超200億美元。11老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年跌倒國(guó)內(nèi)>65歲社區(qū)老人中，有跌倒史的男性為21%-23%,女性為43%-44%。跌倒率隨年齡增加而增加，女性高于男性。中國(guó)目前有老年人約1.3億，每年2000萬(wàn)老年人至少發(fā)生2500萬(wàn)次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用超50億人民幣。北京崇文區(qū)調(diào)查1521為老年人12個(gè)月的跌倒史，發(fā)生率為18%,女性20.1％，男性14.9％，其中60－、65－、70－、75－、80－、85－95歲年齡組跌倒發(fā)生率分別為14.5％、15.4％、19.5％、20.2％、23.1％和28.6％。其中8.7%因跌倒致傷，1.3％骨折、5.5％軟組織損傷、35.7%日?；顒?dòng)減少、58.8%患跌倒恐懼。

在海淀區(qū)，跌倒是老年人傷害死亡的首位原因。12老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年跌倒跌倒后果身體器質(zhì)性損傷如腦部損傷、軟組織損傷、骨折等。其中損傷最嚴(yán)重的是髖部骨折，成為老年人首位傷害死因。身體功能下降導(dǎo)致獨(dú)立生活能力降低，甚至過(guò)早死亡。引起心理障礙如跌倒恐懼癥等。使老年人產(chǎn)生跌倒恐懼心理而限制活動(dòng)，導(dǎo)致自理能力和信心的下降及功能狀態(tài)的衰退，這又進(jìn)一步增加的跌倒的危險(xiǎn)性，形成了惡性循環(huán)。13老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年跌倒發(fā)病原因生理因素步態(tài)與平衡功能下降這是老年人跌倒的主要原因，表現(xiàn)在下肢關(guān)節(jié)和肌肉功能下降和中樞控制能力下降，導(dǎo)致協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力降低。感覺(jué)功能降低視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、前庭和本體感覺(jué)障礙。均可導(dǎo)致平衡能力降低。骨骼系統(tǒng)功能降低關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉的衰老以及骨質(zhì)疏松癥等。尤其是股四頭肌力量下降和骨質(zhì)疏松使跌倒導(dǎo)致的髖部骨折危險(xiǎn)性增加中樞神經(jīng)退變以及認(rèn)知缺陷，增加跌倒危險(xiǎn)性。心理因素跌倒恐懼癥70%有過(guò)跌倒和40％沒(méi)有跌倒的老年人都有跌倒恐懼心理，50％的人因此害怕跌倒而限制自己的日?；顒?dòng)，造成體質(zhì)虛弱、行走緩慢、肌肉虛弱、生活質(zhì)量下降。精神狀態(tài)差疾病痛苦、過(guò)大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、睡眠干擾、抑郁、焦慮、情緒不佳….造成機(jī)體對(duì)環(huán)境、步態(tài)、平衡控制能力下降。增加跌倒發(fā)生率。14老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年跌倒發(fā)病原因環(huán)境因素

是指危險(xiǎn)無(wú)序的周?chē)h(huán)境和老年人對(duì)環(huán)境較差的適應(yīng)性。老年人跌倒有50％與外周環(huán)境密切相關(guān)。環(huán)境的整潔、照明、床具的高度、廁所把手、路面濕滑和不平坦、使用助行器、不合適的鞋子和獨(dú)居等，對(duì)老年人跌倒的發(fā)生率均有影響。行為因素

日常生活活動(dòng)能力下降、身體鍛煉與活動(dòng)過(guò)少或過(guò)勞、行走過(guò)快、著裝不當(dāng)、鞋子不合適等均可誘發(fā)跌倒。其中活動(dòng)限制是一個(gè)重要的誘發(fā)因素。人口因素和健康教育

高齡老年人增加成為老年人跌倒發(fā)生率增加的又一個(gè)原因。對(duì)高危人群及家屬進(jìn)行防跌倒教育，加強(qiáng)公共衛(wèi)生環(huán)境管理，是預(yù)防跌倒的有效護(hù)理措施。15老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年跌倒發(fā)病原因6.藥物因素*抗精神抑郁藥*抗膽堿能藥物*心血管藥物*利尿劑*抗癲癇藥物*安眠藥*降糖藥*肌松藥藥物過(guò)量或多重用藥（≥4種藥物）增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜催眠、精神抑制、抗抑郁等藥物與跌倒關(guān)系最密切。有的研究認(rèn)為心血管藥物不是危險(xiǎn)因素，但其中的利尿劑和抗心律不齊藥與老年跌倒有關(guān)。酒精過(guò)量：長(zhǎng)期大量飲酒損害認(rèn)知功能和身心健康，增加跌倒幾率。

7.疾病因素神經(jīng)系統(tǒng)疾?。号两鹕C合征、前庭疾病、癡呆、小腦病變、腦血管意外…骨骼系統(tǒng)疾?。汗顷P(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、脊柱畸形（如駝背）、骨質(zhì)疏松癥…16老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年跌倒發(fā)病原因疾病因素感覺(jué)障礙：視力損害（白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性）、聽(tīng)力損害、外周神經(jīng)病…心血管疾?。褐绷⑿缘脱獕?、竇房結(jié)功能障礙、心律失常、暈厥、椎動(dòng)脈供血不足…血液代謝疾病：貧血、糖尿病、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、脫水癥…精神性疾病或癥狀：抑郁癥、睡眠紊亂、譫妄…慢性疾?。郝苑尾?、慢性肝病…

其他因素

如維生素D受體多樣性、急性發(fā)作疾病、新住院病人….17老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年期癡呆老年期癡呆：是由于慢性或進(jìn)行性大腦結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性損害引起的高級(jí)大腦功能障礙的一組癥候群，是患者在意識(shí)清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)的持久的全面的智能減退，表現(xiàn)為記憶力、計(jì)算力、判斷力、注意力、抽象思維能力、語(yǔ)言功能減退，情感和行為障礙，獨(dú)立生活、社交和工作能力明顯減退或喪失。流行病學(xué)

發(fā)病率和患病率隨年齡增大而增高，癡呆患病率在60歲以上的人群中為1%,65歲以上的人去中為2％－7％，85歲以上的達(dá)40％以上，女性AD較多。65歲以上每增加5歲，患病率增加1倍。在我國(guó)60歲以上老年人癡呆患病率為0.75%－4.69%。18老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年期癡呆患病后果認(rèn)知功能損害記憶力障礙早期突出表現(xiàn)，最初為近記憶障礙，記憶保存困難和學(xué)習(xí)新知識(shí)困難。表現(xiàn)為易忘事、丟三落四、重復(fù)相同話語(yǔ)或問(wèn)同樣的問(wèn)題、忘記重要約會(huì)、不能記住新解除的人名或地名。－－－病程進(jìn)展－－遠(yuǎn)期記憶障礙，不能回憶自己工作生活經(jīng)歷、不能回憶家中幾口人、什么名字、甚至自己的名字、年齡、職業(yè)也無(wú)法準(zhǔn)確回憶。

視空間功能障礙為早期表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到家門(mén)，走錯(cuò)房間，找不到廁所，不能準(zhǔn)確臨摹立方體圖，甚至簡(jiǎn)單圖形。抽象思維障礙理解、推理、判斷、概括和計(jì)算等認(rèn)知功能受損。語(yǔ)言障礙自發(fā)語(yǔ)言空洞、找詞困難、用詞不當(dāng)、贅述、不得要領(lǐng)、不能列出同類(lèi)物品的名稱(chēng)。感覺(jué)性失語(yǔ)，不能進(jìn)行交流，最后緘默不語(yǔ)。19老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年期癡呆e.失認(rèn)癥

以面容認(rèn)識(shí)不能最常見(jiàn)，親屬、朋友，甚至喪失對(duì)自己的辨認(rèn)能力。

f.

人格改變

對(duì)人冷淡、自私、對(duì)周?chē)h(huán)境興趣減少，對(duì)人缺乏熱情，表現(xiàn)本能活動(dòng)亢進(jìn)，當(dāng)眾裸體，甚至出現(xiàn)性活動(dòng)行為異常等。生活能力下降

需要他人照顧，對(duì)他人的依賴(lài)性不斷增強(qiáng)，嚴(yán)重的生活完全不能自理。精神行為異常

幻覺(jué)、妄想、錯(cuò)認(rèn)、抑郁、類(lèi)躁狂、激越、無(wú)目的漫游、徘徊、軀體或言語(yǔ)攻擊、喊叫、隨地大小便及睡眠障礙等。20老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年期癡呆發(fā)病原因1.

變性?。柎暮Ｄ?、額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森病合并癡呆…2.非變性?。苄园V呆、腦外傷性癡呆、感染性癡呆、正常壓力腦積水性癡呆、代謝性或中毒性腦病所致癡呆、顱腦腫瘤性癡呆…

阿爾茨海默病是最常見(jiàn)病因，血管性癡呆占第二位，其他類(lèi)型癡呆病因較少見(jiàn)。21老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年尿失禁尿失禁(incontinenceofurine):是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。各年齡組均可出現(xiàn)，但以老年人更常見(jiàn)，這不是衰老的表現(xiàn)，也不是不可逆的。流行病學(xué)

60歲以上男性尿失禁發(fā)生率約18.9%,女性37.7%.美國(guó)對(duì)尿失禁的治療超過(guò)血液透析和冠脈搭橋手術(shù)的總和。22老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年尿失禁患病后果長(zhǎng)時(shí)間尿浸和刺激，導(dǎo)致皮膚紅腫、癢痛、感染、潰爛，泌尿系感染，影響腎功能。因難聞氣味而遠(yuǎn)離人群，尷尬、沮喪、焦慮、孤獨(dú)等，甚至出現(xiàn)抑郁癥。影響社交。影響外出和鍛煉。工作能力下降。影響夫妻性生活和婚姻關(guān)系。23老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年尿失禁發(fā)病原因神經(jīng)性尿失禁嚴(yán)重腦動(dòng)脈硬化、腦卒中、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等疾病，大腦皮層失去管制排尿功能，發(fā)生尿失禁。損傷性尿失禁最常見(jiàn)的為膀胱括約肌損傷，膀胱無(wú)法儲(chǔ)存尿液。充盈性尿失禁前列腺增生肥大、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、膀胱頸腫瘤或直腸內(nèi)糞塊嵌塞致下尿道梗阻，這時(shí)膀胱內(nèi)存尿過(guò)多使膀胱過(guò)度膨脹，不能自覺(jué)正常排尿，尿液被迫呈點(diǎn)滴狀外溢。應(yīng)力性尿失禁膀胱括約肌老化松弛，此時(shí)腹壓增高，膀胱內(nèi)壓超過(guò)膀胱出口及尿道阻力，即可使尿液外溢。24老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年尿失禁發(fā)病原因急迫性尿失禁泌尿系感染可造成逼尿肌反射，膀胱收縮產(chǎn)生急迫性尿失禁，這是可逆的，此外老年婦女的無(wú)菌性尿道炎同時(shí)合并萎縮性陰道炎，也可引起。精神性尿失禁精神受到強(qiáng)烈刺激、周?chē)h(huán)境突然改變，均可發(fā)生。為可逆性。藥物性尿失禁鎮(zhèn)靜劑－－阻斷排尿反射刺激；利尿劑－－－充盈性尿失禁，停藥后可消除。25老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年譫妄譫妄(delirium):屬于一種暫時(shí)性的精神紊亂，以出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變?yōu)樘攸c(diǎn)，這種表現(xiàn)在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生（通常幾小時(shí)或幾天），但也可延續(xù)幾周或幾個(gè)月。老年譫妄(seniledelirium):

又稱(chēng)急性意識(shí)模糊狀態(tài)。表現(xiàn)為注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性的器質(zhì)性腦病綜合征。常伴發(fā)于軀體疾病、嚴(yán)重的傳染病、中毒性疾病、大腦的器質(zhì)性病變、手術(shù)時(shí)或手術(shù)后。26老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年譫妄流行病學(xué)

老年譫妄在綜合醫(yī)院中最常見(jiàn)，占內(nèi)、外科病人的5%-15%，多數(shù)可以恢復(fù)。易發(fā)生譫妄的病人有：高齡老年人醫(yī)院內(nèi)70歲及70歲以上老年人出現(xiàn)譫妄跡象者，分別為30%及50％。（國(guó)外）術(shù)后的老年患者燒傷患者腦部有損害者藥物依賴(lài)者27老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年譫妄患病后果查清基本原因，及時(shí)處理，絕大多數(shù)在數(shù)天、數(shù)周內(nèi)可以恢復(fù)。在某些病例（如癌癥），譫妄可能是疾病發(fā)展晚期的表現(xiàn)。在腦部有變性或血管性病變或營(yíng)養(yǎng)不良，譫妄可能是預(yù)后不良的標(biāo)志。國(guó)外有統(tǒng)計(jì)，需住院的老年期譫妄重癥病例中，有半數(shù)于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，1/4于一年內(nèi)死亡，1/4可發(fā)展為類(lèi)似Alzheimer型老年期癡呆。

28老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年譫妄發(fā)病原因高齡與伴發(fā)的腦器質(zhì)病變視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)障礙神經(jīng)遞質(zhì)合成減少乙酰膽堿最顯著，抗膽堿能活性藥物易致譫妄。例如阿托品、安坦、異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)、可必特）等與年齡有關(guān)的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變即藥物中毒，即使在正常治療量。如利尿劑、地高辛、抗帕金森病藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥。軀體疾病癌癥、低血鉀、低鈉血癥、脫水、腦梗死、肺炎、心力衰竭、泌尿道感染；髖關(guān)節(jié)骨折、局麻下的小手術(shù)、嚴(yán)重便秘。29老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年譫妄發(fā)病原因下丘腦－垂體－腎上腺素軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱。睡眠或感覺(jué)剝奪。肢體活動(dòng)不靈活。心理社會(huì)應(yīng)激親人喪亡、遷移新的環(huán)境等。30老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年抑郁綜合征老年抑郁綜合征：是泛指發(fā)生于老年期（≥60歲）以持久情緒低落、沮喪為主要臨床表現(xiàn)的心理疾病，包括抑郁癥、抑郁障礙、抑郁發(fā)作等多種類(lèi)型，屬于情感（心境）性精神障礙。分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性：病因不明，具有復(fù)發(fā)性高的特點(diǎn)，女性較多見(jiàn)。繼發(fā)性：有明確的器質(zhì)性腦病變、物質(zhì)依賴(lài)、劇烈精神創(chuàng)傷等原因，年老體弱者比較多見(jiàn)。31老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年抑郁綜合征流行病學(xué)

65歲以上發(fā)病率為9.7%-10%,老年門(mén)診為15%-36%。卒中后30%-62%,血管性癡呆40%-50%,癌癥24%(澳大利亞)社區(qū)10%-20%,1%-4%為嚴(yán)重抑郁癥，急診和一般醫(yī)院25%,護(hù)理院17%-35%32老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年抑郁綜合征患病后果多種臨床癥狀與特征

心境不佳、情緒低落

悲觀、沮喪、空虛、興趣下降、罪惡感、記憶力減退、無(wú)法集中注意力、死亡念頭；思維聯(lián)想緩慢語(yǔ)速慢、語(yǔ)音低、語(yǔ)量少、應(yīng)答遲鈍、疑病和罪惡妄想、關(guān)系和被害妄想；動(dòng)作減少與行動(dòng)緩慢，但可出現(xiàn)激越癥狀

緘默不語(yǔ)、臥床不起、坐臥不寧、惶恐不安、搓手頓足；伴發(fā)多種軀體癥狀

自主神經(jīng)癥狀和消化道癥狀為多見(jiàn)－－有異常體征“隱匿性抑郁癥”

多被誤診為神經(jīng)官能癥等疾病－－－無(wú)異常體征生活質(zhì)量急劇下降導(dǎo)致人生悲劇的發(fā)生死亡率高達(dá)30%醫(yī)療費(fèi)用支出大幅增加門(mén)診、住院、護(hù)理、康復(fù)等費(fèi)用。33老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年抑郁綜合征發(fā)病原因內(nèi)在因素老年人生理性變化

中樞神經(jīng)系統(tǒng)生化改變、正常睡眠和生物周期紊亂、多種胺代謝障礙、大腦組織老化、白介素學(xué)說(shuō)

。疾病

抑郁家族史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血管性抑郁、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變、精神分裂、癌癥、傳染病、疼痛。藥物及其副作用

類(lèi)固醇類(lèi)藥、抗高血壓類(lèi)藥（含利血平成分）、抗精神病藥（氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪）等。社會(huì)心理因素

心理功能老化、心理防御機(jī)制和適應(yīng)能力減弱。性別因素

女性是老年抑郁明顯的危險(xiǎn)因素。人格因素

性格過(guò)于內(nèi)向、平時(shí)過(guò)于好強(qiáng)。34老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年抑郁綜合征發(fā)病原因環(huán)境因素經(jīng)濟(jì)環(huán)境－家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭經(jīng)濟(jì)情況與老年抑郁明顯相關(guān)。家庭和社會(huì)環(huán)境家庭不和諧、子女不孝順、交往圈子變窄、社會(huì)不安定等。35老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年失眠癥老年失眠癥：是指老年人因各種原因?qū)е滤邥r(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。臨床常見(jiàn)失眠形式入睡困難：入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘。睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)?？偹邥r(shí)間縮短：通常少于6小時(shí)。睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒。日間殘留效應(yīng)：次日感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。失眠的分類(lèi)急性失眠：病程<4周。亞急性失眠：4周<病程<6個(gè)月。慢性失眠：病程>6個(gè)月。36老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年失眠癥流行病學(xué)WHO：全球有27%的人有睡眠障礙，中國(guó)睡眠障礙比例高達(dá)43.4%中國(guó)平均失眠4年以上者占23.3%老年人受失眠困擾的比例高達(dá)50%左右37老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年失眠癥患病后果注意力難以集中，記憶力下降。晨起頭昏、精神萎靡，長(zhǎng)期失眠加快衰老過(guò)程。導(dǎo)致免疫力下降，內(nèi)分泌失調(diào)，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，增加癌癥、心臟病、糖尿病、肥胖癥等疾病風(fēng)險(xiǎn)。38老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年失眠癥發(fā)病原因年齡因素

老年人主控睡眠的松果體素分泌減少，對(duì)睡眠的調(diào)節(jié)能力減弱，入睡時(shí)間延長(zhǎng)，深睡時(shí)間減少。心理壓力

思慮過(guò)多、喪事、被迫退休、與社會(huì)隔絕、參加社區(qū)活動(dòng)少等。患軀體疾病

如神經(jīng)變性?。ㄅ两鹕?、癡呆），不寧腿綜合征、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和各種疼痛等?；季裥睦砑膊?/p>

如反應(yīng)性精神病、精神分裂、抑郁癥等。藥物濫用中樞神經(jīng)興奮劑和治療胃腸疾病的藥物。睡眠衛(wèi)生不良

睡前看電視、喝濃茶、喝咖啡、飲酒或賭博等造成生活不規(guī)律。環(huán)境影響

氣候變化、室內(nèi)光度、噪聲、溫度和濕度的不適、場(chǎng)所變更等。39老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年疼痛疼痛：

是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的。疼痛既有有利的一面－－保護(hù)性反應(yīng)，又有不利的一面－－機(jī)體功能變化。老年人疼痛：分急性痛和慢性痛。急性痛是疾病的一個(gè)癥狀。慢性疼本身就是一種疾病，是指疼痛持續(xù)一個(gè)月或超過(guò)一般急性病的進(jìn)展，或者超過(guò)受傷愈合的合理時(shí)間，或與引起持續(xù)疼痛的慢性病理過(guò)程有關(guān)，或者經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年的間隔時(shí)間疼痛復(fù)發(fā)。40老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年疼痛流行病學(xué)

65歲以上老年人80%-85%存在一種或多種疾病，并伴發(fā)疼痛癥狀。國(guó)外資料顯示，療養(yǎng)院的老年人疼痛發(fā)病率為70%-80%,其中45%為慢性疼痛。41老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年疼痛患病后果有利的一面－－保護(hù)性反應(yīng)

a、根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)，做出防御性保護(hù)反射。

b、到醫(yī)院就醫(yī)。

c、醫(yī)師根據(jù)疼痛診斷疾病。不利的一面－－傷害作用

a、劇烈疼痛可引起休克等一系列機(jī)體功能變化。

b、慢性疼痛常室病人痛不欲生。

c、是致病、致殘、致死的原因。42老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年疼痛發(fā)病原因直接刺激

機(jī)械、物理、化學(xué)、生物等。炎癥

感染性或無(wú)菌性缺血或出血

心絞痛、雷諾綜合征、心肌梗死，組織器官腔隙內(nèi)出血。代謝性原因

糖尿病末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)。生理功能障礙

自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)血管性偷偷、非典型性顏面痛。免疫功能障礙

強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕、皮肌炎。43老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年疼痛發(fā)病原因慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變

骨性關(guān)節(jié)病變。心因性疼痛老年人?；嫉奶弁醇膊?/p>

頸腰椎及膝關(guān)節(jié)骨骼疾病、骨質(zhì)疏松癥、軟組織痛、癌性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和三叉神經(jīng)痛等。與疼痛相關(guān)的疾病

冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病、肺氣腫、各種惡性腫瘤、消化道疾病等。44老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年多重用藥多重用藥：

通常是指病人服用5種及以上藥物。但多重用藥非常復(fù)雜，不僅指藥物數(shù)量，還涉及藥物之間的相互作用及產(chǎn)生的副作用等。老年人多重用藥比例在許多國(guó)家均很高，其中不適當(dāng)用藥又占相當(dāng)大比例。不適當(dāng)用藥：是指使用的該藥物較容易造成藥物的不良反應(yīng)，而嚴(yán)重的不良藥物反應(yīng)是造成老年人住院甚至死亡的重要因素。45老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年多重用藥流行病學(xué)老年人消費(fèi)的處方藥品占23%-40%,非處方藥品占40%-50%;老年人藥物不良反應(yīng)危險(xiǎn)性是一般成年人的2.5倍；老年人平均用藥量是青年人的5倍以上。50％以上老年患者同時(shí)使用3種以上藥物，25％以上使用4-6種藥物老年人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率比年輕人高2-7倍，60歲者為16.6％，80歲者為25％46老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年多重用藥患病后果產(chǎn)生藥物中毒或藥物不良反應(yīng)老年人各臟器生理儲(chǔ)備能力減弱，對(duì)藥物的應(yīng)激反應(yīng)變得脆弱，尤其肝腎功能減退，排泄變慢藥物治療量與中毒量之間的安全范圍變小。易引起老年譫妄影響老年人的生活質(zhì)量老年人住院率、病死率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率提高，醫(yī)療照顧費(fèi)上升。47老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年多重用藥常見(jiàn)原因多病共存同一種疾病同時(shí)使用幾種藥物常依個(gè)人想法或感受自行調(diào)整藥物或受鄰居朋友影響過(guò)多使用中藥制劑家中的剩藥過(guò)多且常與家人或鄰居分享自己的藥物常會(huì)打聽(tīng)或自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)所謂的“高貴”進(jìn)口藥常會(huì)打聽(tīng)或嘗試可“根治”慢性疾病的各種秘方添加多種的維生素制劑或保健品因看不懂藥袋上的用藥指示而錯(cuò)服藥物有藥物不良反應(yīng)發(fā)生而不自覺(jué)或不會(huì)表達(dá)認(rèn)為輸液或打針效果比口服藥好，就診時(shí)常要求輸液或打針感冒時(shí)加服抗生素48老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年多重用藥老年人多重用藥的原則受益原則

明確用藥適應(yīng)癥，明確用藥受益/風(fēng)險(xiǎn)大于1。5種藥物原則

一般不超過(guò)5種，如超過(guò)則必須綜合考慮，凡療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可以考慮停止使用，盡量選擇一箭雙雕的藥物，重視非藥物療法。小劑量原則

除維生素、微量元素和消化酶等藥物可同成年人劑量外，其他藥物均應(yīng)低于成年人劑量。擇時(shí)原則

根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)選擇最合適的用藥時(shí)間。暫停用藥原則

當(dāng)懷疑藥物不良反應(yīng)是，要在監(jiān)護(hù)下停藥一段時(shí)間，暫停用藥原則是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡(jiǎn)單、最有效的干預(yù)措施之一。49老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年暈厥暈厥：是由于大腦一過(guò)性缺血缺氧所引起的突然的、短暫的意識(shí)喪失，常伴有肌張力的降低或消失而出現(xiàn)跌倒，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自行恢復(fù)，不留任何后遺癥。其原因大致分為血管舒縮功能障礙、心源性、腦源性及血液成分異常。

血管迷走性暈厥和直立性低血壓暈厥最常見(jiàn)，心律失常所致的暈厥后果最嚴(yán)重。50老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年暈厥流行病學(xué)

國(guó)外報(bào)道暈厥可見(jiàn)于3%的男性和3.5%的女性，占急診科病人的3%和住院病人的6%。老年人人群年發(fā)病率為2％－6％，2年內(nèi)再發(fā)率為30％，其中心源性暈厥占首位?；疾『蠊憩F(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無(wú)力，姿勢(shì)性肌張力喪失，不能直立及意識(shí)喪失，具有致殘甚至致死的危險(xiǎn)。51老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年暈厥發(fā)病原因體位性暈厥

多由于血壓驟降引起，常見(jiàn)于服用高血壓藥物的老年人。吞咽性暈厥

吞咽動(dòng)作刺激食管或胃迷走神經(jīng)，引起心律失常?？人孕詴炟?/p>

劇烈咳嗽誘發(fā)，多見(jiàn)于患呼吸系統(tǒng)疾病老年人。排尿性暈厥

多發(fā)生在晨尿時(shí)，少數(shù)人可能發(fā)生在非晨尿或大便后，短時(shí)間能自然蘇醒。低血糖性暈厥

血糖低于2.8mmol/L時(shí)可出現(xiàn)，救治不及時(shí)可危及生命。血管迷走性暈厥

誘因多，各種原因反射性的引起心臟和全身小血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓驟降，腦供血暫時(shí)減少而暈厥。頸動(dòng)脈竇性暈厥

頭頸突然轉(zhuǎn)動(dòng)、刺激或壓迫頸動(dòng)脈竇有關(guān)，反射性引起迷走神經(jīng)高度興奮，心跳過(guò)緩或驟停，血壓下降，腦部缺血而暈厥。52老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年帕金森綜合征老年性帕金森綜合征（agedParkinsonsysdrom,APS):可分為兩類(lèi)，一類(lèi)是原發(fā)性震顫麻痹，即帕金森??；另一類(lèi)是繼發(fā)性震顫麻痹，及帕金森綜合征。帕金森病：主要因黑質(zhì)－紋狀體多巴胺能神經(jīng)元通路變性引起的震顫、肌強(qiáng)直及動(dòng)作緩慢等癥狀。流行病學(xué)一般患者在50-65歲開(kāi)始發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐年增加，60歲發(fā)病率為1‰，70歲達(dá)3‰-5‰，我國(guó)目前大概有170萬(wàn)人患病。53老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年帕金森綜合征患病后果運(yùn)動(dòng)障礙

運(yùn)動(dòng)不能、運(yùn)動(dòng)減少、運(yùn)動(dòng)徐緩、小寫(xiě)癥、語(yǔ)音困難、吞咽困難。震顫

從一側(cè)手指開(kāi)始，波及全身。上肢靜止性震顫。強(qiáng)直

面具臉、慌張步態(tài)。54老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合征－老年帕金森綜合征發(fā)病原因

主要病變部位在黑質(zhì)和紋狀體，黑質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，功能逐步喪失，致使多巴胺物質(zhì)減少，引起上述癥狀。原發(fā)性：具體原因不明，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)研究認(rèn)為與遺傳有一定關(guān)系。繼發(fā)性：腦炎、中毒（CO、氰化物、利血平中毒、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物中毒）、腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤等。55老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估老年綜合評(píng)估

（comprehensivegeriatricassessment，CGA）56老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估CGA產(chǎn)生背景

軀體問(wèn)題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的評(píng)估方法（CGA）

發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問(wèn)題

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估僅限于疾病本身不能反映功能、心理、社會(huì)問(wèn)題已滿(mǎn)足不了老年人評(píng)估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度57老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)狀況制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量不單純是評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理，實(shí)際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過(guò)程CGACGA定義不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估醫(yī)學(xué)方面老年綜合征、多重用藥

社會(huì)學(xué)智能量表非醫(yī)學(xué)方面社會(huì)服務(wù)

康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評(píng)估58老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估（專(zhuān)科)CGA（老年病科）醫(yī)療模式以疾病為中心 以患者(人)為中心評(píng)估內(nèi)容 疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會(huì)評(píng)估手段 高新尖 適當(dāng)（CGA）評(píng)估重點(diǎn) 診療 功能、QOL如何評(píng)估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評(píng)估的觀點(diǎn)關(guān)注老年綜合征量表評(píng)估病情進(jìn)展和整體功能59老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估評(píng)估目標(biāo)CGA具體目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求制定可行的治療干預(yù)策略隨訪療效和調(diào)整治療計(jì)劃安排患者合理使用慢性長(zhǎng)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)終極目標(biāo)

改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)等方面的問(wèn)題

60老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估評(píng)估意義CGA最低的成本，卻為老年人提供相當(dāng)多的益處

診斷準(zhǔn)確性↑病死率↓、生存率↑改善ADL、認(rèn)知功能QOL↑

醫(yī)療需求和費(fèi)用↓

住院↓、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院↓、用藥↓居住適當(dāng)性↑居家保健和社會(huì)服務(wù)利用↑61老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估評(píng)估對(duì)象適宜對(duì)象

有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人

＞75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙服多種藥物、多次住院、心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）從CGA獲益最多或社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）的老年人

不適宜對(duì)象

嚴(yán)重疾?。↖CU、疾病晚期、重度癡呆、ADL依賴(lài)者）健康和少病老年人（重點(diǎn)疾病預(yù)防與健康促進(jìn)）

無(wú)法從CGA中獲益62老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)

老年人情況發(fā)生變化CGA

健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

63老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估評(píng)估地點(diǎn)

老年病房、養(yǎng)老院門(mén)診、日間病房社區(qū)或居家疾病急性程度中-重中輕病人問(wèn)題及需求的復(fù)雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳-差佳-可較佳適合評(píng)估對(duì)象有限制普通不限制評(píng)估人員全部團(tuán)隊(duì)核心團(tuán)隊(duì)核心成員評(píng)估范圍完整評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估篩選問(wèn)題并轉(zhuǎn)診花費(fèi)較多中等較少醫(yī)院入院原因（急性?。鲈簳r(shí)評(píng)價(jià)社會(huì)環(huán)境重要性增加養(yǎng)老院營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動(dòng)/平衡能力家庭環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面最佳場(chǎng)所養(yǎng)老院多學(xué)科小組有較充足的時(shí)間備有床位評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同64老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估評(píng)估人員——多學(xué)科小組

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病醫(yī)師護(hù)師藥師康復(fù)師心理師營(yíng)養(yǎng)師社會(huì)工作者制訂目標(biāo)分享資源承擔(dān)責(zé)任多學(xué)科小組

靈活性高效的多學(xué)科小組的標(biāo)志互相尊重始終關(guān)注老年人的需求和愿望多學(xué)科小組制訂的治療計(jì)劃比單一專(zhuān)業(yè)人員更有效（1+1>2）

是照顧老年人的一條捷徑65老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估（一）醫(yī)療評(píng)估1.疾病評(píng)估傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估急慢性疾病66老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題。股骨頸骨折、心絞痛、關(guān)節(jié)炎→無(wú)法行走不能行走（immobility）跌倒后綜合征不敢行走條件差老年人因害怕被欺負(fù)→不愿出門(mén)老年人患病的信號(hào)需及時(shí)診療失能→QOL↓老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容2.老年綜合征老年綜合征

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)↓老年醫(yī)學(xué)三大核心CGA→老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)（AnnInterMed1987）

↓老年綜合征→老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容67老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估

老年綜合征

多種病因一種表現(xiàn)

傳統(tǒng)綜合征

一種病因多種表現(xiàn)

皮質(zhì)醇↑譫妄老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別癡呆失水嚴(yán)重疾病感覺(jué)損害藥物作用睡眠障礙增齡滿(mǎn)月臉?biāo)１诚蛐姆逝纸思o(wú)力皮膚變薄骨質(zhì)疏松68老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估

簡(jiǎn)易老年醫(yī)學(xué)篩選評(píng)估表（Moore，1996）69老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估3.多重用藥多重用藥（polypharmacy）病人同時(shí)使用5（7）種以上的藥物

病人使用比臨床需要更多的藥物，強(qiáng)調(diào)不必要/不需要的藥物無(wú)指征用藥有指征但劑量不當(dāng)無(wú)證據(jù)證明為有效藥物美國(guó)50%老年人用藥＞5種門(mén)診2-4種住院9.1種，最多36種養(yǎng)老院2-10種

ADR↑→老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因多重用藥依從性↓

消耗衛(wèi)生資源→備受學(xué)者關(guān)注70老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估

篩選問(wèn)題→您每天用藥是否超過(guò)5種？（您使用的藥物是否超過(guò)臨床需要？）

①老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利>弊？②這些藥物是否安全（有無(wú)藥物不良反應(yīng)）？有無(wú)藥物-疾病相互作用？有無(wú)藥物-藥物相互作用？是否使用老年人不宜使用藥物？

③劑量是否恰當(dāng)？腎、肝、認(rèn)知損害和虛弱老年人必需減量④依從性如何？YES71老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估(二)功能評(píng)估

老年人在軀體、心理和社會(huì)方面所表現(xiàn)出來(lái)的日常生活活動(dòng)獨(dú)立執(zhí)行的能力

老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果

認(rèn)知身體心理環(huán)境社會(huì)經(jīng)濟(jì)精神功能功能72老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估功能評(píng)估CGA的重點(diǎn)內(nèi)容

①判斷老年人心身健康和是否需要各項(xiàng)服務(wù)的重要指標(biāo)②傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估對(duì)疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài)③功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號(hào)身體功能隨增齡而↓，但這種變化不會(huì)影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購(gòu)物、上下樓梯困難等患病表現(xiàn)老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會(huì)主動(dòng)陳述老年人伴有認(rèn)識(shí)損害或照顧者的疏忽，無(wú)法陳述即使就診，專(zhuān)科醫(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病

忽視了那些輕微的癥狀

失去早期診療機(jī)會(huì)73老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估1.自理能力BADL

表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力如穿衣、移動(dòng)、洗漱、沐浴、入廁和進(jìn)食等6項(xiàng)可用巴氏量表（Barthelindex）測(cè)定最早受損為沐浴，最后受損為進(jìn)食IADL

表示老年人獨(dú)立在家生活所需具備的能力如煮飯、購(gòu)物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財(cái)務(wù)、打電話、自行服藥等8項(xiàng)可用Lawton

量表測(cè)定依次為整理家務(wù)、旅行、購(gòu)物、理財(cái)及準(zhǔn)備事務(wù)AADL

表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會(huì)角色以及參與運(yùn)動(dòng)、休閑、娛樂(lè)、職業(yè)的能力了解老年人每天活動(dòng)安排74老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估Ⅰ級(jí)→無(wú)需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴(lài)程度Ⅱ級(jí)→在他人幫助下才能完成

Ⅲ級(jí)→即使他人的幫助也無(wú)法完成功能評(píng)估ADL缺陷ADL補(bǔ)救最大限度維持老年人自理能力

沐浴部分依賴(lài)家人幫助多項(xiàng)不能完成不能獨(dú)居（護(hù)工或養(yǎng)老院）為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài)

①醫(yī)治可治性問(wèn)題②建立一個(gè)支持老年人自主功能最佳環(huán)境身體障礙→呼吸困難者不能上樓

心理障礙→能活動(dòng)的老年人為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒）而局限他們的活動(dòng)（如坐輪椅）要鼓勵(lì)老年人學(xué)會(huì)照顧自己，比照顧者代勞要好的多代勞→老年人依賴(lài)性↑→殘存功能↓→“無(wú)辜受害者”

③要樹(shù)立積極的信念——“只要配合治療，病情就會(huì)改善”

75老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估2.移動(dòng)/平衡能力步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見(jiàn)每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴(yán)重跌倒可導(dǎo)致骨折、軟組織或腦損傷和死亡

仔細(xì)評(píng)估能使接受干預(yù)的老年人獲益篩選問(wèn)題

您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？

移動(dòng)/平衡能力的評(píng)估老年人慢性致殘第三大原因＞70%是老年人yes76老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估移動(dòng)能力

（計(jì)時(shí)）直立行走試驗(yàn)（(timed)up-and-gotest）用于能行走的老年人，行走不便可用助步器方法讓病人從椅子（46cm高）旁站起來(lái)走3m

然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上（共6m）觀察坐姿的平衡度坐位變直立后移動(dòng)情況行走時(shí)步態(tài)和穩(wěn)定度

評(píng)價(jià)任何一環(huán)節(jié)有問(wèn)題移動(dòng)能力差＜10秒自由活動(dòng)＜20秒獨(dú)立活動(dòng)＜30秒輕度依賴(lài)＞30秒重度依賴(lài)＞15秒Tinetti步態(tài)與平衡量表計(jì)時(shí)77老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估平衡能力

①Romberg試驗(yàn)讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時(shí)有無(wú)過(guò)度搖擺區(qū)別小腦或本體感覺(jué)失調(diào)所致平衡障礙

②走直線步態(tài)（tandemgait）讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線觀察有無(wú)不穩(wěn)現(xiàn)象

③前伸功能試驗(yàn)（functionalreachtest）病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡平衡能力佳

前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表）每項(xiàng)0-2(3)分，0損傷最大，2(3)相當(dāng)獨(dú)立性項(xiàng)目總分跌倒風(fēng)險(xiǎn)高跌倒可能步態(tài)測(cè)試712

平衡測(cè)試91628＜1919-24進(jìn)一步檢查78老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估(三)心理評(píng)估1.認(rèn)知功能認(rèn)知功能↓

癡呆、譫妄、抑郁、語(yǔ)言障礙、注意力不集中、文化水平低下

老年人致殘最重要的原因發(fā)病率高＞65歲6%，80歲30%

漏診率37-80%，臨床未診斷，MMSE能檢出篩選量表

簡(jiǎn)易智能量表（mini-mentalstatusexamination，MMSE）檢測(cè)定向力、注意力、記憶力、計(jì)算書(shū)寫(xiě)能力、語(yǔ)言能力、組織能力方法10-11項(xiàng)

100-720-3倒念五個(gè)字成語(yǔ)或word

評(píng)分總分30分文化水平（文盲＜16分，小學(xué)＜21分，中學(xué)＜24分）認(rèn)知能力↓

特點(diǎn)敏感性（80-90%）高，操作容易應(yīng)用最廣

癡呆79老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估

簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)價(jià)（mini-cognitiveassessment，Mini-cog）方法①聽(tīng)3個(gè)不相關(guān)名詞；②畫(huà)鐘試驗(yàn)(clockdrawingtest，CDT）(2分)

讓病人畫(huà)一個(gè)所有時(shí)點(diǎn)的鐘面，用箭頭標(biāo)出8:20，11:10

快速門(mén)診，文化水平影響小，單用效度低③復(fù)述3個(gè)名詞(3分)

評(píng)分總分5分，0-2分（+），3-5分（-）評(píng)價(jià)效度↑

簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)估問(wèn)卷（shortportablementalstatusquestionaire，SPMSQ

）

比MMSE簡(jiǎn)單、易記、方便、不需輔助器具

10個(gè)問(wèn)題定向力、個(gè)人史、近記憶、計(jì)算力等答錯(cuò)＞2題認(rèn)知損害80老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估分級(jí)

臨床癡呆量表（clinicaldementalrating，CDR）檢測(cè)認(rèn)知功能6大領(lǐng)域（記憶、定向、判斷和解決問(wèn)題、社區(qū)事務(wù)、家庭生活和愛(ài)好、個(gè)人照料）評(píng)價(jià)

00.5123

無(wú)可疑輕中重分型

哈欽斯缺血量表（Hachiskiischemicscore，HIS）鑒別

ADor血管性癡呆評(píng)分每項(xiàng)1or2分

總分

AD血管性癡呆混合

13項(xiàng)

18≤4≥75-68項(xiàng)

12＜3＞381老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估譫妄多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦功能障礙

軀體全身性疾病顱內(nèi)疾病精神認(rèn)知損害睡眠障礙醫(yī)源手術(shù)、藥物定向障礙、幻覺(jué)煩躁、言語(yǔ)散亂焦慮、妄想精神病院老年人40-60%綜合醫(yī)院老年人10-30%急癥手術(shù)老年人35-65%ICU老年人70-87%老年人并發(fā)癥↑、死亡率↑（高達(dá)20%）護(hù)理負(fù)擔(dān)↑、住院時(shí)間↑、醫(yī)療費(fèi)↑視為內(nèi)科急癥及時(shí)識(shí)別譫妄原因眾多，有些是致命的需要對(duì)因?qū)ΠY治療才能緩解篩查譫妄評(píng)估量表（Confusionassessmentmethod，CAM）

危害發(fā)生率高82老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估2.情感狀態(tài)

老年人抑郁癥常見(jiàn)社區(qū)老年人

10-20%

軀體疾病老年人

50%

篩選問(wèn)題您是否經(jīng)常覺(jué)得難過(guò)或憂(yōu)郁？自評(píng)

老年人抑郁量表（geriatricdepressionscale，GDS）

抑郁可能敏感性特異性

GDS-20≥11分

84%95%GDS-15≥7分

72%57%GDS-4≥1分他評(píng)

漢密頓抑郁量表（Hamiltonratingscalefordepression，HAMD）＜8分正常

8-20分輕度抑郁

20-35分中度抑郁＞35分重度抑郁83老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估（四）社會(huì)評(píng)估

1.社會(huì)功能社會(huì)支持系統(tǒng)

正式居家服務(wù)、養(yǎng)老津貼半正式鄰里守望相助組織、老年大學(xué)、廟會(huì)組織

非正式親屬、朋友、鄰居良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能增強(qiáng)老年人的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力照顧者負(fù)擔(dān)內(nèi)容能力、工作量、被接受程度篩選問(wèn)題在照顧這位老年人時(shí)，您最擔(dān)心的是什么事？必要時(shí)可用照顧者負(fù)荷量表84老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估2.居住環(huán)境功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的

↓老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境虛弱和有活動(dòng)障礙的老年人→→家庭環(huán)境安全量表

增加門(mén)寬度、設(shè)置坡度→輪椅出行環(huán)境改造移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品（如地毯）安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴→↑安全性

IADL障礙老年人→

醫(yī)療護(hù)理送餐服務(wù)需要何種生活服務(wù)整理家務(wù)提供所需幫助，維持獨(dú)立生活能力代購(gòu)物品代繳稅款

環(huán)境安全性資源可利用性85老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估3.社會(huì)評(píng)估

有無(wú)宗教或其他信仰，對(duì)健康有一定的影響

經(jīng)常參加廟會(huì)活動(dòng)者死亡率較低住院中有牧師的關(guān)懷可提高治療的信心

預(yù)立意愿對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)有重要影響

事先討論老年人對(duì)醫(yī)療需求的總目標(biāo)和選擇，并定代理人死亡態(tài)度→臨終時(shí)是否接受高級(jí)生命支持（氣管插管、呼吸機(jī)）、費(fèi)用及意義尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)目的幫助患者減輕痛苦，有尊嚴(yán)的離開(kāi)合理利用醫(yī)療資源86老年病老年綜合征及老年綜合評(píng)估

老年人問(wèn)題是多方面的，且相互影響，要徹底評(píng)